菌藥物臨床應用培訓班

菌藥物臨床應用培訓班第一頁，共101頁。全國抗生素幾乎處在放任的無序狀態(tài)（生產無序、使用無序）。西方發(fā)達國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%，美國是20%、英國是22%，我國規(guī)定為50％以下。但是：我國醫(yī)院抗菌藥物的使用率，中國藥學會的統(tǒng)計是：抗菌藥物的使用狀態(tài)三級醫(yī)院70%；二級醫(yī)院80%；一級醫(yī)院90%。第二頁，共101頁。耐藥性Resultofantibioticabuse濫用二重感染過敏反應感染未有效控制,反而加重我國每年有8萬人直接或間接死于抗生素濫用。第三頁，共101頁。我院2011年7月細菌、真菌分離前8位排名序號細菌菌株數構成比%1白色假絲酵母菌13719.162大腸埃希菌其中；產ESBLs1005713.9857.003不動桿菌9212.394肺炎克雷伯其中；產ESBLs875812.1766.675銅綠假單胞菌69619.6557.556金黃色葡萄球菌其中：MRSA47346.5772.347表皮葡萄球菌其中：MRSE40275.5967.508陰溝腸桿菌腸球菌375.17第四頁，共101頁。WHD2011slogan抵御耐藥性今天不采取行動，明日就無藥可用2011年4月7日世界衛(wèi)生日第五頁，共101頁。加強細菌耐藥的研究已經十分緊迫中國細菌耐藥性問題的嚴重程度已經位居世界前列!也許明天我們將這樣生活!第六頁，共101頁?？咕幬飸脤ｍ椪涡袆拥谄唔摚?01頁。主要檢查項目1.醫(yī)療機構負責人是抗菌藥物臨床合理應用的第一責任人。2.院長對上級部門、臨床科室主任對院長應分別簽訂抗菌藥物合理應用責任書。3.醫(yī)院須設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師。第八頁，共101頁。4.落實分級管理制度(在HIS系統(tǒng)中對醫(yī)師分級授權)。

非限制性、限制性、特殊使用三級5.對醫(yī)師和藥師進行培訓考核，合格后授予處方權或調劑資格。6.每月調查院、科兩級抗菌藥物應用情況指標，指標包括：品種、用量、金額、用量前10品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。第九頁，共101頁。7.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下，Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率不超過30%，住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物時間不超過24小時?？咕幬镏委熥≡夯颊呶⑸餀z驗樣本送檢率不低于30%。第十頁，共101頁。8.三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種；同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類口服和注射劑型不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類不超過5個品規(guī)?？咕幬锊少從夸浺蚋鞔髥挝恍l(wèi)生部門備案。第十一頁，共101頁。9.同一通用名抗菌藥物的臨時采購不得超過5次否則考慮列入采購目錄，但不得增加品種總數。10.處方、醫(yī)囑點評：每月對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。公示合理使用的前10名，通報不合理使用的前10名。對超常處方3次以上的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后仍連續(xù)出現2次以上超常處方的，取消其抗菌藥物處方權。11.建立戒免談話制度

第十二頁，共101頁。抗菌藥物臨床用藥評價原則抗菌藥物臨床應用指導原則關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知

2009（38）第十三頁，共101頁。第一章總則第一條為加強醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，控制細菌耐藥，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》和《處方管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章，制定本辦法。第二條本辦法所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒所致感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物?？咕幬锱R床應用管理辦法第十四頁，共101頁。評價原則應用指證治療性預防性藥物選擇給藥劑量給藥頻次給藥途徑

溶媒療程聯(lián)合用藥更換藥品用藥時機評價中存在的主要問題

第十五頁，共101頁。主要依據“抗菌藥物臨床應用指導原則”

抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物預防性應用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則各類抗菌藥物的適應證和注意事項各類細菌感染的治療原則及病原治療抗菌藥物臨床應用的管理第十六頁，共101頁。

衛(wèi)生部辦公廳“衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號”文件（衛(wèi)生部辦公廳抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知）

以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點,進一步加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理嚴格控制喹諾酮類藥物臨床應用嚴格執(zhí)行抗菌藥物管理制度加強臨床微生物檢驗與細菌耐藥監(jiān)測工作,建立抗菌藥物臨床應用預警機制第十七頁，共101頁。（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。第十八頁，共101頁。“特殊使用”類別抗菌藥物品種。（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等?！疤厥馐褂谩笨咕幬镯毥浻舍t(yī)療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。第十九頁，共101頁。合理用藥評價步驟與要求分步評價第一步：該病歷有否用藥的適應證第二步：將用藥方案（過程）分解成多個單項第三步：對有適應證的病歷逐項評價其用藥是否合理*無適應證者不評價第二十頁，共101頁?？咕幬锏念A防性應用的指征---適應證第二十一頁，共101頁。內兒科預防用藥指征第二十二頁，共101頁。預防用藥指征《指導原則》——內兒科

有預防用藥指征：

1.一種/兩種特定病原菌感染（如：風濕、流腦、鼠疫、傷寒）2.一定時間段內發(fā)生的感染（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期）3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者

4.特定人群高危狀況下的病原體感染（如：新生兒病房鏈球菌）第二十三頁，共101頁。內科抗菌藥物預防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染預防用藥指征昏迷1.體溫>38℃2.周圍血象WBC>12×109/LN>80%3.呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病癥酸中毒6.心肺復蘇后中性粒細胞減少中性粒細胞<1×109/L重癥肝炎1.肝性腦病2.重度腹水3.長時使用激素上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項者：1.疑有繼發(fā)細菌感染；2.年齡<3歲或>60歲；3.周圍血象WBC>10×109/LN>80%第二十四頁，共101頁。內兒科不應常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況1.普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染2.昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者

第二十五頁，共101頁。外科預防用藥指征第二十六頁，共101頁。1.外科手術切口分類與預防用藥指征(1)I類手術（清潔切口）：

手術野為人體無菌部位,未進入炎癥區(qū);未進入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術非所有清潔手術都需要預防用藥大多數無需預防使用抗菌藥（依靠無菌技術及細致的手術操作）

需要預防使用抗菌藥的情況（1）手術范圍大、出血多、時間長（2）手術涉及重要臟器（3）有異物植入（4）其它感染高危因素：高齡（年齡?70）多年糖尿病控制不佳惡性腫瘤放化療中免疫缺陷者營養(yǎng)不良者

第二十七頁，共101頁。1.外科手術切口分類與預防用藥指征(2)Ⅱ類手術（清潔-污染切口）：手術進入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但無明顯污染,例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部、開放性骨折或創(chuàng)傷手術

大多數需預防使用抗菌藥Ⅲ類手術（污染的膽道、胃腸道、陰道、口咽部、開放性骨折或創(chuàng)傷手術切口）：新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容有明顯溢出；術中無菌技術有明顯缺陷；污染較輕的Ⅲ類手術需預防使用抗菌藥

污染嚴重的Ⅲ類手術需治療使用抗菌藥

第二十八頁，共101頁。外科手術切口分類與預防用藥指征(3)Ⅳ類手術(污穢-感染切口)

有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術；已確定的臨床感染或穿孔∵已有嚴重污染或已有感染∴應在手術前即開始治療性應用抗菌藥物

（不列為預防用藥）第二十九頁，共101頁。小結----手術預防使用抗菌藥的適應證主要有以下三種情況:Ⅰ類手術（清潔切口）僅限于有高危情況的人群需預防使用抗菌藥Ⅱ類手術（清潔-污染切口）大多數需預防使用抗菌藥Ⅲ類手術（污染切口)部分污染輕者需預防使用抗菌藥

*部分嚴重污染的Ⅲ類手術及Ⅳ類手術（污穢-感染切口）應在手術前即開始治療性應用抗菌藥物第三十頁，共101頁。關于遇有“既有治療又有預防”的情況術前先治療后手術舉例：

膽囊炎急性發(fā)作（有疼痛、發(fā)燒、WBC高等）（1）用頭孢呋辛3月1日8時～3月7日8時每日2次（2）用頭孢曲松3月12日8時～3月15日8時每日1次（3）3月6日9時手術（Ⅱ類切口手術）（4）3月12日切口化膿、疼痛、發(fā)燒（切口化膿）分析：1.頭孢呋辛3月1日8時～3月5日3時（這部分為治療急性炎癥）

2.頭孢呋辛3月6日8時～3月7日8時（這部分為手術預防用藥）

3.頭孢曲松3月12日8時～3月15日8時（這部分為治療繼發(fā)感染）第三十一頁，共101頁。2.藥物選擇《指導原則》——圍手術期抗菌藥物的選擇視預防用藥目的而定預防術后切口感染——主要針對金葡菌選用藥物預防手術部位感染或全身感染——依據手術野污染或可能污染菌種選藥*

選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種第三十二頁，共101頁。2.藥物選擇（38號）文件：一、以嚴格控制I類切口手術為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理嚴格按照《原則》中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規(guī)定

加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理

改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況

有預防應用指征：參照常見手術預防用抗菌藥物表第三十三頁，共101頁。常見手術預防用抗菌藥物表（38號文件）手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢、頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢，可加甲硝唑乳腺手術第一代頭孢周圍血管外科手術第一、二代頭孢腹外疝手術第一代頭孢胃十二指腸手術第一、二代頭孢闌尾手術第二代頭孢/或頭孢噻肟；可加甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢/或頭孢曲松或噻肟；可加甲硝唑第三十四頁，共101頁。常見手術預防用抗菌藥物表（38號文件）手術名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦

；可加甲硝唑胸外科手術（食管、肺）第一、二代頭孢，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢泌尿外科手術第一、二代頭孢，環(huán)丙沙星一般骨科手術第一代頭孢用植入物骨科手術（內固定、關節(jié)置換、脊柱融合）第一、二代頭孢，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢/或頭孢曲松或噻肟；涉及陰道可加甲硝唑剖宮產第一代頭孢（結扎臍帶后給藥）第三十五頁，共101頁。2.藥物選擇二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用

（現狀：應用普遍使用量大細菌耐藥率高）

進一步加強臨床應用管理嚴格掌握臨床應用指征控制臨床應用品種數量經驗性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染條件許可，逐步實現參照藥敏試驗結果或地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物：上述感染及其他感染性疾病外科：嚴格控制作為圍手術期預防用藥

注意安全性問題（特別是已有ADR的）第三十六頁，共101頁。2.藥物選擇選用的抗菌藥物須根據手術種類的常見病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮.原則上應選擇廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋SSI大多數病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價。頭孢類抗菌藥物為首選頭孢二代對G+球菌和G-桿菌都具有強效殺菌活性，適用清潔-污染手術的預防氨基苷類有耳腎毒性不主張預防用藥一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術大環(huán)內酯類屬抑菌劑，一般不作為手術預防用藥糖肽類一般不作為手術預防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進行人工材料植入手術，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素碳青烯類不適用于手術預防用藥第三十七頁，共101頁。3.給藥劑量參照說明書(藥物PK特征藥物PD特征)治療一般感染:按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍治療嚴重感染:宜用較大劑量(治療量范圍高限)治療下尿路感染:多數藥物尿藥濃度高于血濃度,可用較小劑量(治療量范圍低限)預防手術部位感染:一般治療量即可第三十八頁，共101頁。4.給藥途徑參照說明書(病情緩急、用藥目的、藥物性質、廉價)輕癥感染者：口服給藥重癥感染者、全身感染者：靜脈給藥,好轉后可改口服一般靜脈滴注速度應在30分鐘以上(萬古霉素需1小時以上)局部用藥應盡量避免：第三十九頁，共101頁。部局用藥應盡量避免：全身感染僅限于少數情況,如CNS鞘內注射;包裹性厚壁膿腫膿腔內注入以及眼科感染某些皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防療效,不予提倡局部用抗生素應注意問題：

﹡宜選刺激性小、不易吸收、不易致耐藥及不易致過敏的殺菌劑

﹡不應將全身性應用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導高耐藥）

﹡青霉素類、頭孢類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用

﹡氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳

﹡氨基糖苷類不可用于眼內或結膜下給藥,因可能引起黃斑壞死4.給藥途徑第四十頁，共101頁。5.溶媒溶液:按藥物特性選擇NS、GS、GNS等溶媒用量及用藥方式:

①抗生素由小壺加入,峰值高,但曲線下面積小，其血藥濃度峰值雖可能高于細菌的MIC，但持續(xù)時間短，難于完全殺滅細菌②抗生素加在100ml溶液內靜滴30-60分鐘，峰值較①稍低，但曲線下面積較①大，其血藥濃度峰值高于細菌的MIC的時間延長，有足夠時間殺滅細菌③抗生素加在500ml溶液內靜滴（5小時才能滴完），其血藥濃度低，所用抗生素的量與①與②相同，由于藥物進入體內的速度慢，其血藥濃度峰值常低于細菌的MIC

★β-內酰胺類的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內靜滴30–60分鐘，由于其半衰期短（1-2小時），應一日多次給藥.一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效,反會導致細菌耐藥第四十一頁，共101頁。6.治療用藥療程治療用藥療程：抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而異。一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時；嚴重感染如敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長療程（參考各種疾病治療指南）手術病歷按圍手術期用藥時間(術前、術中、術后)要求評價第四十二頁，共101頁。7.聯(lián)合用藥抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征抗菌藥物聯(lián)合用藥指征：

①病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染②單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染③單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內膜炎等重癥感染④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核、深部真菌?、萋?lián)合用藥的藥物選擇：宜選有協(xié)同和相加作用藥物如β-內酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合⑥注意聯(lián)合用藥時應將毒性大的藥物減小劑量⑦通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合僅用于結核等個別情況第四十三頁，共101頁。8.更換藥品更換藥品應根據臨床癥狀、實驗室檢查結果有無好轉或惡化；頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長治療時間，使細菌產生耐藥性，增加合并癥，錯失治療良機，延長病程。第四十四頁，共101頁。9.圍手術期預防用藥（多主張短程預防用藥）手術短程預防用藥的優(yōu)點減少藥物不良反應細菌不易產生耐藥菌株不易引起菌群失調減輕病人負擔減少資源浪費減輕護理工作量第四十五頁，共101頁。術前應在手術開始前0.5～2小時內（或麻醉開始時）給藥,以保證在發(fā)生污染前(切口暴露時)，血清和組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度細菌進入時就有足夠的藥物濃度殺滅它，不給細菌定植的機會過早給藥（在切皮前>2hr給藥）屬無的放矢應在手術室給藥而不是在病房給藥結腸直腸手術術前可用抗菌藥物準備腸道：術前1天分次口服腸道抗菌藥物（如新霉素、紅霉素、慶大霉素），2h一次，共用3～4次即可，不宜連用3天剖宮產應夾住臍帶后給藥(避免胎兒接觸抗菌藥物并推遲新生兒接觸抗菌藥物的最早時間;預防子宮內膜炎)第四十六頁，共101頁。術中要確保整個手術期間有足夠的抗菌藥物濃度抗菌藥物的有效覆蓋濃度應包括整個手術過程和手術結束后4小時常用的β-內酰胺類抗生素半衰期多為1～2小時，若手術超過3小時或失血超過1500ml，應再給第2個劑量。使用半衰期長的藥物(如頭孢曲松)則無須補充給藥第四十七頁，共101頁。術后抗菌藥物應短程使用，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。擇期手術術前用藥一次，術后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術后再使用1～2次，不超過24小時術后連續(xù)用藥數次或數天甚至直到拆線無必要，并不能提高預防效果術后持續(xù)預防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實有益，因此是不合理的器官移植術后用藥可適當延長嚴重污染手術術后應繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預防用藥評價第四十八頁，共101頁。圍手術期病人預防使用抗菌藥物合理性評價標準項目合理不合理適應證有無術前（初次)給藥時間術前(切皮前)2h內術前(切皮前)＞2h或術前不用藥到術中、術后才用藥術中追加手術時間＞3h即追加或失血＞1500ml即追加手術時間＞3h未追加或失血＞1500ml未追加術后用藥Ⅰ類切口*用藥24h內停藥時間＞24hⅡ類切口用藥48h內停藥時間＞48hⅢ類切口**用藥3～7天時間＞7天聯(lián)合用藥有指征，有協(xié)同作用無指征、品種多、有拮抗、增加毒性、理論上無協(xié)同作用、重復用藥、其它藥物選擇正確不正確用藥途經正確不正確用量及次數/日正確不正確溶媒種類或體積正確錯誤或過大更換藥品有依據無依據第四十九頁，共101頁?？垢腥舅幬锓诸?/p>

青霉素頭孢類頭孢菌素類頭霉素類

?-內酰胺類碳青霉烯類單環(huán)?-內酰胺類

?-內酰胺抑制劑及復方制劑氨基糖苷類大環(huán)內酯類林可霉素類抗生素四環(huán)素類氯霉素類利福霉素類抗結核藥物多肽類抗感染藥物其他抗菌藥喹諾酮類硝咪唑類合成抗菌藥磺胺類呋喃類抗真菌抗生素抗真菌藥物合成抗真菌藥抗病毒藥抗原蟲藥第五十頁，共101頁。時間依賴性和劑量依賴性殺菌效應

（anti-infectiveagents)

時間依賴性殺菌效應：藥物的殺菌作用與濃度關系不大，只要感染部位的藥物濃度高于MIC即可發(fā)揮殺菌作用。----間隔給藥

代表藥物:β-內酰胺類濃度依賴性殺菌效應：殺菌效應的增強與藥物濃度升高有關。----單次給藥

代表藥物:喹喏酮類、氨基糖甙類第五十一頁，共101頁。宿主、藥物和病原體三者之間的相互關系第五十二頁，共101頁?？垢腥舅幬锏呐R床應用預防性應用治療性應用—經驗治療

因無法確定感染的微生物，推斷可能的病原體，參考本地區(qū)藥敏測結果，故抗生素必須覆蓋所有可能的微生物，常選用聯(lián)合治療或單一光譜抗生素。治療性應用—目標治療

確定了病原體，選用窄譜、低毒性的抗生素第五十三頁，共101頁。Fightinginfectioninthefirsthours

經驗性治療和目標治療的統(tǒng)一留取標本進行微生物學檢查開始經驗性抗感染治療

目標治療

第五十四頁，共101頁。抗感染療法的基本思路

抗感染療法的療效主要取決于及時正確的診斷、有效的治療、病員的全身狀況以及病情的嚴重程度。第五十五頁，共101頁。1.掌握武器性能—抗菌譜、藥動學、安全性、費用等。

2.靶子的位置—腹部、中樞、呼吸道、前列腺、骨組織。3.了解敵情—病原菌、耐藥情況、流行病學。4.病人生理和病理生理狀態(tài)—高齡、兒童、孕婦、腎功能不全、肝功能不全第五十六頁，共101頁。正確的抗感染思路明確病原診斷

正確采集臨床標本

病原體檢測

正確分析病原體檢測結果

根據臨床特點判斷致病菌性質

規(guī)范藥敏實驗

引導合理用藥第五十七頁，共101頁。正確采集臨床標本1．血培養(yǎng)：2．痰培養(yǎng)：3．尿培養(yǎng)：4．腦脊液培養(yǎng)：5．漿膜腔液培養(yǎng)：6．膿液培養(yǎng)：7．內置導管培養(yǎng)：第五十八頁，共101頁。正確分析病原體檢測結果

病原體檢驗陽性并非就是感染，或一定是該病原菌感染。

正常菌群——病原菌第五十九頁，共101頁。根據臨床特點判斷致病菌性質例如嚴重細菌感染患者出現遷移性膿腫，多考慮由金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌等引起，因為金葡菌產生的透明質酸，消化鏈球菌與類桿菌產生的肝素酶有助于細菌擴散入血；如感染部位有氣體產生，組織缺血壞死，膿液惡臭常示由厭氧菌所致；膿液呈帶熒光的黃綠色示綠膿桿菌感染；感染組織壞死、周緣呈黑色提示為產黑類桿菌感染；慢性竇道、膿液似豆渣常為結核性病變；厭氧菌感染伴膿血性黃疸要考慮為產氣莢膜桿菌所產生的α毒素所致。第六十頁，共101頁。有效的抗菌治療—優(yōu)化抗菌治療所謂最為適合的抗菌藥，主要從以下三方面考慮：（1）從抗菌作用考慮，對致病原具獨特的抗菌活性，而不是有作用，但不強。（2）從抗菌藥的藥動學考慮，在感染部位可達較高的有效藥物濃度。（3）從患者的生理、病理狀態(tài)考慮，選用不良反應小，發(fā)生率低，對患者較為安全的品種。第六十一頁，共101頁。經驗性抗感染治療—藥物選擇

-能夠覆蓋可能病原體的抗菌藥物抗菌譜—通讀藥物說明書和相關資料組織穿透性

-特殊生理屏障-血腦屏障、血胰屏障、胎盤屏障耐藥性

-參考代表性資料/依靠當地資料安全性

-藥物本身/制劑/工藝/雜質費用/效益

-失敗或副作用致再治療費用更高第六十二頁，共101頁。體內特殊生理屏障骨組織分布：

氟喹諾酮類、磷霉素類、林可霉素/克林霉素前列腺分布：

氟喹諾酮類、大環(huán)內酯類、SMZ/TMP、四環(huán)素類在前列腺液或組織中可達有效濃度漿膜腔和關節(jié)腔：

抗菌藥物全身用藥后大多可分布至各體腔和關節(jié)腔中，但若有包裹性積液或膿腔壁厚者，需腔內局部注入藥物第六十三頁，共101頁?？股亟涷炛委熯x藥依據：★感染的部位和種類★估計是哪一類細菌引起★該類細菌可能對哪些抗菌藥物敏感★患者其他情況★原先用藥情況和效果第六十四頁，共101頁。外科感染常見病原菌

★金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌最常見，三者合計占了50%以上★其他是腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動桿菌、克雷伯菌屬★總體上G-桿菌占60%65%，G+球菌占30%35%，其余是真菌第六十五頁，共101頁。不同種類外科感染的常見病原菌

感染種類常見病原菌頭頸、四肢感染葡萄球菌為主燒傷創(chuàng)面感染 葡萄球菌，綠膿胸、腹、盆腔感染G–腸道桿菌,非發(fā)酵菌（綠膿、不動）厭氧菌，腸球菌肺部感染 G–桿菌占75%，G+球菌占25%尿路感染 大腸，葡萄球菌，腸球菌靜脈導管感染 葡菌，大腸，綠膿，真菌第六十六頁，共101頁。細菌耐藥性在不同地區(qū)、不同醫(yī)院可有較大的差異。醫(yī)生在選擇藥物時，應主要參考本地區(qū)、本醫(yī)院的監(jiān)測結果第六十七頁，共101頁。經驗性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物一般軟組織感染 金黃色葡萄球菌，化膿性鏈球菌、 青霉素，苯唑西林，氯唑西林，氨基糖苷類（慶大霉素 阿米卡星），第一代頭孢軟組織創(chuàng)傷后感染金葡菌，化膿性鏈球菌，G-桿菌廣譜青霉素頭孢1、2代第六十八頁，共101頁。經驗性用藥選擇感染種類病原菌 可選藥物軟組織混合感染（壞死性筋膜炎，非梭菌壞死性蜂窩織炎，咬傷感染）

厭氧菌（消化鏈球菌，類桿菌，梭菌）甲硝唑，克林霉素，金黃色葡萄球菌，鏈球菌，腸道需氧桿菌廣譜青霉素，頭孢西丁第六十九頁，共101頁。經驗性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物梭菌性蜂窩織炎或肌肉壞死（氣性壞疽） 厭氧產氣莢膜梭狀芽胞桿菌 青霉素，頭孢類，甲硝唑，替硝唑

破傷風 破傷風梭狀芽胞桿菌青霉素，甲硝唑，替硝唑第七十頁，共101頁。經驗性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物燒傷感染金黃色葡萄球菌MRSA綠膿桿菌見上萬古霉素哌拉西林，阿米卡星，環(huán)丙沙星，頭孢哌酮，他啶,氨曲南，頭孢吡肟，亞胺培南腸道桿菌見腹腔感染第七十一頁，共101頁。經驗性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物顱腦創(chuàng)傷或手術后感染（腦膜炎，腦室炎，腦膿腫）

金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鏈球菌氯霉素，青霉素，萬古腸道桿菌氨曲南，頭孢曲松，頭孢唑肟，頭孢噻肟，環(huán)丙沙星革蘭陽性厭氧菌甲硝唑第七十二頁，共101頁。經驗性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物胸部外科感染（傷口感染，膿胸）

葡萄球菌，鏈球菌見一般軟組織感染

腸道桿菌 見腹腔感染骨和關節(jié)化膿性感染 金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鏈球菌腸道桿菌頭孢拉定,頭孢呋辛，克林霉素,環(huán)丙沙星第七十三頁，共101頁。經驗性用藥選擇種類常見病原菌可選藥物腹腔感染

大腸桿菌，克雷伯桿菌哌拉西林，氨基糖苷類(慶大霉素，阿米卡星，奈替米星)第二、三代頭孢菌素腸桿菌屬(陰溝桿菌，產氣桿菌)，加酶抑制劑的-內酰胺類，頭孢吡肟,阿米卡星,喹諾酮類,亞胺培南第七十四頁，共101頁。經驗性用藥選擇

種類 常見病原菌可選藥物腹腔感染（續(xù)）綠膿桿菌見燒傷感染腸球菌青霉素，氨芐，氨芐/舒巴坦，氯霉素氨基糖苷類，諾酮類，喹氟，萬古厭氧類桿菌甲硝唑，第三代頭孢菌素第七十五頁，共101頁。經驗性用藥選擇種類 常見病原菌可選藥物肝膽系感染腸道桿菌哌拉西林，頭孢哌酮，曲松，他啶，氨曲南，必要時加用氨基糖苷類綠膿桿菌見燒傷感染厭氧類桿菌甲硝唑，克林霉素第七十六頁，共101頁。經驗性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物胰腺感染

腸道桿菌第三代頭孢(噻肟，他啶、唑肟、曲松)，氟喹諾酮類，氨曲南、亞胺培南腸球菌美洛西林，亞胺培南厭氧類桿菌甲硝唑偽膜性腸炎厭氧難辨梭菌甲硝唑，萬古（均口服）第七十七頁，共101頁。抗菌藥物的不良反應第七十八頁，共101頁。二重感染

又稱菌群交替癥(腸道菌群失調）。因長期應用廣譜抗菌藥物后敏感細菌受到抵制，而未被抑制者大量繁殖，尤其對免疫功能低下患者。因被抑制細菌及外來細菌導致二重感染也可稱菌群交替。常見致病菌為G-桿菌、真菌、葡萄球菌屬?？股叵嚓P腸炎第七十九頁，共101頁。肝毒性

對肝臟直接毒性刺激或過敏反應或影響酶的代謝無味紅霉素肝毒性強

PEA、INH、RFP肝毒性藥物第八十頁，共101頁。腎毒性

大多數經腎臟排泄，腎小管中藥物濃度較血中更高。嚴重腎小管壞死。有的表現免疫反應性間質性腎炎。氨基糖苷與腎皮質特殊親和力，皮質中濃度是血中5-20倍；

SM>慶大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星磺胺類：尿中形成結晶，引起梗阻伴腎??；

RFP：間質性腎炎；萬古霉素與慶大霉素合用腎毒性明顯增加。第八十一頁，共101頁。神經精神系統(tǒng)

青霉素腦病：是對腦皮質直接作用發(fā)生毒性反應。用藥后20-72h，最快8h，遲則9天。細胞外濃度8-10u/ml，可誘發(fā)癲癇。頭孢唑啉、頭孢噻啶：在腎功能不全病人出現驚厥等。

氧氟沙星、環(huán)丙沙星：老年人慎用，因為易通過血腦屏障，出現多動、自言自語、幻視、幻聽等。甲硝唑：共濟失調。

SIM、INH、EMB：周圍神經病變。萬古霉素：有一定耳毒性。氨基糖苷類：前庭功能、聽力損害。亞胺培南：每日4g，可出現驚厥。第八十二頁，共101頁。血液系統(tǒng)阿莫西林RFP白細胞氨芐西林喹諾酮類減少SM兩性霉素B血小板妥布霉素氯霉素再生障礙性貧血

第八十三頁，共101頁。頭孢菌素特點具有青霉素類優(yōu)良屬性（繁殖期殺菌劑，水溶性好，組織分布廣，毒性低）廣譜、覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸副反應少G＋一代≥二代＞三代G－一代＜二代＜三代第八十四頁，共101頁。其他β內酰胺類抗菌藥物1.單環(huán)類（單胺菌素類）

氨曲南,卡蘆莫南2.頭霉素

頭孢西丁,頭孢美唑，頭孢替安3.碳青霉烯類

亞胺培南,美羅培南,帕尼培南,歐他培南4.與β內酰胺酶抑制劑的復合制劑舒巴坦(青霉烷砜):氨芐西林,頭孢哌酮克拉維酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林他唑巴坦:哌拉西林5.氧頭孢烯類第八十五頁，共101頁。碳青霉烯類亞胺培南（imipenem）亞胺培南為硫霉素的脒基衍生物抗菌譜極廣，抗菌活性甚強，對G－菌、G＋菌、需氧菌和厭氧菌皆有良好抗菌活性；嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞對本品耐藥；臨床上亞胺配南與等量人類腎去氫肽酶抑制劑西司他?。╟ilastatin，無抗菌作用）（泰能）合用可阻斷本品在腎臟的代謝，增加尿道原形藥物濃度，并消除其單用可能產生的腎毒性第八十六頁，共101頁。β－內酰胺類+酶抑制劑氨芐西林－舒巴坦 優(yōu)立新阿莫西林－克拉維酸 安美汀替卡西林－克拉維酸 特美汀頭孢哌酮－舒巴坦 舒普深哌拉西林－他唑巴坦 特治新β-內酰胺酶抑制劑雖然提高了抗生素對耐藥菌株的作用，但只是解決了致病菌耐藥機制中的一個方面而非全部，即作用有限。有些細菌產生大量的廣譜酶，TEM酶和SHV酶的數量大的可以忽略酶抑制劑的存在第八十七頁，共101頁。氨基糖苷類特點作用于核糖體，抑制蛋白質合成。靜止期殺菌劑，殺菌完全濃度依賴，對金葡、肺克、綠膿的PAE達4～8h水溶性好，性質穩(wěn)定。堿性環(huán)境中抗菌活性較強耐藥機制主要為產生鈍化酶或滲透性改變。耐鈍化酶品種耐藥率低口服不吸收，蛋白結合率低，血中半減期為2～3h入內耳淋巴液半減期11～12h，耳、腎毒性價格便宜第八十八頁，共101頁。大環(huán)內脂類特點不同品種之間有部分交叉耐藥性堿性環(huán)境中抗菌活性強，pH<4時抗菌作用對胃酸不穩(wěn)定組織濃度高于血