產(chǎn)科出血與的輸血治療

關(guān)于產(chǎn)科出血與的輸血治療第1頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2婦產(chǎn)科輸血涉及的范圍妊娠期生理學(xué)與血液學(xué)的特點(diǎn)輸血與妊娠的相互作用 成分血在產(chǎn)科的應(yīng)用RhD陰性孕產(chǎn)婦的輸血Rh型新生兒溶血病的預(yù)防和治疔習(xí)慣性流產(chǎn)的輸血治療妊娠合并慢性貧血妊娠合并血小板減少癥妊娠合并溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征(HELLP綜合征)第2頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3婦產(chǎn)科輸血涉及的范圍產(chǎn)科出血的輸血治療彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的輸血治療異位妊娠的自體輸血婦科腫瘤手術(shù)的自體輸血產(chǎn)科自體輸血胎兒宮內(nèi)輸血治療第3頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4產(chǎn)科出血和DIC概述產(chǎn)科出血和DIC是病理性產(chǎn)科常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。全世界每年因這一原因直接導(dǎo)致死亡的孕產(chǎn)婦高達(dá)30%。其中，產(chǎn)后出血是發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的前五位因素之一。經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為30%和40%。由于孕產(chǎn)婦處于血液高凝和低纖溶狀態(tài)，容易受到促凝因子的影響而誘發(fā)DIC。第4頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5產(chǎn)科出血產(chǎn)科過(guò)量失血是指經(jīng)陰道分娩第三產(chǎn)程結(jié)束后失血超過(guò)500mL或剖宮產(chǎn)后失血超過(guò)1000mL。臨床估計(jì)失血量往往存在明顯的低估，且這一定義標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有包含顯著的分娩前出血。第5頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6產(chǎn)科出血在健康的孕婦中，由于妊娠期生理性血容量增加，產(chǎn)后出血量達(dá)1000mL，不會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂；而貧血或妊娠期血容量增加不理想（如子癇前期）的孕婦中，低于1000mL的產(chǎn)后出血亦可危害母體。因此WHO定義的產(chǎn)后出血量將逐漸失去意義。第6頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7產(chǎn)科出血更為確切的定義產(chǎn)科出血更為確切的定義應(yīng)該包括患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素。有意義的產(chǎn)科出血可以定義為出血量超過(guò)1500mL，圍產(chǎn)期Hb濃度降低＞40g/L或需要緊急輸注紅細(xì)胞＞4U(歐美國(guó)家是以450mL全血分離的紅細(xì)胞為1個(gè)單位)。治療目的都是為了根除出血原因，同時(shí)維持循環(huán)血容量，保證組織灌注和氧供。第7頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8產(chǎn)科出血更為確切的定義WHO定義的產(chǎn)后出血量500mL當(dāng)被視為警戒標(biāo)準(zhǔn)，臨床上應(yīng)當(dāng)根據(jù)孕產(chǎn)婦個(gè)體對(duì)失血的反應(yīng)制定治療標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)健康孕產(chǎn)婦而言，通常的治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為失血量超過(guò)1000mL。第8頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9產(chǎn)科出血更為確切的定義國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（FIGO）提議的產(chǎn)科出血分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)將血容量丟失與臨床癥狀和體征結(jié)合進(jìn)行評(píng)估。FIGO對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)科出血作出的定義是需要輸注紅細(xì)胞≥4U(450mL全血制備的紅細(xì)胞為1個(gè)U)。第9頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月10分類(lèi)產(chǎn)科出血按照其發(fā)病階段的不同分為：早孕期出血；分娩前出血；分娩后出血。傳統(tǒng)的產(chǎn)后出血概念僅指分娩后出血，根據(jù)分娩相關(guān)出血發(fā)生的時(shí)間分為早期（原發(fā)性）產(chǎn)后出血和晚期（繼發(fā)性）產(chǎn)后出血。第10頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11分類(lèi)早期產(chǎn)后出血是指分娩后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)的過(guò)量出血，在孕產(chǎn)婦的發(fā)生率占4%～6%。晚期產(chǎn)后出血是指分娩后24小時(shí)至產(chǎn)后6周，發(fā)生率占所有分娩產(chǎn)婦的1%～3%。第11頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12臨床特點(diǎn)早孕期間先兆流產(chǎn)的陰道出血多呈點(diǎn)滴樣，色暗紅。軟產(chǎn)道裂傷出血多發(fā)生于胎兒娩出后陰道鮮紅色流血，呈持續(xù)性，與宮縮無(wú)關(guān)。胎盤(pán)因素導(dǎo)致的產(chǎn)道出血多發(fā)生于胎兒娩出后數(shù)分鐘，伴有子宮收縮和宮底上升。第12頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月13臨床特點(diǎn)宮縮乏力性出血多為間斷性出血，出血隨宮縮變化而改變，使用縮宮藥有效。凝血功能障礙引起的出血多呈持續(xù)性，且根據(jù)血液凝固狀態(tài)可判斷病程進(jìn)展。第13頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月14臨床特點(diǎn)孕期血液生理學(xué)改變導(dǎo)致血容量增多，血液稀釋?zhuān)焊吣?。孕期胎盤(pán)分泌較多類(lèi)固醇皮質(zhì)激素，使孕產(chǎn)婦對(duì)失血的耐受性較非孕時(shí)期增強(qiáng)，尤其是少量、隱匿、間斷性出血，常不引起孕婦和醫(yī)生重視。當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，往往已達(dá)到中重度休克標(biāo)準(zhǔn)，延誤了救治時(shí)機(jī)。第14頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月15臨床特點(diǎn)由于孕產(chǎn)婦多年輕體健，出血又局限于生殖道，及時(shí)有效地去除病因可迅速改善病情?；谌焉锲谔厥獾纳砀淖?，產(chǎn)科出血、休克易于誘發(fā)DIC、腎衰和感染，使臨床處理更為復(fù)雜。第15頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月16失血量的評(píng)估產(chǎn)科出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要獨(dú)立因素。分娩是整個(gè)孕期失血風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)刻，產(chǎn)后出血更具有不可預(yù)見(jiàn)性。分娩中準(zhǔn)確評(píng)估出血量對(duì)產(chǎn)后出血的診斷或失血性休克的防治尤其重要。第16頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月17失血量的評(píng)估低估出血量可能造成診治延誤，高估出血量則可能過(guò)度治療而浪費(fèi)資源。臨床常見(jiàn)的評(píng)估失血量的方法包括測(cè)量法和臨床評(píng)估法，通常將兩者結(jié)合運(yùn)用來(lái)判斷失血量。第17頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月18目測(cè)法大量研究表明，目測(cè)法個(gè)體差異較大且常低估失血量。然而臨床上通過(guò)采用目測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，極大的減少了對(duì)大量失血的低估。該法經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，因此，助產(chǎn)人員還是將其與臨床特征結(jié)合沿用至今。第18頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月19容積測(cè)量法適用于經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦。用帶有刻度的量杯或?qū)Ｓ玫漠a(chǎn)后接血容器收集產(chǎn)后陰道流出的血液和血塊，用量杯計(jì)數(shù)失血量。用量器測(cè)量因?yàn)槌Ｅc羊水混合而常需要校正，不易操作。目前還有專(zhuān)用的收集袋（如BRASSS-V形袋）和產(chǎn)床提高了產(chǎn)后出血測(cè)量的準(zhǔn)確度。第19頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月20面積測(cè)量法不同規(guī)格的紗塊吸收的血量有所不同。同時(shí)要注意加上胎盤(pán)中蘊(yùn)含的母體出血量約150mL。故合計(jì)出血量（mL）=浸潤(rùn)的紗布海綿的數(shù)量×10（15）+150+容器內(nèi)收集的血液量。第20頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月21比重測(cè)量法 比重測(cè)量法：即稱(chēng)重法失血量=總量（稱(chēng)重）-原紗布量/1.05(血液比重)。該法可能由于紗布、敷料等的差異沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)較大誤差。第21頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月22臨床評(píng)估法休克指數(shù)評(píng)估：休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常＜0.5），（略)。臨床體征評(píng)估：根據(jù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、精神狀態(tài)等評(píng)估失血量（略)。第22頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月23Hb和Hct評(píng)估Hb每下降10g/L，失血量約400～500mL。Hct可能受到補(bǔ)液治療的影響，因此不能作為評(píng)估出血量的唯一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。急性出血4小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)Hb和Hct的變化不能反映失血量的多少，但監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化水平可以反映出血的進(jìn)展情況。第23頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月24失血量的評(píng)估小結(jié)上述各種測(cè)量法計(jì)算失血量需要花費(fèi)一定時(shí)間，有條件者可以行有創(chuàng)性中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)來(lái)估計(jì)失血量及判斷補(bǔ)液量是否足夠。要注意的是，低血容量時(shí)可能需要在超聲輔助下插入中心靜脈壓管，首選頸內(nèi)靜脈，除非緊急情況下，妊娠晚期或分娩后早期應(yīng)盡量避免行鎖骨下穿刺，易導(dǎo)致并發(fā)癥。正常成人的CVP通常是6～12cmH2O,CVP＜10cmH2O表示血容量不足。第24頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月25擴(kuò)容治療一旦發(fā)生出血量多則需及時(shí)補(bǔ)充血容量，盡早控制低血容量的病情進(jìn)展。首要搶救措施是維持充足氧供，開(kāi)放多個(gè)靜脈通道，迅速查明病因并進(jìn)行臨床評(píng)估。對(duì)于重癥患者，盡快組織麻醉、重癥監(jiān)護(hù)室、外科和血液科專(zhuān)科醫(yī)師共同參與搶救。每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該制定相應(yīng)的產(chǎn)科大出血應(yīng)急預(yù)案。第25頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月26擴(kuò)容治療的目的和原則目的是為了恢復(fù)有效循環(huán)血量及組織攜氧能力。補(bǔ)充循環(huán)血量的基本原則是維持和恢復(fù)重要器官和組織灌注，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，防止休克惡化，爭(zhēng)取時(shí)間徹底止血。第26頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月27擴(kuò)容治療的目的和原則雖然臨床搶救的重點(diǎn)在于糾正休克，但即使常規(guī)血液指標(biāo)已恢復(fù)正常，患者某個(gè)組織、器官或細(xì)胞仍出于休克狀態(tài)，此時(shí)即使補(bǔ)充足夠的循環(huán)血量，患者仍有可能發(fā)生死亡。第27頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月28擴(kuò)容治療的目的和原則理論上，大出血時(shí)血壓和心輸出量下降，交感神經(jīng)興奮，內(nèi)源性?xún)翰璺影丰尫诺瓤梢詼p慢出血速度，僅補(bǔ)充血容量而不止血會(huì)導(dǎo)致總失血量增加，加劇凝血功能障礙，進(jìn)一步使組織攜氧能力降低，從而繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。因此，不能因補(bǔ)充血容量而延誤治療活動(dòng)性出血。第28頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月29擴(kuò)容時(shí)機(jī)及時(shí)有效地恢復(fù)血管內(nèi)容量是糾正失血性休克的關(guān)鍵，當(dāng)失血量達(dá)到自身血容量的20%時(shí)，為了預(yù)防失血性休克，必須進(jìn)行擴(kuò)容治療。立刻開(kāi)放至少兩條較粗的靜脈通道，最好用輸血針頭，防止因針頭過(guò)小而出現(xiàn)堵塞，較嚴(yán)重的休克患者直接建立深靜脈通道。同時(shí)，維持氧供（氧氣面罩供給100%O2，6～8L/分）避免組織缺氧和器官損傷。第29頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月30擴(kuò)容時(shí)機(jī)臨床上一般遵循“先晶體后膠體”原則，晶膠比例為（3～4）：1。尤其在休克早期，輸液越早,所需復(fù)蘇液體量越少，必要時(shí)輸注預(yù)溫的晶體或膠體液，維持尿量30ml/h以上。一旦到休克中、晚期,由于機(jī)體微循環(huán)血管開(kāi)放,即使輸入了大量的液體,療效也并不理想,且使得機(jī)體器官組織的功能障礙加重。第30頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月31擴(kuò)容液的種類(lèi)擴(kuò)容液包括晶體液和膠體液兩大類(lèi)。晶體液有五種(勃脈力A為首選)，人造膠體液有三大類(lèi)(萬(wàn)汶為首選)。臨床用于搶救失血性休克的最佳擴(kuò)容液一直存在爭(zhēng)議，通常根據(jù)患者失血量的多少及臨床癥狀等決定使用擴(kuò)容液的種類(lèi)：第31頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月32擴(kuò)容液的種類(lèi)晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液,如勃脈力A、生理鹽水和平衡鹽溶液；膠體液主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量,維持膠體滲透壓，減少擴(kuò)容液的總量，如白蛋白、右旋糖酐、明膠及羥乙基淀粉(賀斯、萬(wàn)汶)等。第32頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月33擴(kuò)容液的種類(lèi)文獻(xiàn)中關(guān)于膠體液的應(yīng)用存在爭(zhēng)論：一些學(xué)者認(rèn)為適量給予膠體液對(duì)于患者無(wú)明顯威脅，且可以在復(fù)蘇時(shí)輸注較少的液體。另一些學(xué)者則指出，采用膠體液復(fù)蘇的患者死亡率為4%。也有肺毛細(xì)血管楔壓正常的患者發(fā)生肺水腫的報(bào)道。出血性休克的患者通常由于處于應(yīng)激狀態(tài)而血糖升高，胰島素分泌和利用受限，一般不建議輸注葡萄糖溶液。第33頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月34擴(kuò)容的速度及擴(kuò)容量一般搶救休克時(shí)在30～60分鐘內(nèi)或更快的速率輸完1000～2000mL晶體液直至血壓恢復(fù),必要時(shí)可以使用靜脈加壓泵。總輸液量原則上應(yīng)該超過(guò)估計(jì)的出血量的3～4倍才能達(dá)到擴(kuò)容目的，但臨床上通常難以掌控，需要密切觀察患者的治療反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和組織灌注指標(biāo)，用堿缺失和乳酸鹽較可靠。乳酸鹽是血液中厭氧菌糖酵解的產(chǎn)物，可以間接反映缺氧程度，組織灌流量不足和失血性休克的嚴(yán)重程度。第34頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月35擴(kuò)容的速度及擴(kuò)容量以往強(qiáng)調(diào)早期、大量快速補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，但近年一些研究發(fā)現(xiàn)，與延遲復(fù)蘇相比，早期大量快速補(bǔ)液可能增加患者死亡率?！跋拗菩砸后w復(fù)蘇”或“延遲性液體復(fù)蘇”的概念的提出避免了早期加壓復(fù)蘇的有害反應(yīng)。第35頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月36擴(kuò)容的速度及擴(kuò)容量在出血未控制前先輸入少量的液體,維持一定的血壓水平,保障重要組織器官的灌注,也滿(mǎn)足了機(jī)體的基本需要。失血性休克治療有可能在低血容量情況下復(fù)蘇成功。第36頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月37擴(kuò)容注意事項(xiàng)對(duì)于產(chǎn)科大出血低血壓患者，過(guò)去通常采取頭低腳高仰臥位，現(xiàn)有學(xué)者研究表明，低血壓患者頭低腳高仰臥位對(duì)復(fù)蘇并無(wú)幫助。大量輸液輸血時(shí)必須對(duì)庫(kù)血和擴(kuò)容液加溫，注意患者保暖，預(yù)防低體溫造成凝血功能障礙。在補(bǔ)充有效循環(huán)血量的同時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞以提高血液攜氧能力。第37頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月38輸血加溫器加溫控制在35~38℃第38頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月39

控制出血控制產(chǎn)科出血的關(guān)鍵是迅速查明病因，針對(duì)病因采取相應(yīng)的止血方法。通常要遵循先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜,先無(wú)創(chuàng),后有創(chuàng)的原則。此外，還要對(duì)具有出血高危因素的患者采取預(yù)防措施。第39頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月40預(yù)防出血初級(jí)預(yù)防大多數(shù)產(chǎn)科出血最理想的處理措施是預(yù)防，包括產(chǎn)前預(yù)防及產(chǎn)程積極管理。國(guó)際助產(chǎn)士聯(lián)盟（ICM）和國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（FIGO）均推薦該種預(yù)防方式。產(chǎn)前預(yù)防主要是評(píng)估孕婦全身狀況是否能耐受分娩出血。如孕晚期應(yīng)努力糾正缺鐵性貧血，以減少產(chǎn)后出血需要異體輸血的可能性。第40頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月41產(chǎn)程管理取決于醫(yī)療條件和宮縮劑的合理應(yīng)用。剖宮產(chǎn)時(shí)自然娩出胎盤(pán)比人工娩出胎盤(pán)可減少出血及輸血機(jī)會(huì)；切開(kāi)子宮切口比鈍性撕開(kāi)子宮切口發(fā)生的產(chǎn)后出血要多（13%︰9%）及需要輸血的機(jī)會(huì)多（2%︰0.4%）。宮縮劑的正確應(yīng)用可減少產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。第41頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月42止血方法藥物止血宮縮劑臨床常用的宮縮劑包括縮宮素，卡前列腺素胺丁三醇（商品名：欣母沛)，米索前列醇及麥角新堿。縮劑治療產(chǎn)后出血的應(yīng)用已得到廣泛推薦。2005年加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（SOGC）已出版該指南。詳細(xì)指引建議到該協(xié)會(huì)網(wǎng)站查閱第42頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月43藥物止血重組凝血因子Ⅶa（rFⅦa）

rFⅦa目前已在全球大多數(shù)國(guó)家注冊(cè)使用。盡管目前FDA尚未批準(zhǔn)rFⅦa在妊娠期的應(yīng)用，但臨床上rFⅦa的適用范圍已超越目前認(rèn)可的適應(yīng)證，廣泛用于生殖道大出血、失控性或復(fù)雜性出血，以及既往無(wú)凝血功能障礙患者的大出血。第43頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月44藥物止血大量臨床資料通過(guò)對(duì)rFⅦa作用機(jī)理的研究證明，無(wú)論是手術(shù)中輔助止血還是保留子宮的緊急搶救下，rFⅦa用于治療嚴(yán)重產(chǎn)科出血均安全有效。一項(xiàng)世界范圍內(nèi)rFⅦa用于產(chǎn)科出血的經(jīng)驗(yàn)調(diào)查結(jié)果表明：支持大量或威脅生命的產(chǎn)科出血病例，甚至在類(lèi)DIC的凝血功能障礙中應(yīng)用rFⅦa。第44頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月45藥物止血抗纖維蛋白溶解藥臨床隨機(jī)試驗(yàn)資料支持在心臟手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)及肝移植手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥治療，從而減少出血并發(fā)癥及輸血發(fā)生率。對(duì)此藥在產(chǎn)科的應(yīng)用，文獻(xiàn)報(bào)道較少，缺乏有效性及安全性資料，且該類(lèi)藥物用于產(chǎn)后出血的機(jī)制仍不清楚。第45頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月46介入性子宮動(dòng)脈栓塞止血介入性子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)可控制多種原因的子宮出血，與切除子宮或其他外科手術(shù)相比，栓塞是較為簡(jiǎn)單且人性化的治療方法。在有條件做栓塞的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于產(chǎn)科出血一線(xiàn)保守治療失敗的患者，應(yīng)該優(yōu)先選擇介入栓塞治療而不是外科手術(shù)干預(yù)。第46頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月47外科手術(shù)止血產(chǎn)科出血外科手術(shù)治療的關(guān)鍵在于明確病因，阻止出血。方法包括宮腔填塞，子宮動(dòng)脈結(jié)扎，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，盆腔血管結(jié)扎，子宮壓迫縫合法，甚至子宮切除術(shù)。第47頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月48外科手術(shù)止血其中B-Lynch縫合（也稱(chēng)為背帶式子宮縫合法），相比其他幾種手術(shù)止血法，創(chuàng)傷較小、易掌握,術(shù)后多數(shù)能保留子宮正常的結(jié)構(gòu)和生理功能,值得推廣。然而子宮切除術(shù)仍是治療產(chǎn)科出血的有效措施。第48頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月49外科手術(shù)止血由于子宮作為女性的生殖器官,無(wú)論是其生理意義還是心理意義都非常重要,所以切除子宮止血是最后一道防線(xiàn)，不得已而為之。但是，一旦保守治療方法失敗,要果斷手術(shù),及時(shí)切除子宮。第49頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月50新技術(shù)止血?dú)鍤饧す饽唐魇且环N電子手術(shù)器械，在持續(xù)性骨盆出血的病例中用來(lái)止血，效果顯著，而傳統(tǒng)的燒灼止血無(wú)效。據(jù)報(bào)道氬氣激光凝固器止血已在大范圍的專(zhuān)科手術(shù)中得到成功運(yùn)用，如肝臟手術(shù)，腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥及脾臟修復(fù)術(shù)。該技術(shù)具有組織損傷小，出血少，止血迅速的優(yōu)點(diǎn)。第50頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月51

輸血治療近期的方案主張：如果預(yù)計(jì)復(fù)雜創(chuàng)傷中有大量出血，應(yīng)在早期給予輸注血小板和FFP，以免發(fā)生消耗性或稀釋性凝血功能障礙。此方案也可用于產(chǎn)科大出血。研究已證實(shí)這一方案不僅減少了總用血量，也可有效降低死亡率。第51頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月52輸血治療應(yīng)爭(zhēng)取治療窗口期（即大出血伴發(fā)復(fù)雜的凝血功能障礙之前），約2小時(shí)內(nèi)控制出血，早期輸血，糾正凝血功能紊亂，以免發(fā)生低體溫、酸中毒及不可逆性凝血功能障礙(死亡三聯(lián)征)，引發(fā)惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致患者死亡。這一方案在產(chǎn)科的應(yīng)用，文獻(xiàn)報(bào)道尚少。第52頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月53輸血原則當(dāng)患者出血達(dá)到自身血容量的30%時(shí)，除了輸液擴(kuò)容外，還需要輸血治療。產(chǎn)科出血中，輸注紅細(xì)胞可保證孕產(chǎn)婦生命體征和氧供，復(fù)蘇期內(nèi)，Hb應(yīng)維持在60～100g/L。如果時(shí)間允許，最好有檢驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)應(yīng)用其他血液成分。血小板需要維持≥50×109/L，PT和APTT需>1.5倍正常對(duì)照值，纖維蛋白原>1.0g/L。第53頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月54輸血原則活動(dòng)性出血尚未控制時(shí)，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者的血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能等指標(biāo)以選擇合適的成分血。每輸注5～10U血制品需要對(duì)凝血功能進(jìn)行復(fù)查。第54頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月55大出血的輸血治療大出血的定義：24小時(shí)內(nèi)丟失全部的血容量（正常標(biāo)準(zhǔn)體重的成人全身血容量約占體重的7%）；3小時(shí)內(nèi)失血達(dá)到全身血容量的50%；失血速度達(dá)到150ml/min。滿(mǎn)足以上3個(gè)條件之一即可。第55頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月56大出血的輸血治療大出血的處理原則：去除病因（如外科手術(shù)或放射介入等手段），盡快控制出血；在維持循環(huán)血容量的基礎(chǔ)上合理輸注血制品；避免引起凝血功能障礙的誘因，尤其是低體溫和酸中毒；第56頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月57大出血的輸血治療輸血方案：血型未知的緊急情況下，優(yōu)先使用O型紅細(xì)胞，AB型FFP，血小板不考慮ABO血型。隨后根據(jù)供受者ABO和Rh血型及交叉配血試驗(yàn)結(jié)果選擇血液成分。已輸入大量O型紅細(xì)胞后能否輸注與患者同型的血視具體情況而定：當(dāng)患者原ABO血型的紅細(xì)胞與新采集的患者血標(biāo)本血清相合時(shí)，可以輸與患者同型紅細(xì)胞，否則應(yīng)繼續(xù)輸O型紅細(xì)胞。第57頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月58大出血的輸血治療輸血方案：在未知Rh血型情況下，有生育需求的女性不輕易發(fā)放Rh陽(yáng)性O(shè)型紅細(xì)胞；如果紅細(xì)胞無(wú)相關(guān)抗體，ABO和Rh血型相符，交叉配血相合的紅細(xì)胞必須在30分鐘內(nèi)（最遲45分鐘）輸注；當(dāng)PT和APTT延長(zhǎng)≥正常值的1.5倍時(shí)，最好同時(shí)加入FFP；如果血漿纖維蛋白水平低于1g/L，建議同時(shí)輸注冷沉淀。第58頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月59大出血的輸血治療輸血方案血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)，推薦輸注血小板維持血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L。而在纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加、DIC或纖維蛋白溶解時(shí)，需要維持血小板計(jì)數(shù)≥75×109/L；重組因子Ⅶa可以用來(lái)挽救致命性大出血，但不能作為常規(guī)治療出血的替代品；當(dāng)出血危及生命時(shí)，要盡快采取相應(yīng)止血措施如動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮全切術(shù)或轉(zhuǎn)送有條件的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第59頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月60Rh（D）陰性患者輸血問(wèn)題我國(guó)《臨床輸血技術(shù)第規(guī)范》第十條規(guī)定：對(duì)于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合性輸血。第十五條規(guī)定：輸血科（血庫(kù)）要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）。并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診掄救患者緊急輸血時(shí)Rh（D）檢查可除外），正確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。第60頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月61Rh（D）陰性患者輸血問(wèn)題《規(guī)范》明確指出，對(duì)于Rh（D）陰性患者進(jìn)行自身輸血、同型輸血與配合性輸血3種方法都是正確的，緊急情況下可以不考慮患者Rh血型問(wèn)題。所謂“配合性輸血”是指供受者配血相合，而不是供受者血型完全相同。供受者配血相合，證明受者體內(nèi)沒(méi)有針對(duì)供者紅細(xì)胞的血型抗體，這種情況是不會(huì)發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)的，但受者有可能被供者免疫。第61頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月62Rh（D）陰性患者輸血問(wèn)題患者為Rh陰性，到底有沒(méi)有抗-D？這點(diǎn)至關(guān)重要。如果患者有抗-D，等待Rh陰性血是必要的；如果沒(méi)有抗-D，讓患者冒生命危險(xiǎn)等待Rh陰性血實(shí)無(wú)必要。不查抗-D就動(dòng)用新聞媒體四處尋找“完全同型”的Rh陰性血，甚至跨省找“熊貓血”，實(shí)屬勞民傷財(cái)！因未能及時(shí)輸血導(dǎo)致患者死亡引起醫(yī)療糾紛，有關(guān)方面難以開(kāi)脫。第62頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月63

董某，27歲，已有一男孩，3月前意外懷孕。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做流產(chǎn)術(shù)，在取宮腔內(nèi)容物過(guò)程中大出血，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院缺乏O型RhD（-）血液，難以救治轉(zhuǎn)省城某大醫(yī)院。第63頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月64

醫(yī)院2小時(shí)后向某血液中心求援，血液中心冷凍庫(kù)中僅有的4個(gè)單位O型RhD（-）血開(kāi)始解凍洗滌。1個(gè)多小時(shí)后7個(gè)單位稀有血型志愿者的血液采集完畢。第64頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月65

到醫(yī)院后的4個(gè)小時(shí)50分鐘患者兩次心跳驟停?；颊叩牡艿芟蛟悍奖硎荆骸安灰然?yàn)了，我們?cè)敢獬袚?dān)輸血后的一切后果”。院方堅(jiān)持要等到血液檢驗(yàn)完畢才能輸血。第65頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月66

到醫(yī)院后的6個(gè)小時(shí)20分鐘，解凍的血送到病房，還沒(méi)等到志愿者獻(xiàn)血的7個(gè)單位的血送來(lái)，患者已經(jīng)離開(kāi)了人間。院方說(shuō)：“我們也沒(méi)有辦法，只能遵守法律的規(guī)定”。第66頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月某報(bào)評(píng)論員溫某的評(píng)論

三、四個(gè)小時(shí)的血液解凍或化驗(yàn)時(shí)間，從技術(shù)層面有沒(méi)有更高效的技術(shù)縮短血液檢測(cè)或解凍的時(shí)間？第67頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月68

Rh陰性群體的用血，制度上有什么應(yīng)急的預(yù)案和最佳的搶救流程的設(shè)計(jì)？第68頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月69

如果在技術(shù)層面和制度設(shè)計(jì)上都沒(méi)有問(wèn)題，是誰(shuí)奪走了患者的生命？有人說(shuō)是血型稀有，有人則會(huì)說(shuō)是法律規(guī)定……。到底有沒(méi)有對(duì)生命的漠視？第69頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月70大量輸血方案大量輸血方案（massivetransfusionprotocols，MPTs）：大出血控制前后的血液及其成分支持治療至關(guān)重要，但是有關(guān)MPTs各成分比例仍有爭(zhēng)議。MPTs最初是為創(chuàng)傷和分娩而建立的，后來(lái)也為外科和重癥醫(yī)學(xué)科患者的治療所采用，其具體方案是為有需要的患者緊急發(fā)放6單位紅細(xì)胞、4單位血漿和1個(gè)治療量的單采血小板，即紅細(xì)胞、血漿和血小板按6:4:1的比例輸注（由于單采血小板中含1單位血漿，實(shí)際上是6:5:1輸注）。第70頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月71大量輸血方案根據(jù)美國(guó)近年報(bào)道，大出血而需要大量輸血患者，早期經(jīng)驗(yàn)性輸注血漿、血小板和紅細(xì)胞按1:1:1的比例(均從450ml全血分離制備)，可提高患者的生存率。在美國(guó)，越來(lái)越多的輸血服務(wù)機(jī)構(gòu)提供不同的MPTs，即將紅細(xì)胞、血漿和血小板按一定的比例供應(yīng)來(lái)?yè)尵葒?yán)重創(chuàng)傷或產(chǎn)科大出血的患者，但是目前仍缺乏更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，以提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持MPTs的應(yīng)用。第71頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月72成分血輸注的注意事項(xiàng)紅細(xì)胞輸注：妊娠和輸血都會(huì)刺激紅細(xì)胞抗體的生成。在一項(xiàng)對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家中接受過(guò)輸血的人群調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，女性體內(nèi)的同種抗體是男性及兒童的3～4倍。第72頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月73成分血輸注的注意事項(xiàng)紅細(xì)胞輸注既往有輸血史及妊娠史的女性，再次妊娠后，應(yīng)當(dāng)早期監(jiān)測(cè)同種抗體，盡早發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，并且應(yīng)當(dāng)事先了解血液的庫(kù)存情況，以防需要輸血時(shí)而無(wú)血可輸。第73頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月74成分血輸注的注意事項(xiàng)血小板輸注：輸注的血小板中含有少量的紅細(xì)胞，這些紅細(xì)胞足以使D抗原致敏人體。如果D抗原陰性的有生育要求的女性接受D抗原陽(yáng)性的血小板輸注，應(yīng)預(yù)防性靜脈注射375IURhIg(我國(guó)不易獲得)。第74頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月75成分血輸注的注意事項(xiàng)血小板輸注：隨著妊娠次數(shù)的增多，女性的體內(nèi)可對(duì)父系抗原產(chǎn)生白細(xì)胞抗體，當(dāng)輸注隨機(jī)采集的供者血小板后，這些抗體可能不利于血小板的恢復(fù)。如果分娩時(shí)需要輸注血小板，應(yīng)當(dāng)選擇沒(méi)有HLA抗體的血小板。由于妊娠可以刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-A或抗-B，故輸注主側(cè)ABO血型不合的血小板也會(huì)降低血小板的療效。第75頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月76自身輸血當(dāng)估計(jì)孕產(chǎn)婦有術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以采用急性等容性血液稀釋技術(shù)進(jìn)行自身輸血治療。在若干高度懷疑植入性胎盤(pán)的產(chǎn)科患者中應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)，結(jié)果表明新生兒結(jié)局良好，無(wú)偶發(fā)的胎兒不良事件。對(duì)患者實(shí)施全麻，經(jīng)過(guò)中心靜脈或粗大的靜脈通道對(duì)血液進(jìn)行回收（使用血液回收機(jī)，目前在中國(guó)市場(chǎng)上有7個(gè)商家共9個(gè)型號(hào)的產(chǎn)品可供選擇）。自身輸血可節(jié)約血源，但并不省錢(qián)。第76頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月77產(chǎn)科DICDIC是一組以出血、血栓形成及微循環(huán)和多器官功能障礙為特征的病理綜合征，一旦發(fā)病，迅速消耗凝血因子和血小板，并形成惡性循環(huán)而致命。妊娠期孕婦血液呈高凝低纖溶狀態(tài)，一旦發(fā)生病理妊娠，如胎盤(pán)早剝和羊水栓塞等，更易迅速誘發(fā)DIC。第77頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月78產(chǎn)科DIC大出血后伴隨休克、酸中毒和低體溫，也會(huì)突發(fā)DIC。產(chǎn)科DIC發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，多與分娩、流產(chǎn)等病理產(chǎn)科相關(guān)，盡管如此，一旦去除病因，DIC可迅速緩解。第78頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月79病因羊水栓塞羊水中的有形成分如胎糞、胎脂等含有組織凝血活酶或表面激活活性物質(zhì)，進(jìn)入血液循環(huán)中，激活外源性凝血系統(tǒng)而引發(fā)DIC。盡管在羊水栓塞病例的報(bào)道中DIC的發(fā)生率高達(dá)83%，但由于羊水栓塞起病非常急驟，通常情況下既不能預(yù)測(cè)也不能阻止，因此也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案去控制該病，在這種情況很難快速診斷DIC。 第79頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月80病因羊水栓塞臨床上我們通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查產(chǎn)婦凝血功能的異常，結(jié)合臨床癥狀以及分娩30分鐘內(nèi)突發(fā)的血壓下降、缺氧表現(xiàn)，可以診斷羊水栓塞繼發(fā)DIC。第80頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月81病因?qū)m內(nèi)死胎宮內(nèi)死胎過(guò)去通常與DIC聯(lián)系在一起。宮內(nèi)死胎2周內(nèi)母體即可自然分娩排出死亡胎體，而母體的凝血功能在胎兒死亡后1個(gè)月才開(kāi)始出現(xiàn)異常。如果死胎在母體子宮內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)，死亡妊娠組織將釋放的某些類(lèi)促凝血酶原激酶的物質(zhì)誘發(fā)亞急性DIC。第81頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月82病因先兆子癇

通常認(rèn)為是母體對(duì)胎盤(pán)形成的異常反應(yīng)。其臨床嚴(yán)重度取決于異常的胎盤(pán)傳感刺激炎性信號(hào)的類(lèi)型。這種異常的胎盤(pán)形成可能是由于母體生殖道受精時(shí)母體與父系之間的免疫適應(yīng)性失調(diào)引起，這將引起一系列細(xì)胞和分子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，類(lèi)似于經(jīng)典的炎性反應(yīng)。第82頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月83病因先兆子癇合胞體滋養(yǎng)層細(xì)胞的脫落進(jìn)一步增強(qiáng)了這種炎性反應(yīng)的進(jìn)程。母體對(duì)滋養(yǎng)層強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)將繼發(fā)血管內(nèi)皮功能障礙，從而導(dǎo)致血管舒張物質(zhì)前列腺素的減少，有可能引起血小板聚集，子宮胎盤(pán)間血栓形成從而發(fā)生先兆子癇。第83頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月84病因胎盤(pán)早剝由于母體蛻膜動(dòng)脈破裂導(dǎo)致蛻膜-胎盤(pán)界面的血供中斷引起，由于胎盤(pán)早剝引發(fā)DIC的確切病理生理機(jī)制尚不明確，但通常認(rèn)為其主要的發(fā)病機(jī)制是胎盤(pán)損傷、胎盤(pán)功能不足及子宮胎盤(pán)灌流不足。胎盤(pán)早剝引起的胎盤(pán)附著面出血同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致胎盤(pán)組織因子進(jìn)入母體血液循環(huán)，促進(jìn)凝血酶活化及加速凝血進(jìn)程。第84頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月85病因產(chǎn)后出血大出血引起的DIC源自促凝血酶原激活和內(nèi)毒素釋放進(jìn)入血循環(huán)，激活小血管內(nèi)的凝血酶，以及血小板和纖維蛋白的聚集作用。如此依次釋放纖維蛋白降解產(chǎn)物，從而消耗血小板和凝血因子（消耗性凝血功能紊亂）。第85頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月86病因?qū)m內(nèi)胎兒感染和流產(chǎn)感染其發(fā)病機(jī)制類(lèi)似于膿毒血癥導(dǎo)致的炎性進(jìn)程及凝血功能障礙。由革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素?fù)p傷血管內(nèi)皮，增加血管通透性，激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血管內(nèi)凝血過(guò)程。同時(shí)抑制單核巨噬細(xì)胞功能清除激活的凝血因子和促凝物質(zhì)。第86頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月87病因HELLP綜合征(溶血、肝酶升高、血小板減少)通常認(rèn)為該病是胎盤(pán)介導(dǎo)的以肝細(xì)胞為靶向損害單位的急性炎癥反應(yīng)，引起纖維蛋白粘連系統(tǒng)依賴(lài)的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死凋亡。血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集及補(bǔ)體激活引起炎性介質(zhì)的釋放均是造成該病引起DIC的原因。第87頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月88病因妊娠期急性脂肪肝與HELLP綜合征同屬肝細(xì)胞受損，也可導(dǎo)致DIC的發(fā)生，但發(fā)病機(jī)制不同，好發(fā)于妊娠晚期，死亡率高。通常認(rèn)為妊娠期急性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制是由于先天性脂肪酸β氧化功能缺乏，以及由于嚴(yán)重的肝功能不全導(dǎo)致凝血功能障礙。尤其在患有該病的患者中，抗纖維蛋白酶的顯著缺乏促使促凝血酶物質(zhì)的前體改變及DIC。第88頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月89

臨床特點(diǎn)產(chǎn)科DIC的起病快慢與病因相關(guān)急性DIC發(fā)展迅猛，多發(fā)于羊水栓塞、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后大出血、妊娠期急性脂肪肝；亞急性DIC多見(jiàn)于稽留流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)；慢性DIC常因臨床癥狀不明顯，凝血功能一過(guò)性障礙，及時(shí)糾正很快恢復(fù)。第89頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月90臨床特點(diǎn)產(chǎn)科DIC的臨床表現(xiàn)因病因不同而亦有不同胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血多以陰道傾倒性大出血或子宮出血為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)伴皮膚黏膜瘀斑、血尿、創(chuàng)面及手術(shù)切口出現(xiàn)滲血；羊水栓塞并發(fā)DIC時(shí),可能在出血癥狀尚不明顯即有呼吸窘迫、休克的發(fā)生，成為患者突出的或首發(fā)癥狀；病情嚴(yán)重者也可在早期出現(xiàn)重要臟器功能衰竭而死亡,可能會(huì)掩蓋DIC的診斷。第90頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月91臨床特點(diǎn)

產(chǎn)科DIC的診斷需要根據(jù)動(dòng)態(tài)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)評(píng)估常規(guī)DIC的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)不能直接用于診斷產(chǎn)科DIC，主要由以下兩方面原因造成：第91頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月92臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示凝血因子減少（所有凝血試驗(yàn)時(shí)間延長(zhǎng)），血小板計(jì)數(shù)減少（＜50×109/L），低纖維蛋白原和纖維蛋白原降解產(chǎn)物（如D-二聚體）的增高。由于妊娠狀態(tài)下所有的凝血因子（除了因子Ⅺ外）濃度均明顯升高，導(dǎo)致凝血時(shí)間相對(duì)縮短，而任何一種凝血因子的消耗將導(dǎo)致凝血時(shí)間延長(zhǎng)，兩者相互抵消，可能導(dǎo)致凝血時(shí)間與正常非妊娠狀態(tài)下相同，從而掩蓋DIC的診斷。因此有必要?jiǎng)討B(tài)檢測(cè)PT和APTT的改變以評(píng)估DIC的進(jìn)程。最好應(yīng)用血栓彈力圖測(cè)定凝血功能。第92頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月93TEG?5000血栓彈力圖儀原理杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為10秒鐘杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運(yùn)動(dòng)就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度系統(tǒng)將檢測(cè)到信息進(jìn)行分析第93頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月94TEG檢測(cè)結(jié)果

異常和正常圖形的對(duì)比A:正常；B:高凝狀態(tài)；C:低凝狀態(tài)；D：原發(fā)性高纖溶狀態(tài)第94頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月95臨床特點(diǎn)產(chǎn)科DIC時(shí)行血小板計(jì)數(shù)時(shí)需考慮生理性血小板減少的情況。在凝血酶生成增加的預(yù)測(cè)方面，連續(xù)的血小板降低較某種單一的檢測(cè)指標(biāo)具有更顯著的意義。

國(guó)際血栓和止血協(xié)會(huì)（ISTH）的科學(xué)與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)根據(jù)簡(jiǎn)單適用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)制定了一套評(píng)分系統(tǒng)用于產(chǎn)科DIC的診斷。當(dāng)總分≥5時(shí)考慮合并DIC。見(jiàn)：BloodReviews.2009;23:167-176.第95頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月96臨床特點(diǎn)產(chǎn)科DIC去除病因后可迅速緩解無(wú)論患者有無(wú)出血,都應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能的變化,根據(jù)凝血指標(biāo)的改變選擇合適的處理措施以去除病因。產(chǎn)科DIC的病因較為明確并易于去除,一旦病因及時(shí)得到處理,DIC多可迅速控制,故預(yù)后相對(duì)較好。第96頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月97

針對(duì)病因治療產(chǎn)科DIC多繼發(fā)于病理產(chǎn)科，病因較明確，故治療的關(guān)鍵是積極處理原發(fā)病，去除病因，阻斷內(nèi)、外源性促凝因素，即可有效地阻斷DIC的發(fā)病進(jìn)程。切忌等候?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果而延誤治療。在積極預(yù)防原發(fā)病的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)支持治療，糾正缺氧休克等病理變化。第97頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月98針對(duì)病因治療治療原發(fā)病，去除誘因?qū)IC可能的誘發(fā)因素進(jìn)行綜合判斷，針對(duì)病因采取正確的治療方案。羊水栓塞：起病急驟,來(lái)勢(shì)兇猛，患者往往在DIC診斷前已出現(xiàn)休克表現(xiàn)，除積極給予吸氧、解痙、抗休克、抗過(guò)敏等搶救外，在實(shí)驗(yàn)室結(jié)果出來(lái)前采取果斷的產(chǎn)科措施終止妊娠，積極防治DIC。第98頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月99針對(duì)病因治療宮內(nèi)死胎：死胎在宮內(nèi)滯留時(shí)間越長(zhǎng)越易誘發(fā)DIC，根據(jù)孕周不同，采用清宮或引產(chǎn)術(shù)盡快排出死胎后，病情即可緩解，一般不需抗凝治療。胎盤(pán)早剝：胎盤(pán)早剝是妊娠期凝血功能障礙最常見(jiàn)的原因，一旦確診，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能變化，根據(jù)病情選擇引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)迅速終止妊娠，以阻斷剝離處的壞死胎盤(pán)絨毛和子宮蛻膜組織釋放凝血活酶進(jìn)入母體循環(huán)。注意預(yù)防產(chǎn)后出血，必要時(shí)針對(duì)并發(fā)癥做出相應(yīng)處理。第99頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月100針對(duì)病因治療產(chǎn)前合并DIC的患者（如先兆子癇、HELLP綜合征、妊娠期急性脂肪肝等）：當(dāng)病情發(fā)展迅猛，短期內(nèi)難以結(jié)束分娩者應(yīng)立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。宮內(nèi)感染：感染時(shí)產(chǎn)生的內(nèi)毒素是導(dǎo)致DIC的主要誘因，采用大劑量廣譜抗生素及時(shí)控制感染，使內(nèi)毒素減少，有利于DIC的控制，同時(shí)為清除感染病灶的手術(shù)治療爭(zhēng)取了時(shí)機(jī)。積極治療血管內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的低纖維蛋白原血癥，可以選擇低分子肝素。第100頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月101支持治療包括補(bǔ)充循環(huán)血量、改善微循環(huán)、解除小動(dòng)脈痙攣、降低血液黏稠度、糾正酸中毒和水電解質(zhì)失衡；同時(shí)要注意盡量避免使用促血液凝固的藥物，如血管收縮劑和大量腎上腺皮質(zhì)激素等。第101頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月102抗凝治療肝素應(yīng)嚴(yán)格掌握其在產(chǎn)科DIC中的使用原則。一般而言，診斷明確的產(chǎn)科DIC，起病急驟且病因不能迅速控制時(shí)(如羊水栓塞)，應(yīng)盡早使用肝素；低分子量肝素對(duì)抗凝血酶ш依賴(lài)性較少，可以試用。對(duì)于去除病因后病情迅速控制者，通常不需應(yīng)用肝素。第102頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月103抗凝治療肝素常規(guī)用量0.5～1mg/kg，每6小時(shí)重復(fù)給藥一次，或50～120mg/d，靜脈滴注24小時(shí)。不推薦在出血活動(dòng)期的患者中使用肝素抗凝。為防止凝血因子進(jìn)一步消耗，加重微血栓形成，可采用丹參注射液、右旋糖酐、噻氯匹定等抗凝治療。第103頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月104抗凝治療抗凝血酶由于DIC中抗凝血因子的濃縮，有報(bào)道對(duì)產(chǎn)科DIC中抗凝血酶水平低于正常值70%的患者使用單一劑量的抗凝血酶治療；在一組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，將重度子癇的患者分為抗凝血酶組與安慰劑組，兩組給藥劑量均是1500u/d，連續(xù)7天，同時(shí)聯(lián)合肝素靜脈滴注，研究發(fā)現(xiàn)，抗凝血酶組的生物學(xué)評(píng)分、凝血指標(biāo)明顯優(yōu)于安慰劑組，且無(wú)明顯副反應(yīng)。這一試驗(yàn)有待進(jìn)一步深入研究以證實(shí)抗凝血酶的效果。第104頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月105抗凝治療活化的蛋白C這是活化凝血因子V和VIIIa的生理性滅活劑，已證實(shí)對(duì)膿毒血癥引起的DIC有顯著療效。在一個(gè)多中心試驗(yàn)中，采用人重組活化的蛋白C24μg/（kg·h）連續(xù)靜脈給藥96小時(shí)，相比安慰劑組，該組的相對(duì)危險(xiǎn)度和絕對(duì)危險(xiǎn)度分別減少了19.4%和6.1%，但嚴(yán)重出血的發(fā)生率相對(duì)安慰劑組高。第105頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月106抗凝治療活化的蛋白C也有研究報(bào)道對(duì)16名中重度胎盤(pán)早剝的患者，給予血漿衍生的活化的蛋白C5000～10000u,連續(xù)用藥2天后，其纖維蛋白原、FDP和PT均明顯提高，且無(wú)出血及其他副反應(yīng)。第106頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月107

血制品替代治療產(chǎn)科DIC的治療重在去除病因，同時(shí)應(yīng)早期輸注血小板、冷沉淀和FFP等及時(shí)補(bǔ)充消耗的凝血因子，但注意避免循環(huán)超負(fù)荷。血制品的替代治療需要根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)綜合考慮，然而，歐美國(guó)家指南建議根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和個(gè)體差異來(lái)決定血制品替代治療的方案。第107頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月108血小板一般而言，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，且存在顯著性出血時(shí)，需要輸注濃縮血小板；當(dāng)無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)，血小板計(jì)數(shù)的閾值＜30×109/L，才需要輸注血小板。第108頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月109新鮮冰凍血漿(FFP)在沒(méi)有伴隨出血的情況下，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要輸注凝血因子濃縮劑或血漿。但如果存在活動(dòng)性出血，且PT和APTT的時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)規(guī)定參數(shù)，按每公斤體重輸注10～20mL輸注FFP，利于止血；第109頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月110新鮮冰凍血漿(FFP根據(jù)患者的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查決定是否需要追加輸注FFP。但如果補(bǔ)液量超負(fù)荷，則無(wú)需輸注FFP，可以嘗試輸注凝血酶原復(fù)合物，劑量為20～30IU/kg。第110頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月111冷沉淀正常情況下，纖維蛋白原濃度達(dá)到1g/L即可有止血效力。而在DIC的患者，由于纖維蛋白原快速消耗，需要使其達(dá)到更高的閾值濃度。通常給予輸注冷沉淀來(lái)增加纖維蛋白原。第111頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月112纖維蛋白原濃縮劑由于血制品含有病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)，目前對(duì)纖維蛋白原濃縮劑廣泛采用巴氏消毒以減低病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)。通常情況下，輸注4g纖維蛋白原濃縮物可以提高血漿纖維蛋白濃度約1g/L。

第112頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用血舉例婦產(chǎn)科第113頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用血舉例例1患者女，26歲，以“藥流清宮術(shù)后1月，腹痛伴抽搐、意識(shí)喪失40分鐘”入院。診斷“宮頸異位妊娠破裂”。急行“刮宮術(shù)”，術(shù)后治愈出院。（住院13天）第114頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用血舉例血液檢驗(yàn)：術(shù)前：Hb54g/LHct0.15Plt66×109/L術(shù)后：Hb90g/LHct0.26Plt137×109/L術(shù)中輸血：懸浮少白紅細(xì)胞4u

血漿400ml第115頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用血舉例討論：根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》判定，本例血漿無(wú)輸注指征，是與紅細(xì)胞搭配輸注，實(shí)無(wú)必要。第116頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用血舉例例2患者女，34歲，以“停經(jīng)45天，偶覺(jué)下腹隱痛6天”入院。診斷“左輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)，失血性貧血，慢性貧血”。行“左輸卵管切除術(shù)”，術(shù)中出血約1200ml，術(shù)后治愈出院。（住院16天）

第117頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用血舉例血液檢驗(yàn)：術(shù)前：Hb105g/LHct0.30Plt188×109/LPT15.1sAPTT39.0sFig4.13g/L術(shù)后：Hb106g/LHct0.30Plt191×109/L術(shù)中輸血：懸浮少白紅細(xì)胞4u血漿200ml第118頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用血舉例討論：根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南判定，本例紅細(xì)胞及血漿均無(wú)輸注指征。第119頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用血舉例例3患者女，49歲，以“陰道不規(guī)則流血半年”入院。診斷“宮頸中-低分化鱗狀細(xì)胞癌Ⅱb期”。行“子宮根治性切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)中出血約1100ml，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。（住院49天）第120頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用血舉例血液檢驗(yàn)：術(shù)前：Hb113g/LHct0.34Plt257×109/L

PT13.5sAPTT34.5sFig4.17g/LTP64.7g/LALB35.7g/L術(shù)后：Hb88g/LHct0.26Plt257×109/L術(shù)中輸血：懸浮少白紅細(xì)胞2u血漿200ml

第121頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用血舉例討論：1．根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》判定，本例血漿無(wú)輸注指征；2．推測(cè)血漿為與紅細(xì)胞搭配輸注，試圖達(dá)到輸全血的目的。第122頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用血舉例例4患者女，56歲，以“絕經(jīng)3年，陰道流血1月余”入院。診斷“宮頸癌Ⅱa期，2型糖尿病”。行“子宮根治性切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)中出血約1000ml，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。（住院59天）第123頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用血舉例血液檢驗(yàn)：術(shù)前：Hb97g/LHct0.30Plt301×109/L

PT13.9sAPTT37.8sFig4.08g/LTP63.6g/LALB36.8g/L術(shù)后：Hb95g/LHct0.29Plt157×109/L術(shù)中輸血：懸浮少白紅細(xì)胞5u血漿400ml

第124頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用血舉例討論：1．根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》判定，本例血漿無(wú)輸注指征；2．推測(cè)血漿為與紅細(xì)胞搭配輸注，試圖達(dá)到輸全血的目的。第125頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用血舉例例5患者女，54歲，確診“宮頸癌”入院。行“子宮全切術(shù)”，術(shù)中出血約600ml，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。（住院69天）第126頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用血舉例血液檢驗(yàn)：術(shù)前：Hb114g/LHct0.34Plt342×109/LTP76.5g/LALB42.6g/L術(shù)后：Hb104g/LHct0.32術(shù)后輸血：懸浮少白紅細(xì)胞4u

第127頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用血舉例討論：根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》判定，本例紅細(xì)胞無(wú)輸注指征。第128頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用血舉例例6患者女，34歲，確診“子宮肌瘤，中度貧血”入院。行“肌瘤切除術(shù)”，術(shù)中出血約2600ml，術(shù)后治愈出院。（住院12天）第129頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用血舉例血液檢驗(yàn)：術(shù)前：Hb76g/LHct0.24Plt177×109/LPT12.2sAPTT37.8sFig3.85g/LTP78g/LALB42g/L第130頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月131術(shù)后：Hb111g/LHct0.34Plt133×109/L術(shù)中輸血：血漿400ml

術(shù)后輸血：懸浮少白紅細(xì)胞4u血漿400ml第131頁(yè)，課件共147頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不合理用血舉例討論：1．紅細(xì)胞輸注量似乎偏大；2．根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》判定，本例血漿無(wú)輸注指征；3．推測(cè)血