腦出血的監(jiān)護(hù)及治療

腦出血的監(jiān)護(hù)及治療第一頁，共39頁。概念

是指由腦部動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動脈破裂出血最為常見腦出血第二頁，共39頁。一、病因腦血管病變：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉樣血管變性、V血栓形成血液：抗凝、溶栓、嗜血桿菌感染、白血病、血小板減少血流動力：高血壓、偏頭痛其他：藥物、酒精、腫瘤第三頁，共39頁。二、發(fā)病機制和病理變化病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫第四頁，共39頁。三、臨床表現(xiàn)全腦損害：意識及精神障礙、顱內(nèi)高壓癥及腦膜刺激征局部病灶：癱瘓、感覺障礙、運動失調(diào)、失語癥、顱神經(jīng)損害內(nèi)臟障礙：胃腸、心、肺、腎、代謝及電解質(zhì)等改變輕重差別血腫部位、大小繼發(fā)缺血、水腫、CSF循環(huán)障礙全身情況、腦血管病變、側(cè)支循環(huán)、內(nèi)臟功能第五頁，共39頁。四、診斷及鑒別診斷病史：中老年急性起病;高血壓病史臨床：突發(fā)、迅速進(jìn)展、典型的全腦及局部損害

影像：部位、范圍、腦水腫及腦室情況第六頁，共39頁。CT

＜3日：高密度血腫；

＞3日：周邊低密度、高密度中心縮?。?/p>

＞30日：大多為低密度；＞60日：囊腔、灶周水腫水腫＜1日：不見或輕微；2周：最大；2個月：完全消失血腫增大體積增加50%以上，或2次相差＞20ml第七頁，共39頁。MR：超急性期（24小時）：2~3小時：高密度；12~24小時：等信號；急性期（2~7日）；2~3日：等信號或低信號；3~4日：T1高信號；慢性期（1~2個月）：高信號；殘腔期（2個月~數(shù)年）：低信號腦水腫T1低信號、T2高信號3小時：輕度→24小時：重度→48小時：高峰→72小時：減輕→16日：基本消失第八頁，共39頁。血腫擴大風(fēng)險—提示的因素病史：明顯高血壓、糖尿病、肝病，飲酒，有凝血、肝腎功能異常，血糖＞7.8mmol/L；CT：首次CT示血腫＞25~50ml，或不規(guī)則狀；血壓：≤6小時入院，收縮壓＞200mmHg；癥狀惡化：24小時內(nèi)進(jìn)行性惡化（意識、癱瘓），出現(xiàn)腦疝第九頁，共39頁。腦出血的鑒別診斷

第十頁，共39頁。五、腦出血分型通常依據(jù)病理、影像、臨床表現(xiàn)、預(yù)后等進(jìn)行類型的劃分。第十一頁，共39頁。臨床類型腦內(nèi)出血除了血腫的局灶性損害，尚有全腦性障礙及聯(lián)系功能不能，構(gòu)成全部的臨床征象。根據(jù)主要臨床表現(xiàn)、發(fā)病及進(jìn)展過程，可分為急速型、暴發(fā)型、進(jìn)展型、穩(wěn)定型。第十二頁，共39頁。按意識狀態(tài)劃分（GCS）1級：意識清醒或模糊；2級：嗜睡；3級：淺昏迷；4級：中度昏迷伴腦疝；5級：深昏迷第十三頁，共39頁。依據(jù)腦受損征象，可分為I級：清醒或嗜睡，不同程度失語和偏癱；II級：朦朧或昏睡，不同程度失語和偏癱，瞳孔等大；III級：淺昏迷，不全或完全偏癱，瞳孔等大或輕度不等大；IV級：中度昏迷，單或雙側(cè)病理征(+)，病灶側(cè)瞳孔散大；V級：深昏迷，去大腦強直，雙側(cè)病理征(+)，病灶側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大第十四頁，共39頁。CT分型依血腫的部位

腦室出血

殼核-內(nèi)囊出血

原發(fā)性腦干出血

小腦出血

丘腦出血

腦葉出血出血部位第十五頁，共39頁。CT分型依血腫的范圍I：血腫位于外囊；II：血腫擴展至內(nèi)囊前肢；III：血腫擴展至內(nèi)囊后肢；IV：血腫擴展至內(nèi)囊前后肢；V：血腫擴展至丘腦(未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）第十六頁，共39頁。六、治療──目標(biāo)、方向、原則目標(biāo)：減少→清除血腫，恢復(fù)正常功能方向：改善腦循環(huán)：去除占位效應(yīng)或主要病理環(huán)節(jié)→恢復(fù)血流→正常代謝；減輕病理生理損害：腦保護(hù)原則：維持基本生命系統(tǒng)（心、呼吸、血壓、血流等）的穩(wěn)定；及早處理腦損害的主要病理環(huán)節(jié)，如血腫、水腫、缺血等第十七頁，共39頁。治療方法內(nèi)科治療：血壓調(diào)控，抗腦水腫降顱內(nèi)壓，改善腦代謝及循環(huán)，防治合并癥等手術(shù)治療：血腫穿刺抽吸引流，腦室引流，開顱血腫清除術(shù)第十八頁，共39頁。治療---內(nèi)科治療一般處理生命體征監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)監(jiān)測：NIHSS評分和GCS評分控制高血糖維持電解質(zhì)、液體平衡預(yù)防吸入性肺炎及褥瘡形成營養(yǎng)支持早期康復(fù)治療············第十九頁，共39頁。治療---內(nèi)科治療調(diào)控血壓有高血壓病史：160/100mmHg；無高血壓病史：150/90mmHg藥物選擇：選用降壓迅速、半衰期短的降壓藥口服主要是卡托普利，避免舌下含服鈣離子通道阻滯劑靜脈常用藥物：硝普鈉（有顱內(nèi)高壓時禁用）、拉貝洛爾、烏拉地爾（亞寧定），呋塞米。第二十頁，共39頁。第二十一頁，共39頁。治療---內(nèi)科治療抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓目標(biāo)：CPP（60~70mmHg）控制性過度通氣（PCO230~35mmHg）高滲脫水劑、利尿劑，6h左右，交替，半量，防電解質(zhì)紊亂及過度脫水；巴比妥酸鹽誘導(dǎo)昏迷：減少腦血流量和降低新陳代謝第二十二頁，共39頁。第二十三頁，共39頁。治療---內(nèi)科治療抗血栓治療肢體無力，無活動患者彈力襪高?；颊撸?4小時后使用低分子肝素）抗癲癇腦葉出血患者可早期預(yù)防使用連續(xù)使用30d第二十四頁，共39頁。第二十五頁，共39頁。治療----手術(shù)治療血腫清除開顱清除術(shù)：血腫清除，止血滿意，創(chuàng)傷大穿刺抽吸引流術(shù)：加用纖溶劑，血腫清除不充分，再出血，技術(shù)改進(jìn)腦室引流：加用UK1~2萬U，5ml，1~2次/日，tPA2~5mg，4ml，12~48h1次第二十六頁，共39頁。治療----手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證血腫的部位、大小、CSF受影響程度，即血腫類型起關(guān)鍵作用，為早期選擇治療方法的重要依據(jù)原則上經(jīng)內(nèi)科治療不能有效控制顱內(nèi)高壓，腦損害征象加重，應(yīng)施行手術(shù)，中度損害患者行血腫穿刺術(shù)，腦室積血則施引流術(shù)，重度病例應(yīng)開顱手術(shù)。小腦血腫＞2cm一般需手術(shù)，＞3cm必須手術(shù)。淺層血腫，指征可放寬。第二十七頁，共39頁。適應(yīng)癥確定的具體條件觀察治療，同時做好手術(shù)準(zhǔn)備嗜睡，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在血腫量30~60ml中線移位0.5~1cm急癥手術(shù)（具備其中2條）淺昏迷或昏迷雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)遲鈍血腫>60ml中線結(jié)構(gòu)位移>1cm第二十八頁，共39頁。不宜手術(shù)深昏迷，雙瞳孔散大，去腦強直肝、腎等臟器損害或消化道出血第二十九頁，共39頁。殼核出血內(nèi)科療法：血腫≤30mL、腦干池正常手術(shù)治療血腫≥30mL、腦干池受壓；Ⅰ、Ⅱ型：錐顱穿刺引流；Ⅳ、Ⅴ型：開顱清除術(shù)；破入腦室，尚可加腦室引流第三十頁，共39頁。丘腦出血內(nèi)科療法：血腫小，10mL以內(nèi)，無明顯癥狀手術(shù)治療：血腫≥15mL，癥狀進(jìn)行性加重，鉆顱穿刺引流或開顱清除術(shù)；破入腦室可行腦室引流；血腫≥30mL，腦干無嚴(yán)重受壓，開顱清除術(shù)。第三十一頁，共39頁。腦葉出血內(nèi)科療法:血腫＜30mL手術(shù)治療:血腫31～50mL，錐顱穿刺引流；血腫＞50mL，尤其腦室受壓明顯，開顱清除術(shù)第三十二頁，共39頁。小腦出血大多數(shù)須手術(shù)，除非癥狀輕，出血量＜10mL，可暫行內(nèi)科治療，伴破入腦室者，可同時腦室引流。第三十三頁，共39頁。腦干出血大多數(shù)內(nèi)科治療，繼發(fā)腦室出血者，可行腦室引流。有條件者，爭取手術(shù)，血腫＞5mL為宜。第三十四頁，共39頁。分期治療急性期（1~1.5個月）恢復(fù)期（2~6個月）后遺期（＞6個月）第三十五頁，共39頁。急性期（1~1.5個月）血腫位置、大小，繼發(fā)腦損害→確定主要措施內(nèi)科基礎(chǔ)治療：小血腫，無明顯顱內(nèi)高壓，活血去瘀中藥脫水療法：腦水腫、顱內(nèi)高壓手術(shù)治療：按分型原則，爭取早期或超早期（＜6h）手術(shù)，（血腫起啟動，關(guān)