睡眠障礙與常用鎮(zhèn)靜催眠藥的使用

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睡眠障礙與常用鎮(zhèn)靜催眠藥

的使用2021/10/102一、睡眠與睡眠障礙二、常用鎮(zhèn)靜催眠藥的使用2021/10/103一、睡眠與睡眠障礙

什么是睡眠?指機(jī)體復(fù)發(fā)的惰性和不反應(yīng)狀態(tài)，睡眠時(shí)意識水平降低或消失，大多數(shù)的生理活動(dòng)和反應(yīng)進(jìn)入惰性狀態(tài)。睡眠使疲勞的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)正常，精神和體力得到恢復(fù)。睡眠時(shí)垂體前葉生長激素分泌明顯增高，有利于促進(jìn)機(jī)體生長，并使核蛋白合成增加，有利于記憶的儲存。2021/10/104人一生起碼有1/3的時(shí)間是在睡眠中度過，睡眠與健康息息相關(guān)國際精神衛(wèi)生組織將每年的3月21日定為“世界睡眠日”成人中約有30％出現(xiàn)睡眠障礙2021/10/105睡眠障礙1.睡眠量不正常一類是睡眠量過度增多；另一類是的失眠，整夜睡眠時(shí)間少于5小時(shí)，表睡眠量不足現(xiàn)為入睡困難、淺睡、易醒或早醒等。2.睡眠中的發(fā)作異常夢游癥、夢囈（說夢話）、夜驚（在睡眠中突然騷動(dòng)、驚叫、心跳加快、、定向錯(cuò)亂或出現(xiàn)幻覺）、夢魘（做噩夢）、磨牙、不自主笑、肌肉或肢體不自主跳動(dòng)等

2021/10/106睡眠障礙危害患者頭腦昏脹，記憶力明顯減退，情緒煩躁不安，易發(fā)脾氣，表情呆滯迷惘，有時(shí)甚至沮喪、壓抑，出現(xiàn)自殺念頭。個(gè)別人還會有時(shí)出現(xiàn)多疑、敏感、疑心別人想害自己等，和精神病十分相像。2021/10/107睡眠可分兩種時(shí)相：①非快動(dòng)眼睡眠（1,2期淺睡期；3,4期深睡期，慢波睡眠）②快動(dòng)眼睡眠（快波睡眠）2021/10/108NREM（60～90分鐘）→REM（10～15分鐘）→NREM→REM→NREM→REM→NREM→REM→NREM

一夜周期性地交替出現(xiàn)NREM和REM4～6次，直到清醒為止。正常成年人睡眠規(guī)律2021/10/109特點(diǎn)NREMS：生長激素高度分泌，有助于機(jī)體發(fā)育、生命物質(zhì)的補(bǔ)充REMS：對腦和智力的發(fā)育、學(xué)習(xí)記憶提高有重要作用，具有不可壓縮性。2021/10/1010二、常用鎮(zhèn)靜催眠藥的使用鎮(zhèn)靜催眠藥：一類對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用，能引起鎮(zhèn)靜和近似生理性睡眠的藥物劑量較小時(shí)僅能緩解和消除興奮不安，稱為鎮(zhèn)靜藥。劑量較大能引起近似生理性睡眠的，稱為催眠藥。二者無明顯界限，不同的只是劑量。2021/10/1011藥物分類

第一代：巴比妥類1903年，縮短REMS第二代：苯二氮類1960s，縮短N(yùn)REMS，對REMS影響小第三代：思諾思，憶夢返其他2021/10/1012苯二氮類

1,4-苯并二氮（BDZ）2021/10/1013常用苯二氮類藥物作用時(shí)間及分類

作用時(shí)間藥物達(dá)峰濃度時(shí)間（h）t1/2（h）成人劑量（mg/d）短效類(3~8h)三唑侖（triazolam海樂神）奧沙西泮（oxazepam舒寧）

12~42~310~200.125~1.515～30中效類（10~20h）阿普唑侖（alprazolam佳靜安定）艾司唑侖（estazolam舒樂安定）勞拉西泮（lorazepam）替馬西泮（temazepam）氯硝西泮（clonazepam硝基安定）1~2222~31

12~1510~2410~2010~4024~480.4~101~122~910～202~10長效類（24~72h）地西泮（diazepam安定）氟西泮（flurazepam氟安定）夸西泮（quazepam四氟安定）1~21~22

20~8040~10030~1002.5~4015~307~152021/10/1014【體內(nèi)過程】口服吸收快、完全，肌肉注射（im）吸收較慢且不規(guī)則，靜脈注射（iv）作用快而短（再分布）血漿蛋白結(jié)合率高，脂溶性高，在脂肪組織易蓄積多數(shù)經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后仍具有與原型相似的藥理活性肝功能下降、老年及飲酒可使半衰期延長。2021/10/1015【藥理作用及臨床應(yīng)用】1.抗焦慮2.鎮(zhèn)靜催眠3.抗驚厥，抗癲癇4.中樞性肌松

2021/10/1016【藥理作用及臨床應(yīng)用】1.抗焦慮：小于鎮(zhèn)靜劑量時(shí)，改善焦慮癥狀，不影響正?；顒?dòng)——焦慮癥

2021/10/1017焦慮癥：

對未發(fā)生事情的一種恐懼感，以至造成緊張、不安和恐懼...2021/10/1018藥物選擇：1.持續(xù)性焦慮狀態(tài)--長效類2.間斷性嚴(yán)重焦慮患者-中、短效類2021/10/1019【藥理作用及臨床應(yīng)用】2.鎮(zhèn)靜：——麻醉前給藥特點(diǎn)：①減輕患者的緊張情緒②協(xié)同作用，減少麻醉藥用量③大劑量造成暫時(shí)性記憶缺失2021/10/1020【藥理作用及臨床應(yīng)用】2.催眠：縮短深睡期，減少夜游癥，延長睡眠持續(xù)時(shí)間——失眠癥與巴比妥類相比的優(yōu)點(diǎn)：①對REMS影響小，停藥后很少出現(xiàn)“反跳”多夢②較安全，不引起麻醉2021/10/1021藥物選擇：1.入睡困難--短效類2.睡眠持續(xù)障礙--中、長效類連續(xù)使用產(chǎn)生耐受性和依賴性，不能長期使用。2021/10/10223.抗驚厥和抗癲癇：用于各種驚厥（破傷風(fēng)、子癇、小兒高熱、藥物中毒）；抑制癲癇異常放電的擴(kuò)散，但不能取消異常放電（癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥：地西泮）中樞性肌肉松弛作用：用于肌肉痙攣（中樞神經(jīng)病變、局部病變、內(nèi)窺鏡等引起）【藥理作用及臨床應(yīng)用】

2021/10/1023【作用機(jī)制】γ-氨基丁酸（GABA）是中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)苯二氮受體（BDZ-R）分布與GABAA-R在CNS分布基本一致BDZ激動(dòng)中樞BDZ受體，促進(jìn)GABA與GABA受體結(jié)合而使Cl-通道開放的頻率增加，Cl-大量流入細(xì)胞內(nèi)而產(chǎn)生膜電位超極化，導(dǎo)致神經(jīng)元的興奮性降低2021/10/10242021/10/1025BDZ-R激動(dòng)藥，增強(qiáng)CNS抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA的功能，降低神經(jīng)興奮性抗焦慮——

邊緣系統(tǒng)的BDZ-R鎮(zhèn)靜催眠——腦干的BDZ-R抗驚厥抗癲癇——皮質(zhì)的BDZ-R肌肉松弛——脊髓的BDZ-R2021/10/1026本類藥物半衰期長短不一，短者適用于催眠，長者適用于抗焦慮治療。1.抗焦慮--急性焦慮發(fā)作用短效類藥物，慢性焦慮則中長效類藥物，從小劑量開始，逐漸加量，治療劑量因人而異。。2.

睡眠障礙--通常單次睡前30min給藥，從小劑量開始。3.驚恐障礙--本類藥物控制驚恐發(fā)作具有療效好、顯效快的優(yōu)點(diǎn)，從小劑量開始，癥狀控制后繼續(xù)治療6個(gè)月，然后適當(dāng)減量維持治療12個(gè)月。4.強(qiáng)迫癥--作為輔助治療藥，減輕強(qiáng)迫癥的焦慮及激越?？墒褂枚绦У谋蕉愃幙诜蜢o脈注射?！臼褂梅椒ā?021/10/1027【不良反應(yīng)】

1．常規(guī)用量：副作用，次日出現(xiàn)嗜睡,乏力,頭暈,共濟(jì)失調(diào),動(dòng)作能力低下等宿醉反應(yīng)2．長期用藥：耐受性、依賴性3．過量中毒：氟馬西尼解毒（BDZ-R拮抗藥）注意：與其他中樞抑制藥或酒精有協(xié)同作用2021/10/1028宿醉：

是指因飲酒過量，隔夜休息后，體內(nèi)的酒精已經(jīng)完全排凈，但仍有頭痛、眩暈、疲勞、惡心、胃部不適、困倦、認(rèn)知模糊等癥狀。共濟(jì)失調(diào)：肌力正常的情況下出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙。2021/10/1029耐受性：連續(xù)服用某種藥物后，身體對該藥物的敏感性（反應(yīng)性）降低，需要增加用量，甚至接近中毒量才能產(chǎn)生治療作用。依賴性：指在長期應(yīng)用某種藥物后，機(jī)體對這種藥物產(chǎn)生了生理性或精神性的依賴和需求，分生理依賴和精神依賴兩種。2021/10/1030地西泮（安定）特點(diǎn)：1.治療指數(shù)高，安全范圍大

；2.不引起麻醉；

3.對快動(dòng)眼睡眠時(shí)相影響??；4.對呼吸影響?。?.對肝藥酶無影響。2021/10/1031臨床應(yīng)用：1.焦慮癥或焦慮性失眠2.麻醉前給藥，減少焦慮和緊張

3.驚厥（破傷風(fēng)）4.防止癲癇大、小發(fā)作5.恐懼癥、緊張性頭痛及老年性震顫和特發(fā)性震顫。2021/10/1032不良反應(yīng)：1.治療量可見嗜睡、頭昏、乏力、困倦等中樞抑制作用；

2.大劑量引起共濟(jì)失調(diào)、震顫、尿潴留等現(xiàn)象，老人易引起便秘；

3.長期服用可產(chǎn)生依賴性和耐受性；

4.久用驟然停用可致癲癇樣發(fā)作。2021/10/1033注意事項(xiàng)：1.可致依賴性，停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀

2.靜注速度過快可致呼吸抑制

3.同時(shí)飲酒或服用巴比妥類藥物時(shí)，則中樞抑制加重

4.孕婦及哺乳婦女禁用5.青光眼和重癥肌無力患者慎用。

2021/10/1034安定藥理作用記憶歌訣安定（地西泮）安定類藥抗焦慮，鎮(zhèn)靜催眠兼肌松。抗驚抗癲顯良效，取代巴比較安全。2021/10/1035奧沙西泮：抗焦慮、控制戒酒癥狀，也用于神經(jīng)官能癥、失眠及癲癇的輔助治療。適用于老年人或腎功能不良者。2021/10/1036三唑侖：作用--抗驚厥、抗癲癎、抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、中樞性骨骼肌松弛。特點(diǎn)--暫時(shí)性記憶缺失(遺忘)；

幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)對本藥異常敏感；

老年人開始用小劑量，按需增加劑量；

可引起依賴性，停藥后出現(xiàn)撤藥反應(yīng)。2021/10/1037撤藥反應(yīng)：

長期連續(xù)使用某些藥物，可使人體對藥物的存在產(chǎn)生適應(yīng)。驟然撤藥，人體不適應(yīng)此種變化，就可能發(fā)生癥狀反跳。應(yīng)采取逐漸減量的辦法來過渡而達(dá)到完全撤藥的目的，以免發(fā)生意外。2021/10/1038【藥理作用及臨床應(yīng)用總結(jié)】藥理作用抗焦慮鎮(zhèn)靜催眠中樞性肌肉松馳抗驚厥、抗癲癇臨床應(yīng)用焦慮癥、麻醉前給藥失眠癥中樞性肌強(qiáng)直驚厥、癲癇2021/10/1039巴比妥類（barbiturates）為巴比妥酸的衍生物。[構(gòu)效關(guān)系]1.C5上-H被烴基取代，才產(chǎn)生作用；2.有分枝或雙鍵，取代基長作用加強(qiáng)；3.以苯環(huán)取代有較強(qiáng)的抗驚厥作用；4.C2上-O被S取代，顯效快、短。2021/10/1040【藥物分類】長效苯巴比妥6-8h原形經(jīng)腎排出中效異戊巴比妥3-6h主要肝內(nèi)破壞短效司可巴比妥2-3h主要肝內(nèi)破壞超短效硫賁妥鈉1/4h全部肝內(nèi)破壞1.藥物作用的快慢、強(qiáng)度與脂溶性有關(guān)：脂溶性大→易透過血腦屏障→作用快而強(qiáng)2.藥物維持時(shí)間長短與藥物消除的方式有關(guān)2021/10/1041【體內(nèi)過程】

1.吸收、分布：口服或肌肉注射都易吸收,吸收后迅速分布,進(jìn)入腦組織的快慢主要取決于脂溶性高低2.蛋白結(jié)合：與脂溶性有關(guān)，脂溶性高則蛋白結(jié)合率高。硫噴妥80%,巴比妥5%【體內(nèi)過程】2021/10/1042【體內(nèi)過程】

3.消除:高脂溶性者主要為肝藥酶代謝,作用維持時(shí)間短;脂溶性低者大部分以原型經(jīng)腎臟排泄。排泄慢,維持時(shí)間較長。

尿液堿化使腎小管再吸收減少,促進(jìn)藥物的排泄,是解救巴比妥類藥物中毒的重要措施之一2021/10/1043【體內(nèi)過程】

巴比妥類為普遍性中樞抑制藥，劑量由小到大，相繼出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、麻醉及呼吸麻痹等作用【藥理作用】2021/10/10442021/10/10451.鎮(zhèn)靜催眠作用缺點(diǎn):

⑴耐受性和依賴性；⑵毒性大2.抗驚厥、抗癲癇大劑量有抗驚厥作用,用于小兒高熱、破傷風(fēng)、子癇、腦膜炎、腦炎及中樞興奮藥中毒引起的驚厥

苯巴比妥可用于癲癇大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)3.麻醉給藥（短效、超短效類）

【應(yīng)用】2021/10/1046

與GABAA受體-氯通道復(fù)合物上相應(yīng)的結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，可促進(jìn)GABA與GABAA受體的結(jié)合，而延長氯通道開放時(shí)間，增加Cl-的內(nèi)流

【作用機(jī)制】2021/10/1047【不良反應(yīng)】1．后遺效應(yīng)：出現(xiàn)頭昏、乏力、精神不振、嗜睡等宿醉現(xiàn)象2．肝藥酶誘導(dǎo)作用（降低大多數(shù)藥物的藥理作用）3．耐受性和依賴性：停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀4．急性中毒：深度昏迷、呼吸抑制、反射減弱或消失、血壓下降2021/10/1048肝藥酶：肝細(xì)胞內(nèi)存在的微粒體混合功能酶系統(tǒng)，能促進(jìn)多種藥物發(fā)生轉(zhuǎn)化，故稱肝藥酶產(chǎn)生耐受性的原因：苯巴比妥的藥酶誘導(dǎo)作用致體內(nèi)藥酶活性提高,促使本身加速代謝。2021/10/1049（1）排除毒物洗胃導(dǎo)瀉（硫酸鈉）NaHCO3堿化尿液血液透析法【急性中毒的解救】（2）對癥治療：吸O2，輸液，升壓藥等2021/10/1050巴比妥類苯二氮類催眠作用縮短REMS縮短N(yùn)REMS作用機(jī)制Cl-通道時(shí)間Cl-通道頻率全身麻醉作用有無肝藥酶誘導(dǎo)有無中毒的解救堿化尿液氟馬西尼2021/10/1051其它鎮(zhèn)靜催眠藥1.水合氯醛：作用機(jī)制--抑制腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)特點(diǎn)--催眠劑量30分鐘內(nèi)即可誘導(dǎo)入睡，催眠作用溫和，不縮短RE