胰頭癌護(hù)理查房

25床劉其業(yè)

2016-3-92021/10/101一、病史匯報(bào)患者，男性，66歲，系“發(fā)現(xiàn)尿黃乏力近一月”，入院?；颊咭辉虑笆軟龊蟪霈F(xiàn)胃部不適，自行服用生姜水后腹部不適感加重，后予以嗎丁啉口服后稍有好轉(zhuǎn)?；颊咦栽V一周后出現(xiàn)尿黃、乏力等癥狀，于肥西縣人民醫(yī)院查肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶288U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶137.4U/L；總膽紅素61.2μmol/L；直接膽紅素47.8μmol/L；堿性磷酸酶572.7U/L；淀粉酶198.5U/L；胰淀粉酶127.3U/L，余未見(jiàn)明顯異常?？紤]肝損可能與生姜水中毒有關(guān)，予以抑酸護(hù)胃、保肝降酶等對(duì)癥處理后出院。2017-12-09于我院門診MRI增強(qiáng)+MRCP示胰頭異常信號(hào)，考慮胰頭癌；肝臟、雙腎多發(fā)囊腫。擬“肝損待查、胰頭癌可能”于2017-02-19入住我院消化內(nèi)科。予保肝、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。2021/10/102一、病史匯報(bào)尿便常規(guī)、止凝血四項(xiàng)、免疫十一項(xiàng)均未見(jiàn)明顯異常指標(biāo)；2017-02-20心電圖、胸片未見(jiàn)明顯異常改變；2017-02-22超聲內(nèi)鏡示：胰腺低回聲占位性質(zhì)待定，慢性胰腺炎，壺腹部腫瘤待排。,CA19-952.06U/ml。我科會(huì)診后2-24轉(zhuǎn)我科擬行手術(shù)治療。2017-02-25血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.32(x10^12/L)↓，血紅蛋白103(g/L)↓，生化：總蛋白54.6(g/L)↓，白蛋白33.8(g/L)↓，總膽紅素62.54(μmol/L)↑，直接膽紅素54.72(μmol/L)↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶206(u/L)↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶185(u/L)↑，堿性磷酸酶370(u/L)↑，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶511(u/L)↑，前白蛋白122(mg/L)↓，尿素2.76(mmol/L)↓，鉀3.49(mmol/L)↓。02-26輸血科：乙肝表面抗體陽(yáng)性，乙肝E抗體陽(yáng)性，乙肝核心抗體陽(yáng)性；予保肝、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。2021/10/103一、病史匯報(bào)3-2在全麻下行“胰十二指腸切除術(shù)+消化道Child重建術(shù)+門靜脈側(cè)壁切除縫合術(shù)”，予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，胃管接負(fù)壓盤引出少量暗褐色液體，鼻腸營(yíng)養(yǎng)管暫夾閉，切口未見(jiàn)滲出，腹部左右乳膠管均引出少量淡血性液體，保留導(dǎo)尿通暢，醫(yī)囑予抗炎、止血、抑酸、抑酶、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持治療。監(jiān)測(cè)血糖變化。3-3給予GNS250ml、蓖麻油30ml鼻飼，協(xié)助患者活動(dòng)。3-5術(shù)后復(fù)查CT：兩肺下葉少許炎性病變；兩側(cè)胸腔積液；肝臟及雙腎低密度灶，考慮囊腫可能3-6予TP500ml鼻飼QD，暫未訴不適，繼續(xù)觀察病情。2021/10/104CompanyLogo二7、疼痛8、血糖異常9、肺部感染10、引流管效能降低11、潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰漏、膽瘺、腸瘺、下肢靜脈血栓形成、胃排空延遲1、焦慮與恐懼2、知識(shí)缺乏3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5、有窒息的危險(xiǎn)

6、自理能力受限護(hù)理問(wèn)題2021/10/1051、焦慮與恐懼相關(guān)因素：與環(huán)境陌生、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。護(hù)理措施：（1）鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己的想法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹(shù)立增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心。（2）向病人講解病房的環(huán)境，及時(shí)與家屬溝通，使病人能積極地接受治療。（3）告知病人疾病相關(guān)知識(shí)。（4）鼓勵(lì)患者提出問(wèn)題并于及時(shí)解決。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮、恐懼情緒減輕2021/10/1062、知識(shí)缺乏相關(guān)因素

1.與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及職業(yè)、文化程度有關(guān)。

2.術(shù)后與缺乏飲食、活動(dòng)、管道護(hù)理、用藥知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施

（1）根據(jù)患者的職業(yè)、文化程度、對(duì)知識(shí)的需求度，制定健康指導(dǎo)內(nèi)容和方法。（2）介紹術(shù)前檢查的目的，注意事項(xiàng)。（3）予術(shù)前術(shù)后飲食指導(dǎo)。（4）反復(fù)講解術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備知識(shí)、疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)后活動(dòng)、引流管觀察等，并以書面形式發(fā)給病人。（5）藥物的使用方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)。效果評(píng)價(jià);熟悉疾病相關(guān)知識(shí)與術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)2021/10/107相關(guān)因素：與皮膚黃染，瘙癢有關(guān)。護(hù)理措施(1）評(píng)估患者皮膚黃染情況，做好衛(wèi)生宣教，剪短指甲。(2）囑用溫水擦洗皮膚，禁用肥皂等刺激性物品。(3）盡量避免抓撓皮膚(4）遵醫(yī)囑予擦抹止癢藥物，如爐甘石洗劑等。(5）保持床單位整潔干燥、應(yīng)穿柔軟的全棉衣物。效果評(píng)價(jià)：患者皮膚完整3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)2021/10/1084、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）相關(guān)因素：與食欲減退、消耗增加、消化吸收障礙有關(guān)。護(hù)理措施：(1)監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量（2）按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物（3）防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境。（4）患者禁食期間遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。補(bǔ)充維生素、氨基酸、白蛋白等。（5）患者能進(jìn)食流質(zhì)時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少量多餐，進(jìn)食清淡食物，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，加強(qiáng)消化（6）盡量做患者喜歡的食物增加食欲。效果評(píng)價(jià)：營(yíng)養(yǎng)需求維持，飲食、消化較好2021/10/1095、有窒息的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：與阻塞呼吸道有關(guān)。護(hù)理措施:（1）評(píng)估患者神志、瞳孔及面色、唇色。（2）監(jiān)測(cè)生命體征，血氧飽和度

(3)氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸要及時(shí)吸痰（4）拔出氣管插管后應(yīng)鼓勵(lì)患者咳痰，保持呼吸道通

(5）床旁備好搶救器械。效果評(píng)價(jià):患者呼吸正常2021/10/10106、自理能力缺陷相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷、身體虛弱及術(shù)后放置引流管有關(guān)護(hù)理措施：(1).常用物品放在患者易于拿取的地方。(2).加強(qiáng)與患者溝通，及時(shí)滿足患者的需求。(3).做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理：保持床單位整潔干凈，協(xié)助翻身及下床活動(dòng)。(4).加強(qiáng)安全管理，防跌倒、防墜床。效果評(píng)價(jià)：滿足患者需求，逐漸恢復(fù)自理能力。2021/10/10117、疼痛相關(guān)因素：與腫瘤壓迫、手術(shù)創(chuàng)傷、引流管等有關(guān)。護(hù)理措施：（1）觀察生命體征的變化。（2）評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因等。（3）理解同情病人的感受，協(xié)助患者臥床休息并取舒適的體位。指導(dǎo)患者采用放松術(shù)來(lái)緩解疼痛的方法：如深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力。（4）合理飲食，根據(jù)病情指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡飲食。（5）避免劇烈咳嗽

(6)固定好管道避免牽拉拖拽。（7）必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥；如凱紛、奧爾芬，曲馬多，杜冷丁等。效果評(píng)價(jià)：患者疼痛緩解2021/10/10128、血糖異常相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護(hù)理措施：（1）術(shù)前詢問(wèn)有無(wú)糖尿病病史，控制血糖為手術(shù)做好準(zhǔn)備。（2）術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)醫(yī)囑必要時(shí)應(yīng)用胰島素泵控制血糖（3）恢復(fù)飲食后根據(jù)醫(yī)囑注射胰島素控制血糖。效果評(píng)價(jià)：血糖控制良好2021/10/10139、肺部感染相關(guān)因素:與麻醉、手術(shù)、氣管插管、機(jī)體抵抗力下降等有關(guān)。護(hù)理措施（1）對(duì)于有吸煙嗜好的術(shù)前應(yīng)戒煙2周。（2）訓(xùn)練患者呼吸功能，指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽（3）增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力(4)預(yù)防感染：術(shù)前注意保暖，避免感冒。（5）做好心理護(hù)理，解釋術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后臥位對(duì)呼吸的影響（6）觀察生命體征，予以吸氧（7）遵醫(yī)囑予霧化吸入，振動(dòng)排痰。（8）做好口腔衛(wèi)生9）鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)（10）根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，合理使用抗生素。效果評(píng)價(jià)：感染得到控制2021/10/101410、腹脹相關(guān)因素：與手術(shù)腸蠕動(dòng)減慢、活動(dòng)能力下降等有關(guān)。護(hù)理措施：（1）術(shù)后協(xié)助患者床上活動(dòng)，鼓勵(lì)并協(xié)助早期下床活動(dòng)。（2）術(shù)后遵醫(yī)囑予蓖麻油30ml鼻飼Bid，使用開(kāi)塞露納肛促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期應(yīng)緩慢泵入，根據(jù)患者情況適當(dāng)增加滴速，腹脹嚴(yán)重時(shí)應(yīng)暫停營(yíng)養(yǎng)液。

(4).經(jīng)口進(jìn)食應(yīng)先試飲水，再進(jìn)食流質(zhì)，少量多餐。效果評(píng)價(jià)：腹脹緩解2021/10/1015相關(guān)因素：與管道折疊、扭曲、阻塞等有關(guān)護(hù)理措施：(1）妥善固定各引流管(2）密切觀察患者的各引流管引流的顏色、性質(zhì)、量(3）嚴(yán)格交接班，保持引流管在位通暢(4）按時(shí)更換引流裝置，嚴(yán)格無(wú)菌操作效果評(píng)價(jià)：引流管在位通暢11、引流管效能降低2021/10/101612、潛在并發(fā)癥：出血相關(guān)因素：與凝血機(jī)制障礙、手術(shù)止血不徹底、縫合等有關(guān)。護(hù)理措施（1)做好術(shù)前評(píng)估，如生命體征、凝血功能有無(wú)異常、有無(wú)服用抗凝藥物等。（2）術(shù)后觀察患者血壓、脈搏、尿量、神志及腹部體征等癥狀。（3）觀察引流管引流液的顏色、量、性質(zhì)，并記錄。（4）根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。（5）必要時(shí)手術(shù)止血。效果評(píng)價(jià)：暫無(wú)出血發(fā)生2021/10/101713、潛在并發(fā)癥：感染（腹腔、口腔、尿路感染）相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后留置引流管、沒(méi)有清潔口腔等有關(guān)護(hù)理措施（1）做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理及會(huì)陰擦洗，出汗后及時(shí)更換衣物。（2）保持引流通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作，定時(shí)更換引流袋，盡早拔除尿管。（3）觀察切口有無(wú)滲出，及時(shí)換藥。（4）合理使用抗生素（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)效果評(píng)價(jià)：暫無(wú)上述感染發(fā)生2021/10/101814、潛在并發(fā)癥：膽漏、腸漏、胰漏相關(guān)因素：A.與手術(shù)吻合方法，縫合有關(guān)；B.與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)，C.術(shù)前準(zhǔn)備不充分。護(hù)理措施(1）術(shù)前給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持，糾正營(yíng)養(yǎng)狀況。（2）術(shù)前腸道準(zhǔn)備徹底。（3）觀察引流管的位置、通暢度、引流液顏色、量、性質(zhì)(4)觀察腹部體征：有無(wú)腹脹、腹痛（5）觀察生命體征變化，有無(wú)發(fā)熱（6）一旦發(fā)生情況立即通知醫(yī)生，保持引流管通暢引流；加強(qiáng)抗感染，監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化；監(jiān)測(cè)體溫變化；營(yíng)養(yǎng)支持效果評(píng)價(jià)：暫未發(fā)生膽漏、腸漏、胰漏2021/10/101915、潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓形成相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷、血管壁損傷、凝血功能改變等有關(guān)護(hù)理措施：（1）避免在下肢靜脈穿刺。（2）補(bǔ)充足夠的液體，維持水電解質(zhì)平衡，防止血液濃（3）準(zhǔn)確使用止血藥（4）詢問(wèn)患者下肢是否有酸脹、疼痛等（5）鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。效果評(píng)價(jià)：暫未發(fā)生血栓2021/10/102016、胃排空延遲相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護(hù)理措施：(1).嚴(yán)格禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓(2).每日高滲溫鹽水洗胃，減輕吻合口水腫。(3).靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。(4).給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素，糾正負(fù)氮平衡。根據(jù)病情輸注血漿或白蛋白。(5).應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物。如多潘立酮、西沙必利、新斯的明、胃復(fù)安。(6).中藥治療(7).心理安慰，鼓勵(lì)患者配合治療。效果評(píng)價(jià)：暫未發(fā)生胃癱2021/10/102