護(hù)士寫的平行病歷范文

護(hù)理病歷書寫范文書寫要求詳細(xì)記錄、突出重點(diǎn)、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。一、首頁首頁多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護(hù)理體檢等（表23-2）。二、計(jì)劃護(hù)理單是指護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評價(jià)的書面記錄（表23-3）。1.護(hù)理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。護(hù)理目標(biāo)是制定計(jì)劃的指南和評價(jià)的依據(jù)。3.護(hù)理措施是針對護(hù)理診斷所制定的具體方案。4.評價(jià)則是在實(shí)施護(hù)理過程中和護(hù)理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的記錄。護(hù)理計(jì)劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃；②標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理計(jì)劃；③計(jì)算機(jī)制定的護(hù)理計(jì)劃三大類。四、 護(hù)理小結(jié)護(hù)理小結(jié)是患者住院期間護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理的概括記錄。包括病人入院時(shí)的狀態(tài)，護(hù)理措施實(shí)施情況，護(hù)理效果是否滿意，護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到，護(hù)理問題是否解決，有否護(hù)理并發(fā)癥，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和存在的問題等。五、 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練。出院指導(dǎo)是住院護(hù)理計(jì)劃的繼續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點(diǎn)、個(gè)性特征、文化程度、社會地位、經(jīng)濟(jì)條件做到重點(diǎn)突出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達(dá)到個(gè)體化要求。出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對患者身心現(xiàn)狀與對疾病的認(rèn)識程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的注意事項(xiàng)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)將對病人出院后的健康指導(dǎo)記錄在護(hù)理小結(jié)（出院小結(jié)）之后，另寫一份交給病人。表23-2護(hù)理病歷首頁姓名冠*性別男年齡72床號13住院號179872民族漢職業(yè)離休干部文化程度高中婚姻已婚入院時(shí)間94.9.1311入院診斷支氣管哮喘出院診斷記錄時(shí)間94.9.13.3pm通知軍醫(yī)時(shí)間V入院方式：臥位、坐位、步行V入院處理：洗澡、更衣、未處理。入院介紹：對癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等入院原因:間斷氣喘十一年，加重三個(gè)月，出現(xiàn)呼吸困難一天。護(hù)理檢查：V神志：清楚、嗜睡、恍惚V呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸?？人裕河刑怠o痰。V表情：正常、淡漠、痛苦面容。對光反應(yīng)：存在、遲鈍、消失。V全身營養(yǎng)良好、一般、欠佳、惡病質(zhì)。四肢活動(dòng)：自如障礙癱。V皮膚正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。V五官功能耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）。VV口腔粘膜正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。引流物及傷口情況無V心理狀態(tài)開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它：。護(hù)理病歷書寫范例護(hù)理病歷書寫規(guī)范（zt）[2006-8-513:59:00|By:jiangman]目錄1.護(hù)理病歷書寫一般規(guī)則2.1體溫表2.2長期醫(yī)囑單2.3臨時(shí)醫(yī)囑單2.4入院病人評估表2.5首次護(hù)理記錄2.6護(hù)理記錄2.6.1一般病人護(hù)理記錄2.6.2危重（特殊觀察）病人護(hù)理記錄單2.7護(hù)理記錄（送手術(shù)記錄）2.8手術(shù)護(hù)理記錄單2.9出院小結(jié)與指導(dǎo)2.10病人健康教育評估表2.11住院病歷排序1、護(hù)理病歷書寫一般規(guī)則1.1記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。1.2各種病歷表格除特殊規(guī)定外，一律使用藍(lán)黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應(yīng)顏色簽字筆標(biāo)識和連線。1.3使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。1.4文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字，應(yīng)用同色筆畫雙線在錯(cuò)別字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過3個(gè)字。1.5按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)理技術(shù)人員簽名。實(shí)習(xí)期間或試用期護(hù)理人員（新畢業(yè)一年，未取得護(hù)士資格證書）書寫的護(hù)理病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資格并注冊的護(hù)理技術(shù)人員審閱并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理病歷。1.6上級護(hù)理人員審查、修改和補(bǔ)充下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷時(shí)用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名并注明日期，并保持原記錄清晰、可辨。1.7一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位：米m厘米cm毫米mm微米u(yù)m升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米汞柱mmHg。1.8因搶救急危重患者未及時(shí)書寫護(hù)理病歷，護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。1.9使用規(guī)范漢字，簡體字，異體字按《新華字典》（1992年重排本）為準(zhǔn)，杜絕錯(cuò)別字。語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。1.10書寫時(shí)間一律用24小時(shí)制。2.書寫規(guī)范2.1.體溫表2.1.1楣欄：用藍(lán)黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號、住院號。^入院日期：年份必須寫4位數(shù)。b.床號、科別：填寫入院時(shí)安排的床號、科室，有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床號、科室后加“-"號，并寫明轉(zhuǎn)往的床號、科室。例如：內(nèi)二科-外一科，2-3。2.1.2日期欄：用藍(lán)黑色筆填寫。每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，中間用短橫線隔開（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時(shí)，則應(yīng)填月、日或年、月、日。年份寫4位數(shù)。2.1.3住院日期欄：由當(dāng)天第一次繪制體溫時(shí)，用藍(lán)黑筆填寫，從入院當(dāng)天為第一天寫“1”，連續(xù)寫至出院當(dāng)日。2.1.4手術(shù)后（或分娩后）日數(shù)：由當(dāng)天第一次繪制體溫時(shí)，用紅筆填寫，手術(shù)當(dāng)天寫“0”，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，寫“1”，依次填寫（分娩后日數(shù)填寫相同）。如遇第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為“11-0”，以回病室時(shí)間為手術(shù)后“0”日期，依次填寫，例如：2000-12-18號第一次術(shù)后第9天，11:45PM第二次手術(shù)結(jié)束回病室，在原來已填寫好的“9”后面加填“（II-0）”，則寫成“9（II-0）”；如2000-12-19號0:30AM回病室，則在12月19號手術(shù)后日數(shù)欄內(nèi)寫上“11-0”。手術(shù)（分娩）日數(shù)連續(xù)填寫到手術(shù)第10日。2.1.542?40°C欄：在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆縱行填寫入院/手術(shù)/分娩/轉(zhuǎn)入/出院/死亡后，用短豎線隔開（占一格）再寫時(shí)間，按12小時(shí)記，具體到時(shí)和分，填寫死亡時(shí)間應(yīng)與醫(yī)生一致。手術(shù)不寫時(shí)間。轉(zhuǎn)科由接收科室填寫，如下午5時(shí)30分由內(nèi)一轉(zhuǎn)入內(nèi)二，由內(nèi)二接受時(shí)填寫“轉(zhuǎn)入一五時(shí)三十分”。b.急診科送“綠色通道”病人直接入手術(shù)室者，由術(shù)后接收科室按照手術(shù)護(hù)理記錄單入室時(shí)間填寫“急診入院手術(shù)”及時(shí)間，。私自離院、拒絕監(jiān)測體溫者護(hù)士可在體溫單42°C下注明“外出”、“拒測”，填寫次數(shù)按照體溫監(jiān)測常規(guī)，私自離院外出者需每班書寫護(hù)理記錄注明。2.1.634?36C欄：用藍(lán)色簽字筆在34C上填寫重要診療措施和特殊用藥，停止時(shí)注明“停xxx”，例如：在使用日期填寫“冰毯”、“地高辛”、“人工輔助呼吸”；停止日期填寫“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工輔助呼吸”。35C下用藍(lán)色簽字筆填寫降溫方式等。2.1.7體溫曲線的繪制：a.用藍(lán)筆繪制符號：口溫“?”，腋溫“*”，肛溫“0”，相鄰兩次體溫用藍(lán)直線連接，在粗線上不必連線，體溫表上注明“冰毯〃或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。物理降溫半小時(shí)后所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。例如：測得體溫39C，處理后半小時(shí)復(fù)測39.5C，則在39.5C處用紅圈表示，紅虛線連接39C，若處理后半小時(shí)復(fù)測體溫38.5C，則在38.5C處用紅圈表示，紅虛線連接39C。在縱行35C以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果采用兩種以上物理方式降溫的寫“物理降溫”。c.如患者高熱經(jīng)過多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄限制須將體溫變化記錄在護(hù)理記錄中。如體溫和脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)叉外畫紅圓圈表示；肛溫與脈搏重疊時(shí)，。護(hù)理病歷書寫范文一、首頁首頁多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護(hù)理體檢等（表23-2）。在記錄中應(yīng)注意：避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。二、 計(jì)劃護(hù)理單是指護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評價(jià)的書面記錄（表23-3）。護(hù)理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。護(hù)理目標(biāo)是制定計(jì)劃的指南和評價(jià)的依據(jù)。護(hù)理措施是針對護(hù)理診斷所制定的具體方案。評價(jià)則是在實(shí)施護(hù)理過程中和護(hù)理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的記錄。護(hù)理計(jì)劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃；②標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理計(jì)劃;③計(jì)算機(jī)制定的護(hù)理計(jì)劃三大類。三、 病程記錄病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時(shí)記錄。四、 護(hù)理小結(jié)護(hù)理小結(jié)是患者住院期間護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理的概括記錄。包括病人入院時(shí)的狀態(tài)，護(hù)理措施實(shí)施情況，護(hù)理效果是否滿意，護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到，護(hù)理問題是否解決，有否護(hù)理并發(fā)癥，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和存在的問題等。五、 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練。出院指導(dǎo)是住院護(hù)理計(jì)劃的繼續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點(diǎn)、個(gè)性特征、文化程度、社會地位、經(jīng)濟(jì)條件做到重點(diǎn)突出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達(dá)到個(gè)體化要求。出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對患者身心現(xiàn)狀與對疾病的認(rèn)識程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的注意事項(xiàng)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)將對病人出院后的健康指導(dǎo)記錄在護(hù)理小結(jié)（出院小結(jié)）之后，另寫一份交給病人。表23-2護(hù)理病歷首頁姓名冠*性別男年齡72床號13住院號179872民族漢職業(yè)離休干部文化程度高中婚姻已婚入院時(shí)間94.9.1311入院診斷支氣管哮喘出院診斷記錄時(shí)間94.9.13.3pm通知軍醫(yī)時(shí)間V入院方式：臥位、坐位、步行V入院處理：洗澡、更衣、未處理。入院介紹：對癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等入院原因：間斷氣喘十一年，加重三個(gè)月，出現(xiàn)呼吸困難一天。護(hù)理檢查：V神志：清楚、嗜睡、恍惚V呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸?？人裕河刑?、無痰。V表情：正常、淡漠、痛苦面容。對光反應(yīng)：存在、遲鈍、消失。V全身營養(yǎng)良好、一般、欠佳、惡病質(zhì)。四肢活動(dòng)：自如障礙癱。V皮膚正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。V五官功能耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）?？谇徽衬ふ！?、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。引流物及傷口情況無V心理狀態(tài)開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它：請給我一份護(hù)理病歷的范文［內(nèi)5科護(hù)理論文1］具有合法的執(zhí)業(yè)護(hù)士g資格的護(hù)理人y員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護(hù)理過程進(jìn)行的客觀記錄：0、逐條理解醫(yī)囑意義g和要求，并與s各條醫(yī)囑對應(yīng)，回答執(zhí)行情況和結(jié)果，不z恰當(dāng)、不i明白、不w清楚的醫(yī)囑要及u時(shí)詢問，避免承擔(dān)錯(cuò)誤的直接責(zé)任。8、以1病情、醫(yī)囑為0記錄主體，同時(shí)體現(xiàn)各專c科業(yè)務(wù)護(hù)理常規(guī)內(nèi)2容，并與b醫(yī)生及g時(shí)溝通，保持與a醫(yī)囑的一b致性，不l僅0有陽性表現(xiàn)，還應(yīng)有重要的陰性表現(xiàn)。3、根據(jù)病情、醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)，采用“問題一一處理一一效果"三b段式的方4法記錄；針對問題，保持動(dòng)態(tài)連續(xù)，不x得中3斷。7、記錄內(nèi)4容描述要客觀、具體、真實(shí)、及q時(shí)，不n隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統(tǒng)語言，不t用護(hù)理診斷及s分2析相關(guān)因素。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。0、不f使用描述忌語：如：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤w其危重病人c）大u量飲水7、效果待觀、留觀、繼觀、一g般、尚可、再觀、晨護(hù)、心6內(nèi)1按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無d原因）病人k不n在病房等。5、“八d重視”：重視專b業(yè)知識和能力n的提高（醫(yī)學(xué)知識、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人r主訴、要求、病情變化3及m發(fā)生時(shí)間；重視醫(yī)囑的尊嚴(yán)，嚴(yán)格記錄醫(yī)囑時(shí)間、內(nèi)0容、執(zhí)行時(shí)間、效果；重視事件匯報(bào)時(shí)間、對象、事件和結(jié)果的及y時(shí)妥當(dāng)記錄（必要時(shí)在記事本上e記錄）；重視可能的危險(xiǎn)、糾紛及o事件，進(jìn)行及h時(shí)、妥當(dāng)記錄（必要時(shí)另備記事本）；重視尊重病人d“知情同意權(quán)"，處理前、中1、后解釋到位，并記錄；重視簽字的嚴(yán)肅性；重視各處記錄和醫(yī)療病歷r在時(shí)間和內(nèi)5容上f的一s致性。7、不d涂改，錯(cuò)字劃兩道，一r頁上y錯(cuò)字少5于a5處，黑藍(lán)墨水5,正確使用簡寫和外文5,過敏用紅筆記錄于w體溫記錄單相應(yīng)處。6、病情變化2時(shí)，按問題重要性調(diào)整書7......b亦pmce牛s酡x螈暢軍S^x螈暢軍S^x螈暢軍S^k力、婦科護(hù)理病歷書寫范文初步診斷：1.宮內(nèi)妊娠32周，妊3產(chǎn)0，頭位妊娠高血壓疾病，產(chǎn)前子痼慢性高血壓合并產(chǎn)前子痼雙測視網(wǎng)膜脫落醫(yī)生簽名病程日志2004.12.193Am患者xxx，女性，21歲，漢族，己婚.主因"停經(jīng)33周，水腫1個(gè)月，視物不清4天，頭痛，惡心嘔吐半天，抽搐2次于2004年12月19日2時(shí)急診入院.一，病例特點(diǎn)：1，己婚育齡女性，妊3產(chǎn)0，孕33周.2,定期在當(dāng)?shù)劂y川市婦幼保健院產(chǎn)前檢查，雙下肢水腫1個(gè)月，4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清，左眼較重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及我院眼科診斷為"左視網(wǎng)膜剝脫"，1天前又出現(xiàn)右眼視物不清，頭痛，惡心，嘔吐，繼而出現(xiàn)抽搐，血壓170/110mmHg，送我院急診科.在我院急診科再次出現(xiàn)抽搐.當(dāng)時(shí)血壓185/125mmHg，孕期增重15公斤余.否認(rèn)高血壓史及抽搐史.4，查體：體溫36.6°C，脈搏112次/分，呼吸19次/分，血壓150/100mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，昏睡狀態(tài)，尚能呼之能應(yīng)，推入病房.全身皮膚無黃染及出血點(diǎn)，雙側(cè)瞳孔等大，等圓，雙側(cè)對光反射存在.下唇粘膜有表淺損傷，嘴邊有血跡.雙側(cè)呼吸音清.雙乳對稱，乳頭無凹陷心肺（-），肝脾肋下未及，肝腎區(qū)叩痛（-），移動(dòng)性濁音（-），雙下肢浮腫（+）.專科檢查：宮高/腹圍：27/90cm，先露頭浮，胎心156次/分，宮底臍上2指，無宮縮.肛查：未測.骨盆測量：未測6,輔助檢查：尿常規(guī)：比重1.025，潛血大量，蛋白＞3.0g/L.血常規(guī)：WBC12.8,RBC4.72,HGB146g/L,PLT107*109/L,HCT0.426，血型：B型二，診斷與鑒別診斷：1，宮內(nèi)妊娠33周，妊3產(chǎn)0，頭位：患者平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期4-5天/35-40天，末次月經(jīng)2004年5月1日，因月經(jīng)周期35-40天，因此預(yù)產(chǎn)期推算為2005年2月15日.根據(jù)孕期經(jīng)過，腹部檢查，胎心聽診152次/分，既往人工流產(chǎn)2次，故該診斷基本成立.2，重度妊娠高血壓疾病，產(chǎn)前子痼：停經(jīng)33周，水腫，視物不清，頭痛，惡心嘔吐，血壓高達(dá)185/125mmHG，尿蛋白＞3.0g/L，抽搐2次，否認(rèn)既往抽搐史本次抽搐表現(xiàn)為子痼樣抽搐.患者否認(rèn)平素有高血壓史，基礎(chǔ)血壓訴110/80mmHg，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)可診斷為子痼，因發(fā)生在臨產(chǎn)前，故診為產(chǎn)前子痼.慢性高血壓合并產(chǎn)前子痼：患者既往血壓不十分清楚，其母親患高血壓（具體不詳）.患者年齡不大，否認(rèn)平素有高血壓史，基礎(chǔ)血壓訴110/80mmHg，孕期一直在銀川系統(tǒng)保健至12.1，未發(fā)現(xiàn)血壓增高.下肢水腫一個(gè)月，休息后可恢復(fù).4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清，左眼較重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為"左視網(wǎng)膜剝脫"，并來我院眼科確診，同時(shí)相繼出現(xiàn)右眼網(wǎng)膜脫落的癥狀.但缺乏血壓升高的變化記錄過程，也無血壓升高相應(yīng)的不適主訴.而以抽搐發(fā)作作為第二個(gè)主要癥狀表現(xiàn)出來.故該診斷不能完全排除，進(jìn)一步確診有待于完善各項(xiàng)檢查及眼底檢查是否有慢性高血壓動(dòng)脈硬化改變以及產(chǎn)后12周血壓復(fù)查情況確定.完整病例范文病歷它包含首次病志，入院記錄，出院記錄，病程記錄，做手術(shù)的有手術(shù)記錄。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。求護(hù)理病歷的書寫格式？通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第八條上級醫(yī)