護士寫的平行病歷范文

護理病歷書寫范文書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。一、首頁首頁多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護理體檢等（表23-2）。二、計劃護理單是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（表23-3）。1.護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。護理目標是制定計劃的指南和評價的依據(jù)。3.護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。4.評價則是在實施護理過程中和護理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的記錄。護理計劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個體化的護理計劃；②標準化的護理計劃；③計算機制定的護理計劃三大類。四、 護理小結(jié)護理小結(jié)是患者住院期間護士按護理程序?qū)颊哌M行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態(tài)，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理并發(fā)癥，護理經(jīng)驗教訓(xùn)和存在的問題等。五、 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練。出院指導(dǎo)是住院護理計劃的繼續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點、個性特征、文化程度、社會地位、經(jīng)濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達到個體化要求。出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對患者身心現(xiàn)狀與對疾病的認識程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的注意事項。責(zé)任護士應(yīng)將對病人出院后的健康指導(dǎo)記錄在護理小結(jié)（出院小結(jié)）之后，另寫一份交給病人。表23-2護理病歷首頁姓名冠*性別男年齡72床號13住院號179872民族漢職業(yè)離休干部文化程度高中婚姻已婚入院時間94.9.1311入院診斷支氣管哮喘出院診斷記錄時間94.9.13.3pm通知軍醫(yī)時間V入院方式：臥位、坐位、步行V入院處理：洗澡、更衣、未處理。入院介紹：對癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等入院原因:間斷氣喘十一年，加重三個月，出現(xiàn)呼吸困難一天。護理檢查：V神志：清楚、嗜睡、恍惚V呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸?？人裕河刑怠o痰。V表情：正常、淡漠、痛苦面容。對光反應(yīng)：存在、遲鈍、消失。V全身營養(yǎng)良好、一般、欠佳、惡病質(zhì)。四肢活動：自如障礙癱。V皮膚正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。V五官功能耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）。VV口腔粘膜正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。引流物及傷口情況無V心理狀態(tài)開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它：。護理病歷書寫范例護理病歷書寫規(guī)范（zt）[2006-8-513:59:00|By:jiangman]目錄1.護理病歷書寫一般規(guī)則2.1體溫表2.2長期醫(yī)囑單2.3臨時醫(yī)囑單2.4入院病人評估表2.5首次護理記錄2.6護理記錄2.6.1一般病人護理記錄2.6.2危重（特殊觀察）病人護理記錄單2.7護理記錄（送手術(shù)記錄）2.8手術(shù)護理記錄單2.9出院小結(jié)與指導(dǎo)2.10病人健康教育評估表2.11住院病歷排序1、護理病歷書寫一般規(guī)則1.1記錄內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整。1.2各種病歷表格除特殊規(guī)定外，一律使用藍黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應(yīng)顏色簽字筆標識和連線。1.3使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。1.4文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯別字，應(yīng)用同色筆畫雙線在錯別字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過3個字。1.5按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護理技術(shù)人員簽名。實習(xí)期間或試用期護理人員（新畢業(yè)一年，未取得護士資格證書）書寫的護理病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)取得合法資格并注冊的護理技術(shù)人員審閱并簽名。進修護士應(yīng)當(dāng)由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理病歷。1.6上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名并注明日期，并保持原記錄清晰、可辨。1.7一律采用中華人民共和國法定計量單位：米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米汞柱mmHg。1.8因搶救急危重患者未及時書寫護理病歷，護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。1.9使用規(guī)范漢字，簡體字，異體字按《新華字典》（1992年重排本）為準，杜絕錯別字。語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。1.10書寫時間一律用24小時制。2.書寫規(guī)范2.1.體溫表2.1.1楣欄：用藍黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號、住院號。^入院日期：年份必須寫4位數(shù)。b.床號、科別：填寫入院時安排的床號、科室，有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床號、科室后加“-"號，并寫明轉(zhuǎn)往的床號、科室。例如：內(nèi)二科-外一科，2-3。2.1.2日期欄：用藍黑色筆填寫。每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，中間用短橫線隔開（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時，則應(yīng)填月、日或年、月、日。年份寫4位數(shù)。2.1.3住院日期欄：由當(dāng)天第一次繪制體溫時，用藍黑筆填寫，從入院當(dāng)天為第一天寫“1”，連續(xù)寫至出院當(dāng)日。2.1.4手術(shù)后（或分娩后）日數(shù)：由當(dāng)天第一次繪制體溫時，用紅筆填寫，手術(shù)當(dāng)天寫“0”，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，寫“1”，依次填寫（分娩后日數(shù)填寫相同）。如遇第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為“11-0”，以回病室時間為手術(shù)后“0”日期，依次填寫，例如：2000-12-18號第一次術(shù)后第9天，11:45PM第二次手術(shù)結(jié)束回病室，在原來已填寫好的“9”后面加填“（II-0）”，則寫成“9（II-0）”；如2000-12-19號0:30AM回病室，則在12月19號手術(shù)后日數(shù)欄內(nèi)寫上“11-0”。手術(shù)（分娩）日數(shù)連續(xù)填寫到手術(shù)第10日。2.1.542?40°C欄：在相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅筆縱行填寫入院/手術(shù)/分娩/轉(zhuǎn)入/出院/死亡后，用短豎線隔開（占一格）再寫時間，按12小時記，具體到時和分，填寫死亡時間應(yīng)與醫(yī)生一致。手術(shù)不寫時間。轉(zhuǎn)科由接收科室填寫，如下午5時30分由內(nèi)一轉(zhuǎn)入內(nèi)二，由內(nèi)二接受時填寫“轉(zhuǎn)入一五時三十分”。b.急診科送“綠色通道”病人直接入手術(shù)室者，由術(shù)后接收科室按照手術(shù)護理記錄單入室時間填寫“急診入院手術(shù)”及時間，。私自離院、拒絕監(jiān)測體溫者護士可在體溫單42°C下注明“外出”、“拒測”，填寫次數(shù)按照體溫監(jiān)測常規(guī)，私自離院外出者需每班書寫護理記錄注明。2.1.634?36C欄：用藍色簽字筆在34C上填寫重要診療措施和特殊用藥，停止時注明“停xxx”，例如：在使用日期填寫“冰毯”、“地高辛”、“人工輔助呼吸”；停止日期填寫“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工輔助呼吸”。35C下用藍色簽字筆填寫降溫方式等。2.1.7體溫曲線的繪制：a.用藍筆繪制符號：口溫“?”，腋溫“*”，肛溫“0”，相鄰兩次體溫用藍直線連接，在粗線上不必連線，體溫表上注明“冰毯〃或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。物理降溫半小時后所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。例如：測得體溫39C，處理后半小時復(fù)測39.5C，則在39.5C處用紅圈表示，紅虛線連接39C，若處理后半小時復(fù)測體溫38.5C，則在38.5C處用紅圈表示，紅虛線連接39C。在縱行35C以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果采用兩種以上物理方式降溫的寫“物理降溫”。c.如患者高熱經(jīng)過多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄限制須將體溫變化記錄在護理記錄中。如體溫和脈搏重疊時，在藍叉外畫紅圓圈表示；肛溫與脈搏重疊時，。護理病歷書寫范文一、首頁首頁多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護理體檢等（表23-2）。在記錄中應(yīng)注意：避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。二、 計劃護理單是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（表23-3）。護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。護理目標是制定計劃的指南和評價的依據(jù)。護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。評價則是在實施護理過程中和護理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的記錄。護理計劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個體化的護理計劃；②標準化的護理計劃;③計算機制定的護理計劃三大類。三、 病程記錄病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。四、 護理小結(jié)護理小結(jié)是患者住院期間護士按護理程序?qū)颊哌M行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態(tài)，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理并發(fā)癥，護理經(jīng)驗教訓(xùn)和存在的問題等。五、 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練。出院指導(dǎo)是住院護理計劃的繼續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點、個性特征、文化程度、社會地位、經(jīng)濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達到個體化要求。出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對患者身心現(xiàn)狀與對疾病的認識程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的注意事項。責(zé)任護士應(yīng)將對病人出院后的健康指導(dǎo)記錄在護理小結(jié)（出院小結(jié)）之后，另寫一份交給病人。表23-2護理病歷首頁姓名冠*性別男年齡72床號13住院號179872民族漢職業(yè)離休干部文化程度高中婚姻已婚入院時間94.9.1311入院診斷支氣管哮喘出院診斷記錄時間94.9.13.3pm通知軍醫(yī)時間V入院方式：臥位、坐位、步行V入院處理：洗澡、更衣、未處理。入院介紹：對癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等入院原因：間斷氣喘十一年，加重三個月，出現(xiàn)呼吸困難一天。護理檢查：V神志：清楚、嗜睡、恍惚V呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸?？人裕河刑?、無痰。V表情：正常、淡漠、痛苦面容。對光反應(yīng)：存在、遲鈍、消失。V全身營養(yǎng)良好、一般、欠佳、惡病質(zhì)。四肢活動：自如障礙癱。V皮膚正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。V五官功能耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）。口腔粘膜正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。引流物及傷口情況無V心理狀態(tài)開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它：請給我一份護理病歷的范文［內(nèi)5科護理論文1］具有合法的執(zhí)業(yè)護士g資格的護理人y員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護理過程進行的客觀記錄：0、逐條理解醫(yī)囑意義g和要求，并與s各條醫(yī)囑對應(yīng)，回答執(zhí)行情況和結(jié)果，不z恰當(dāng)、不i明白、不w清楚的醫(yī)囑要及u時詢問，避免承擔(dān)錯誤的直接責(zé)任。8、以1病情、醫(yī)囑為0記錄主體，同時體現(xiàn)各專c科業(yè)務(wù)護理常規(guī)內(nèi)2容，并與b醫(yī)生及g時溝通，保持與a醫(yī)囑的一b致性，不l僅0有陽性表現(xiàn)，還應(yīng)有重要的陰性表現(xiàn)。3、根據(jù)病情、醫(yī)囑和護理常規(guī)，采用“問題一一處理一一效果"三b段式的方4法記錄；針對問題，保持動態(tài)連續(xù)，不x得中3斷。7、記錄內(nèi)4容描述要客觀、具體、真實、及q時，不n隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統(tǒng)語言，不t用護理診斷及s分2析相關(guān)因素。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。0、不f使用描述忌語：如：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤w其危重病人c）大u量飲水7、效果待觀、留觀、繼觀、一g般、尚可、再觀、晨護、心6內(nèi)1按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無d原因）病人k不n在病房等。5、“八d重視”：重視專b業(yè)知識和能力n的提高（醫(yī)學(xué)知識、護理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人r主訴、要求、病情變化3及m發(fā)生時間；重視醫(yī)囑的尊嚴，嚴格記錄醫(yī)囑時間、內(nèi)0容、執(zhí)行時間、效果；重視事件匯報時間、對象、事件和結(jié)果的及y時妥當(dāng)記錄（必要時在記事本上e記錄）；重視可能的危險、糾紛及o事件，進行及h時、妥當(dāng)記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人d“知情同意權(quán)"，處理前、中1、后解釋到位，并記錄；重視簽字的嚴肅性；重視各處記錄和醫(yī)療病歷r在時間和內(nèi)5容上f的一s致性。7、不d涂改，錯字劃兩道，一r頁上y錯字少5于a5處，黑藍墨水5,正確使用簡寫和外文5,過敏用紅筆記錄于w體溫記錄單相應(yīng)處。6、病情變化2時，按問題重要性調(diào)整書7......b亦pmce牛s酡x螈暢軍S^x螈暢軍S^x螈暢軍S^k力、婦科護理病歷書寫范文初步診斷：1.宮內(nèi)妊娠32周，妊3產(chǎn)0，頭位妊娠高血壓疾病，產(chǎn)前子痼慢性高血壓合并產(chǎn)前子痼雙測視網(wǎng)膜脫落醫(yī)生簽名病程日志2004.12.193Am患者xxx，女性，21歲，漢族，己婚.主因"停經(jīng)33周，水腫1個月，視物不清4天，頭痛，惡心嘔吐半天，抽搐2次于2004年12月19日2時急診入院.一，病例特點：1，己婚育齡女性，妊3產(chǎn)0，孕33周.2,定期在當(dāng)?shù)劂y川市婦幼保健院產(chǎn)前檢查，雙下肢水腫1個月，4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清，左眼較重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及我院眼科診斷為"左視網(wǎng)膜剝脫"，1天前又出現(xiàn)右眼視物不清，頭痛，惡心，嘔吐，繼而出現(xiàn)抽搐，血壓170/110mmHg，送我院急診科.在我院急診科再次出現(xiàn)抽搐.當(dāng)時血壓185/125mmHg，孕期增重15公斤余.否認高血壓史及抽搐史.4，查體：體溫36.6°C，脈搏112次/分，呼吸19次/分，血壓150/100mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，昏睡狀態(tài)，尚能呼之能應(yīng)，推入病房.全身皮膚無黃染及出血點，雙側(cè)瞳孔等大，等圓，雙側(cè)對光反射存在.下唇粘膜有表淺損傷，嘴邊有血跡.雙側(cè)呼吸音清.雙乳對稱，乳頭無凹陷心肺（-），肝脾肋下未及，肝腎區(qū)叩痛（-），移動性濁音（-），雙下肢浮腫（+）.?？茩z查：宮高/腹圍：27/90cm，先露頭浮，胎心156次/分，宮底臍上2指，無宮縮.肛查：未測.骨盆測量：未測6,輔助檢查：尿常規(guī)：比重1.025，潛血大量，蛋白＞3.0g/L.血常規(guī)：WBC12.8,RBC4.72,HGB146g/L,PLT107*109/L,HCT0.426，血型：B型二，診斷與鑒別診斷：1，宮內(nèi)妊娠33周，妊3產(chǎn)0，頭位：患者平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期4-5天/35-40天，末次月經(jīng)2004年5月1日，因月經(jīng)周期35-40天，因此預(yù)產(chǎn)期推算為2005年2月15日.根據(jù)孕期經(jīng)過，腹部檢查，胎心聽診152次/分，既往人工流產(chǎn)2次，故該診斷基本成立.2，重度妊娠高血壓疾病，產(chǎn)前子痼：停經(jīng)33周，水腫，視物不清，頭痛，惡心嘔吐，血壓高達185/125mmHG，尿蛋白＞3.0g/L，抽搐2次，否認既往抽搐史本次抽搐表現(xiàn)為子痼樣抽搐.患者否認平素有高血壓史，基礎(chǔ)血壓訴110/80mmHg，根據(jù)國際標準可診斷為子痼，因發(fā)生在臨產(chǎn)前，故診為產(chǎn)前子痼.慢性高血壓合并產(chǎn)前子痼：患者既往血壓不十分清楚，其母親患高血壓（具體不詳）.患者年齡不大，否認平素有高血壓史，基礎(chǔ)血壓訴110/80mmHg，孕期一直在銀川系統(tǒng)保健至12.1，未發(fā)現(xiàn)血壓增高.下肢水腫一個月，休息后可恢復(fù).4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清，左眼較重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為"左視網(wǎng)膜剝脫"，并來我院眼科確診，同時相繼出現(xiàn)右眼網(wǎng)膜脫落的癥狀.但缺乏血壓升高的變化記錄過程，也無血壓升高相應(yīng)的不適主訴.而以抽搐發(fā)作作為第二個主要癥狀表現(xiàn)出來.故該診斷不能完全排除，進一步確診有待于完善各項檢查及眼底檢查是否有慢性高血壓動脈硬化改變以及產(chǎn)后12周血壓復(fù)查情況確定.完整病例范文病歷它包含首次病志，入院記錄，出院記錄，病程記錄，做手術(shù)的有手術(shù)記錄。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。求護理病歷的書寫格式？通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。第八條上級醫(yī)