水腫的診斷和鑒別1

水腫的診斷和鑒別診斷2021/10/101概念水腫是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。水腫可分為全身性與局部性。當(dāng)液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時(shí)呈全身性水腫（常為凹陷性）；液體積聚在局部組織間隙時(shí)呈局部水腫；發(fā)生于體腔內(nèi)時(shí)稱積液，如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。一般情況下，水腫這一術(shù)語，不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等。2021/10/102發(fā)生機(jī)制

在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷地從毛細(xì)血管小動(dòng)脈端濾出至組織間隙成為組織液，另一方面組織液又不斷從毛細(xì)血管小靜脈端回吸收入血管中，兩者經(jīng)常保持動(dòng)態(tài)平衡，因而組織間隙無過多液體積聚。毛細(xì)血管小動(dòng)脈端組織間隙毛細(xì)血管小靜脈端動(dòng)態(tài)平衡液體液體2021/10/103保持這種平衡的主要因素有：①毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓(+)；②血漿膠體滲透壓(-)；③組織間隙機(jī)械壓力（組織壓）(-)；④組織液的膠體滲透壓(+)。當(dāng)維持體液平衡的因素發(fā)生障礙從而導(dǎo)致組織間液的生成大于回吸收時(shí)，則可產(chǎn)生水腫。2021/10/104產(chǎn)生水腫的幾項(xiàng)主要因素為：①鈉與水的潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥等；②毛細(xì)血管濾過壓升高，如右心衰竭等；③毛細(xì)血管通透性增高，如急性腎炎等；④血漿膠體滲透壓降低，如血清清蛋白減少；⑤淋巴回流受阻，如絲蟲病等。2021/10/105病因與臨床表現(xiàn)全身性水腫⑴心源性水腫（cardiacedama）：發(fā)生機(jī)制:主要機(jī)制：有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留;靜脈瘀血，毛細(xì)血管濾過壓增高，組織液回吸收減少。心衰時(shí)胃腸道淤血，影響進(jìn)食及食物消化吸收，導(dǎo)致低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓減低，組織液回吸收減少；到心衰后期，利尿效果不好，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液是改善利尿效果的方法之一。2021/10/106首先出現(xiàn)于身體下垂部位（下垂部流體靜水壓較高）。能起床活動(dòng)者，最早出現(xiàn)于踝內(nèi)側(cè)，行走活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失；經(jīng)常臥床者以腰骶部為明顯。顏面部一般不腫。水腫為對稱性、凹陷性。通常有頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)還出現(xiàn)胸水、腹水等右心衰竭的其他表現(xiàn)。水腫特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。2021/10/107⑵腎源性水腫（renaledema）：可見于各型腎炎和腎病。發(fā)生機(jī)制：

鈉、水潴留是腎性水腫的基本機(jī)制。主要是由多種因素引起腎排泄水、鈉減少，導(dǎo)致鈉、水潴留，細(xì)胞外液增多，毛細(xì)血管靜水壓升高，引起水腫。多種因素腎排泄水、鈉減少鈉、水潴留細(xì)胞外液增多毛細(xì)血管靜水壓升高水腫2021/10/108導(dǎo)致鈉、水潴留可能與下列因素相關(guān)：①腎小球超濾系數(shù)（kf）及濾過率下降，而腎小管回吸收鈉增加（球-管失衡）導(dǎo)致鈉水潴留；②大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，血漿膠體滲透壓下降致使水分外滲；③腎實(shí)質(zhì)缺血，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮活性增加，醛固酮活性增加導(dǎo)致鈉、水潴留；④腎內(nèi)前列腺素（PGI2、PGE2等）產(chǎn)生減少，致使腎排鈉減少。2021/10/109水腫特點(diǎn):

疾病早期晨間起床時(shí)有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫（腎病綜合征時(shí)為重度水腫）。常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。2021/10/1010心源性水腫與腎源性水腫的鑒別2021/10/1011

失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。肝硬化在臨床上主要有肝功能減退和門脈高壓兩方面表現(xiàn)。主要機(jī)制：門脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)醛固酮增多等。⑶肝源性水腫（hepaticedema）：2021/10/1012⑷營養(yǎng)不良性水腫（nutritionaldema）：

發(fā)生機(jī)制：由于慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血癥或維生素B1缺乏，可產(chǎn)生水腫。

特點(diǎn)：水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低，加重了水腫液的潴留。水腫常從足部開始逐漸蔓延至全身。2021/10/1013①粘液性水腫（myxedema）:為非凹陷性水腫（是由于組織液含蛋白量較高之故），顏面及下肢較明顯；②經(jīng)前期緊張綜合征：特點(diǎn)為月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，可伴乳房脹痛及盆腔沉重感，月經(jīng)后水腫逐漸消退；⑸其他原因的全身性水腫：2021/10/1014③藥物性水腫（pharmacoedema）：（1）抗高血壓藥物：由于血管擴(kuò)張作用，刺激腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，水鈉潴留。如：鈣通道阻滯劑（CCBs）類藥物。（2）降高血糖藥物：噻唑烷二酮類（TZD）發(fā)生水腫的危險(xiǎn)性為3%~5%，結(jié)合使用抗高血脂藥，危險(xiǎn)性隨之增加，如結(jié)合使用胰島素，水腫的發(fā)生率為13%~16%。出現(xiàn)水腫并不是中止使用這些藥物的指征，但已知有心臟病的病人，在使用這些藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，發(fā)生急性心力衰竭時(shí)應(yīng)停用藥物。2021/10/1015（3）抗驚厥、抗焦慮藥物：常用于控制神經(jīng)性疼痛，已知普加巴林和加巴噴丁會(huì)引起5%~20%的病人水腫，特別是聯(lián)合使用TZDs或心功能衰竭III-IV級的病人。（4）非類固醇類抗炎藥物（NSAIDs）：包括非選擇性NSAISs和環(huán)丙烷氧化酶2（Cox-2）抑制劑，使用這些藥物可能導(dǎo)致血壓升高和水腫，對敏感病人會(huì)增加心力衰竭的危險(xiǎn)。2021/10/1016④特發(fā)性水腫（idiopathicedema）：病因尚不清楚，可能與毛細(xì)血管括約肌收縮降低導(dǎo)致毛細(xì)血管床滲透增加，淋巴滲透性異常，抗利尿激素（ADH）水平上升，自由水排泄障礙有關(guān)。多見于婦女，主要表現(xiàn)在身體下垂部分，原因未明，被認(rèn)為是內(nèi)分泌功能失調(diào)與直立體位的反應(yīng)異常所致，立臥位水試驗(yàn)有助于診斷；⑤其他：可見于妊娠中毒癥、硬皮病、血清病、間腦綜合征、血管神經(jīng)性水腫及老年性水腫。2021/10/1017

常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致。如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎、絲蟲病致橡皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過敏等。局部性水腫2021/10/1018靜脈源性水腫下肢深靜脈血栓形成（DVT）和慢性靜脈功能不全（CVI）是下肢水腫的最常見原因。收集病史時(shí)，應(yīng)該注意DVT形成的危險(xiǎn)因素：靜脈血流緩慢、血管損傷和血液高凝。DVT常見體征包括，疼痛、觸痛、水腫和紅斑，通常是單側(cè)性的，通過肢體duplex超聲檢查和血液D-dimer檢查，一般可以確診。CVI所致水腫是單側(cè)或雙側(cè)凹陷性水腫，早期抬高肢體可消退，隨著疾病發(fā)展，纖維化組織取代了正常組織，水腫也可轉(zhuǎn)為非凹陷性，常伴有淺靜脈曲張、肢體含鐵血黃素郁積致色素沉著，靜脈郁積性皮炎和內(nèi)踝上足靴區(qū)潰瘍，而肢體疼痛較為少見。2021/10/1019伴隨癥狀水腫伴肝腫大者：可為心源性（同時(shí)有頸靜脈怒張等體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)）、肝源性與營養(yǎng)不良性。水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見于心源性。水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見于經(jīng)前期緊張綜合征。水腫伴消瘦、體重減輕者，可見于營養(yǎng)不良。2021/10/1020病史采集（1）發(fā)病情況，持續(xù)時(shí)間，緩慢出現(xiàn)還是突然發(fā)生。（2）病變部位：全身還是僅位于某一特定部位，一側(cè)還是雙側(cè)肢體，上肢還是下肢。（3）病變特征：凹陷或非凹陷性水腫，疼痛和壓痛，皮膚有無破損、增生和色澤變化。（4）伴隨癥狀：體重增加和減少，有無呼吸困難或夜間呼吸困難。（5）加重因素：抬高肢體是否減輕，長時(shí)間坐或站立是否加重；飲食習(xí)慣是否攝鹽過多，使用新藥或改變劑量；外傷，臥床不起。（6）嚴(yán)重程度：能否行走，感到鞋、戒指、衣服或腰帶變緊。2021/10/1021體格檢查

根據(jù)下肢水腫可能的病因，進(jìn)行全面和仔細(xì)的體格檢查。注意重要的陽性體征，如：頸靜脈怒張，心臟擴(kuò)大和雜音，肺部啰音，腹水和肝頸反流征等。詳細(xì)的周圍血管和皮膚檢查，注意淺表靜脈顯露和怒張，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，皮膚顏色、溫度、潰瘍和其他病變，以及感染或外傷的體征。觀察上肢和下肢水腫是否同時(shí)存在，測量肢體周徑。單側(cè)肢體水腫者，應(yīng)與對側(cè)肢體比較。還應(yīng)測量病人身高和體重的變化，通常體重增加10%以上，才會(huì)出現(xiàn)水腫。2021/10/102