肝硬化護(hù)理查房

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各位老師和同學(xué)！

2021/10/101指導(dǎo)老師：參加人員：資料收集PPT制作及匯報(bào)：護(hù)理查體：感染內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房——酒精性肝硬化失代償期2021/10/102CompanyLogo查房程序疾病知識(shí)簡(jiǎn)介

病人基本資料ConceptBECDA提問(wèn)環(huán)節(jié)護(hù)理診斷護(hù)理措施系統(tǒng)評(píng)估2021/10/103感情深、一口悶，感情淺，舔一舔！喝！感情鐵，喝出血！寧傷身體，不傷感情；寧把腸胃喝個(gè)洞，不讓情感裂個(gè)縫！喝酒不喝白（醉），感情上不來(lái)！2021/10/104長(zhǎng)期過(guò)度飲酒,使肝細(xì)胞反復(fù)發(fā)生脂肪變性,壞死和再生,最終導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化.酒精性肝病在病理上表現(xiàn)為三部曲：酒精性肝病：酒精性脂肪肝→酒精性肝炎→酒精性肝硬化，且三者常有重疊存在。2021/10/105肝損害:早期常無(wú)癥狀，以后可出現(xiàn)乏力、納差、疲倦、惡心、腹脹等。酒精肝炎:除上述癥狀加重外，有嘔吐、消瘦、發(fā)熱。酒精性肝硬化：貧血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛細(xì)血管擴(kuò)張、酒糟鼻、手指震顫，肌萎縮，睪丸萎縮等較肝炎肝硬化多見(jiàn)。2021/10/1061.飲酒量及時(shí)間：短期內(nèi)大量飲酒可發(fā)生酒精性肝炎，而平均每天攝入乙醇80g達(dá)10年可發(fā)展為肝硬化。酒精量換算公式：酒精量（g）=飲酒量（ml）x酒精含量（%）x0.82.遺傳易感因素3.性別：同樣乙醇攝入量女性比男性易患酒精性肝病，與女性體內(nèi)ADH含量較低有關(guān)。4.其他肝病：如乙肝或丙肝。5.繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良2021/10/1071.戒酒：是治療酒精性肝硬化的關(guān)鍵2.支持治療：靜脈輸入高滲葡萄糖液以補(bǔ)充熱量，輸液中可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等。注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。病情較重者可輸入白蛋白、新鮮血漿。3.肝炎活動(dòng)期：可給予保肝、降酶、退黃等治療。限制鈉和水的攝入，腹水、雙下肢水腫者予利尿劑等。4.肝移植2021/10/108只要感情好，能喝多少喝多少只要情感有，茶水也當(dāng)酒只要感情到位，不喝也會(huì)沉醉

2021/10/109CompanyLogo

姓名：***床號(hào)：631—38

年齡：58歲住院號(hào)：******

入院日期：2016-02-23

主訴：因乏力伴皮膚眼白發(fā)黃、腹脹半年，加重1月診斷：酒精性肝病

2021/10/1010CompanyLogo

患者半年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)乏力納差，伴皮膚眼白發(fā)黃、腹脹，雙下肢浮腫，遂至我院就診，診斷“酒精性肝硬化”,對(duì)癥支持治療后，上述癥狀好轉(zhuǎn)。1月前患者上述癥狀加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，用藥后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。2016.02.23為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院就診，擬“酒精性肝硬化”收住入院。2021/10/1011

入院時(shí)，患者神志清，精神軟，呼吸平穩(wěn)，肝病面容。對(duì)答切題，計(jì)算力、定向力均正常，性格行為無(wú)異常。查體：皮膚、鞏膜可見(jiàn)黃染，腹部膨隆，測(cè)腹圍94cm，體重76kg，未見(jiàn)肝掌，可見(jiàn)蜘蛛痣，雙下肢浮腫明顯，無(wú)撲翼樣震顫。

T：37.4℃

P：100次/分R：20次/分BP：130/70mmhg

托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分Braden壓瘡評(píng)分20分ADL評(píng)定95分，NRS疼痛評(píng)分0分營(yíng)養(yǎng)受損狀況評(píng)分0分（BMI=26.3）2021/10/10121、健康認(rèn)知——健康管理型態(tài)：患者，男性，58歲，小學(xué)文化，既往飲酒史30余年，已戒半年。住院期間能配合治療，對(duì)自己的病情和治療部分了解。2、營(yíng)養(yǎng)——代謝型態(tài)：胃納一般，每餐只吃完食堂送的飲食的1/2，每日3餐。體重76kg，有固定假牙3、排泄形態(tài)：每日排便1~2次，為黃色軟便，量一般。平日小便量減少，尿色深黃，質(zhì)清。4、活動(dòng)——運(yùn)動(dòng)型態(tài)：患者以臥床休息為主，偶爾下床活動(dòng)5、睡眠——休息型態(tài)：夜眠安2021/10/10137、自我感知——自我概念型態(tài)：患者對(duì)自己的病情一知半解，對(duì)病愈稍有擔(dān)憂8、角色——關(guān)系型態(tài)：患者能適應(yīng)病人角色，家人對(duì)其關(guān)心，每日陪伴與照顧，有農(nóng)保，可以承擔(dān)住院費(fèi)用。9、性——生殖型態(tài)：患者23歲結(jié)婚，育有1子1女，均體健，婚姻家庭關(guān)系和睦10、應(yīng)對(duì)——應(yīng)激型態(tài)：認(rèn)為最重要的事是腹水消失，早日出院，能尋求親人、同類患者、醫(yī)生的幫助，以增加信心。11、價(jià)值——信仰型態(tài)：信仰佛教6、認(rèn)知——感知型態(tài)：患者神志清，對(duì)答切題，偶有腹脹不適，對(duì)醫(yī)務(wù)人員交代的事情能理解。2021/10/1014CompanyLogo

***同學(xué)查體2021/10/1015入院當(dāng)天（2.23）：醫(yī)囑予內(nèi)護(hù)二級(jí)，普食,記24h尿量，預(yù)天晴甘美針?biāo)济捞┽槂?yōu)思弗片保肝退黃，安體舒通，麗泉針利尿凱時(shí)針改善微循環(huán)，乳果糖通便等對(duì)癥治療2.24：測(cè)白蛋白21.3g/L，血清鉀3.19mmol/L，分別予白蛋白針、氯化鉀緩釋片對(duì)癥治療,

測(cè)PTA24%,予輸血漿支持治療。3.1：測(cè)血清鉀4.38mmol/L予停氯化鉀緩釋片3.4：患者尿量波動(dòng)于2400-3700ml，無(wú)腹脹不適，醫(yī)囑予停托拉塞米針。2021/10/1016CompanyLogo出凝血：ＰＴ正常值：１１．７－１４．８ｓＰＴＡ正常值：７０－１４０％2021/10/1017CompanyLogo肝功能：ALT、γ谷氨?；D(zhuǎn)移酶屬于正常范圍2021/10/1018CompanyLogo血AFP：正常血氨：稍增高正常值：9-30umol/L乙肝兩對(duì)半：正常2021/10/1019血常規(guī)2021/10/1020尿量：2.23-3.4波動(dòng)于2400ml-3700ml

3.4停托拉塞米

3.5-3.13波動(dòng)于1700ml-2600ml2021/10/1021特檢結(jié)果CT：右下肺纖維灶右肺鈣化灶B超：肝硬化脾腫大腹水右腎結(jié)石心電圖：竇性心律左心室高電壓、MRI:肝硬化、脾大、腹水慢性膽囊炎，膽囊小息肉可能2021/10/1022P1.體液過(guò)多：與肝功能減退低蛋白血癥、醛固酮、抗利尿激素增高有關(guān)P2.舒適的改變：與腹脹、腹水有關(guān)P3.自我形象紊亂：與皮膚鞏膜黃染有關(guān)P4.活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)P5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入減少不能滿足機(jī)體需要量,消化和吸收功能障礙有關(guān)P6.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、皮膚鞏膜黃染引起形象改變有關(guān)P7.知識(shí)缺乏：與自我健康意識(shí)、教育水平缺乏有關(guān)P8.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)感染02.23（入院當(dāng)天）2021/10/1023CompanyLogo預(yù)期目標(biāo)

:患者無(wú)腹水，雙下肢無(wú)水腫護(hù)理措施:

①體位：盡量取平臥位，以增加肝腎血流灌注，并抬高下肢，大量腹水可取半臥位，使膈肌下降，增加肺活量，減輕呼吸困難。②限制鈉水的攝入：一般食鹽每日不超過(guò)2g為宜，少食含鈉量高的食物如咸肉、醬油等。每日進(jìn)水量限制在1000ml左右。

③皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，用溫水擦拭身體，忌用刺激性的洗劑。

④按醫(yī)囑正確使用利尿劑。

護(hù)理評(píng)價(jià):3.5雙下肢水腫較前稍消退3.14右腳踝處稍有水腫2021/10/1024預(yù)期目標(biāo)：患者無(wú)腹水，無(wú)訴腹脹不適。護(hù)理措施：A評(píng)估患者腹脹癥狀程度及飲食、排便情況TE措施、宣教1.飲食護(hù)理給予清淡、易消化低脂軟食，并少量多餐。避免辛辣、刺激產(chǎn)氣食物2.排便護(hù)理：保持大便通暢，以減輕腹脹，減少腸道氨的吸收。3.遵醫(yī)囑予乳果糖通便治療，并觀察用藥效果和腹脹改善情況

護(hù)理評(píng)價(jià):3.4患者無(wú)訴腹脹不適

2021/10/1025CompanyLogo預(yù)期目標(biāo)：自我感覺(jué)好，皮膚鞏膜無(wú)黃染護(hù)理措施:A評(píng)估評(píng)估患者皮膚鞏膜黃染的程度、患者對(duì)黃疸形象的介意程度。

T措施①遵醫(yī)囑給予天晴甘美針、思美泰針、優(yōu)思弗膠囊等保肝退黃治療。②觀察藥物的作用（黃疸消退）及副作用。③予每日皮膚清潔，穿棉質(zhì)寬松的衣服。

E宣教：告知疾病導(dǎo)致皮膚黃疸的原因，給予心理支持。護(hù)理評(píng)價(jià)：

患者膽紅素呈下降趨勢(shì)，復(fù)查總膽紅素117μmol/L，皮膚鞏膜黃染程度減輕，自信心增強(qiáng)。2021/10/1026CompanyLogo預(yù)期目標(biāo)：日?；顒?dòng)不覺(jué)乏力護(hù)理措施：A評(píng)估日常生活耐受程度、肝功能損害程度T措施

1.臥床休息，必要時(shí)協(xié)助病人完成日常生活

2.遵醫(yī)囑予針和天興針保肝降酶治療，觀察藥物的療效（肝功能、乏力）及副作用。E健康宣教

1.臥床休息、床上大小便的意義。

2.飲食原則護(hù)理評(píng)價(jià)：3.1患者日常活動(dòng)仍覺(jué)乏力。FRS評(píng)分：4分2021/10/1027CompanyLogo預(yù)期目標(biāo)：胃納好，每餐進(jìn)食2-4兩米飯，體重在正常范圍護(hù)理措施：

A評(píng)估：觀察病人的食欲、惡心嘔吐、腹脹等消化道癥狀，每餐進(jìn)食量及營(yíng)養(yǎng)攝入情況，每周測(cè)量體重、定期監(jiān)測(cè)白蛋白、電解質(zhì)、Hb等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

T措施:1、給予患者少量多餐，進(jìn)清淡易消化、富含維生素軟食，限制優(yōu)質(zhì)蛋白。但要避免進(jìn)食過(guò)飽及進(jìn)辛辣、刺激性、油炸、腌制、含防腐劑的食物。

2、囑臥床休息，減少消耗。

E宣教:合理飲食的重要性，飲食注意要點(diǎn)

護(hù)理評(píng)價(jià)：3.2患者胃納改善，少食多餐，每餐進(jìn)食2兩米飯左右。3.5白蛋白33.7g/L，3.11白蛋白37.9g/L2021/10/1028CompanyLogo預(yù)期目標(biāo)

:

無(wú)焦慮情緒，能積極配合治療護(hù)理措施:A:評(píng)估患者焦慮程度及原因

TE:措施、宣教

①經(jīng)常與患者溝通，關(guān)心安慰患者，了解其真實(shí)的思想動(dòng)態(tài)，并鼓勵(lì)其面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。②通過(guò)疾病相關(guān)知識(shí)教育使其正確認(rèn)識(shí)對(duì)待慢性乙型病毒性肝炎，了解目前病情及治療方案（采用經(jīng)濟(jì)有效的藥物），以消除患者的疑慮。③鼓勵(lì)家屬多予患者家庭心理支持。

護(hù)理評(píng)價(jià):

02.23患者對(duì)自己的疾病預(yù)后仍比較擔(dān)心。

03.05病人情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。2021/10/1029CompanyLogo護(hù)理措施：A評(píng)估患者對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展、治療方案的認(rèn)知程度

T措施宣教

①根據(jù)患者的文化程度講解與疾病相關(guān)的知識(shí)（休息、營(yíng)養(yǎng)、治療、預(yù)防等）。③告知患者及家屬相關(guān)治療的目的及注意事項(xiàng)。④強(qiáng)調(diào)病重不能亂投醫(yī)，不要聽(tīng)信廣告自行用藥或亂用偏方、補(bǔ)藥，避免加重肝臟負(fù)擔(dān)造成肝臟損害。

護(hù)理評(píng)價(jià)：03.07患者對(duì)自身疾病知識(shí)有所了解，能積極配合治療。預(yù)期目標(biāo)：對(duì)疾病有一定的了解。2021/10/1030CompanyLogo預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生上述并發(fā)癥護(hù)理措施：

A評(píng)估觀察患者的神志、生命體征、性格行為、情緒、大便顏色、尿量等變化，監(jiān)測(cè)血氨、出凝血、Hb、血象、腎功能、電解質(zhì)等變化

T措施

1.嚴(yán)密觀察病情變化，積極祛除并發(fā)癥誘因，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。2.若發(fā)生并發(fā)癥，及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。

E宣教

1.指導(dǎo)患者避免肝性腦病的誘因

2.指導(dǎo)患者預(yù)防出血的措施

3.指導(dǎo)患者預(yù)防感染的措施

4.指導(dǎo)患者多進(jìn)食橘子、香蕉等富含鉀的食物護(hù)理評(píng)價(jià)：2.24病人血鉀3.19mmol/L3.1復(fù)查血鉀4.38mmol/L3.14未發(fā)生上述并發(fā)癥2021/10/1031P9.潛在并發(fā)癥：輸血反應(yīng)02.24

P10.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥與利尿劑的使用有關(guān)2021/10/1032CompanyLogo預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生輸血反應(yīng)

A評(píng)估觀察患者有無(wú)發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等輸血漿反應(yīng)。

T措施1、輸血漿前評(píng)測(cè)量患者生命體征，輸血漿時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，雙人核對(duì)的查對(duì)制度，并加強(qiáng)巡視，監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察有無(wú)發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等輸血漿反應(yīng)。2、一旦發(fā)生輸血反應(yīng)，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)參與搶救。

E宣教做好輸血漿相關(guān)注意事項(xiàng)宣教。護(hù)理評(píng)價(jià)：03.10病人輸血