胰島素及口服降糖藥

胰島素及其他降血糖藥Insulinandotherhypoglycemicagents2021/10/101

糖尿病(diabetesmellitus)是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷導致的以慢性血糖水平增高為特征的代謝異常綜合征(糖、蛋白質、脂肪以及水和電解質代謝的紊亂)。

典型臨床表現(xiàn)“三多一少”即多飲、多食、多尿和體重減輕。2021/10/102糖尿病誘因2021/10/103thousandsofyears100years人類的進化2021/10/104糖尿病診斷標準（2012年ADA）2021/10/1051型糖尿病(T1DM，IDDM)2型糖尿病(T2DM，NIDDM)其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病(GDM)糖尿病的分型2021/10/1061、2型糖尿病的鑒別1型糖尿病2型糖尿病起病年齡青少年發(fā)病<30歲成人發(fā)病，>40歲病因胰島B細胞破壞胰島素抵抗和胰島素絕對不足胰島素分泌缺陷起病方式多急劇，少數(shù)緩起緩慢而隱襲癥狀常典型，消瘦不典型或無癥狀，肥胖急性并發(fā)癥自發(fā)性酮癥傾向酮癥傾向小，可有高滲性昏迷慢性并發(fā)癥微血管病變?yōu)橹鞔笱懿∽優(yōu)橹髯陨砜贵w多陽性常為陰性胰島素治療反應依賴胰島素生存不依賴胰島素生存對胰島素敏感對胰島素抵抗2021/10/107糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥（感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸中毒）慢性并發(fā)癥微血管：腎病變、視網(wǎng)膜病變等大血管：冠心病、高血壓、腦卒中、下肢壞疽等神經：糖尿病神經病變2021/10/108原則：早期、長期、綜合治療和個體化原則目標：糾正代謝紊亂，防止和延緩并發(fā)癥。綜合性的治療：飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病教育和藥物治療。糖尿病的治療2021/10/1092021/10/1010糖尿病足2021/10/1011

藥物治療胰島素Insulin[??nsj?l?n]口服降糖藥(5類)：磺酰脲類Sulfonylureas雙胍類Biguanides胰島素增敏劑Insulinsensitizer

α-葡萄糖苷酶抑制劑α-glucosidaseinhibitors非磺酰脲類促泌劑Prandialglucoseregulators其他新型降糖藥2021/10/1012第一節(jié)胰島素酸性蛋白質，由51個氨基酸組成，A鏈含21氨基酸殘基，B鏈含30個氨基酸殘基，兩條肽鏈借兩個二硫鍵(7、20）連接在一起。Thechemicalstructureofhumaninsulin.2021/10/1013Insulin胰島素Glucagon胰高血糖素Somatostatin生長抑素2021/10/1014低血糖高血糖胰高血糖素胰島素肝臟釋放葡萄糖入血脂肪細胞攝取葡萄糖血糖穩(wěn)定2021/10/1015胰島素于1921年由加拿大人F.G.班廷和C.H.貝斯特首先發(fā)現(xiàn)。1922年開始用于臨床Thompson成為世界上第一個接受胰島素治療的糖尿病患者。1923年，班廷和麥克勞德獲得諾貝爾生理學和醫(yī)學獎。11月14日世界糖尿病日FrederickGBanting&CharlesHBest2021/10/1016胰島素的來源動物（豬或牛）胰島素人胰島素：人工合成或半合成DNA重組技術

目前臨床上有動物胰島素及人胰島素系列。2021/10/1017藥理作用1.降低血糖：↑血糖去路,↓血糖來源，

(1)促進組織利用葡萄糖

(2)糖→糖原

(3)抑制糖原分解和異生2.脂肪：（+）合成,（-）分解3.蛋白質:（+）合成加快心率，加強心肌收縮力和減少腎血流激活Na+-K+-ATP酶，促K+內流，降低血鉀胰島素是機體內唯一的降血糖的激素，也是唯一同時促進糖原、脂肪、蛋白質合成的激素。2021/10/1018作用機制2021/10/1019【Clinicaluses】糖尿病

1.IDDM(1型DM)2.飲食或口服降糖藥不能控制的NIDDM3.伴有合并癥的2型DM4.酮癥酸中毒、糖尿病昏迷:正規(guī)胰島素iv2021/10/1020胰島素的給藥途徑皮下注射

最常用，可應用注射器、胰島素筆、胰島素噴射器和胰島素泵持續(xù)皮下輸注方式。靜脈注射只能用速效胰島素，主要用于糖尿病急癥的搶救和含糖液體的輸注時。2021/10/10212021/10/1022常用重組人胰島素制劑及其效應時間2021/10/1023￥217.20元

￥248元

￥95元

￥64元

2021/10/1024低血糖：最常見

原因：胰島素過量；未按時進餐；運動過多，肝腎功能不全的病人。表現(xiàn):饑餓感、出汗、手抖、焦慮、震顫嚴重者共濟失調、昏迷、驚厥、休克、死亡預防：熟知癥狀，隨身帶糖治療：飲糖水或進食，重者靜注50%glucose20-40ml

注意：老年人“無警覺性低血糖昏迷”不良反應2021/10/10252021/10/1026過敏反應原因：①動物胰島素②純度低、雜質多表現(xiàn):瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經性水腫、過敏性休克防治：H1-R阻斷劑，糖皮質激素脂肪萎縮注射部位，女﹥男，改用高純度制劑

不良反應2021/10/1027胰島素抵抗

定義：機體對胰島素的敏感性下降稱為胰島素抵抗。

又稱為胰島素耐受性。不良反應2021/10/1028第二節(jié)口服降血糖藥磺酰脲類Sulfonylureas雙胍類Biguanides胰島素增敏劑Insulinsensitizerα-葡萄糖苷酶抑制劑α-glucosidaseinhibitors餐時血糖調節(jié)劑Prandialglucoseregulators2021/10/1029

一、磺酰脲類Sulfonylureas第一代:甲苯磺丁脲tolbutamideD860

氯磺丙脲chlopropamideP607第二代:格列本脲（優(yōu)降糖）glyburide

格列吡嗪glipizide

格列喹酮gliquidone第三代:格列美脲glimepiride格列齊特（達美康）gliclazide2021/10/10301.降血糖作用

對胰島功能尚存的患者有效，可降低正常人血糖刺激胰島B細胞釋放胰島素降低血清糖原水平增加胰島素與靶組織的結合能力機制藥理作用及作用機制2021/10/10312.抗利尿作用氯磺丙脲ADH分泌、作用↑抗利尿用于中樞性尿崩癥3.影響凝血功能血小板粘附力減弱刺激纖溶酶原合成格列齊特2021/10/1032體內過程A:口服易吸收D:血漿蛋白結合率很高M:在肝臟氧化成羥基化合物E:從尿排出2021/10/1033臨床應用1.胰島功能尚存的2型糖尿病

且單用飲食控制無效者。2.尿崩癥：氯磺丙脲2021/10/1034不良反應過敏反應胃腸道反應肝損害：氯磺丙脲白細胞、血小板減少及溶血性貧血(一代)低血糖：氯磺丙脲引起持久性低血糖老年人及肝、腎功能不良者忌用2021/10/1035藥物相互作用2021/10/1036二、雙胍類

Biguanides二甲雙胍（metformin，甲福明）苯乙雙胍（phenformin，苯乙福明）明顯降糖尿病患者的血糖對正常人血糖無明顯影響2021/10/1037藥理作用及作用機制

促進脂肪組織攝取葡萄糖增加肌肉組織中的無氧酵解降低葡萄糖在腸的吸收,糖原異生抑制胰高血糖素釋放2021/10/1038臨床應用

用于輕癥糖尿病，

尤其適用于肥胖及單用飲食控制無效者。不良反應胃腸道反應、低血糖(少見)

乳酸性酸血癥、酮血癥(嚴格掌握適用癥并限制用量)禁忌癥

年齡≥80歲、腎臟功能不全、心衰、有肝病史或飲酒過量

2021/10/1039三、胰島素增敏藥Insulinsensitiser噻唑烷酮類化合物(thiazolidinediones,TZDs)環(huán)格列酮ciglitazone恩格列酮englitazone曲格列酮troglitazone羅格列酮rosiglitazone吡格列酮pioglitazone￥79.00元2021/10/1040藥理作用1.改善胰島素抵抗、降低高血糖：降低空腹血糖、餐后血糖、血漿胰島素及游離脂肪酸2.改善脂肪代謝紊亂：顯著降低2型糖尿病患者甘油三酯，增加高密度脂蛋白(HDL)，降低低密度脂蛋白(LDL)。3.對2型糖尿病血管并發(fā)癥的防治作用：抑制血小板聚集、炎癥反應和內皮細胞的增生，抗動脈粥樣硬化；延緩蛋白尿的發(fā)生，減輕腎小球病變。4.改善胰島B細胞功能：增加胰島面積、密度和胰島素含量，但不影響分泌，減少胰島細胞死亡阻止B細胞衰退。2021/10/1041【作用機制】通過競爭性激活過氧化物酶增殖體受體-（PPAR-）調節(jié)胰島素反應性基因的轉錄，以控制葡萄糖的生成、轉運和利用。PPAR在調控脂肪細胞分化和調控糖、脂肪、能量代謝等多種代謝中起著重要作用2021/10/1042不良反應嗜睡、肌肉和骨骼痛、頭痛、消化道癥狀等肝毒性：曲格列酮心血管疾病：羅格列酮膀胱癌：吡格列酮臨床應用胰島素抵抗和2型糖尿病2021/10/1043四、α-葡萄糖苷酶抑制藥阿卡波糖（拜唐蘋）抑制小腸α-葡萄糖苷酶，

抑制碳水化合物的分解輕中度2型糖尿病，尤其老年患者胃腸道反應多見￥73.30元

2021/10/1044食物淀粉(多糖)唾液、胰淀粉酶寡糖(麥芽三糖、α-糊精)阿卡波糖（-）α-葡萄糖苷酶

雙糖(麥芽糖、異麥芽糖、蔗糖)單糖(葡萄糖、果糖)微絨毛表面(上皮刷狀緣)2021/10/1045作用機制：促胰島素分泌劑模仿胰島素的生理性分泌瑞格列奈repaglinide那格列奈nateglinide適用于2型糖尿病和糖尿病腎病患者。五、餐時血糖調節(jié)藥2021/10/1046第三節(jié)其他新型降血糖藥以胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)為作用靶點的藥物①GLP-1受體激動劑依克那肽exenatide(百泌達)

②二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制劑磷酸西格列汀sitaglipinphosphate

(捷諾維)西格列汀+二甲雙胍(捷諾達)2021/10/1047第三節(jié)其他新型降血糖藥胰淀粉樣多肽類似物醋酸普蘭林肽pramlintideacetate

迄今為止第二個獲批準用于IDDM的藥物。應用：IDDM和NIDDM的輔助治療，

但不能替代胰島素2021/10/10481、可