血液透析患者護理查房-副本

血液透析患者護理查房2021/10/101血液透析患者護理查房一、相關知識介紹二、基本信息三、病史介紹四、護理診斷及措施五、健康教育2021/10/102相關知識2021/10/103尿毒癥定義尿毒癥是慢性腎疾病的終末階段（慢性腎衰終末期），GFR<10ml/min（80~120ml/min），血肌酐（22~115umol/l）>707umol/l，以各系統(tǒng)癥狀和血生化異常為表現(xiàn)的臨床綜合癥。2021/10/104發(fā)病因素1、各型原發(fā)性腎小球腎炎：膜增殖性腎炎、急進性腎炎、膜性腎炎、局灶性腎小球硬化癥等如果得不到積極有效的治療，最終導致尿毒癥。2、繼發(fā)于全身性疾?。喝绺哐獕杭皠用}硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜腎炎、糖尿病、痛風等，可引發(fā)尿毒癥。3、慢性腎臟感染性疾患：如慢性腎盂腎炎，也可導致尿毒癥。4、慢性尿路梗阻：如腎結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石，尿路狹窄，前列腺肥大、腫瘤等，也是尿毒癥的病因之一。5、先天性腎臟疾患：如多囊腎，遺傳性腎炎及各種先天性腎小管功能障礙等，也可引起尿毒癥。6、其他原因：如服用腎毒性藥物，以及盲目減肥等均有可能引發(fā)尿毒癥。2021/10/105臨床表現(xiàn)2021/10/1062021/10/107血液透析概述血液透析(haemodialysis，HD)簡稱血透，是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質(zhì)溶液(透析液)在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡;同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析。2021/10/1082021/10/109血液透析概述透析開始時，將患者的血液經(jīng)血管通路導入動脈管道、去泡器，到達透析器。血液和透析液借助于透析器內(nèi)的半透膜進行逆流交換，交換后的透析液進入廢液槽被棄去，而被“凈化”的血液經(jīng)過去泡器、靜脈管道從靜脈血管通路重新輸入患者體內(nèi)，以達到“清洗”的目的。2021/10/1010透析裝置透析機包括透析液配制供應裝置及透析監(jiān)測系統(tǒng)透析機按一定比例稀釋濃縮的透析液達到生理要求，按設定溫度和流量供應透析液，通過調(diào)節(jié)透析液一側(cè)的負壓實現(xiàn)預定脫水量，用血泵維持血流量，用肝素泵調(diào)節(jié)肝素用量；同時，透析機的監(jiān)護系統(tǒng)可以監(jiān)測透析液的濃度、溫度、流量和壓力，監(jiān)測血流量、血液通路內(nèi)的壓力、透析膜有無破損等。2021/10/10112021/10/10122021/10/1013適應證與相對禁忌證1．適應證1）急性腎衰竭急性腎衰出現(xiàn)明顯的尿毒癥綜合征，包括心包炎和嚴重腦病、高鉀血癥、嚴重代謝性酸中毒、容量負荷過重對利尿劑治療無效者都是透析治療的指征。2）慢性腎衰竭當內(nèi)生肌酐清除率＜10ml/min，血肌酐高于707μmol/L，并出現(xiàn)明顯尿毒癥的臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時。3）急性藥物或毒物中毒：凡分子量小、水溶性高、與組織蛋白結(jié)合率低、能通過透析膜析出的毒物所致的中毒，可采取透析治療，應爭取在服毒后8～16小時以內(nèi)進行。4）其他疾病：如嚴重的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，常規(guī)治療難以糾正者。2021/10/1014適應證與相對禁忌證2．禁忌證血透無絕對禁忌證，相對禁忌證有嚴重休克或低血壓、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、嚴重出血或感染、惡性腫瘤晚期、極度衰竭病人，以及精神病不合作者2021/10/1015副作用血液透析的副作用主要有低血壓、痙攣、惡心、嘔吐、發(fā)熱，透析后的女性病人99%以上會喪失生育的能力；大多數(shù)患者在血液透析后尿量逐漸減少，有些患者可無尿。透析本身是“人工腎”，采用透析放棄其他治療，病變的腎臟仍然繼續(xù)惡化，直至完全喪失功能，導致停止透析后仍然無尿，表明腎臟已經(jīng)壞死，這是其他治療方法已經(jīng)無效，這樣就需要終身透析維持或者換腎。透析的直接副作用是導致貧血，然后醫(yī)生會加“促紅”，但血壓會升高，得靠服用降壓藥維持，最后促紅無法用，只好輸血，須做終身透析或者換腎。換腎一般并不切除原有的腎臟，而是健康腎臟“安裝”到尿毒癥患者的體內(nèi)，代替病變腎臟的工作。但可能排異反應，個體生命存活期不長。2021/10/1016并發(fā)癥低血壓低血壓:癥狀性低血壓是指平均動脈壓比透析之前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、呼吸困難。原因：1.有效容量減少2.血漿滲透壓的變化3.自主神經(jīng)功能紊亂4.低蛋白血癥、貧血、糖尿病、腹水、蛋白質(zhì)攝入過少5.透析前或透析過程中服用大劑量長效降壓藥6.心臟因素7.透析中進食過多、過快，胃腸道血管擴張，血液分流2021/10/1017并發(fā)癥低血壓護理措施1.血壓下降可補鹽水，一般補100-200ml即可緩解，或使用高滲藥物（如50%葡萄糖，10%氯化鈉）。2.如患者出現(xiàn)神志不清，嘔吐，立即讓其平臥，頭偏向一側(cè)，防止窒息。3.對血漿蛋白濃度低的患者，鼓勵多進食優(yōu)質(zhì)動物蛋白質(zhì)。4.經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，盡量避免透析中進食，透析前一餐可充足進食。5.告知患者透析結(jié)束后起床不要過快避免直立性低血壓。2021/10/1018動靜脈內(nèi)瘺2021/10/10192021/10/1020

動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺手術后護理：手臂應抬高，躺下時應將內(nèi)瘺側(cè)肢體墊高至與水平線成約30度角，若站立或坐姿，手臂應彎曲抬高至胸前，并避免該肢體受壓，包扎不要過緊，保持血流通暢，減輕水腫。每天觸摸及耳聽內(nèi)瘺部位4～5次，是否有震顫，如發(fā)現(xiàn)血管呈索狀、無震顫及雜音，應盡早就醫(yī)。觀察手術切口是否有出血、滲液、水腫，防止感染。2021/10/1021動靜脈內(nèi)瘺術后第二天開始活動手術肢體的手指，以后逐漸增加手指的運動量，再過渡到活動手腕。術后約10～14天拆線，拆線后可做握拳運動或手握健身球運動，建議每天做3～4次，每次約15分鐘。內(nèi)瘺側(cè)手臂不要穿袖子過緊的衣服，可裝拉鏈。睡眠時避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)的肢體，不可測量血壓、抽血、輸液、提重物、掛包、戴手表、過緊的護腕等。每天2～3次先用熱毛巾濕敷內(nèi)瘺側(cè)手臂，再涂喜療妥藥膏，輕輕按摩。2021/10/1022動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺日常護理：血透前、血透結(jié)束24小時后，用熱毛巾清洗、濕敷內(nèi)瘺和靜脈穿刺處每天2～3次，然后涂喜療妥藥膏且按摩5～10分鐘，如果有條件，可用頻譜治療儀紅外線照射20～30分鐘。如有血管瘤，可用彈力繃帶保護，避免碰撞，每次血透前清潔皮膚。2021/10/1023

動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺日常護理：使用內(nèi)瘺透析后，讓護士綁上彈性繃帶，以內(nèi)瘺不出血為原則，保證內(nèi)瘺通暢，捫及內(nèi)瘺搏動及震顫，自我感覺松緊舒適。每隔20分鐘放松一下繃帶，2小時后將繃帶完全放松（時間長短因人而異）。使用內(nèi)瘺透析結(jié)束當日，保持針眼處干燥，避免接觸到水，以防感染。如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血或用冰袋冷敷，24小時以后可熱敷，并涂擦喜療妥消腫，內(nèi)瘺處如有硬結(jié)，可每日用喜療妥涂擦按摩，2次/天，每次15分鐘。2021/10/1024動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺日常護理：養(yǎng)成自我檢查動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的習慣，建議每天3次，至少早、晚各1次，具體方法：將2～3個手指放在動靜脈內(nèi)瘺上面，判定內(nèi)瘺是否通暢，通暢的內(nèi)瘺觸摸時有血管震顫感，用耳朵能聽到血管雜音。如果發(fā)現(xiàn)血管震顫音減弱或消失，應盡快與主管醫(yī)生聯(lián)系。2021/10/1025動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺常見并發(fā)癥的觀察及防治（1）血栓：瘺管處無雜音及震顫，瘺管通路觸及血栓，可出現(xiàn)栓塞處疼痛。超聲波、血管造影可確診。血管狹窄是造成血栓形成的最主要原因，此外低血壓、脫水、高凝狀態(tài)、穿刺壓迫不當和感染也是造成血栓形成的常見原因。防治：正確使用和保護內(nèi)瘺，防止低血壓的發(fā)生，對高凝患者適當抗凝治療，一旦發(fā)現(xiàn)血栓或明顯狹窄形成，應盡快與醫(yī)生聯(lián)系，及時再通和修復。（2）出血：常見吻合口及穿刺點周圍滲血或皮下血腫，嚴重者會影響肢體血液循環(huán)。防治：手術操作規(guī)范、結(jié)扎止血有效；盡量等內(nèi)瘺成熟后使用；穿刺技術嫻熟，并采用正確的止血方法；根據(jù)病情，調(diào)節(jié)肝素用量等。2021/10/1026動靜脈內(nèi)瘺（3）感染表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛，全身表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)陽性，重者敗血癥。防治：保持局部皮膚清潔、干燥；嚴格無菌操作，防止醫(yī)源性感染；穿刺技術力爭一次成功；合理使用抗生素。（4）假性動脈瘤：瘺管靜脈過度擴張，明顯隆起于皮膚層蚯蚓狀或形成瘤狀，嚴重影響外觀，并增加了破裂大出血的風險。防治：待內(nèi)瘺成熟后使用，特別是老年人；禁止采用定點穿刺法；用彈性繃帶適當包扎，防止繼續(xù)擴張；必要時進行手術治療。2021/10/1027中心靜脈插管留置導管期間應做好個人衛(wèi)生，保持導管干燥、清潔，避免弄濕、弄臟。如果穿刺處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，應及時處理，以防感染擴散。股靜脈穿刺者患測下肢不得彎曲90度，也不宜過多起床活動。要保持會陰部的清潔，會陰護理每日2次。腹股溝股靜脈留置導管者不宜過多走動，不干體力活，盡量不彎腰，留置導管這一側(cè)的大腿與身體軀干不做90度彎曲姿勢，大便時采用坐便馬桶，睡覺時取平臥位或?qū)Ч軐?cè)臥位，以防止血液倒流堵塞導管。2021/10/10282021/10/1029中心靜脈插管頸部靜脈留置導管者頭部不宜劇烈轉(zhuǎn)動，以防留置導管滑脫。頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管者應盡量穿開襟上衣，并且動作幅度不要太大，不要過猛，以免脫衣服時將留置導管拔出。一旦滑脫，應立即壓迫止血并及時妥善處理。中心靜脈留置導管是血透專用，一般不宜抽血、輸液等。2021/10/1030中心靜脈插管并發(fā)癥：1、穿刺部位出血：主要是由于反復穿刺造成靜脈損傷或損傷穿刺路徑上的血管造成

?處理：局部應用云南白藥、加壓包扎。如在透析中出血，可減少肝素用量、體外肝素或無肝素透析。局部壓迫止血是簡單有效的方法。2、局部血腫形成：由于穿刺時靜脈嚴重損傷、誤入動脈造成。

?處理：一旦血腫形成，尤其是出血量較多時，應拔管同時用力壓迫穿刺部位30min以上，直至出血停止，之后局部加壓包扎。并且需要密切觀察血腫是否增大，患者有無胸悶、呼吸困難等。2021/10/1031中心靜脈插管

3、空氣栓塞

處理：左側(cè)頭低位;呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧4、感染：為常見的并發(fā)癥，一般可分為導管出口處感染、隧道感染和血液擴散性感染

(1)導管出口處感染：導管口周圍皮膚呈紅、腫、熱，并有膿性分泌物溢出。處理：保持局部敷料的清潔干燥，局部定時消毒，更換敷料，或口服抗生素，一般炎癥即可消退。(2)隧道感染：下隧道腫脹，出口處可見膿性分泌物。處理：對于合并輕微全身癥狀的隧道感染，臨床上使用抗生素2周可以控制感染，導管得以保留，但如果治療無效，則應當拔除導管，另選擇部位，置入新導管。2021/10/1032中心靜脈插管

5、血栓形成：留置導管因使用時間長，患者屬高凝狀態(tài)，肝素用量不足或管扭曲，引起血栓形成。封管時用脈沖注入式方法，先夾閉夾子，后停止注入，保持管腔中是正壓狀態(tài)，避免血液反流導管腔中形成凝血塊。處理：確認導管不通，打開導管小帽，抽吸不暢或完全不能抽出，經(jīng)反復調(diào)整導管位置無效，明確抽吸出凝血塊。將管腔內(nèi)殘存液體抽出，嚴禁向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，避免血栓脫落導致栓塞。根據(jù)管腔容量，注入等體積尿激酶溶液(1ml鹽水含尿激酶5，000～10，000單位)，待20～30min后回抽。2021/10/1033基本信息姓名：陳鳳榮性別：女年齡：70歲床號：035住院號：病區(qū)：北四病區(qū)入院時間：2018年04月02日14:43入院診斷：尿毒癥維持性血透腦梗死腎性高血壓腎性貧血2021/10/1034病史介紹現(xiàn)病史：患者于2016年7月，無明顯誘因出現(xiàn)納差、乏力癥狀，表現(xiàn)為飲食欠佳，活動無力，當時就診于弋磯山醫(yī)院，查血肌酐1400umol/L，明確診斷為“尿毒癥”，便開始行血液透析治療，后轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)透析。3月30日下午發(fā)現(xiàn)言語不清，且雙下肢乏力、行走困難，今日上午透析前行頭顱CT檢查提示多發(fā)腔梗，為進一步治療，擬“尿毒癥、腦梗死”收治入院，病程中患者無咳嗽、咳痰，有頭昏癥狀，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶，無腹脹、腹瀉，睡眠一般，飲食較差，大便少，無尿。既往史：既往有“腎性高血壓、腎性貧血”病史多年，血壓最高時達250/100mmHg，長期使用降壓藥物控制，近期血壓不穩(wěn)，有時低血壓，無食物、藥物過敏史。2021/10/1035體格檢查體溫36.9℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓178/86mmHg，慢性腎病容，貧血貌，神清，精神差。顏面部略浮腫，雙肺呼吸音稍粗，心律齊，心界左下擴大，雙腎區(qū)叩擊痛（+），左手前臂外帶動靜脈內(nèi)瘺，聽診有震顫音。雙下肢輕度浮腫，四肢肌力、肌張力減退，膝反射存在,巴賓斯基征未引出。2021/10/1036實驗室檢查項目/單位血紅蛋白（g/L）80↓紅細胞計數(shù)（*10^12/L）2.89↓凝血酶原時間（S）10.3↓白蛋白（g/L）34.5↓總蛋白（g/L）58.4↓磷（mmol/L）1.96↑2021/10/1037實驗室檢查3-164-34-4尿素氮（mmol/L）24.6820.7520.78肌酐（umol/L）798.86965.5965.52021/10/1038護理診斷P1有出血的危險與長期腎性貧血有關P2體液過多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關P3活動無耐力與并發(fā)高血壓、貧血、水電解質(zhì)紊亂等因素有關P4有皮膚完整性受損的危險與雙下肢乏力，活動受限有關P5營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量P6自理能力缺陷與年紀較大有關P7有跌倒墜床的危險與年紀較大、雙下肢乏力有關P8潛在并發(fā)癥高血壓腦病P9潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)P10有感染的危險與血透置管及機體免疫力下降有關2021/10/1039護理措施4.214:43P1有出血的危險與長期腎性貧血有關I1.定時復查相關血液指標I2.給予飲食指導，進食補血食物I3.觀察有無消化道及顱內(nèi)出血的危險I4.指導患者注意休息，防止受傷4.99:00O:患者出院，住院期間未發(fā)生出血癥狀，繼續(xù)加強出院指導2021/10/1040護理措施4.214:43P2體液過多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關I1.囑患者臥床休息，增加腎血流量和尿量I2.每天液體入量不應超過前一天24小時尿量加上不顯性失水量（約500ml），可給予0.8-1.0g/(kg.d）的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，牛奶、雞蛋等，不宜給予高蛋白飲食，每天攝入熱量不應低于126KJ(kg.d），注意補充各種維生素I3.監(jiān)測24小時液體出入量及尿量變化I4.遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物療效及不良反應4.99:00O：患者出院時顏面部水腫較前稍有好轉(zhuǎn)。2021/10/1041護理措施4.214:43P3活動無耐力與并發(fā)高血壓、貧血、水電解質(zhì)紊亂等因素有關I1.評估病人活動時有無疲勞胸痛呼吸困難，指導病人控制適當?shù)幕顒恿縄2.貧血嚴重者臥床休息，坐起下床時動作應緩慢，有出血傾向者活動注意安全，長期臥床病人定時進行被動肢體活動I3.積極糾正病人貧血，遵醫(yī)囑應用促紅細胞生成素，觀察藥物療效及不良反應4.99:00O：患者出院，可自主床上活動，繼續(xù)加強出院指導2021/10/1042護理措施4.214:43P4有皮膚完整性受損的危險與雙下肢乏力，活動受限有關I1.Q2h翻身，翻身時避免托、拉、拽等動作。I2.避免局部刺激，保持皮膚清潔干燥，做好晨、晚間護理保持床鋪平整、清潔、干燥、無皺褶、無渣屑。I3.鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)。I4.必要時使用減壓用具，如氣墊床等,受壓部位皮膚給予敷貼保護。4.99:00O：患者出院時皮膚情況完好無破損2021/10/1043護理措施4.214:43P5營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量I1.攝取足夠的蛋白質(zhì)和熱量I2.適當增加活動量，少量多餐，增進患者食欲I3.必要時藥物治療I4.定期監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況4.99:00O：患者出院，出院時未復查相關指標，繼續(xù)加強出院指導2021/10/1044護理措施4.214:43P6自理能力缺陷與年紀較大有關I1.留家屬陪護一人I2.按時巡視病房，協(xié)助部分生活護理如進食、如廁等I3.將常用生活物品放于可及處4.99:00O：患者出院，有家屬陪護，繼續(xù)加強出院指導2021/10/1045護理措施4.214:43P7有跌倒墜床的危險與年紀較大、雙下肢乏力有關I1.留家屬陪護一人I2.床頭懸掛警示標識I3.保持病室地面無障礙物，光線適宜I4.教會患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處I5.指導患者漸進坐起、漸進下床的方法4.99:00O：患者出院，住院期間未發(fā)生跌倒墜床，繼續(xù)加強出院指導2021/10/1046護理措施4.40:00BP：207/106mmHgP8潛在并發(fā)癥高血壓腦病I1.囑患者臥床休息，避免情緒激動，保持情緒平和、輕松、穩(wěn)定I2.遵醫(yī)囑服用降壓藥物（硝苯地平10mg），不可擅自增減藥量，不可突然停服I3.定期監(jiān)測血壓4.41:00O：患者血壓較前下降：166/75mmHg2021/10/1047護理措施4.214:43P9潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)I1.囑病人臥床休息以減輕腎臟負擔I2.維持與監(jiān)測水平衡，嚴密觀察病人有無體液過多表現(xiàn)I3.監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)4.99:00O：患者住院期間查血未示電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)2021/10/1048護理措施4.214:43P10有感染的危險與血透置管及機體免疫力下降有關I1、觀察造瘺處有無紅腫及滲液等感染征象，告知患者造瘺處一側(cè)禁測血壓、輸液、輸血等一切治療及提取重物,必要時予以換藥治療。I2、加強營養(yǎng)支持:鼓勵患者進高蛋白、高熱量、高維生素清淡食物。I3、保持皮膚的清潔,溫水擦浴，防抓傷，禁用肥皂及乙醇擦身，勤換衣褲、床單，勤剪指甲，防皮膚抓傷感染。I4、預防外源性感染保持室內(nèi)清潔，空氣流通。4.99:00O：患者住院期間未發(fā)生感染2021/10/1049健康教育2021/10/1050干體重即是患者處于水平衡狀態(tài)時的體重。在不用降壓藥時和不考慮透析間期體重增加時，可保證下次血透前血壓仍在正常（即小于130/80mmHg）的血透后體重。目前無精確的方法來計算干體重，一般臨床評價根據(jù)血透耐受性、透析間期體重增加情況、飲食、血壓、心率、有無水腫、腦病和呼吸困難等。2021/10/1051飲食指導血液透析病人的營養(yǎng)問題直接影響病人的長期存活及生存質(zhì)量，因此要加強飲食指導，合理調(diào)配飲食。2021/10/1052飲食指導攝取足夠的蛋白質(zhì)和熱量：蛋白質(zhì)的攝入為1.2~1.4克/公斤/日，50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，可選用的食物有雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，不宜用干豆類及豆制品、硬果類等非必需氨基酸高的食物。每日能量的供給為125.6~146.5千焦/公斤（30~35千卡/公斤）。每天飲食中脂肪總量以50~60克為宜，其