第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告解讀

次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告解讀

2021/10/101證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度的評(píng)估：采用GRADE(gradingofrecommendationsassessment,development,andevaluation)系統(tǒng)評(píng)估證據(jù)質(zhì)量(qualityofevidence)和推薦強(qiáng)度(strengthofrecommendation)。證據(jù)質(zhì)量分為高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量和很低質(zhì)量4級(jí)，推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦(獲益顯著大于風(fēng)險(xiǎn)，或反之)和條件推薦(獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，或反之)2級(jí)。證據(jù)質(zhì)量?jī)H是決定推薦強(qiáng)度的因素之一，低質(zhì)量證據(jù)亦有可能獲得強(qiáng)推薦共識(shí)達(dá)成過程：采用Delphi方法達(dá)成相關(guān)“陳述”的共識(shí)。構(gòu)建的“陳述”先通過電子郵件方式征詢相關(guān)專家意見，通過2輪征詢后，初步達(dá)成共識(shí)的“陳述”在2016年12月16日會(huì)議上逐條經(jīng)過討論，并進(jìn)行了必要的修改。參會(huì)人員中21位核心成員參加了“陳述”條款的最終表決。應(yīng)用電子系統(tǒng)采用無記名投票表決，表決意見分成6級(jí)：①完全同意；②同意,有小保留意見；③同意，有大保留意見；④反對(duì)，有大保留意見；⑤反對(duì)，有小保留意見；⑥完全反對(duì)。表決意見①+②>80%屬于達(dá)成共識(shí)。2021/10/102ContentsH.Pylori根除指征H.Pylori診斷H.Pylori治療H.Pylori感染與胃癌特殊人群H.Pylori感染H.Pylori感染與胃腸道微生態(tài)2021/10/103一、H.Pylori根除指征陳述1不管有無癥狀和并發(fā)癥，H.pylori胃炎是一種感染性疾病。證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%。盡管H.pylori感染者中僅15%~20%發(fā)生消化性潰瘍，5%~10%發(fā)生H.pylori相關(guān)消化不良，約1%發(fā)生胃惡性腫瘤[胃癌、胃黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤)，多數(shù)感染者并無癥狀和并發(fā)癥，但所有H.pylori感染者幾乎都存在慢性活動(dòng)性胃炎(chronicactivegastritis)，亦即H.pylori胃炎。H.pylori感染與慢性活動(dòng)性胃炎之間的因果關(guān)系符合Koch原則，H.pylori感染可以在人-人之間傳播。因此，H.pylori胃炎不管有無癥狀和(或)并發(fā)癥，是一種感染性疾病，根除治療對(duì)象可擴(kuò)展至無癥狀者

2021/10/104陳述2

根除H.pylori的獲益在不同個(gè)體之間存在差異。證據(jù)質(zhì)量:中;推薦強(qiáng)度:強(qiáng);共識(shí)水平：100%2021/10/105H.pylori胃炎可在部分患者中引起消化不良癥狀證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%在做出可靠的功能性消化不良診斷前，必須排除H.pylori相關(guān)消化不良證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%?H.pylori胃炎伴消化不良癥狀的患者，根除H.pylori后可使部分患者的癥狀獲得長(zhǎng)期緩解，是優(yōu)選選擇證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%。

陳述3

陳述4陳述5一、H.Pylori根除指征2021/10/1062005年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)功能性胃腸病羅馬Ⅳ京都共識(shí)在功能性消化不良治療中已確立療效(與安慰劑治療相比)的方案是根除H.pylori和PPI治療；對(duì)于H.pylori陽(yáng)性患者根除治療是最經(jīng)濟(jì)有效的方法，因?yàn)橐淮沃委熆色@得長(zhǎng)期效果觀點(diǎn)同上推薦根除H.pylori作為消化不良處理的一線治療，因?yàn)檫@一策略不僅療效相對(duì)較高，而且可以預(yù)防消化性潰瘍和胃癌，減少傳染源2021/10/107陳述6促進(jìn)潰瘍愈合降低潰瘍并發(fā)癥降低復(fù)發(fā)率消化性潰瘍H.pylori感染約90%以上DU和70%~80%胃潰瘍的病因H.pylori感染是消化性潰瘍主要病因，不管潰瘍是否活動(dòng)和是否有并發(fā)癥史，均應(yīng)該檢測(cè)和根除H.pylori證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%2021/10/108-根除H.pylori是局部階段胃MALT淋巴瘤的一線治療。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%。-服用阿司匹林或非甾體類抗炎藥(NSAID)增加H.pylori感染患者發(fā)生消化性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%-長(zhǎng)期服用PPI會(huì)使H.pylori胃炎分布發(fā)生改變，增加胃體胃炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，根除H.pylori可降低這種風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%陳述7陳述8陳述9一、H.Pylori根除指征2021/10/109陳述103.維生素B12缺乏癥4.IgA腎病1.不明原因缺鐵性貧血2.ITP證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：條件；共識(shí)水平：100%2021/10/1010二、H.Pylori診斷2021/10/1011二、H.Pylori診斷尿素呼氣試驗(yàn)

最常運(yùn)用，準(zhǔn)確性相對(duì)較高

操作方便，不受HP灶性分布影響

糞便抗原試驗(yàn)血清學(xué)試驗(yàn)

基于單克隆抗體

配合欠佳人員（兒童等）

檢測(cè)IgG陽(yáng)性不一定是現(xiàn)癥感染，不能用于根除治療后復(fù)查

陳述1臨床應(yīng)用的非侵入性H.pylori檢測(cè)試驗(yàn)中，尿素呼氣試驗(yàn)是最受推薦的方法，單克隆糞便抗原試驗(yàn)可作為備選，血清學(xué)試驗(yàn)限于一些特定情況(消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤和嚴(yán)重胃黏膜萎縮)。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：條件；共識(shí)水平：100%2021/10/1012因消化不良癥狀行胃鏡檢查無明顯胃黏膜病變者也應(yīng)該行H.pylori檢測(cè)，因?yàn)檫@些患者也可能有H.pylori感染陳述2陳述3證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)：共識(shí)水平：100%。患者無活組織檢查禁忌，胃鏡檢查如需活檢，推薦快速尿素酶試驗(yàn)作為H.pylori檢測(cè)方法。最好從胃竇和胃體各取1塊活檢。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：條件；共識(shí)水平：100%。二、H.Pylori診斷2021/10/1013二、H.Pylori診斷陳述4陳述5陳述6陳述7評(píng)估根除治療后結(jié)果的最佳方法是尿素呼氣試驗(yàn)，糞便抗原試驗(yàn)可作為備選。評(píng)估應(yīng)在治療完成后不少于4周進(jìn)行。證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%除血清學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)外，H.pylori檢測(cè)前必須停用PPI至少2周，停用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥至少4周H.pylori根除治療后，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行評(píng)估其是否根除證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%隨著內(nèi)鏡新技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下觀察H.pylori感染征象已成為可能。但這些方法需要相應(yīng)設(shè)備，檢查醫(yī)師需經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，其準(zhǔn)確度和特異性也存在較大差異，因此目前不推薦常規(guī)應(yīng)用。2021/10/1014三、H.Pylori根除治療2021/10/1015三、H.Pylori根除治療陳述1?H.pylori對(duì)克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率(包括多重耐藥率)呈上升趨勢(shì)，耐藥率有一定的地區(qū)差異。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%。2021/10/1016三、H.Pylori根除治療40%~70%20%~50%20%~50%克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率>25%克拉霉素左氧氟沙星甲硝唑H.pylori耐藥可分原發(fā)耐藥(primaryresistance)和繼發(fā)耐藥(secondresistance)，后者指治療失敗后耐藥。ZhangYX,ZhouLY,SongZQ,etal.PrimaryantibioticresistanceofHelicobacterpyloristrainsisolatedfrompatientswithdyspepticsymptomsinBeijing:aprospectiveserialstudy[J].WorldJGastroenterol,2015,21(9):2786-2792.2021/10/1017三、H.Pylori根除治療0%~1%0%~5%0%~5%目前應(yīng)用這些抗生素根除H.pylori尚不需要顧慮是否耐藥。這些抗生素應(yīng)用后不容易產(chǎn)生耐藥，因此治療失敗后仍可應(yīng)用阿莫西林四環(huán)素呋喃唑酮陳述2

目前H.pylori對(duì)阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%。ZhangYX,ZhouLY,SongZQ,etal.PrimaryantibioticresistanceofHelicobacterpyloristrainsisolatedfrompatientswithdyspepticsymptomsinBeijing:aprospectiveserialstudy[J].WorldJGastroenterol,2015,21(9):2786-2792.2021/10/1018三、H.Pylori根除治療陳述3?H.pylori對(duì)克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率>15%地區(qū)，經(jīng)驗(yàn)治療不推薦含克拉霉素和甲硝唑的非鉍劑四聯(lián)療法證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%。2021/10/1019①隨著克拉霉素三聯(lián)療法根除率下降，H.pyloriMaastricht-4共識(shí)已推薦用非鉍劑四聯(lián)方案(PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑)替代前者。②非鉍劑四聯(lián)方案根據(jù)其給藥方法不同分為序貫療法(前5或7d口服PPI+阿莫西林，后5或7d口服PPI+克拉霉素+甲硝唑)、伴同療法(10或14d同時(shí)服用4種藥物)和混合療法(前5或7d與序貫療法相同，后5或7d與伴同療法相同)。這3種療法中，伴同療法服用藥物數(shù)量最多，相對(duì)療效最高?？死顾鼗蚣紫踹騿我荒退幖纯山档托蜇灟煼ǒ熜?，該方案在成人中的應(yīng)用已被摒棄。③當(dāng)克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥時(shí)，該四聯(lián)療法事實(shí)上成了PPI+阿莫西林兩聯(lián)療法，降低伴同療法根除率。當(dāng)克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率>15%時(shí),伴同療法也難以獲得高根除率，故Maastricht-5共識(shí)不予推薦。④我國(guó)報(bào)道的克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率已超過這一閾值2021/10/1020三、H.Pylori根除治療陳述4

目前推薦鉍劑四聯(lián)(PPI+鉍劑+2種抗生素)作為主要的經(jīng)驗(yàn)性治療根除H.pylori方案(推薦7種方案)證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%2021/10/10212021/10/1022

2種鉍劑四聯(lián)方案(PPI+鉍劑+阿莫西林+甲硝唑，PPI+鉍劑+阿莫西林+四環(huán)素)。這些方案的組成、藥物劑量和用法。這些方案的根除率均可達(dá)到85%~94%，極大多數(shù)研究采用了14d療程，含甲硝唑方案中的甲硝唑劑量為1600mg/d在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑高耐藥率情況下，14d三聯(lián)療法(PPI+阿莫西林+克拉霉素，PPI+阿莫西林+左氧氟沙星，PPI+阿莫西林+甲硝唑)加入鉍劑仍能提高根除率。鉍劑的主要作用是對(duì)H.pylori耐藥菌株額外地增加30％~40％的根除率2021/10/1023含鉍劑方案優(yōu)勢(shì)除非有鉍劑禁忌或已知屬于低耐藥率地區(qū)，經(jīng)驗(yàn)治療根除

應(yīng)盡可能應(yīng)用鉍劑四聯(lián)方案短期安全性高不耐藥治療失敗后抗生素選擇余地大2021/10/1024三、H.Pylori根除治療陳述5除含左氧氟沙星的方案不作為初次治療方案外，根除方案不分一線、二線，應(yīng)盡可能將療效高的方案用于初次治療。初次治療失敗后，可在其余方案中選擇一種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。?方案的選擇需根據(jù)當(dāng)?shù)氐腍.pylori抗生素耐藥率和個(gè)人藥物使用史，權(quán)衡療效、藥物費(fèi)用、不良反應(yīng)和其可獲得性證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%2021/10/1025三、H.Pylori根除治療陳述6含左氧氟沙星的方案不推薦用于初次治療，可作為補(bǔ)救治療的備選方案。證據(jù)質(zhì)量：很低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：95.2%。陳述7補(bǔ)救方案的選擇應(yīng)參考以前用過的方案，原則上不重復(fù)原方案。如方案中已應(yīng)用克拉霉素或左氧氟沙星則應(yīng)避免再次使用。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%2021/10/1026三、H.Pylori根除治療

陳述8推薦經(jīng)驗(yàn)性鉍劑四聯(lián)治療方案療程為10或14d。

陳述9陳述10選擇含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星的三聯(lián)方案，應(yīng)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，可提高根除率2021/10/1027選擇低耐藥率抗生素(阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮)組成的方案加上鉍劑，可額外提高耐藥菌株根除率30%~40%.優(yōu)化甲硝唑劑量采用以下策略的經(jīng)驗(yàn)治療也能獲得高根除率DoreMP,LuH,GrahamDY.RoleofbismuthinimprovingHelicobacterpylorieradicationwithtripletherapy[J].Gut,2016,65(5):870-878.2021/10/1028三、H.Pylori根除治療陳述11青霉素過敏者推薦的鉍劑四聯(lián)方案抗生素組合為:?①四環(huán)素+甲硝唑;②四環(huán)素+呋喃唑酮；③四環(huán)素+左氧氟沙星；④克拉霉素+呋喃唑酮；⑤克拉霉素+甲硝唑；⑥克拉霉素+左氧氟沙星證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：條件；共識(shí)水平：100%2021/10/1029四、H.Pylori感染與胃癌2021/10/1030四、H.Pylori感染與胃癌目前認(rèn)為H.pylori感染是預(yù)防胃癌最重要可控的危險(xiǎn)因素證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：95.2%。陳述12021/10/1031四、H.Pylori感染與胃癌胃黏膜萎縮和(或)腸化生發(fā)生前實(shí)施H.pylori根除治療可更有效地降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%根除H.pylori可改善胃黏膜炎性反應(yīng)，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生發(fā)生和發(fā)展，部分逆轉(zhuǎn)萎縮，但難以逆轉(zhuǎn)腸化生。在胃黏膜萎縮和(或)腸化生發(fā)生前根除H.pylori消除了炎性反應(yīng)，胃黏膜不再發(fā)生萎縮和(或)腸化生，阻斷了Correa模式“腸型胃癌演變”進(jìn)程，幾乎可完全消除腸型胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。已發(fā)生胃黏膜萎縮和(或)腸化生者根除H.pylori可延緩胃黏膜萎縮、腸化生發(fā)展，也可不同程度地降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)陳述22021/10/1032四、H.Pylori感染與胃癌陳述3血清胃蛋白酶原和H.pylori抗體聯(lián)合檢測(cè)可用于篩查有胃黏膜萎縮的胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群陳述4根除H.pylori預(yù)防胃癌在胃癌高發(fā)區(qū)人群中有成本-效益比優(yōu)勢(shì)陳述5在胃癌高發(fā)區(qū)人群中，推薦H.pylori“篩查和治療”策略陳述6推薦在胃癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體篩查和根除H.pylori陳述7根除H.pylori后有胃黏膜萎縮和(或)腸化生者需要隨訪2021/10/1033四、H.Pylori感染與胃癌應(yīng)該提高公眾預(yù)防胃癌的知曉度證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%.有效的H.pylori疫苗將是預(yù)防感染的最佳措施證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%.陳述8

陳述9ZengM,MaoXH,LiJX,etal.Efficacy,safety,andimmunogenicityofanoralrecombinantHelicobacterpylorivaccineinchildreninChina:arandomised,double-blind,placebo-controlled,phase3trial[J].Lancet,2015,386(10002):1457-1464.2021/10/1034五、

特殊人群H.Pylori感染2021/10/1035五、

特殊人群H.Pylori感染陳述1不推薦對(duì)14歲以下兒童行常規(guī)檢測(cè)H.pylori。推薦對(duì)消化性潰瘍兒童行H.pylori檢測(cè)和治療，因消化不良行內(nèi)鏡檢查的兒童建議行H.pylori檢測(cè)與治療。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%2021/10/1036兒童H.pylori感染者發(fā)生嚴(yán)重疾病包括消化性潰瘍、萎縮性胃炎和胃癌等疾病的風(fēng)險(xiǎn)低KoletzkoS,JonesNL,GoodmanKJ,etal.Evidence-basedguidelinesfromESPGHANandNASPGHANforHelicobacterpyloriinfectioninchildren[J].JPediatrGastroenterolNutr,2011,53(2):230-243.抗菌素選擇余地小(僅推薦阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑)和對(duì)藥物不良反應(yīng)耐受性低兒童H.pylori感染有一定自發(fā)清除率，根除后再感染率也可能高于成人消化性潰瘍根除H.pylori獲益大，有消化性潰瘍的兒童推薦行H.pylori檢測(cè)和治療2021/10/1037五、

特殊人群H.Pylori感染陳述2老年人根除H.pylori治療藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，因此對(duì)老年人根除H.pylori治療應(yīng)該進(jìn)行獲益-風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估，個(gè)體化處理。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%2021/10/1038目前國(guó)際上缺乏老年人H.pylori感染處理共識(shí)。問卷調(diào)查顯示，多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)老年人根除H.pylori治療的態(tài)度趨向保守。一般而言，老年人(年齡>70歲)對(duì)根除H.pylori治療藥物的耐受性和依從性降低，發(fā)生抗生素不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加；另一方面，非萎縮性胃炎或輕度萎縮性胃炎患者根除H.pylori預(yù)防胃癌