淺談中藥處方點(diǎn)評

淺談如何開展中藥

臨床藥學(xué)室劉睿2013.12.262021/10/101一、前言二、我院目前開展的中藥處方點(diǎn)評內(nèi)容以及情況三、中藥處方點(diǎn)評實(shí)施的要點(diǎn)主要內(nèi)容2021/10/102一、前言中藥臨床藥學(xué)是中藥藥物與中醫(yī)臨床密切結(jié)合而發(fā)展起來的。它是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，中藥的臨床應(yīng)用和多種監(jiān)測為手段，研究中藥的體內(nèi)作用機(jī)理，以及如何發(fā)揮最大治療作用的一門學(xué)科。中藥臨床藥學(xué)，就其屬性來說，它是臨床藥學(xué)下面的分支學(xué)科。其研究重點(diǎn)是中藥臨床合理用藥的問題。

2021/10/103中藥臨床藥學(xué)的任務(wù)參與臨床合理用藥(處方點(diǎn)評)藥物相互作用和配伍的研究臨床試驗(yàn)及藥物評價臨床治療藥物的監(jiān)測藥物情報的收集與咨詢服務(wù)藥效和不良反應(yīng)監(jiān)測藥代動力學(xué)及生物利用度監(jiān)測

2021/10/104開展中藥處方點(diǎn)評的意義

WHO組織的一項(xiàng)調(diào)查表明，全球有三分之一的患者死于不合理用藥，而不是疾病本身。隨著中藥自身優(yōu)勢的凸顯，大量的成方被應(yīng)用、藥物品種不斷增加、新劑型不斷推出及中西藥聯(lián)用的增多，中藥的合理應(yīng)用問題也日益突出，目前中藥、中成藥臨床應(yīng)用中存在不合理應(yīng)用的問題與西藥相比有過之而無不及。處方點(diǎn)評作為對不合理用藥進(jìn)行的一種干預(yù)方法，對于確保藥物的合理使用發(fā)揮了積極而重要的作用。2021/10/105二、我院目前開展的中藥處方點(diǎn)評內(nèi)容以及情況

1、中藥飲片處方點(diǎn)評

2、中成藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評2021/10/106中藥處方點(diǎn)評常見問題

1、前記中未寫臨床診斷或臨床診斷不全；2、處方中腳注未注明特殊處理方法，如先煎、后下，烊化，包煎、另煎等；3、處方超過7日用量無注明理由；4、未注明用法服法；5、開具功用類似的中成藥6、不符合辨病論治原則選用中成藥2021/10/107中藥處方點(diǎn)評常見問題

7、不符合辨證論治選用中成藥；8、超劑量用藥；9、不恰當(dāng)?shù)呐湮椋?021/10/108二、我院目前開展的中藥處方點(diǎn)評內(nèi)容以及情況

近年來有所改善的問題：1、診斷書寫；2、處方超7日用量；3、未注明用法用量；4、類似功用中成藥的聯(lián)合應(yīng)用2021/10/109三、中藥處方點(diǎn)評實(shí)施的要點(diǎn)

點(diǎn)評用藥是否符合辨證施治的原則點(diǎn)評藥物配伍是否合理點(diǎn)評是否超劑量用藥點(diǎn)評是否超時間用藥點(diǎn)評是否超禁忌用藥點(diǎn)評中藥注射劑的使用是否合理2021/10/1010點(diǎn)評用藥是否符合辨證施治的原則

辨證施治是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則,它貫穿于中醫(yī)治療疾病的全過程以及各個方面。中藥是以中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)發(fā)展而來,辨證施治是中醫(yī)學(xué)的精髓,是臨床應(yīng)用中藥的根據(jù),因此,要合理使用中藥,必須辨證,體現(xiàn)中醫(yī)辨證用藥的特點(diǎn)。2021/10/1011點(diǎn)評用藥是否符合辨證施治的原則中藥的使用是要求對證同一種病，證型不同，用藥不同（同病異治）不同的病，證候相同，用藥相同（異病同治）中藥與西藥用法上有所不同西藥的使用是對病什么病用什么藥相對而言比較明確。2021/10/1012點(diǎn)評用藥是否符合辨證施治的原則感冒分型用藥風(fēng)寒型感冒選用風(fēng)寒感冒顆粒、荊防顆粒、傷風(fēng)感冒顆粒、九味羌活顆粒等都具有疏風(fēng)散寒作用的中成藥。風(fēng)熱型感冒選用銀翹解毒片、桑菊感冒片、風(fēng)熱感冒顆粒、銀柴顆粒等具有疏風(fēng)清熱作用的中成藥。如果用錯，則會加重病情2021/10/1013點(diǎn)評用藥是否符合辨證施治的原則咳嗽分型癥狀用藥寒咳外感風(fēng)寒犯肺咳嗽?？人?，痰稀色白，口不渴，或兼有頭痛、寒熱宜選用杏蘇散、消咳喘膠囊等。熱咳外感風(fēng)熱傷肺咳嗽?？人裕迭S稠，或兼見發(fā)熱、口渴、脈浮數(shù)。宜選用桑菊飲、葶貝膠囊、蛇膽川貝液等。2021/10/1014點(diǎn)評用藥是否符合辨證施治的原則針對當(dāng)前使用中成藥缺乏辨證用藥的弊端,由衛(wèi)生部頒布實(shí)施的《全國中醫(yī)醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》中,第一次明確提出了“辨證使用中成藥率”這一概念和要求。這一規(guī)定對于正確合理使用中成藥將起到非常重要的指導(dǎo)作用,具有深遠(yuǎn)的歷史意義,必將極大地推動中成藥辨證施治的進(jìn)程和普及。中藥用之得當(dāng),可迅速奏效,反之,輕者浪費(fèi)藥品和貽誤病情,重者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),甚至危及患者生命,因此中成藥能否辨證用藥是直接關(guān)系到臨床治療效果和用藥安全的重要問題。2021/10/1015點(diǎn)評藥物配伍是否合理不合理配伍（配伍禁忌）主要是指某些藥物在配伍中能產(chǎn)生毒性或較強(qiáng)的副作用，或使藥物療效降低，而不能同時服用。主要包括:中藥與中成藥、中成藥與中成藥的配伍禁忌:應(yīng)遵循“十八反”與“十九畏”的原則。中成藥與西藥的配伍禁忌.含西藥成分的中成藥與西藥的配伍禁忌.2021/10/1016點(diǎn)評藥物配伍是否合理十八反：本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏。藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛黎蘆。十九畏：硫磺原是火中精，樸硝一見便相爭。水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情。丁香莫與郁金見，牙硝難合京三棱。川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂。官桂善能調(diào)冷氣，若逢石脂便相欺。大凡修合看順逆，炮濫炙博莫相依。2021/10/1017（二）點(diǎn)評配伍聯(lián)用是否合理對常見不合理聯(lián)用的中西藥物配伍后出現(xiàn)的不正常的現(xiàn)象、結(jié)果及配伍機(jī)理進(jìn)行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)主要有以下幾個方面二類藥物毒性相類似，合并用藥后出現(xiàn)毒副作用的同類相加如地榆、虎杖、五倍子等含鞣質(zhì)的中藥與四環(huán)素、利福平等西藥，二者均有肝毒性產(chǎn)生有毒的化合物含雄黃、信石等含砷中藥及制劑牛黃解毒丸、六神丸等與硝酸鹽、硫酸鹽同服，在體內(nèi)砷氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。2021/10/1018（二）點(diǎn)評配伍聯(lián)用是否合理中藥能增加西藥的毒副作用如杏仁、桃仁、白果等含氰苷的中藥可加重麻醉、鎮(zhèn)靜止咳藥如硫噴妥鈉、可待因等呼吸中樞抑制作用,使副作用增加,嚴(yán)重的可使病人死于呼吸衰竭；如麻黃，含鈣離子的礦物藥如石膏、海螵蛸等能興奮心肌而加快心率，增強(qiáng)心臟對強(qiáng)心苷類藥物的敏感性而增加對心臟的毒性。加重或誘發(fā)并發(fā)癥，誘發(fā)藥源性疾病及過敏反應(yīng)鹿茸、甘草具有糖皮質(zhì)激素樣成分，與刺激胃粘膜的阿斯匹林等水楊酸衍生物合用，可誘發(fā)消化道潰瘍；板藍(lán)根、穿心蓮、及魚腥草注射液、鹿茸精注射液等與青霉素G伍用會增加過敏的危險。2021/10/1019（二）點(diǎn)評配伍聯(lián)用是否合理改變體內(nèi)某些介質(zhì)成分含量或環(huán)境也能增加毒副作用●某些中藥能促進(jìn)單胺類神經(jīng)介質(zhì)的釋放，與單胺氧化酶抑制劑合用可使毒副作用增強(qiáng)，嚴(yán)重時可致高血壓危象。如麻黃與痢特靈、優(yōu)降糖等；●中藥酒劑、酊劑不能與部分頭孢類、硝咪唑類及單胺氧化酶抑制劑合用；含鉀離子高的中藥如扁蓄、金錢草、絲瓜絡(luò)等與留鉀利尿藥安體舒通、氨苯喋啶等合用可引起高血鉀癥；含有機(jī)酸類中藥山楂、烏梅、五味子等能酸化體內(nèi)環(huán)境，與黃胺類藥合用降低其溶解度而在尿中析出結(jié)晶，引起血尿。2021/10/1020導(dǎo)致療效降低的聯(lián)用出現(xiàn)中和、沉淀反應(yīng)，導(dǎo)致藥物失效生成新的絡(luò)合物或螯合物，妨礙吸收。改變體內(nèi)酸、堿性環(huán)境而使藥物分解或降低吸收。藥理作用拮抗的中西藥合用會降低療效。2021/10/1021點(diǎn)評含西藥成分的中成藥的合理應(yīng)用在我國臨床應(yīng)用的中成藥中，有二百多種是中西藥復(fù)方制劑，即含有化學(xué)藥的中成藥。中西藥復(fù)方制劑的合理使用已成為當(dāng)前必須重視的一個合理用藥問題。必須在充分了解含西藥組分的中成藥的組方特點(diǎn)的基礎(chǔ)上才能做到合理使用。含西藥組分的中成藥不宜與相同的西藥聯(lián)用，否則會加重不良反應(yīng)。2021/10/1022含西藥組分中成藥的組方特點(diǎn)

含西藥組分中成藥中抗感冒藥，如常用的維C銀翹片、復(fù)方感冒靈片、感冒清片、速感康膠囊等,主要包含對乙酰氨基酚、馬來酸氯苯那敏等。含西藥組分中成藥中降壓藥如常用的珍菊降壓片、降壓避風(fēng)片等，主要包括氫氯噻嗪、鹽酸可樂定等。含西藥組分中成藥中糖尿病用藥如常用的消渴丸、消糖靈膠囊等，所含西藥組分主要為格列本脲。

2021/10/1023含西藥組分中成藥的組方特點(diǎn)含西藥組分中成藥中止咳平喘化痰藥如常用的咳痰凈散、咳痰清片、化痰平喘片、鎮(zhèn)咳寧糖漿等，主要包括鹽酸麻黃堿、氯化銨、克侖特羅等。含西藥組分中成藥中五官科用藥如常用的鼻炎康、康樂鼻炎片、鼻舒適片等，含西藥組分都為馬來酸氯苯那敏。含西藥組分中成藥中消化用藥如常用的珍珠胃片、復(fù)方陳香胃片、復(fù)方猴頭沖劑、神曲胃痛片（膠囊）等，西藥組分主要包括碳酸氫鈉、碳酸鈣（鎂）、氧化鎂、氫氧化鋁等。

2021/10/1024（三）點(diǎn)評藥物用量時限是否合理要做到合理用藥就應(yīng)根據(jù)中成藥的特點(diǎn)和所治疾病的病情及患者的個體差異等具體情況嚴(yán)格控制藥物使用的劑量和時間，長時間或超劑量使用都會導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。合理用藥應(yīng)把握的二點(diǎn)：合適的劑量合理的療程2021/10/1025合適的劑量中藥的劑量與臨床療效緊密相關(guān)。如果用藥劑量不足,其藥物中有效物質(zhì)的生物利用度不能達(dá)到有效狀態(tài),就不能達(dá)到治療效果。如果中藥用藥劑量過大,也可能對患者身體造成傷害。特別是有些中成藥組方含有藥性比較峻猛的藥物,用量過大,可以克伐人體正氣。所以,中藥服用劑量應(yīng)按規(guī)定服用。即使療效不明顯,需要調(diào)整劑量,也要在醫(yī)囑指導(dǎo)下服用,不可自行隨意增減劑量,尤其對那些含有毒性或藥性峻烈的藥物更應(yīng)如此。2021/10/1026合理的療程中醫(yī)治病是很重視“合理的療程”?！秱s病論》強(qiáng)調(diào)用藥物治病應(yīng)“中病即止”。

《素問》中說：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九?！?/p>

2021/10/1027點(diǎn)評用藥是否超禁忌證候禁忌妊娠禁忌2021/10/1028點(diǎn)評用藥證候禁忌每種中成藥都有特定的功效和一定的適用范圍、主治病癥，臨床應(yīng)用時都有所禁忌，稱癥侯禁忌。安宮牛黃丸：功能清熱解毒，豁痰開竅，屬于涼開宣竅、醒神救急之品，主治中風(fēng)、熱厥、小兒急驚風(fēng)，用于心肝有熱、風(fēng)痰阻竅所致的高熱煩躁，面赤氣粗，舌絳脈數(shù)，兩拳緊握，牙關(guān)緊閉的熱閉神昏證；若見面青身涼，苔白脈遲，屬于寒閉神昏者，則應(yīng)禁用本藥，應(yīng)選用溫通開竅的蘇合香丸。2021/10/1029點(diǎn)評用藥證候禁忌半夏止咳糖漿、消咳喘膠囊主治風(fēng)寒感冒咳嗽，對于肺熱咳嗽、痰黃黏稠者不宜應(yīng)用；而蛇膽川貝膠囊、葶貝膠囊、主治風(fēng)熱或肺熱咳嗽，對于寒癥亦不適用。荊防顆粒、九味羌活顆粒、傷風(fēng)感冒顆粒用于風(fēng)寒感冒，禁用于風(fēng)熱感冒；而銀翹解毒片、三九感冒靈顆粒、雙黃連口服液適用于風(fēng)熱感冒，對于風(fēng)寒感冒不適用。2021/10/1030點(diǎn)評用藥妊娠禁忌某些藥物因損害胎兒或?qū)υ袐D有不良影響，屬于妊娠禁忌范圍，根據(jù)藥物對孕婦不良反應(yīng)程度不同而分為禁用、忌用、慎用。凡具有通經(jīng)祛瘀、行氣破滯、瀉下逐水作用以及有毒性的藥物大多都是禁忌藥。禁用：堅決不能用。忌用：原則上不能用。慎用：必須謹(jǐn)慎使用。以不用為好，但若有必要，可根據(jù)具體病情酌情使用。2021/10/1031點(diǎn)評用藥妊娠禁忌禁用藥物：牛黃解毒片、木瓜丸、小金丸、小活絡(luò)丸、冠心蘇合丸、益母草膏、當(dāng)歸龍薈丸、再造丸、痛經(jīng)丸、跌打丸等。忌用藥物：三黃片、大活絡(luò)丸、云南白藥、梅花點(diǎn)舌丹、清寧丸、紫金錠等。慎用藥物：黃連上清丸、安宮牛黃丸、防風(fēng)通圣散、附子理中丸、傷濕止痛膏等。2021/10/1032（五）點(diǎn)評中藥注射劑使用是否合理近年來中藥注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良事件被頻繁報道，其安全性問題也引起了社會各界的廣泛關(guān)注，影響中藥注射劑安全性的因素是多方面的，更多的則是與其在臨床中是否合理使用有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計，中藥注射劑的不良反應(yīng)70%都是臨床不合理使用造成的。為使臨床安全合理使用中藥注射劑，必須遵循《中藥注射劑臨床使用基本原則》及藥品說明書2021/10/1033中藥注射劑使用原則1．選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑。能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。2.辨證施藥，嚴(yán)格掌握功能主治。臨床使用應(yīng)辨證用藥，嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。3.嚴(yán)格掌握用法用量及療程。按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品。不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。4.嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題。2021/10/1034中藥注射劑使用原則5.用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。6.對老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞?yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測。對長期使用的在每療程間要有一定的時間間隔。7.加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。用藥過程中，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30分鐘。發(fā)現(xiàn)異常，立即