護(hù)理不良事件分析討論會

護(hù)理不良事件分析討論會

2021/10/101護(hù)理不良事件：是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。2021/10/102事件1：護(hù)士上午給患者做過皮試后，直至中班仍未給其輸液，家屬到護(hù)士站詢問護(hù)士，護(hù)士反過來責(zé)怪家屬未提醒，患者家屬投訴至院部。2021/10/103分析原因：1.護(hù)士溝通、責(zé)任意識差；2.工作流程不合理；3.護(hù)士巡視不到位。2021/10/104事件2：中班清創(chuàng)室有患者需清創(chuàng)，護(hù)士到二樓清創(chuàng)室開門，一樓輸液廳一患兒扯掉輸液針致回血，家人呼叫護(hù)士，護(hù)士由于去二樓未及時(shí)到位，家屬隨即打罵護(hù)士。2021/10/105分析原因：1.患兒家屬監(jiān)護(hù)不到位（已發(fā)生一次）；2.值班制度執(zhí)行不到位。2021/10/106事件3：22:00左右，患者反鎖病房門，一患者精神病發(fā)作毆打同病室患者，護(hù)士打開病房門進(jìn)行制止也被打。2021/10/107分析原因：1.醫(yī)生明知患者有精神病室仍將其收治住院，且未留陪客；2.病房門反鎖，不能及時(shí)進(jìn)入制止。2021/10/108事件4：護(hù)士錯(cuò)將36床0.9%NS250ml+西咪替丁0.8一組液體給30床輸注。2021/10/109分析原因：1.護(hù)士未做好三查七對及身份識別制度。2.護(hù)士未執(zhí)行操作流程及核對巡視卡。2021/10/1010事件5：產(chǎn)婦入分娩室待產(chǎn)，羊水渾濁，告知醫(yī)生（醫(yī)生上門診）醫(yī)生未作特殊處理。后胎兒心率減慢，助產(chǎn)士自行給與助產(chǎn)分娩，未告知醫(yī)生，醫(yī)生不滿。2021/10/1011分析原因：助產(chǎn)士風(fēng)險(xiǎn)意識不足，過于樂觀看待問題。2021/10/1012事件6：新生兒出身信息上報(bào)中把新生兒性別填寫錯(cuò)誤，一月后家人上戶口時(shí)發(fā)現(xiàn)，無法申報(bào)戶口，后通過多方協(xié)調(diào)才予以解決。2021/10/1013分析原因:上報(bào)人員填寫不仔細(xì)、未核對。2021/10/1014事件7：護(hù)士執(zhí)行靜脈抽血選錯(cuò)試管，糖化血紅蛋白應(yīng)該用血常規(guī)試管，選用生化試管。病人家屬送至檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)人員直接告知家屬并讓其帶回血標(biāo)本，家屬不滿意。事件8：護(hù)士錯(cuò)把血常規(guī)試管當(dāng)成血凝試管，重新抽血，增加病人痛苦。事件9：護(hù)士抽血凝，血液過量，檢驗(yàn)科無法使用，重新抽血，增加病人痛苦。2021/10/1015原因分析：1.護(hù)士業(yè)務(wù)不熟悉。2.檢驗(yàn)人員溝通能力差，處理方式存在隱患。2021/10/1016事件10：患者女性，70歲，腦梗死入院。下床到坐便椅上廁所，家人協(xié)助未扶穩(wěn)致其跌倒，造成頭部血腫。2021/10/1017原因分析：1.入院評估不足。2.告知不到位，未引起足夠重視。2021/10/1018腰椎間盤突出癥患者，已辦理出院手續(xù)，但當(dāng)日未離院。夜間起床不慎跌倒致肱骨干骨折。2021/10/1019原因分析：1.對辦理出院的患者未給與關(guān)注。2.未遵守流程：辦理出院應(yīng)該及時(shí)離院，否則不予辦理。2021/10/1020事件11：患者要求輸液，護(hù)士正忙于給另一患者熏蒸，未及時(shí)輸液導(dǎo)致該患者家人不滿意，因此發(fā)生肢體沖突。護(hù)士告知家人，家人來院與患者及家屬再次發(fā)生沖突，矛盾升級。2021/10/1021原因分析：1.護(hù)士溝通能力不足。2.護(hù)士對事件應(yīng)急處理流程不掌握，不能通過正規(guī)渠道尋求幫助。2021/10/1022事件12：患者男性，24歲，先天愚型，因膽道感染收入院。夜間（約3:40）患者如廁時(shí)倒在廁所，搬至床上后，護(hù)士測生命體征：T35.9℃,血壓未能測出，意識煩躁。當(dāng)班護(hù)士一直在床邊至4:20方通知醫(yī)生?；颊哂?:10死亡。2021/10/1023原因分析：1.護(hù)士業(yè)務(wù)能力不足，不能正確判斷病情，無預(yù)見性。2.因?yàn)槭且归g同時(shí)對病情不掌握，不敢通知值班醫(yī)生，因而延誤治療。2021/10/1024一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。分析原因:1、護(hù)士首先執(zhí)行了口頭的錯(cuò)誤的醫(yī)囑。2、是未及時(shí)巡視病房。外院不良事件警示：2021/10/1025外院不良事件警示：2010年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護(hù)士未做好三查七對。2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。

2021/10/1026外院不良事件警示：一病人請假到時(shí)間到了未歸，護(hù)士沒有及時(shí)催返，病人意外死亡。原因是護(hù)士沒有及時(shí)告知家屬，沒有采取任何措施。香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評該名護(hù)士“走快捷方式”，只用手掌無用手肘試水溫，鑄成大錯(cuò)。采取的改正措施是購入洗澡用的溫度計(jì)，檢討護(hù)理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。2021/10/1027護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：1.責(zé)任心不強(qiáng)，對病人關(guān)愛不夠。2.護(hù)理人員理論知識和操作技能欠缺。3.違反護(hù)理制度（查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級護(hù)理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。4.醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。5.其他因素。2021/10/1028海恩法則：海恩法則：是德國飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出:每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。2021/10/1029根本問題分析法：問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個(gè)為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒找到，為什么→按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯(cuò)？→是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士