住院病案首頁填寫與質(zhì)控

關(guān)于住院病案首頁填寫與質(zhì)控第1頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月第一部分

病案首頁的作用及設(shè)計思想

一、病案首頁的作用及目前應(yīng)用概況(一)國家衛(wèi)計委（二）四川省衛(wèi)計委（三）醫(yī)院科室個人二、病案首頁的設(shè)計思想第2頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）國家衛(wèi)計委--病案首頁數(shù)據(jù)應(yīng)用1、醫(yī)院評審:現(xiàn)場、日常2、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評估、危重病例救治能力3、重點?？圃u審：申報書、評價指標(biāo)和方式DRGs研究與應(yīng)用4、醫(yī)保付費：DRGs付費、單病種付費5、單病種、臨床路徑管理6、《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》--《醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)》(HQMS)7、《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》----衛(wèi)統(tǒng)報表4-18、上報：腫瘤、婦幼、慢性病、….9、……第3頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）四川省衛(wèi)計委1、四川省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《四川省住院病案首頁（2011）》的通知川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕6號2、四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)四川省住院病案首頁(2014)的通知2014年新版住院病案首頁及填報說明（西醫(yī)）.doc第4頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月1、醫(yī)院評審2、日常監(jiān)管評價--三級綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效評價3、省重點專科申報評審4、單病種、臨床路徑5、腫瘤病人上報（疾病中心）、婦幼報表6、慢病管理

四川省衛(wèi)計委—應(yīng)用第5頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月數(shù)據(jù)及來源：評價所用數(shù)據(jù)均來源于每季度三級合醫(yī)院報送的住院病案首頁信息。省衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心對所有上報的病案首頁數(shù)據(jù)進行了數(shù)據(jù)完整性和準(zhǔn)確性校驗。所有進入評價的病例信息是經(jīng)過校驗并且住院時間低于500天及住院費用高于100元的數(shù)據(jù)?；緶y評工具：按照《國際疾病分類（ICD-10）》疾病類目分組（DRGs）的方法

三級綜合醫(yī)院績效評價方案設(shè)計第6頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月我市報送的病案首頁情況2015年2季度西醫(yī)住院病案首頁各地區(qū)數(shù)據(jù)質(zhì)量評分第7頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月我市報送的病案首頁情況2015年2季度西醫(yī)住院病案首頁90分以上二級及以上醫(yī)療機構(gòu)名單第8頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院、科室管理授權(quán)管理(手術(shù)分級)績效考核：質(zhì)（RBRVS、CMI等）+量（出院人數(shù)、手術(shù)臺次….)醫(yī)保付費醫(yī)教研…..

二、醫(yī)院、科室、個人第9頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會第23屆學(xué)術(shù)年會

主題--病案信息與醫(yī)院的精細(xì)化管理（2014年9月西寧）中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會劉愛民主委、劉春玲副主委，上海病案主任委員黃平院長，南京醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院黨委書記、院長季國忠，圍繞“病案信息管理專業(yè)的未來--沒有圍墻的科室”進行高端對話。第10頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月檢索查詢：高效再利用病案資源的基礎(chǔ)(醫(yī)方、患方）醫(yī)療統(tǒng)計：最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來源醫(yī)療服務(wù)：臨床研究：醫(yī)院管理：決策依據(jù)、醫(yī)院評審、醫(yī)院運營、績效考核、質(zhì)量評價、分級授權(quán)、人力資源…….醫(yī)療付款：醫(yī)保、商保、單病種、DRGs…..法律書證；醫(yī)療糾紛、生死、傷殘…. …….住院病案首頁作用依據(jù)支撐：科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制，付費方式改革…..第11頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷首頁醫(yī)院+科室+個人--名片

第12頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病案首頁的設(shè)計思想可及性：每一項應(yīng)考慮是否易于采集。科學(xué)性：每一項目的制定應(yīng)該有明確的意義

（如：刪除了確診日期、診斷符合率等）。

客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項目（如：刪除了出院情況、入院時情況）。減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項目，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。第13頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部2011版住院病案首頁中：修訂9項：醫(yī)院--醫(yī)療機構(gòu)、病室-病房、ICD-10--疾病編碼、尸檢---死亡患者尸檢、……

增加20項：組織機構(gòu)代碼、健康卡號、新生兒出生體重、新生兒入院體重、現(xiàn)住址及電話、郵編、入院途徑、手術(shù)級別、離院方式

...刪除15項：入院時情況、入院診斷、入院后確診日期……調(diào)整5項：出院診斷表格、手術(shù)及操作順序、切口愈合等級、住院費用統(tǒng)計項目、血型調(diào)整到第一頁第14頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月第二部分

衛(wèi)生部《住院病案首頁》各項目定義及填寫要求

一、基本要求二、各項定義及填寫要求第15頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月依據(jù)：1.《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕84號）2.《衛(wèi)生部關(guān)于執(zhí)行〈全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度〉等5項制度的通知》（衛(wèi)辦發(fā)[2012]83號）3.衛(wèi)生部《住院病案首頁填寫說明》培訓(xùn)課件第16頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、住院病案首頁--填寫基本要求1

1.凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字（有可選項必在其中選一）。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。不能空項。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。2.

簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。第17頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月一、住院病案首頁--填寫基本要求2疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。4.病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。

第18頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、住院病案首頁--填寫基本要求35.全國統(tǒng)一的住院病案首頁項目不允許刪改，各省市只能在此基礎(chǔ)上添加部分項目。

注：首頁整體風(fēng)格（特別是首頁正面）不允許隨意改動，可視具體情況微調(diào)第19頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

(一)醫(yī)療機構(gòu)信息

(二)患者基本信息---患方提供住院病案首頁(三)醫(yī)療信息---醫(yī)務(wù)人員

(四)住院費用---財務(wù)部門（更新費用）二、住院病案首頁各項目定義及填寫要求

第20頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

(一)醫(yī)療機構(gòu)信息醫(yī)療機構(gòu)：指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構(gòu)名稱填寫。醫(yī)療機構(gòu)組織機構(gòu)代碼：經(jīng)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。《全國組織機構(gòu)代碼證》我院首頁已將醫(yī)院名稱及組織代碼印制好第21頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月三臺縣人民醫(yī)院45122624－4第22頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)患者基本信息--醫(yī)療付費方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。

9.其他。第23頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月我院病案首頁付費方填寫說明1.職工醫(yī)保

2.城鎮(zhèn)醫(yī)保（包括城鎮(zhèn)三無）

3.新型農(nóng)合（包括五保、低保病人）

4.貧困救助（三無－無任何醫(yī)療保險）

5.商業(yè)保險

6.公費醫(yī)療（離休）

7.自費醫(yī)療8.其他社保（異地社保）

9.其他費用

第24頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)患者基本信息

--健康卡號、第次住院、病案號健康卡號：患者持有的“中華人民共和國健康卡”的編號，或“就醫(yī)卡號”等患者識別碼，或暫不填寫“第N次住院”：患者在本醫(yī)院住院診治的次數(shù)病案號：本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。

住院號：按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號

第25頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)患者基本信息

--姓名、性別、出生日期、國籍姓名：患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱性別：1.男2.女

《人的性別代碼》（GB/T2261.1-2003）0未知的性別9未說明的性別）出生日期：患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)年日期國籍：《世界各國和地區(qū)名稱代碼

》

GB/T2659-2000第26頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)患者基本信息--年齡

指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實足年齡為2個月15天新生兒期：從出生到28天為。出生日為第0天。

第27頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)患者基本信息--新生兒體重新生兒出生體重：

(1)指患兒出生后第1小時內(nèi)第1次稱得的重量，精確到10克

(2)產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫。新生兒入院體重:

(1)患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。

(2)新生兒期住院的患兒填寫。

第28頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)患者基本信息---民族、婚姻民族：中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼(GB/T3304-1991)婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他；

（GB/T2261.2-2003）第29頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)患者基本信息---身份證號身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。

《身份證件類別》WS364.3-2011CV02.01.101）第30頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)患者基本信息---職業(yè)職業(yè)：患者當(dāng)前從事的職業(yè)。

按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫。共13種：

11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。第31頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)患者基本信息---地址出生地：指患者出生時所在地點。

----省（自治區(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）籍貫：指患者祖居地或原籍。---省（自治區(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼工作單位及地址：指患者就診時工作單位及地址--省（自治區(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼

第32頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

(二)患者基本信息

---聯(lián)系人聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱關(guān)系：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。

(1)參照《家庭關(guān)系代碼》（GB/T4761-2008）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他(2)根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。(3)對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。地址：--省（自治區(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼

第33頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

(三)醫(yī)療服務(wù)信息第34頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

(三)醫(yī)療服務(wù)信息第35頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

(三)醫(yī)療服務(wù)信息第36頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息

---入院途徑入院途徑：指患者收治入院治療的來源.

分為：1.急診（本院）2.門診（本院）3.其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他

第37頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息

---入院時間、科別、病房入院時間：患者實際辦理入院手續(xù)時的公元紀(jì)年日期和時間入院科別：患者入院時入住的科室名稱入院病房：患者入院時，所住的病房。

入科時間？

第38頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別：（1）患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱，（2）如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。 例：一次轉(zhuǎn)科：入院科別：心內(nèi)科出院科別：心外科超過一次以上轉(zhuǎn)科：心內(nèi)科→血管外科→心外科第39頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--出院時間、科別、病房出院時間：患者實際辦理出院手續(xù)時的公元紀(jì)年日期和時間出院科別：患者出院時的科室名稱出院病房：患者入院時，所住的病房

出科時間？第40頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--實際住院天數(shù)

實際住院天數(shù)：（1）患者實際住院天數(shù)，入院日與出院日只計算1天如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。（2）病人入院后于當(dāng)晚12點前死亡或因故出院的病人,按實際占用床位1天進行計算。

計算機計算第41頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--門（急）診診斷門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。疾病編碼：

第42頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息

–病?；虿≈刈≡浩陂g是否告病危或病重□1.是2.否－－必須是醫(yī)囑上下了病?；虿≈?fù)尵?/p>

次，成功

次是否為疑難病例□1.是2.否第43頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--出院診斷

◆出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

1、主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

2、其他診斷：除主要診斷以外的其他診斷，包括住院時并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、醫(yī)院感染或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。第44頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥及伴發(fā)疾病診斷并發(fā)癥指原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致機體臟器的進一步損害。雖然與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病機制上有密切關(guān)系。如慢性肺部疾病并發(fā)肺性腦病、風(fēng)濕性心瓣膜病并發(fā)亞心炎等。伴發(fā)疾病指同時存在的、與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病，其對機體和主要疾病可能發(fā)生影響如腸蛔蟲、齲齒等?！对\斷學(xué)》（第8版）（人民衛(wèi)生出版社，2013年3月）第45頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）醫(yī)療服務(wù)信息

--出院診斷---主要診斷的選擇

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。

DRGs-PPS（ProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費制”，即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制。第46頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息--入院病情入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為4種。(1)有

：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。

(2)臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。第47頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息--入院病情（3)情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。

(4)無

：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。

第48頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)p傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷疾病編碼：ICD-10(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--損傷、中毒的外部原因第49頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--病理診斷、疾病編碼、病理號病理診斷：病理診斷名稱，指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。

疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼病理號：填寫病理標(biāo)本編號。指本院病理科檢查所用的病理號，外院病理科完成的病理檢查，不填此項。

第50頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息—藥物過敏、死亡患者尸檢藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，如有應(yīng)填寫具體的過敏藥物，如：青霉素死亡患者尸檢：(1)指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。

(2)非死亡患者應(yīng)當(dāng)在填寫“-”。第51頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息—血型血型：(1)指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型.(2)分為:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。(3)如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。Rh：根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。分為：1.陰2.陽3.不詳4.未查。第52頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名（醫(yī)師）科主任：在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽主任（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師：專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。主診醫(yī)師：指病區(qū)醫(yī)療小組負(fù)責(zé)醫(yī)師

住院醫(yī)師：管床醫(yī)生（我院核算藥品費用）質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。第53頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名（護士）責(zé)任護士：指在已開展責(zé)任制護理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士

注：推薦填寫出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護士姓名質(zhì)控護士:指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。第54頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息—病案質(zhì)控病案質(zhì)量：按照醫(yī)院病案評審標(biāo)準(zhǔn)對病案終末質(zhì)量所做的綜合評價結(jié)果。分為：1.甲2.乙3.丙（由質(zhì)控醫(yī)師填寫）質(zhì)控日期：病案終末質(zhì)量進行檢查及評價的公元紀(jì)年日期。由質(zhì)控醫(yī)師填寫。

第55頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息—日期、手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作日期：患者住院期間開始實施手術(shù)及操作時的公元紀(jì)年日期和時間。手術(shù)及操作名稱：患者住院期間實施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作）名稱。（1+7）表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。主要手術(shù)及操作的選擇第56頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)級別手術(shù)級別：按照手術(shù)分級管理辦法，根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同劃分的手術(shù)級別（CV05.10.024）(1)一級：風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)(2)二級：有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度(3)三級：風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；(4)四級：風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。衛(wèi)生部手術(shù)分級目錄（2011年版）（征求意見稿）《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]18號）《綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕87號）)第57頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)及操作醫(yī)師術(shù)者：為患者實施手術(shù)的主要執(zhí)行人員Ⅰ助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第1助手Ⅱ助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第2助手第58頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息—切口愈合等級切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口

Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃鏡胃息肉摘除術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。（體表無切口或介入性小切口）2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線。第59頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息—麻醉醫(yī)師、麻醉方式麻醉醫(yī)師：對患者實施麻醉的醫(yī)師麻醉方式：指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

第60頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作編碼:(1)

ICD-9-CM-3

(2)表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。

第61頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名(編碼員)編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。國際疾病分類與編目人員簡介

第62頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息—臨床路徑是否實施臨床路徑管理

□1.是2.否是否完成臨床路徑□1.是2.否，退出原因：

是否變異□1.是2.否，變異原因：第63頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)醫(yī)療服務(wù)信息—離院方式離院方式：患者本次住院離開醫(yī)院的方式。分6種形式1.醫(yī)囑離院：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況。

2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫