講課定稿顱內(nèi)壓修訂

講課定稿顱內(nèi)壓修訂第一頁，共45頁。第一節(jié)概述顱骨分為腦顱及面顱骨性、半封閉體腔成年容積固定不變第二頁，共45頁。顱腔內(nèi)容物腦組織

80%~90%

腦脊液

10%

血液

2%~11%成年顱腔容積1400-1500ml第三頁，共45頁。正常情況下，顱腔內(nèi)充滿腦組織等內(nèi)容物，對(duì)顱腔壁施加一定的壓力，稱之為顱內(nèi)壓(ICP)。顱內(nèi)壓第四頁，共45頁。腰椎穿刺測壓

側(cè)臥時(shí)腰椎穿刺或直接穿刺腦室測壓成人正常值0.7～2.0kPa（70～200mmH2O）兒童正常值0.5～1.0kPa（50～100mmH2O）正常顱內(nèi)壓第五頁，共45頁。顱內(nèi)壓監(jiān)測儀導(dǎo)管或壓力傳感器置于顱內(nèi)，另一端與監(jiān)護(hù)儀相連，可動(dòng)態(tài)、連續(xù)反應(yīng)ICP變化。第六頁，共45頁。

腦組織體積比較恒定，特別是在急性顱內(nèi)壓增高時(shí)不能被壓縮血液及腦脊液為流動(dòng)的物質(zhì)。

顱腔容積主要依賴腦脊液和血液的增減來代償，以此調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力的穩(wěn)定

顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)及代償?shù)谄唔摚?5頁。腦脊液在代償中的作用

顱內(nèi)壓過高時(shí)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償吸收加快腦脊液的正常分泌率為20ml/h，即500ml/d調(diào)節(jié)幅度相當(dāng)于顱腔容積的3%左右。排出增加第八頁，共45頁。

失代償機(jī)制

顱內(nèi)病變之初，由于生理調(diào)節(jié)機(jī)制ICP維持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)病變擴(kuò)展到一定程度，只要病灶體積稍擴(kuò)大一點(diǎn)，ICP就會(huì)驟然升高。這種從量變到質(zhì)變的轉(zhuǎn)折稱為臨界點(diǎn)。

顱內(nèi)體積與壓力的關(guān)系第九頁，共45頁。

發(fā)展到臨界點(diǎn)時(shí)，誘因（用力排便、咳嗽、呼吸不暢、煩躁等）可引起血壓升高或靜脈回流受阻，導(dǎo)致顱內(nèi)容積增加，即使增加容積很小，顱內(nèi)壓也會(huì)驟然增高當(dāng)ICP增高已超過臨界點(diǎn)，少量的容積減少（脫水、釋放腦脊液、過度換氣等）即可使顱內(nèi)壓明顯下降

體積壓力反應(yīng)

第十頁，共45頁。

由顱腦疾病導(dǎo)致顱腔內(nèi)容物體積增加或容積減少，超過顱腔可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O,出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三個(gè)主要表現(xiàn)的綜合征。1、臨床病理綜合征2、一個(gè)指標(biāo)、二種病因、三大表現(xiàn)

第二節(jié)顱內(nèi)壓增高

第十一頁，共45頁。一、顱內(nèi)壓增高病因

1.顱腔內(nèi)容物體積或量增加腦組織體積增加：腦水腫腦脊液增多：交通性、梗阻性腦積水腦血流量增加：顱內(nèi)血管瘤、動(dòng)靜脈畸形顱內(nèi)占位性病變：腫瘤、膿腫、血腫等第十二頁，共45頁。正常腦室第十三頁，共45頁。腦水腫腦積水第十四頁，共45頁。血管畸形腦膜瘤動(dòng)脈瘤硬膜外血腫第十五頁，共45頁。

2.顱腔內(nèi)容積縮小狹顱癥顱底陷入癥廣泛性凹陷性骨折顱內(nèi)壓增高病因第十六頁，共45頁。第十七頁，共45頁。根據(jù)病因不同彌漫性局灶性根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同急性亞急性慢性二、顱內(nèi)壓增高的分類第十八頁，共45頁。彌漫性顱內(nèi)壓增高

顱腔狹小或腦實(shí)質(zhì)全面性增大，如彌漫性腦膜腦炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水

第十九頁，共45頁。

局部占位病變導(dǎo)致局部壓力增高

局灶型顱內(nèi)壓增高第二十頁，共45頁。2011年12月

顱高壓類型比較內(nèi)容彌漫性顱內(nèi)壓增高

局限性顱內(nèi)壓增高分腔間壓力差不存在存在壓力差腦組織移位不明顯明顯耐受力耐受力較大耐受力差放出CSF后反應(yīng)較好反應(yīng)差壓力解除后功能障礙恢復(fù)快功能障礙恢復(fù)慢彌漫性和局灶性顱內(nèi)壓增高的區(qū)別第二十一頁，共45頁。急性亞急性慢性第二十二頁，共45頁。2011年12月急、亞急、慢性顱內(nèi)壓增高的區(qū)別

類型比較內(nèi)容急性顱腦損傷亞急性惡性腫瘤炎癥慢性良性腫瘤、慢性硬模下血腫病情發(fā)展很快較快緩慢顱高壓的癥狀反應(yīng)反應(yīng)重，生命體征變化劇烈較急或不明顯可長期無反應(yīng)，時(shí)好時(shí)壞、局灶癥狀和體征發(fā)展時(shí)間數(shù)h～數(shù)d數(shù)w～數(shù)m發(fā)現(xiàn)較晚處理級(jí)別需急診處理需限期處理可延遲處理第二十三頁，共45頁。顱內(nèi)壓增高的后果

1.腦血流量減少2.庫欣(Cushing)反應(yīng)3.腦水腫4、腦疝5、胃腸功能紊亂6、肺水腫第二十四頁，共45頁。是顱內(nèi)壓增高的最常見癥狀之一以早晨或晚間較重，前額、顳部程度隨顱高壓的增高而進(jìn)行性加重性質(zhì)以脹痛和撕裂痛多見。有誘因頭痛加重

四、臨床表現(xiàn)

1.頭痛第二十五頁，共45頁。頭痛劇烈時(shí)可伴有嘔吐和惡心呈噴射性，飯后可發(fā)生電解質(zhì)紊亂

2.嘔吐第二十六頁，共45頁。3.視神經(jīng)乳頭水腫顱內(nèi)壓增高的重要體征視乳頭充血、出血視乳頭邊緣模糊視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮（早期）（進(jìn)展期）（晚期）第二十七頁，共45頁。4.意識(shí)障礙及生命體征變化第二十八頁，共45頁。5.不典型的臨床表現(xiàn)一過性黑朦、頭暈、猝倒嬰幼兒前囟膨隆、骨縫分離、頭皮靜脈怒張復(fù)視第二十九頁，共45頁。五、顱內(nèi)壓增高的輔助檢查第三十頁，共45頁。放射學(xué)檢查1)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)

是目前診斷顱內(nèi)占位性病變的首選顱內(nèi)血腫慢性硬膜下血腫腦膿腫第三十一頁，共45頁。2）磁共振成像（MRI)

在CT不能確診時(shí)，進(jìn)一步明確診斷

CTMRI平掃M(jìn)RI強(qiáng)化第三十二頁，共45頁。3）腦血管造影

主要檢查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和AVM等血管性病變左顳血腫左側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤第三十三頁，共45頁。非手術(shù)：原因不明、保守治療手術(shù)治療：切除腫瘤、清除血腫、處理骨折

六、顱內(nèi)壓增高治療第三十四頁，共45頁。

第三節(jié)腦疝顱內(nèi)占位病變導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高到一定程度時(shí)，顱內(nèi)各分腔之間的壓力不平衡，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，部分?jǐn)D入生理孔隙，導(dǎo)致腦組織、血管、神經(jīng)等受壓移位，出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀和體征。第三十五頁，共45頁。一、解剖基礎(chǔ)大腦鐮、小腦幕將顱腔分成三個(gè)相通的腔幕上腔分別容納左右大腦半球幕下腔容納小腦、橋腦、延髓腦干：中腦、橋腦、延髓第三十六頁，共45頁。顱腔的分腔枕骨大孔小腦幕裂孔中腦、動(dòng)眼神經(jīng)在小腦幕切跡裂孔中通過，外側(cè)面幕上與大腦顳葉的鉤回、海馬回相鄰枕骨大孔有延髓通過，后上方為枕大池及兩側(cè)的小腦扁桃體。第三十七頁，共45頁。二、病理生理腦干受壓移位：壓迫同側(cè)大腦腳引起對(duì)側(cè)肢體偏癱顱神經(jīng)損害：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓，產(chǎn)生同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，縮小-散大-雙側(cè)散大缺血壞死：大腦后動(dòng)脈受壓引起枕葉皮層腦積水：腦循環(huán)通路受阻第三十八頁，共45頁。按腦疝的部位按疝入內(nèi)容物小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝顳葉海馬回、鉤回疝小腦扁桃體下疝扣帶回疝三、腦疝的分類第三十九頁，共45頁。第四十頁，共45頁。1.小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高意識(shí)障礙瞳孔改變運(yùn)動(dòng)障礙生命體征變化四、臨床表現(xiàn)第四十一頁，共45頁。臨床表現(xiàn)

2.枕骨大孔疝顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛頻繁嘔吐頸項(xiàng)強(qiáng)直意識(shí)改變：意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚

瞳孔變化：早期無改變早期呼吸驟停第四十二頁，共45頁。腦室外引流腦脊液分流術(shù)減壓術(shù)降顱內(nèi)壓治療保持呼吸道通暢盡快手術(shù)去除病因

姑