消化內(nèi)鏡檢查和治療前病人的評估及準備

消化內(nèi)鏡檢查和治療前病人的評估及準備2021/10/101前言

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，尤其是治療內(nèi)鏡臨床應(yīng)用的增多，在給患者帶來益處的同時，其風(fēng)險也逐漸增大。臨床上因為內(nèi)鏡操作前期準備不充分而出現(xiàn)的問題，引發(fā)的醫(yī)療糾紛也日益增多。為了進一步提高內(nèi)鏡檢查和治療的安全性及有效性，術(shù)前充分了解所要完成的內(nèi)鏡操作給患者帶來的利弊，全面評估病人的狀況和完善的準備，以及與病人及家屬的溝通，都顯得尤為重要。2021/10/1021.內(nèi)鏡操作前評估

—選擇適當?shù)臋z查或治療方式內(nèi)鏡檢查和治療前期準備：根據(jù)病人疾病的性質(zhì)，年齡和全身狀況，選擇適合的內(nèi)鏡檢查和治療方法。對所需采取的操作方法潛在危險性和療效進行正確評估，盡量選擇操作風(fēng)險最小而患者受益最大的方法。對病人術(shù)前的身體狀態(tài)，術(shù)中的承受能力，以及術(shù)后恢復(fù)情況等都應(yīng)該進行充分的考慮和分析，把以上內(nèi)容向病人和家屬交代清楚并體現(xiàn)在文字材料中，即簽署知情同意書。2021/10/103

簽署知情同意書醫(yī)師需向患者說明操作的名稱、過程、適應(yīng)癥和危險性，可能存在的并發(fā)癥以及其他可選擇的替代方法等，交談中要充分考慮病人及家屬的文化背景和理解能力，盡量用普通人可以理解的語言進行說明并鼓勵其積極提問，切忌使用過多的醫(yī)學(xué)術(shù)語，以確保其完全理解同意書中的所有內(nèi)容2021/10/104

內(nèi)鏡操作是一種強有力的診斷和治療手段，但并不能代替細心的觀察和對病人認真負責的態(tài)度。2021/10/1052.病人術(shù)前評估所有的內(nèi)鏡檢查和治療須被看成是一種侵入性方法，因此保護病人，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生極其重要。當所需操作一旦確定之后，注意力就應(yīng)該放在如何確保病人的安全，順利的完成操作上。除患者原有基礎(chǔ)疾病外，還應(yīng)該對病人的伴隨疾病及最近的用藥史和過敏史做一個簡單扼要的詢問。若需無痛胃鏡，則還需要事先評估病人的心肺功能。2021/10/106A.伴隨疾病心肺疾病肝臟疾病糖尿病2021/10/107心肺疾?。簢乐氐男姆渭膊∈莾?nèi)鏡操作前需要重點考慮的，此類患者檢查，尤其是無痛內(nèi)鏡檢查時的風(fēng)險會增加。因此在內(nèi)鏡診療前應(yīng)盡量將心肺疾病控制在較平穩(wěn)水平。凡伴有心肺疾病的患者，內(nèi)鏡操作時應(yīng)該注意脈搏、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，并給予鼻導(dǎo)管吸氧尤其是長時間的診療操作時更要注意觀察。2021/10/108

對身體內(nèi)植入起搏器或者體內(nèi)心電復(fù)律除顫器（ICD）等裝置的患者，應(yīng)慎重選擇電灼術(shù)，因為此過程中產(chǎn)生的電能可能引起起搏器或除顫器的功能異常。2021/10/109

對于此情況，應(yīng)遵循以下幾條原則：操作中嚴格監(jiān)測心率；把接地電極放在腿上（遠離起搏器或ICD）；操作前暫停ICD工作，操作后重新檢查其功能；帶有起搏器的患者，應(yīng)避免長時間的電凝電切導(dǎo)致大量電流釋放，以減少對起搏器功能的影響。2021/10/1010肝臟疾?。焊喂δ茌^差的患者，術(shù)前準備應(yīng)該十分的小心。肝功能異常會使藥物的清除半衰期延長。此類病人應(yīng)用麻醉劑和鎮(zhèn)靜藥時可能會出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，尤其應(yīng)該注意有無呼吸抑制情況，當患者存在張力性腹水、肝性胸水或肝肺綜合癥時，更應(yīng)該高度警惕。2021/10/1011

針對以上情況，提出以下原則：操作者應(yīng)對所用的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛的藥物用量和用法充分了解；減少鎮(zhèn)靜藥物的初始劑量，一般為同等健康患者用量的一半；小幅度逐漸增加鎮(zhèn)靜藥的劑量。2021/10/1012糖尿病糖尿病病人經(jīng)常會有惡心、腹脹以及排便習(xí)慣改變等消化道癥狀，對這類病人空腹進行胃腸鏡檢查和腸道準備時應(yīng)謹慎。如不重視，有可能引發(fā)低血糖或?qū)颊咝g(shù)后病情恢復(fù)帶來影響。一般糖尿病患者需從術(shù)前1天起隨時監(jiān)測血糖并相應(yīng)調(diào)整胰島素用量，檢查當日對藥物做相應(yīng)調(diào)整2021/10/1013

上午的操作，口服降糖藥可以暫停，直到操作結(jié)束；下午的操作，口服藥可以在清晨用小口水送服。需要注射胰島素的患者應(yīng)該只用每日常規(guī)用量的一半。術(shù)前和術(shù)后常規(guī)要檢測血糖濃度，并做出正確的評估和處理。2021/10/1014B.對一些特殊用藥史的評估和對策2021/10/1015抗凝劑有不少心腦血管病患者需長期進行抗凝治療，這類病人因為藥物所致的出血傾向隨時會使簡單的內(nèi)鏡操作變得復(fù)雜。2021/10/1016

美國消化內(nèi)鏡學(xué)會提出以下原則：如為擇期操作且抗凝治療是短期的，一般應(yīng)推遲到患者停止抗凝治療后進行；如為急診操作，則需應(yīng)用新鮮冰凍血漿來扭轉(zhuǎn)抗凝機制（目標是使國際標準化比率INR達到1.5）；診斷性操作（無論是否活檢），通常無需改變患者的抗凝治療；治療性操作，包括息肉切除、括約肌切開、食管擴張、曲張靜脈硬化以及套扎治療，放置鼻飼管等，通常需要在術(shù)前3-5天中斷口服的抗凝治療，并根據(jù)情況改為靜脈抗凝治療藥物。2021/10/1017過敏史術(shù)前仔細詢問病人的過敏史，包括抗生素、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物及其他特殊藥物等。2021/10/10183.術(shù)前抗生素的預(yù)防應(yīng)用大多數(shù)內(nèi)鏡操作發(fā)生感染的危險性很低，因此對發(fā)生感染低危險機率的操作一般不需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。某些內(nèi)鏡下特殊治療發(fā)生感染的危險性將增加。如經(jīng)皮內(nèi)鏡下造瘺術(shù)（PEG），術(shù)后創(chuàng)口感染是最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率在4%-30%左右。2021/10/1019治療性操作容易導(dǎo)致菌血癥:食管擴張術(shù)（22.8%）食管靜脈曲張硬化治療（15.4%）ERCP支架植入術(shù)（11%）食管靜脈曲張?zhí)自委煟?.9%）2021/10/1020

對以上幾種內(nèi)鏡操作，目前建議需要在術(shù)前或術(shù)后當日進行預(yù)防性應(yīng)用抗生素。研究表明應(yīng)用抗生素可以把感染的危險性降低17.5%。2021/10/10214.術(shù)前病人消化道準備內(nèi)鏡操作需要適當?shù)奈改c道準備，目的在于使內(nèi)鏡視野清晰，操作方便，減少術(shù)后并發(fā)癥。除急診內(nèi)鏡外的所有內(nèi)鏡檢查，在無明顯禁忌癥的情況下，均需消化道準備。2021/10/1022

（1）上消化道內(nèi)鏡檢查檢查前6h患者應(yīng)當禁食固體食物，檢查前4h禁食流質(zhì)(必須因服用藥物而飲用的水除外)。如果懷疑胃排空障礙，禁食的時間應(yīng)當適當延長。對于許多操作而言，單獨行局部咽部麻醉已經(jīng)足夠。2021/10/1023

（2）下消化道內(nèi)鏡檢查結(jié)腸鏡及小腸鏡需要在術(shù)前進行腸道清潔準備。目前進行腸道準備的藥物有很多種，可以根據(jù)病人病情特點及當?shù)貤l件選擇不同的藥物。內(nèi)鏡下電凝電切等治療不宜用甘露醇準備腸道，因為該藥經(jīng)腸道細菌作用后可以產(chǎn)生易燃、易爆氣體。2021/10/1024

應(yīng)用清流質(zhì)或者無渣流質(zhì)24-48h，然后使用瀉藥或灌腸劑，直至排泄物澄清。在大多數(shù)患者中都可以完成充分的腸道準備。在某些患者中，延長腸道準備時間是必需的。2021/10/1025腸道準備引發(fā)最主要的并發(fā)癥是水中毒和電解質(zhì)紊亂。有充血性心力衰竭或腎功能不全的患者應(yīng)該警惕水中毒。存在高位腸梗阻，腸穿孔，腹膜炎，中毒性或暴發(fā)性結(jié)腸炎的患者應(yīng)避免進行腸道準備。有嚴重的胃腸動力障礙患者，如硬皮病等進行腸道準備也應(yīng)慎重。2021/10/1026

（3）ERCP同普通上消化道內(nèi)鏡檢查前準備。操作時間延長以及術(shù)中可能存在不適，持續(xù)的靜脈鎮(zhèn)靜以及止痛是必須的。術(shù)中以及術(shù)后仔細監(jiān)測生命體征和意識水平的變化是必要的。2021/10/1027通過靜脈給予胰高血糖素，可減少十二指腸蠕動。如果患者最近剛剛接受過造影劑檢查，最好在ERCP前一天行腹部攝片以排除造影劑殘留。如果造影劑殘留，操作的前一夜應(yīng)當進行適當?shù)耐ū阋耘懦龤堄嘣煊皠┑挠绊憽?021/10/10285.無痛內(nèi)鏡的術(shù)前準備A.術(shù)前評估和準備：仔細詢問病史并進行體格檢查；評價影響鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果的因素，應(yīng)了解病人的飲酒史，過敏史以及用藥史；術(shù)前最少禁食6小時；獲得手術(shù)知情同意書并簽字；2021/10/1029建立靜脈通道，維持到操作結(jié)束以及病人不再有心肺功能不全危險時。記錄生命體征和血氧飽和度的基線值。準備好相應(yīng)的急救器械及藥品，包括：吸引器、給氧設(shè)備、麻醉機、緊急通氣設(shè)備、心電監(jiān)護儀和心肺復(fù)蘇藥品以及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛拮抗劑等。2021/10/1030

B.操作過程中的監(jiān)測：鎮(zhèn)靜過程中嚴密監(jiān)測生命體征及麻醉情況。內(nèi)鏡操作完成后，需在觀察室監(jiān)測患者，直到患者意識狀態(tài)恢復(fù)大致正常水平，并且生命體征平穩(wěn)。2021/10/1031

C.并發(fā)癥及處理：低血氧癥(最常見)一過性低血壓誤吸過敏反應(yīng)2021/10/1032對于術(shù)中出現(xiàn)低血氧癥的患者，可酌情做以下處理:給氧或增加輔助給氧量；評價上呼吸道阻塞情況并根據(jù)情