腦靜脈系統(tǒng)血栓形成馬欣

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成馬欣第一頁(yè)，共62頁(yè)。腦靜脈系統(tǒng)血栓形成(CVT)

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概述

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腦靜脈、動(dòng)脈血栓的區(qū)別

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腦靜脈系統(tǒng)組成

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CVT的病理生理特點(diǎn)

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CVT的病因

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CVT的臨床表現(xiàn)

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各種腦靜脈血栓的臨床特點(diǎn)

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CVT的輔助檢查

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CVT的診斷

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CVT的治療

第二頁(yè)，共62頁(yè)。概述

腦靜脈血栓形成第三頁(yè)，共62頁(yè)。腦靜脈、動(dòng)脈血栓的區(qū)別●動(dòng)靜脈血管壁結(jié)構(gòu)差異

●腦靜脈吻合支較動(dòng)脈豐富得多

動(dòng)脈靜脈第四頁(yè)，共62頁(yè)。腦靜脈、動(dòng)脈血栓的區(qū)別●血栓成份差異

靜脈內(nèi)—可為紅色血栓或混合性血栓動(dòng)脈內(nèi)—多為白色血栓。

第五頁(yè)，共62頁(yè)。腦靜脈、動(dòng)脈血栓的區(qū)別

●起病形式：

靜脈血栓—起病形式多樣，多呈漸進(jìn)性，動(dòng)脈血栓—常突然起病(suddenonset)?！衽R床癥狀：

頭痛、癲癇的發(fā)生率在腦靜脈血栓中高于動(dòng)脈性血栓。第六頁(yè)，共62頁(yè)。腦靜脈、動(dòng)脈血栓的區(qū)別Stroke第七頁(yè)，共62頁(yè)。腦靜脈系統(tǒng)組成腦靜脈竇（硬腦膜竇)腦靜脈（深靜脈、淺靜脈）第八頁(yè)，共62頁(yè)。●

腦靜脈竇（CerebralVenousSinuses）又稱硬腦膜竇(duralsinuses)◆組成：上矢狀竇、下矢狀竇、巖上竇、巖下竇、海綿竇、直竇、側(cè)竇（橫竇、乙狀竇）、竇匯。腦靜脈系統(tǒng)組成第九頁(yè)，共62頁(yè)。A.上矢狀竇B.Galen靜脈C.眼靜脈D.面靜脈E.海綿竇F.下巖竇G.頸靜脈H.乙狀竇I.上巖竇J.橫竇K.直竇L.下矢狀竇第十頁(yè)，共62頁(yè)?！?/p>

腦靜脈竇內(nèi)血流方向腦靜脈上矢狀竇下矢狀竇直竇竇匯橫竇乙狀竇頸內(nèi)靜脈眼靜脈海綿竇巖上竇

巖下竇

腦靜脈系統(tǒng)組成第十一頁(yè)，共62頁(yè)。腦靜脈系統(tǒng)組成●腦靜脈(cerebralveins)◆淺靜脈組大腦上靜脈、大腦中淺靜脈、大腦下靜脈◆深靜脈組大腦中深靜脈、基底靜脈、大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈(Galenvein)。第十二頁(yè)，共62頁(yè)。

●腦靜脈血回流受阻

血液淤積于靜脈系統(tǒng)和毛細(xì)血管內(nèi)局部腦組織腫脹神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死靜脈性腦梗塞出血顱內(nèi)壓增高●腦脊液吸收障礙阻斷蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液吸收障礙顱內(nèi)壓增高腦靜脈系血栓形成病理生理第十三頁(yè)，共62頁(yè)。

●病因基礎(chǔ)◆靜脈內(nèi)壁炎癥反應(yīng)或滲出：炎癥等?！綮o脈血流動(dòng)力學(xué)異常：心衰等?！綮o脈血液流變學(xué)、血液成份改變：分娩、手術(shù)等引起高凝狀態(tài)。腦靜脈系血栓形成病因第十四頁(yè)，共62頁(yè)。

●病因分類◆非感染性原因：嚴(yán)重脫水、消耗性疾?。◥阂嘿|(zhì)、晚期癌癥）、某些血液?。ㄈ苎载氀?、鐮狀細(xì)胞病、血小板增多癥、抗凝血酶III缺乏等）、先天性心臟病、充血性心力衰竭、妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、創(chuàng)傷、手術(shù)后、自身免疫性疾病、高熱、休克、腎病綜合癥、酮癥酸中毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、抗磷脂抗體綜合征、蛋白Ｓ和蛋白Ｃ缺乏癥等。◆感染性原因：頭面部感染、敗血癥、化膿性腦膜炎、腦膿腫等。腦靜脈系血栓形成病因第十五頁(yè)，共62頁(yè)。

●起病形式◆急性起病：48小時(shí)內(nèi)，28%?！魜喖毙云鸩。?8小時(shí)--30天，較常見(jiàn)，42%?！袈云鸩。翰∏檫M(jìn)展超過(guò)30天，30%。腦靜脈系血栓形成臨床表現(xiàn)第十六頁(yè)，共62頁(yè)。

●視乳頭水腫CVT視乳頭水腫出現(xiàn)率差異較大年輕患者更見(jiàn)，45歲以下約33%亞急性或慢性患者達(dá)60%，急性者為6%腦靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高第十七頁(yè)，共62頁(yè)。

●癲癇◆發(fā)病初期：12~15%；病程中：40%◆最常見(jiàn)病灶部位：前中央溝區(qū)域◆發(fā)作類型：局灶型，全身型。兩種類型常同時(shí)出現(xiàn)。腦靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)大腦半球受損第十八頁(yè)，共62頁(yè)。

●局灶性神經(jīng)功能缺損◆發(fā)病初期：15%；病程中：60%。◆以運(yùn)動(dòng)障礙和感覺(jué)障礙為主，下肢為著?！麸B神經(jīng)麻痹：可提示一些特殊部位的血栓，III、IV、VI顱神經(jīng)麻痹對(duì)應(yīng)于海綿竇血栓；IX、X顱神經(jīng)損害對(duì)應(yīng)于頸靜脈血栓?！羝渌菏дZ(yǔ)、視覺(jué)障礙、小腦體征等。腦靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)大腦半球受損第十九頁(yè)，共62頁(yè)。

●發(fā)病初期少見(jiàn)，約有4%；發(fā)病中期：近一半患者有不同程度的醒覺(jué)水平下降?！?/p>

具有可逆性，但通常提示預(yù)后不佳。腦靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)意識(shí)及精神障礙第二十頁(yè)，共62頁(yè)。

多見(jiàn)于炎性CVT。表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、寒顫、多汗、全身肌肉疼痛、皮下瘀血等感染和敗血癥征象。腦靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)全身癥狀第二十一頁(yè)，共62頁(yè)。

按部位CVT可分為：

●靜脈竇血栓

●大腦淺靜脈(皮層靜脈)血栓

●大腦深靜脈血栓

●小腦靜脈血栓

●頸靜脈血栓

各種腦靜脈血栓的臨床特點(diǎn)第二十二頁(yè)，共62頁(yè)。

●上矢狀竇血栓

●側(cè)竇(橫竇及乙狀竇)血栓

●巖上竇及巖下竇血栓

●直竇血栓

●海綿竇血栓

腦靜脈竇血栓第二十三頁(yè)，共62頁(yè)。

●其解剖特點(diǎn)決定了血栓易在此部位形成。

●此竇是腦皮層靜脈循環(huán)和腦脊液回流的必經(jīng)之路。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）Δ第二十四頁(yè)，共62頁(yè)?！穸喾N病因可引起SSST，其中非感染性原因更為多見(jiàn)?！衽R床表現(xiàn)主要是顱內(nèi)壓增高、不同程度的意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙以及括約肌功能障礙。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）第二十五頁(yè)，共62頁(yè)?！裱ǖ牟课?、累及范圍和梗阻程度決定了損害情況。

范圍廣泛，超過(guò)上矢狀竇2/3以上位于上矢狀竇后方局限于上矢狀竇前段累及到額葉前部靜脈回流波及到中央回靜脈

影響到其它大腦淺靜脈●起病形式腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）第二十六頁(yè)，共62頁(yè)。

腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）第二十七頁(yè)，共62頁(yè)。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）第二十八頁(yè)，共62頁(yè)。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）第二十九頁(yè)，共62頁(yè)。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）第三十頁(yè)，共62頁(yè)。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）This58year-oldmancomplainedofasevereheadache12hoursaftertakingpartintheLondonmarathon.Heattendedthegeneralcasualtybutnocausewasfound.Hewasdischargedwithadiagnosisofpossiblemigraine.However,thepainpersistedandhere-attendedthecasualty2dayslater.HewasfoundtohavebilateralopticdiscswellingsandanurgentMRIscanwasrequested.Fullbloodcountrevealedhighplateletcount(thrombocythemia)butotherwisealltheothertestswerenormal

第三十一頁(yè)，共62頁(yè)。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）ClinicalHistory:17-year-oldfemalewhopresentswithafourdayhistoryofheadachesandaseizureimmediatelypriortoadmission.Thereisnosignificantpastmedicalhistory.Findings:AnaxialnoncontrastedCTimagethroughthebraindemonstratescerebraledemawithintheleftfrontallobeanddeepgraymatter.Inaddition,thereishyperattenuationwithintheregionofthestraightsinus.PetechialhemorrhageaswellasedemaisseenwithintheleftfrontallobeAnangiogramdemonstratesocclusionoftheanterioronehalfofthesuperiorsagittalsinusaswellasocclusionofthedeepvenoussystembilaterally.

第三十二頁(yè)，共62頁(yè)。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）第三十三頁(yè)，共62頁(yè)。

●預(yù)后：?jiǎn)渭兩鲜笭罡]血栓在數(shù)周或數(shù)月后可再通，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，預(yù)后良好。如果累及到其他腦靜脈竇或腦靜脈，而未能得到及時(shí)有效的治療，其顱壓高將持久存在，嚴(yán)重者可造成死亡。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）第三十四頁(yè)，共62頁(yè)。

●橫竇和乙狀竇統(tǒng)稱為側(cè)竇。

●病因

以耳或乳突的急慢性感染最為常見(jiàn)。其感染途徑為：直接途徑：如中耳炎或乳突炎化膿破壞薄的骨質(zhì)，而后膿腫壓迫橫竇，使竇內(nèi)血流淤滯并伴有炎性改變。間接途徑：乳突炎或中耳炎使通向乙狀竇的小靜脈發(fā)生血栓，而后血栓擴(kuò)展到乙狀竇，開(kāi)始為附壁血栓，后漸擴(kuò)大為靜脈竇血栓。橫竇和乙狀竇血栓

(transverseandsigmoidsinusthrombosis)

腦靜脈竇血栓第三十五頁(yè)，共62頁(yè)。

●臨床表現(xiàn)

◆一側(cè)橫竇閉塞時(shí)可無(wú)癥狀。

◆當(dāng)對(duì)側(cè)橫竇或竇匯先天異常，顱內(nèi)靜脈僅依賴一側(cè)橫竇回流

易導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

◆不同的癥狀取決于血栓的大小和累及的結(jié)構(gòu)

■橫竇血栓向下擴(kuò)展至巖下竇時(shí)，造成外展神經(jīng)麻痹。■

擴(kuò)展至頸靜脈時(shí)，可影響到IX、X、XI顱神經(jīng)。

■

血栓向前擴(kuò)展至巖上竇時(shí)，壓迫三叉神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)第一支。

■血栓經(jīng)竇匯或下吻合靜脈擴(kuò)展到上矢狀竇時(shí)，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的顱

內(nèi)壓增高、昏迷、癲癇、偏癱或截癱。

■左側(cè)橫竇血栓累及到皮層時(shí)，可出現(xiàn)失語(yǔ)。

橫竇和乙狀竇血栓

(transverseandsigmoidsinusthrombosis)

腦靜脈竇血栓第三十六頁(yè)，共62頁(yè)。橫竇和乙狀竇血栓

(transverseandsigmoidsinusthrombosis)

腦靜脈竇血栓Caption:A23-year-oldfemalewithheadache.CTscandemonstratesasubtlerighttransversesinusthrombosiswithhighattenuation(arrows).MRvenographydemonstratesabsentflowintherighttransversesinus,sigmoidsinus,andinternaljugularvein.

第三十七頁(yè)，共62頁(yè)。橫竇和乙狀竇血栓

(transverseandsigmoidsinusthrombosis)

腦靜脈竇血栓A32-year-oldpostpartumpatientwithheadaches.AxialCTimageshowsahypodenselefttemporallobevenousinfarct.Atriangularhigh-attenuationfocus(arrows)posterolateraltotheareaofinfarctionrepresentsthrombuswithinthelefttransversesinus.AxialMRvenogramdemonstratesocclusionofthelefttransversesinus,sigmoidsinus,andinternaljugularvein.

第三十八頁(yè)，共62頁(yè)。橫竇和乙狀竇血栓

(transverseandsigmoidsinusthrombosis)

腦靜脈竇血栓CTscandemonstrates:aleftposteriortemporalhematoma

ina38-year-oldwomanonoralcontraceptives.

Contrast-enhancedMRIshowinglackoffillingoflefttransversesinus.AxialviewofMRvenogram

demonstrating

lackofflowin

transversesinusCoronalviewofMRvenogram

demonstratinglackofflowinthelefttransverseandsigmoidsinuses.第三十九頁(yè)，共62頁(yè)。腦靜脈巖上竇及巖下竇血栓竇血栓(superiorandinferiorpetrosalsinusthrombosis)●巖上竇前起于海綿竇的后端，中止于橫竇。此竇內(nèi)含三叉神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)第一支。血栓波及此竇，可出現(xiàn)同側(cè)面部疼痛或感覺(jué)減退。●巖下竇前起于海綿竇后緣，行至頸靜脈起始部。此竇血栓可侵及外展神經(jīng)，同時(shí)可影響半月神經(jīng)節(jié)而產(chǎn)生顳骨巖尖綜合征。第四十頁(yè)，共62頁(yè)。直竇血栓

(straightsinusthrombosis)

腦靜脈竇血栓

◆起始于大腦大靜脈與下矢狀竇匯合處，直行向后與上矢狀竇相連?！魡渭冎备]血栓少見(jiàn)，常合并其他部位血栓?！羧缋奂暗酱竽X大靜脈時(shí)，導(dǎo)致急驟顱壓增高，昏迷。第四十一頁(yè)，共62頁(yè)。

●病因

◆炎性原因：

■病原菌：主要是金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌

■分類：

急性：多由頭面部感染所致慢性：多由蝶竇、篩竇炎及中耳炎逆流引起。

■感染源：為以下局部感染灶：1、鼻腔、口腔、眼部及面部化膿性病變進(jìn)入血液，通過(guò)眼動(dòng)脈入海綿竇。2、蝶竇、篩竇通過(guò)篩靜脈或直接接觸感染，侵入蝶竇壁而入海綿竇。3、耳部感染如中耳炎、乳突炎引起乙狀竇血栓，沿巖竇擴(kuò)及海綿竇。

◆非炎性原因：手術(shù)、頭部外傷、慢性消耗性疾病、高凝狀態(tài)等。

海綿竇血栓

(cavernoussinuses)腦靜脈竇血栓第四十二頁(yè)，共62頁(yè)。

●臨床表現(xiàn)

主要是III、IV、V1、V2、VI顱神經(jīng)受損征象以及眼眶內(nèi)外靜脈回流障礙所造成的眼瞼、結(jié)合膜水腫及眼球突出。

海綿竇血栓

(cavernoussinuses)腦靜脈竇血栓動(dòng)眼神經(jīng)三叉神經(jīng)外展神經(jīng)頸動(dòng)脈第四十三頁(yè)，共62頁(yè)。

海綿竇血栓

(cavernoussinuses)腦靜脈竇血栓

●常見(jiàn)的并發(fā)癥

腦膜炎、腦膿腫、腦外膿腫、頸內(nèi)動(dòng)脈病變、腦垂體病變第四十四頁(yè)，共62頁(yè)。

●皮層靜脈(淺靜脈)血栓◆特征◆分類

大腦上靜脈血栓大腦中淺靜脈血栓大腦下靜脈血栓腦淺深靜脈血栓第四十五頁(yè)，共62頁(yè)?！翊竽X深靜脈血栓◆特征◆分類

大腦大靜脈血栓大腦內(nèi)靜脈血栓基底靜脈血栓腦淺深靜脈血栓第四十六頁(yè)，共62頁(yè)。

●小腦靜脈血栓

●頸靜脈血栓腦淺深靜脈血栓第四十七頁(yè)，共62頁(yè)。

●腦脊液檢查◆腦脊液初壓可正常或增高；外觀清亮或微黃色，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)紅細(xì)胞增多，早期呈血性，以后可產(chǎn)生黃變?！舴歉腥拘訡VT，常有少量白細(xì)胞數(shù)，腦脊液蛋白可增高?！粲懈腥驹虼嬖跁r(shí)，腦脊液中性白細(xì)胞數(shù)增多，做腦脊液涂片或培養(yǎng)可進(jìn)一步明確病原菌。腦靜脈系血栓形成輔助檢查第四十八頁(yè)，共62頁(yè)。

◆一般不做壓頸試驗(yàn)，以免引起腦疝?！魞H當(dāng)考慮側(cè)竇血栓時(shí)，做以下兩種壓迫試驗(yàn)，結(jié)果可呈陽(yáng)性。(1)壓迫頸靜脈，如果病變側(cè)腦脊液壓力不升高，而對(duì)側(cè)迅速升高，則為T(mén)obey-Ayer征陽(yáng)性。(2)壓迫病變對(duì)側(cè)頸靜脈時(shí)，可出現(xiàn)面部和頭皮靜脈擴(kuò)張，即為Crowe征陽(yáng)性。不全阻塞時(shí)，上述兩征可陰性。腦靜脈系血栓形成腦脊液檢查第四十九頁(yè)，共62頁(yè)。

●影像學(xué)檢查

◆方法X線平片、CT掃描、磁共振成像、磁共振靜脈造影(MRV)、DSA、腦CT靜脈血管造影(CTV)、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)及核醫(yī)學(xué)方法。

◆臨床優(yōu)選檢查路線

■如患者首診時(shí)臨床診斷不明，可首選CT掃描，然后X線頭顱平片，再進(jìn)行MR檢查；

■臨床已擬診靜脈竇血栓，應(yīng)首選MRI、MRV掃描。

■欲進(jìn)行介入治療溶栓時(shí)，可行DSA檢查?！鬞CD

腦靜脈系血栓形成輔助檢查第五十頁(yè)，共62頁(yè)。

●腦電圖檢查：缺乏特異性?！裱簷z查：主要用于病因?qū)ふ摇ＤX靜脈系血栓形成輔助檢查第五十一頁(yè)，共62頁(yè)。

●分型CVT的五種類型：

1、進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高2、突然發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，酷似動(dòng)脈性卒中，常無(wú)癲癇發(fā)作。3、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，有或無(wú)癲癇發(fā)作及顱內(nèi)壓增高，病情常在數(shù)日內(nèi)進(jìn)展。4、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，有或無(wú)癲癇發(fā)作及顱內(nèi)壓增高，病情常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)進(jìn)展。5、突然出現(xiàn)的頭痛，類似蛛網(wǎng)膜下腔出血或短暫性腦缺血發(fā)作，此型較少見(jiàn)。腦靜脈系血栓形成診斷第五十二頁(yè)，共62頁(yè)。

●鑒別診斷◆良性顱內(nèi)壓增高◆顱內(nèi)炎癥性病變◆顱內(nèi)占位性病變◆動(dòng)脈性腦梗塞◆引起眼部癥狀的病癥◆其他腦血管病◆其他疾病腦靜脈系血栓形成診斷第五十三頁(yè)，共62頁(yè)。

●治療原則：

對(duì)癥治療、病因治療、抗栓治療、介入治療以及手術(shù)治療。◆對(duì)癥治療■癲癇的治療■顱內(nèi)壓增高的處理(1)一般治療：體位、水電解質(zhì)平衡、輸液的種類、量、速度腦靜脈系血栓形成治療第五十四頁(yè)，共62頁(yè)。

(2)藥物治療

◆高滲性脫水劑：甘露醇、山梨醇、甘油、甘油果糖、高滲鹽水

◆利尿劑：利尿酸鈉、呋喃苯胺酸