兒童營養(yǎng)性疾病管理

關(guān)于兒童營養(yǎng)性疾病管理第1頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月一、目的通過健康教育、喂養(yǎng)指導(dǎo)和藥物治療等干預(yù)措施，對(duì)患有營養(yǎng)性疾病的兒童進(jìn)行管理，及時(shí)矯正其營養(yǎng)偏離，促進(jìn)兒童身心健康成長。二、管理對(duì)象轄區(qū)內(nèi)0～6歲（7歲以下）健康檢查篩查出的患營養(yǎng)性疾病的兒童。第2頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、管理內(nèi)容營養(yǎng)性缺鐵性貧血

重要性：

2012—2020年中國兒童發(fā)展綱要目標(biāo)2011版規(guī)范要求蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良超重和肥胖

維生素D缺乏性佝僂病

第3頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)性缺鐵性貧血

第4頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

第5頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月1．評(píng)估及分度（1）評(píng)估指標(biāo)

1）血紅蛋白（Hb）降低：6月齡～6歲110g/L。由于海拔高度對(duì)Hb值的影響，海拔每升高1000米，Hb上升約4％。

2）外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變：平均紅細(xì)胞容積(MCV)＜80fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）＜27pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）＜310g/L。

3）有條件的機(jī)構(gòu)可進(jìn)行鐵代謝等進(jìn)一步檢查，以明確診斷。第6頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）貧血程度判斷：

Hb值：

90～109g/L為輕度，

60～89g/L為中度，

60g/L為重度。第7頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月2．查找病因（1）早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血，未及時(shí)添加富含鐵的食物不合理的飲食搭配和胃腸疾病生長發(fā)育過快，對(duì)鐵的需要量增大。長期慢性失血，導(dǎo)致鐵丟失過多。第8頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月3．干預(yù)（1）鐵劑治療

1）劑量：貧血兒童可通過口服補(bǔ)充鐵劑進(jìn)行治療。按元素鐵計(jì)算補(bǔ)鐵劑量，即每日補(bǔ)充元素鐵1～2mg/kg，餐間服用，分2～3次口服，每日總劑量不超過30mg。可同時(shí)口服維生素C以促進(jìn)鐵吸收。

第9頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

常用鐵劑及其含鐵量，即每1mg元素鐵相當(dāng)于：硫酸亞鐵5mg、葡萄糖酸亞鐵8mg、乳酸亞鐵5mg、檸檬酸鐵銨5mg或富馬酸亞鐵3mg。（右旋糖酐鐵口服液（片劑）

第10頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

副作用：口服鐵劑可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃疼、便秘、大便顏色變黑、腹瀉等副作用。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時(shí)，可改用間歇性補(bǔ)鐵的方法[補(bǔ)充元素鐵1～2mg／(kg·次)，每周l～2次或每日1次]，待副作用減輕后，再逐步加至常用量。餐間服用鐵劑，可緩解胃腸道副作用。第11頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月2）療程：

應(yīng)在Hb值正常后繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑2個(gè)月，恢復(fù)機(jī)體鐵儲(chǔ)存水平。3）療效標(biāo)準(zhǔn)：

補(bǔ)充鐵劑2周后Hb值開始上升，4周后Hb值應(yīng)上升10～20g/L及以上。第12頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）其他治療

1）一般治療：合理喂養(yǎng)，給予含鐵豐富的食物；也可補(bǔ)充葉酸、維生素B12（VitB12）等微量營養(yǎng)素；預(yù)防感染性疾病。

2）病因治療：根據(jù)可能的病因和基礎(chǔ)疾病采取相應(yīng)的措施。第13頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月▲（3）管理

√

1）隨訪：輕中度貧血兒童補(bǔ)充鐵劑后2～4周復(fù)查Hb，并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。

√

2）轉(zhuǎn)診：重度貧血兒童，輕中度貧血兒童經(jīng)鐵劑正規(guī)治療1個(gè)月后無改善或進(jìn)行性加重者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療。

√

3）結(jié)案：治療滿療程后Hb值達(dá)正常即可結(jié)案。第14頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月4．預(yù)防（1）飲食調(diào)整及鐵劑補(bǔ)充

1）孕婦：應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，攝入富含鐵的食物。從妊娠第3個(gè)月開始，按元素鐵60mg/d口服補(bǔ)鐵，必要時(shí)可延續(xù)至產(chǎn)后；同時(shí)補(bǔ)充小劑量葉酸（400g/d）及其他維生素和礦物質(zhì)。分娩時(shí)延遲臍帶結(jié)扎2～3分鐘，可增加?jì)雰鸿F儲(chǔ)備。第15頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月2）嬰兒：早產(chǎn)/低出生體重兒應(yīng)從4周齡開始補(bǔ)鐵，劑量為每日2mg/kg元素鐵，直至1周歲。純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的足月兒從4月齡開始補(bǔ)鐵，劑量為每日1mg/kg元素鐵；人工喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方奶。第16頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月3）幼兒：注意食物的均衡和營養(yǎng)，多提供富含鐵食物，鼓勵(lì)進(jìn)食蔬菜和水果，促進(jìn)腸道鐵吸收，糾正兒童厭食和偏食等不良習(xí)慣。（2）寄生蟲感染防治：在寄生蟲感染的高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在防治貧血同時(shí)進(jìn)行驅(qū)蟲治療。第17頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月1．評(píng)估及分類蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良分別以體重/年齡、身長（身高）/年齡和體重/身長（身高）為評(píng)估指標(biāo)，采用標(biāo)準(zhǔn)差法進(jìn)行評(píng)估和分類，測(cè)量值低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為低體重、生長遲緩和消瘦。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM）第18頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月食物供給不足（社會(huì)經(jīng)濟(jì)、政治、自然災(zāi)害等）、喂養(yǎng)不當(dāng)（如乳類攝入量不足、未適時(shí)或適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行食物轉(zhuǎn)換、偏食和挑食等）等營養(yǎng)素丟失、能量消耗增加、食物攝入減少（與慢性疾病如反復(fù)呼吸道感染和腹瀉、消化道畸形、內(nèi)分泌疾病、遺傳代謝病、肺纖維囊性變，慢性腎功能衰竭、兒童期惡性腫瘤、先天性心臟病和神經(jīng)肌肉病變有關(guān)）PEM的原因早產(chǎn)、低出生體重兒或小于胎齡兒第19頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)體重不增

體重下降

身長不增或增長緩慢皮膚、肌肉、精神、反應(yīng)、體溫改變，肝脾腫大，腹瀉便秘交替，部分小兒浮腫并發(fā)癥營養(yǎng)性貧血多種微量營養(yǎng)素缺乏：VA,鋅反復(fù)感染自發(fā)性低血糖等第20頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分型消瘦型：能量供應(yīng)不足為主浮腫型：蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主混合型：介于兩者間第21頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良評(píng)估及分類指標(biāo)測(cè)量值標(biāo)準(zhǔn)差法評(píng)價(jià)體重/年齡M-3SD～M-2SD中度低體重﹤M-3SD重度低體重身長（身高）/年齡M-3SD～M-2SD中度生長遲緩﹤M-3SD重度生長遲緩體重/身長（身高）M-3SD～M-2SD中度消瘦﹤M-3SD重度消瘦中國衛(wèi)生部《兒童營養(yǎng)性疾病管理技術(shù)規(guī)范》◆PEM的診斷第22頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月PEM的預(yù)防PEM是可預(yù)防疾病，針對(duì)病因是關(guān)鍵措施：提高經(jīng)濟(jì)水平科學(xué)喂養(yǎng)定期生長監(jiān)測(cè)預(yù)防疾病等第23頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月指導(dǎo)早產(chǎn)/低出生體重兒采用特殊喂養(yǎng)方法，定期評(píng)估，積極治療可矯治的嚴(yán)重先天畸形。及時(shí)分析病史，詢問兒童生長發(fā)育不良的原因，針對(duì)原因進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)；對(duì)存在喂養(yǎng)或進(jìn)食行為問題的兒童，指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng)和行為矯治，使兒童體格生長恢復(fù)正常速度。對(duì)于反復(fù)患消化道、呼吸道感染及影響生長發(fā)育的慢性疾病兒童應(yīng)及時(shí)治療。第24頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月◆管理隨訪：每月進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測(cè)、生長發(fā)育評(píng)估和指導(dǎo)，直至恢復(fù)正常生長。轉(zhuǎn)診：重度營養(yǎng)不良兒童，中度營養(yǎng)不良兒童連續(xù)2次治療體重增長不良、或營養(yǎng)改善3～6個(gè)月后但身長或身高仍增長不良者，需及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)行會(huì)診或治療。轉(zhuǎn)診后，應(yīng)定期了解兒童轉(zhuǎn)歸情況，出院后及時(shí)納入專案管理，按上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診的治療意見協(xié)助恢復(fù)期治療，直至恢復(fù)正常生長。第25頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

結(jié)案：一般情況好，體重/年齡或身長（身高）/年齡或體重/身長（身高）≥M－2SD即可結(jié)案。第26頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月1．評(píng)估與分度（1）超重：體重/身長（身高）≥M＋1SD，或體質(zhì)指數(shù)/年齡（BMI/年齡）≥M＋1SD。（2）肥胖：體重/身長（身高）≥M＋2SD，或BMI/年齡≥M＋2SD。超重和肥胖

第27頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

評(píng)估和分度類型指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)差法百分位法超重BMI≥

+1SD≥P85W/H≥+1SD≥P85肥胖BMI≥+2SD≥P97W/H≥+2SD≥P97第28頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

成人慢性?。抗谛牟∧X血管意外高血壓病糖尿病高脂血癥單純性肥胖癥………二、危害第29頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童期的危害？易患呼吸道、皮膚感染、佝僂病內(nèi)分泌：血糖有氧能力損傷：運(yùn)動(dòng)下降，易疲勞生殖系統(tǒng)：性發(fā)育紊亂心理損害心血管損傷：血脂、心、血壓第30頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月三、原因過度喂養(yǎng)和進(jìn)食，膳食結(jié)構(gòu)不合理運(yùn)動(dòng)量不足及行為偏差。內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病遺傳因素第31頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月過度喂養(yǎng)和進(jìn)食的根源祖輩總有不虧待子孫的情結(jié)家長總認(rèn)為孩子吃得太少一哭就喂食、夜間進(jìn)食多高能量密度食物：加糖、鹽、油外出就餐機(jī)會(huì)增加吃零食第32頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月四、醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)1、病史：詢問、鑒別病理性肥胖2、評(píng)估：體格、高危因素、膳食3、表現(xiàn)或體征：三大特征4、檢查：合并癥？第33頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月五、干預(yù)（1）嬰兒期（2）幼兒期（3）學(xué)齡前期第34頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）嬰兒期孕期合理營養(yǎng)，保持孕期體重正常增長，避免出生體重過重或過低6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，在及時(shí)、合理添加食物的基礎(chǔ)上繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲監(jiān)測(cè)體重、身長的增長和發(fā)育狀況，強(qiáng)調(diào)合理膳食，避免過度喂養(yǎng)第35頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）嬰兒期避免低出生體重兒過度追趕生長：奶粉、藥物、態(tài)度控制超重/肥胖嬰兒的體重增長速度，無需采取減重措施第36頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）幼兒期每月測(cè)1次體重，每3個(gè)月測(cè)量1次身長，監(jiān)測(cè)體格生長情況避免過度喂養(yǎng)和過度進(jìn)食，適當(dāng)控制體重增長速度不能使用饑餓、藥物等影響兒童健康的減重措施第37頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）幼兒期采用行為療法改變不良的飲食行為，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和生活方式，多進(jìn)行戶外活動(dòng)，盡量不看電視或電子媒體第38頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）學(xué)齡前期每季度進(jìn)行1次體格發(fā)育評(píng)價(jià)，對(duì)超重/肥胖兒童進(jìn)行飲食狀況和生活方式分析，糾正不良飲食和生活習(xí)慣開展有關(guān)超重/肥胖預(yù)防的健康教育活動(dòng)，包括均衡膳食，避免過度進(jìn)食，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣和生活方式，盡量少看電視或電子媒體第39頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月六、管理所有肥胖兒：采用生長監(jiān)測(cè)圖監(jiān)測(cè)【體重/身長或BMI】高危肥胖兒：監(jiān)測(cè)密度加強(qiáng)，每月監(jiān)測(cè)體重，酌情進(jìn)行相關(guān)輔助檢查第40頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第41頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月空腹血糖、胰島素、糖耐量檢查血壓血脂肝腎功肝臟B超肥胖基因篩查遺傳和神經(jīng)內(nèi)分泌疾病的鑒別檢查檢查相關(guān)輔助檢查第42頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月肥胖兒童干預(yù)：根據(jù)年齡段進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。轉(zhuǎn)診：對(duì)懷疑有病理性因素、存在合并癥或經(jīng)過干預(yù)肥胖程度持續(xù)增加的肥胖兒童，轉(zhuǎn)診至上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)一步診治。第43頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童肥胖的治療治療方案：運(yùn)動(dòng):基礎(chǔ)行為矯正:關(guān)鍵飲食調(diào)整:貫徹始終以家庭日常生活為干預(yù)場所家長、老師、肥胖兒和醫(yī)務(wù)人員共同參與療程至少1年第44頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

1．評(píng)估與分期（1）早期：多見于6月齡內(nèi)，特別是3月齡內(nèi)的嬰兒?？捎卸嗪?、易激惹、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀，此期常無骨骼病變。

維生素D缺乏性佝僂病

第45頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

血鈣、血磷正?；蛏缘?，堿性磷酸酶（AKP）正常或稍高，血25-(OH)D降低。骨X線片無異常或長骨干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊。第46頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

（2）活動(dòng)期1）骨骼體征：小于6月齡嬰兒可有顱骨軟化；大于6月齡嬰兒可見方顱、手（足）鐲、肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X形腿等。第47頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

2）血生化：

血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血25-(OH)D顯著降低。3）骨X線片：長骨干骺端臨時(shí)鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬＞2mm。第48頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

（3）恢復(fù)期1）癥狀體征：早期或活動(dòng)期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。2）血生化：血鈣、血磷、AKP、25-(OH)D逐漸恢復(fù)正常。第49頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

3）骨X線片：長骨干骺端臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤＜2mm。（4）后遺癥期：嚴(yán)重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。第50頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.查找病因（1）圍生期儲(chǔ)存不足：孕婦和乳母維生素D（VitD）不足、早產(chǎn)、雙胎或多胎。（2）日光照射不足：室外活動(dòng)少、高層建筑物阻擋、大氣污染（如煙霧塵埃）、冬季、高緯度（黃河以北）地區(qū)。第51頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

（3）生長過快：

生長發(fā)育速度過快的嬰幼兒，VitD相對(duì)不足。（4）疾?。悍磸?fù)呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝腎疾病。第52頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

（1）VitD治療：

活動(dòng)期佝僂病兒童建議口服VitD治療，劑量為800IU/d（20μg/d）連服3—4個(gè)月或2000—4000IU/（50—100μg/d）連服1個(gè)月，之后改為400IU/d（10μg/d）。第53頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

口服困難或腹瀉等影響吸收時(shí)，可采用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD15—30萬IU（3.75—7.5mg）。若治療后上述指征改善，1—3個(gè)月后口服VitD400IU/d（10μg/d）維持。大劑量治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，避免高鈣血癥、高鈣尿癥。第54頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

（2）其他治療

1）戶外活動(dòng)：在日光充足、溫度適宜時(shí)每天活動(dòng)1—2小時(shí)，充分暴露皮膚。

2）鈣劑補(bǔ)充：乳類是嬰幼兒鈣營養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來源，乳量充足的足月兒可不額外補(bǔ)充鈣劑。膳食中鈣攝入不足者，可適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。

3）加強(qiáng)營養(yǎng)：應(yīng)注意多種營養(yǎng)素的補(bǔ)充。第55頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）管理

1）隨訪：活動(dòng)期佝僂病每月復(fù)查1次，恢復(fù)期佝僂病2個(gè)月復(fù)查1次，至痊愈。

2）轉(zhuǎn)診：若活動(dòng)期佝僂病經(jīng)VitD治療1個(gè)月后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查無改善，應(yīng)考慮其他非VitD缺乏性佝僂病第56頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

（如腎性骨營養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病、范可尼綜合征）、內(nèi)分泌、骨代謝性疾病（如甲狀腺功能減低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖?。┑龋瑧?yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診明確診斷。第57頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

3）結(jié)案：

活動(dòng)期佝僂病癥狀消失1—3個(gè)月，體征減輕或恢復(fù)正常后觀察2—3個(gè)月無變化者，即可結(jié)案?！?．預(yù)防（1）母親：孕婦應(yīng)經(jīng)常戶外活動(dòng)，進(jìn)食富含鈣、磷的食物。第58頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

妊娠后期為冬春季的婦女宜適當(dāng)補(bǔ)充VitD400—1000IU/d（10—25μg/d），以預(yù)防先天性佝僂病的發(fā)生。使用VitAD制劑應(yīng)避免VitA中毒，VitA攝入量＜1萬IU/d。第59頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

（2）嬰幼兒1）戶外活動(dòng)：嬰幼兒適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)接受日光照射，每日1—2h，盡量暴露身體部位。2）V