處方的調(diào)配與管理

藥物治療學(xué)教學(xué)張春紅2008年3月15日第一頁，共二百九十二頁。第一章藥物治療學(xué)概論

一、了解本章的學(xué)習(xí)要求，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)：

(一)、掌握合理用藥的基本概念、影響藥物療效的因素(二)、熟悉藥物治療學(xué)的基本任務(wù)和內(nèi)容，標(biāo)準(zhǔn)治療指南的概念及優(yōu)點(diǎn)(三)、了解循證醫(yī)學(xué)的基本概念和方法，臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)的基本內(nèi)容第二頁，共二百九十二頁。二、重點(diǎn)掌握下列基本概念：

1．藥物治療學(xué)：是研究藥物治療疾病的理論和方法的一門學(xué)科；是藥學(xué)學(xué)科的重要組成部分；是醫(yī)藥的結(jié)合點(diǎn)。藥物治療是通過應(yīng)用藥物的手段達(dá)到消除和控制疾病，預(yù)防疾病和提高生活質(zhì)量的目的。

2．藥品：是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的調(diào)節(jié)人的生理功能并規(guī)定有適應(yīng)證或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)。

3．合理用藥：①藥物正確無誤；②用藥指征適宜；③療效，安全性，使用，價(jià)格對病人適宜；④劑量，用法，療程妥當(dāng)；⑤用藥對象適宜、無禁忌證、不良反應(yīng)??；⑥調(diào)配無誤；⑦病人依從性良好。

4．標(biāo)準(zhǔn)治療指南（STG）：是依據(jù)特定醫(yī)療系統(tǒng)的專家，利用已明確的研究證據(jù)，根據(jù)當(dāng)前的知識水平和經(jīng)驗(yàn)，對常見的健康問題優(yōu)先推薦的療效好、經(jīng)濟(jì)適用的藥物及非藥物治療方案。

5．循證醫(yī)學(xué)（EBM）：其核心思想是謹(jǐn)慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)（資料），對個(gè)體患者醫(yī)療作出決策。

6．系統(tǒng)評價(jià)（SR）：是針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)的臨床研究文章，用統(tǒng)一的科學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn)，用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合，得到定量的結(jié)果，并加以說明，得出可靠的結(jié)論。第三頁，共二百九十二頁。第一節(jié)、藥物治療學(xué)的任務(wù)和主要內(nèi)容

重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容1．疾病的治療，包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療是通過應(yīng)用藥物的手段達(dá)到消除和控制疾病，預(yù)防疾病和提高生活質(zhì)量的目的。非藥物治療手段包括物理療法，手術(shù)治療、放射治療、心理治療等。不同的治療方法都有各自不同的適應(yīng)征。但藥物治療在各種治療方法中是應(yīng)用最廣泛的治療方法。2．藥物治療過程包括四個(gè)階段：①藥劑學(xué)階段：是藥物治療最初階段，指藥物以不同制劑的形式，通過不同給藥途徑，從給藥部位進(jìn)入病人體內(nèi)的過程。②藥代動力學(xué)階段：進(jìn)入體內(nèi)的藥物隨血液分布到各器官組織，到達(dá)病變部位，使該部位的藥物濃度達(dá)到能發(fā)揮治療作用的水平并能維持一定的作用時(shí)間。第四頁，共二百九十二頁。③藥效動力學(xué)階段：藥物到達(dá)靶器官或組織后，通過與組織細(xì)胞內(nèi)受體結(jié)合或其他作用途徑，發(fā)揮藥理作用。④藥物治療學(xué)階段：藥物通過藥理作用對病變部位或疾病的病理生理過程產(chǎn)生影響，從而產(chǎn)生治療作用。3．藥品包括：中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品、基因工程藥等。4．藥理學(xué)與藥物治療學(xué)的區(qū)別：都是研究藥物與人體相互作用的科學(xué)，但各有側(cè)重。藥理學(xué)側(cè)重于藥物作用的理論研究，是藥物治療學(xué)的理論基礎(chǔ)。藥物治療學(xué)是藥理學(xué)理論在臨床的實(shí)際應(yīng)用。著重研究在疾病防治中選擇藥物和用藥方法，以及制定藥物治療方案等實(shí)際問題。藥物治療學(xué)是一門以合理用藥為核心的學(xué)科。該學(xué)科主要研究藥物－機(jī)體－疾病相互作用的結(jié)果。另外還包括藥物臨床評價(jià)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、藥物相互作用等內(nèi)容。第五頁，共二百九十二頁。第二節(jié)、合理用藥的概念

重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容1.合理用藥的概念世界衛(wèi)生組織在1997年確定了如下標(biāo)準(zhǔn):①藥物正確無誤；②用藥指征適宜；③療效，安全性，使用，價(jià)格對病人適宜；④劑量，用法，療程妥當(dāng)；⑤用藥對象適宜、無禁忌證、不良反應(yīng)??；⑥調(diào)配無誤；⑦病人依從性良好。不合理用=病態(tài)處方,即處方存在問題.2.影響藥物治療的因素生理因素、病理因素、藥物相互作用的影響、耐受性、依從性、其他因素的影響。第六頁，共二百九十二頁。

第三節(jié)、標(biāo)準(zhǔn)治療指南

重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容1．標(biāo)準(zhǔn)藥物指南的意義：WHO和世界上許多國家已經(jīng)把制定和推廣標(biāo)準(zhǔn)治療指南作為提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥最重要的措施和手段。在基層實(shí)際的醫(yī)療活動中，醫(yī)生們常常只能憑經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療病人，無暇顧及所用的方法是否仍然有效或已經(jīng)被證明有害。即使在大醫(yī)院醫(yī)生用于指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)根據(jù)也常常限于教科書、零散的研究報(bào)告，這雖然非常有用，但缺陷是因過時(shí)或不全面而有偏差。例如我們常?？吹结槍ν环N病，不同醫(yī)生可以開出不同的處方。同為一個(gè)感冒病人，有的大夫開出了幾百元的處方，有的大夫只開幾元錢的處方。治療效果的差別，治療費(fèi)用的差別如何控制的問題，使得標(biāo)準(zhǔn)治療指南（STG）成為當(dāng)前藥物治療學(xué)中合理用藥的熱點(diǎn)。2．標(biāo)準(zhǔn)治療指南的作用：引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者采取費(fèi)用/效果比最好的治療，對低收入的患者特別有用；可用于培訓(xùn)醫(yī)務(wù)工作者、檢查工作質(zhì)量，也可在采購藥品等方面應(yīng)用。3．標(biāo)準(zhǔn)治療的優(yōu)點(diǎn)：①患者可得到不同醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)化治療；②給醫(yī)生提供代表當(dāng)前治療水平的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。③對藥學(xué)工作者來說，標(biāo)準(zhǔn)治療的好處除提高藥物治療質(zhì)量外，還可方便藥品供應(yīng)。第七頁，共二百九十二頁。第四節(jié)、循證醫(yī)學(xué)的概念與合理用藥

重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容1．循證醫(yī)學(xué)的各級證據(jù)在評價(jià)時(shí)，EBM中的證據(jù)按質(zhì)量和可靠程度可分為五級（可靠性依次降低）。一級：所有隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評價(jià)（SR）/Meta-分析；二級：單個(gè)的樣本量足夠的RCT結(jié)果；三級：設(shè)有對照組但未用隨機(jī)方法分組的試驗(yàn)；四級：無對照的病例觀察；五級：專家意見。2.系統(tǒng)評價(jià)(SR):是針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)的臨床研究文章，用統(tǒng)一的科學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn)，用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合，得到定量的結(jié)果，并加以說明，得出可靠的結(jié)論。3．循證醫(yī)學(xué)在臨床藥學(xué)中的應(yīng)用和意義循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用過程實(shí)際上是醫(yī)師或藥師將個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與外部所能獲得的最佳證據(jù)相結(jié)合，提出最佳治療方案的過程。(1)．臨床上可以根據(jù)EBM，選擇治療方法及其實(shí)施步驟第八頁，共二百九十二頁。例1：某女性患者，77歲，因非風(fēng)濕性房顫及左心室輕度心衰而就診，超聲波檢查左心室中度功能障礙，有高血壓既往史，但控制較好?；颊咂綍r(shí)活躍，并希望能保持生活自理。查房時(shí)醫(yī)生向其談及華法林長期抗凝治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)。提出問題：77歲老年女性，患非風(fēng)濕性房顫及左心室中度肥大，如不給抗凝治療，發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性有多大（年發(fā)生率）？這樣的病例經(jīng)華法林治療，中風(fēng)危險(xiǎn)性能下降多少？治療的風(fēng)險(xiǎn)有多大?尋找證據(jù)：分別檢索1990-1994年有關(guān)預(yù)后及治療的文獻(xiàn)。檢出有關(guān)治療文獻(xiàn)8篇，預(yù)后文獻(xiàn)2篇，隨機(jī)對照試驗(yàn)6篇，并以“review”為關(guān)鍵詞再檢索1992-1994年的文獻(xiàn)，得到相關(guān)系統(tǒng)綜述文獻(xiàn)1篇。證據(jù)評價(jià)：經(jīng)評價(jià)，預(yù)后文獻(xiàn)2篇符合真實(shí)、實(shí)用的要求，并據(jù)此可知，此病例若不進(jìn)行抗凝治療，其年中風(fēng)率為18％；如應(yīng)用華法林治療，其年中風(fēng)概率降至5％。應(yīng)用華法林治療，腦出血風(fēng)險(xiǎn)為1％，效益風(fēng)險(xiǎn)比為13：1。第九頁，共二百九十二頁。應(yīng)用證據(jù)：經(jīng)查房并與患者討論后，患者決定采取華法林治療。對治療效果和安全性進(jìn)行長期的觀察與評價(jià)。該病例充分體現(xiàn)了“臨床醫(yī)生的工作能力、有說服力的臨床試驗(yàn)證據(jù)、患者自身的價(jià)值和期望”三個(gè)基本要素的有效結(jié)合。(2)．EBM可以幫助我們解決一些藥物治療學(xué)中困惑的問題例2：在門診用藥咨詢時(shí)常有人問起外購的深海魚油是否具有治療作用。深海魚油的主要成分DHA、EPA都屬于ω-3不飽和脂肪酸。過去總以為其治療作用不確切。但回答病人問題時(shí)應(yīng)提供確切的結(jié)果。為此我們?nèi)ふ易C據(jù)，結(jié)果找到一些有影響力的雜志上發(fā)表的證據(jù)，表明：ω-3不飽和脂肪酸可用于治療或輔助治療多種疾病，有降低心血管疾病的危險(xiǎn)；降血脂；外科和腫瘤科患者的免疫營養(yǎng)支持等作用。(3)．用EBM的思想和方法幫助決策第十頁，共二百九十二頁。醫(yī)院制定具體的藥品采購計(jì)劃；醫(yī)院新藥品種的錄用；招標(biāo)品種的選擇；國家基本藥物目錄的、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和非處方藥品目錄的制定；標(biāo)準(zhǔn)治療指南的制定；淘汰藥品品種的選擇；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策的制定等。(4)．EBM藥物評價(jià)結(jié)果的其他應(yīng)用干預(yù)不合理用藥；幫助判定藥物的不良反應(yīng)；為科學(xué)選題和企業(yè)開發(fā)新藥提供依據(jù)；用于藥學(xué)教育和繼續(xù)教育。(5).利用和建立循證醫(yī)學(xué)證據(jù)EBM在臨床醫(yī)學(xué)上地位如同基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的人類基因組學(xué)，EBM已成為開展臨床藥學(xué)工作的重要工具。所以，臨床藥師應(yīng)該及時(shí)地掌握EBM的思想和方法，并在臨床藥學(xué)中積極地實(shí)踐，使我國的臨床藥學(xué)服務(wù)上升到一個(gè)新水平。第十一頁，共二百九十二頁。第五節(jié)、臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)

重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容1.臨床藥學(xué)是一門以患者為中心,以提供安全.有效.價(jià)格合理的藥物治療為目的藥學(xué)學(xué)科,是醫(yī)院藥學(xué)的重要內(nèi)容,也是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向.2.藥學(xué)服務(wù)是以患者為中心的主動服務(wù),不僅僅是關(guān)心患者,更重要的是提供高質(zhì)量的專業(yè)服務(wù),藥學(xué)服務(wù)要貫穿于整個(gè)醫(yī)療過程,關(guān)注患者用藥的藥物治療結(jié)果.第十二頁，共二百九十二頁。

第二章處方的調(diào)配與管理一、了解本章的學(xué)習(xí)要求，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)：(一)、掌握：處方的格式和內(nèi)容；處方制度；特殊藥品處方調(diào)配和管理要求(二)、熟悉：處方的意義；處方調(diào)配的基本程序(三)、了解:處方的類型二、重點(diǎn)掌握下列基本概念：

1．處方：是進(jìn)行藥物治療的一項(xiàng)重要的書面文件。是由醫(yī)師（注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)和藥品零售企業(yè)的、具有相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和資質(zhì)的人員）審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。

2．麻醉藥品：指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮的藥品。

3．精神藥品：指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥。

4．醫(yī)療用毒性藥品：指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近、使用不當(dāng)會致人中毒或死亡的藥品。第十三頁，共二百九十二頁。本章重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容一、處方所具有的意義處方是進(jìn)行藥物治療的一項(xiàng)重要的書面文件。醫(yī)師處方直接關(guān)系到患者的醫(yī)療效果，它也具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)多方面的重要意義。①處方的法律意義：醫(yī)師書寫處方或藥學(xué)專業(yè)人員調(diào)配處方如出現(xiàn)差錯(cuò)造成醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)師或藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)有法律上的責(zé)任。②處方的技術(shù)意義：它寫明了藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及用量用法等。③處方的經(jīng)濟(jì)意義：它是統(tǒng)計(jì)調(diào)劑工作量、藥品消耗數(shù)量及經(jīng)濟(jì)金額等的原始資料，可作為報(bào)銷、預(yù)算和采購的依據(jù)。④處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用第十四頁，共二百九十二頁。二、處方格式由三部分組成1）前記：包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)名稱，處方編號，費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列專科要求的項(xiàng)目。2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。3）后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。三、特殊藥品處方包括麻醉、精神藥品和醫(yī)療毒性藥品的調(diào)配與使用第十五頁，共二百九十二頁。1．麻醉、精神藥品的調(diào)配和使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)管理需要在門診、急診、住院等藥房設(shè)置麻醉、精神藥品周轉(zhuǎn)庫（柜），庫存不得超過本機(jī)構(gòu)規(guī)定的數(shù)量。周轉(zhuǎn)庫（柜）應(yīng)每天結(jié)算。門診藥房應(yīng)固定發(fā)藥窗口，有明顯標(biāo)識，并由專人負(fù)責(zé)麻醉、精神藥品調(diào)配。麻醉藥品注射劑處方一次不超過三日用量，麻醉藥品控（緩）釋制劑處方一次不超過十五日用量，其它劑型的麻醉藥品處方一次不超過七日用量；第一類精神藥品注射劑處方一次不超過七日用量，其它類型的第一類精神藥品處方一次不超過十五日用量。處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對麻醉藥品處方，簽署姓名，并進(jìn)行登記；對不符合規(guī)定的麻醉藥品處方，處方的調(diào)配人、核對人員應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥。醫(yī)療單位對使用的麻醉藥品專用處方應(yīng)當(dāng)專冊登記。第十六頁，共二百九十二頁。為方便中、重度慢性疼痛患者使用麻醉、精神藥品，中、重度慢性疼痛患者可以申請辦理《麻醉藥品專用卡》?；颊呖晌衅溆H屬或監(jiān)護(hù)人持取藥人身份證及《麻醉藥品專用卡》到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開方取藥。發(fā)藥部門應(yīng)在《麻醉藥品專用卡》上按要求填寫發(fā)藥記錄。憑《麻醉藥品專用卡》開具的處方不得在急診藥房配藥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對麻醉、精神藥品按日做消耗統(tǒng)計(jì)，處方單獨(dú)存放，按月匯總。醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買的麻醉、精神藥品只限于在本單位臨床使用。應(yīng)積極推行規(guī)范化癌痛和慢性非癌痛治療指導(dǎo)原則，提倡無創(chuàng)給藥。第十七頁，共二百九十二頁。2．醫(yī)療毒性藥品的調(diào)配與使用醫(yī)療用毒性藥品分為西藥和中藥兩大類，祥見教科書。醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)和調(diào)配毒性藥品，憑醫(yī)生簽名的正式處方。社會藥店供應(yīng)和調(diào)配毒性藥品，憑蓋有醫(yī)生所在的醫(yī)療單位公章的正式處方。每次處方劑量不得超過二日極量。調(diào)配處方時(shí)，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，計(jì)量準(zhǔn)確，按醫(yī)囑注明要求，并由配方人員及具有藥師以上技術(shù)職稱的復(fù)核人員簽名蓋章后方可發(fā)出。如發(fā)現(xiàn)處方有疑問時(shí)，須經(jīng)原處方醫(yī)生重新審定后再行調(diào)配。處方一次有效，取藥后處方存二年備查。此類藥應(yīng)有專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖保管。第十八頁，共二百九十二頁。四、處方制度經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。醫(yī)師開具處方必須本人親自簽字、蓋章，不準(zhǔn)他人代簽代蓋。不準(zhǔn)事先在空白處方上簽字、蓋章后交他人代開處方。處方調(diào)劑管理

調(diào)配處方的程序是：審方→計(jì)價(jià)→調(diào)配→核對→發(fā)藥。具體內(nèi)容請大家看教科書。第十九頁，共二百九十二頁。第三章藥物相互作用

一、了解本章的學(xué)習(xí)要求，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)：

(一)、掌握：藥物相互作用的基本概念；藥物代謝性相互作用中的酶抑作用、酶促作用等基本概念(二)、熟悉:藥動學(xué)和藥效學(xué)相互作用的發(fā)生機(jī)制;不良藥物相互作用的預(yù)防措施(三)、了解：藥物相互作用的認(rèn)識與處置第二十頁，共二百九十二頁。二、重點(diǎn)掌握下列基本概念：

1．藥物相互作用：同時(shí)或相繼使用兩種或兩種以上藥物時(shí)，其中一種藥物作用的大小、持續(xù)時(shí)間甚至性質(zhì)因?yàn)槭艿搅硪环N藥物的影響而發(fā)生明顯改變的現(xiàn)象。

2．藥劑學(xué)相互作用：是指合用的藥物發(fā)生直接的物理或化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致藥物作用改變。

3．藥動學(xué)相互作用：指兩種藥物合用時(shí)，一種藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程受到另一種藥物的影響，最終使其在作用部位的濃度藥物增加或減少從而引起藥效相應(yīng)改變或產(chǎn)生不良反應(yīng)。

4．藥效學(xué)相互作用：指兩種合用的藥物作用于同一受體或不同受體上產(chǎn)生相加、協(xié)同或拮抗效應(yīng)。第二十一頁，共二百九十二頁。5．酶誘導(dǎo)劑：能夠誘導(dǎo)藥酶活性增強(qiáng)（酶促作用）、使其它藥物或本身代謝加速、導(dǎo)致藥效減弱或增強(qiáng)的藥物，稱為藥酶誘導(dǎo)劑。

6．酶抑制劑：能夠抑制或減弱藥酶活性（酶抑作用）、減慢其它藥物代謝、導(dǎo)致藥效增強(qiáng)或不良反應(yīng)增多的藥物，稱為藥酶抑制劑。第二十二頁，共二百九十二頁。第一節(jié)藥物相互作用概述

重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容一、藥物相互作用的基本內(nèi)容和形式(一)、概念藥物相互作用可定義為同時(shí)或相繼使用兩種或兩種以上藥物時(shí),其中一種藥物的大小、持續(xù)時(shí)間甚至性質(zhì)因?yàn)槭艿搅硪环N藥物的影響而發(fā)生明顯改變的現(xiàn)象.一個(gè)典型的藥物相互作用由兩種藥物組成：目標(biāo)藥和促發(fā)藥。目標(biāo)藥是指藥效發(fā)生變化的藥物，引起這種變化的藥物稱為相互作用藥或促發(fā)藥。(二)、藥物相互作用的形式主要包括兩種：1．兩藥或多藥的協(xié)同作用：藥物合用的協(xié)同作用常用于達(dá)到治療目標(biāo)而減輕不良反應(yīng)，一種藥物單獨(dú)使用時(shí)即使其作用達(dá)峰也不能達(dá)到治療目的，這時(shí)需要合并用藥。常見的例子如：器官移植后多種免疫抑制劑合用、對惡性腫瘤的聯(lián)合化療、對某些感染性疾病對某些感染性疾病多種抗微生物藥的聯(lián)合使用、對原發(fā)性高血壓和哮喘的治療等。第二十三頁，共二百九十二頁。2．兩藥或多藥的拮抗作用：兩藥相互拮抗，可使其中的一種藥物藥效減弱。拮抗作用也可能是有益的，如：阿片拮抗劑納洛酮可用于阿片類鎮(zhèn)痛藥過量引起的呼吸抑制；抗膽堿藥苯海索（安坦）可用于治療止吐藥和抗精神病藥引起的錐體外系反應(yīng)。(三)、藥物相互作用對臨床治療的影響藥物相互作用，根據(jù)對治療的影響，可分為有益的和有害的，還有一些屬爭議性的。①有益的相互作用：聯(lián)合用藥時(shí)，若得到治療作用適度增強(qiáng)或不良反應(yīng)減輕的效果，則此種相互作用是有益的。例如：多巴脫羧酶抑制劑（卡比多巴或芐絲肼）可抑制左旋多巴在外周循環(huán)的脫羧。兩者合用可增加左旋多巴進(jìn)入中樞而提高療效，并減少外周部位的不良反應(yīng)。實(shí)際上在藥物相互作用中，有益的相互作用是很少的，而不良的相互作用和有爭議性的相互作用是較普遍的，即大多數(shù)的藥物相互作用中包含了不安全因素，可能引起不良反應(yīng)和意外。因此，不良的相互作用和有爭議性的相互作用是應(yīng)該重點(diǎn)注意的問題。第二十四頁，共二百九十二頁。②有害的相互作用，又稱為不良的藥物相互作用。主要分為下面幾種類型：藥物治療作用的減弱，可導(dǎo)致治療失??；藥物毒性增強(qiáng)，可引起不良反應(yīng)；治療作用過度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害患者等。③有爭議性的相互作用：有一些相互作用在一定條件下是有益的，可為醫(yī)療所利用，但在其他時(shí)候也可以是有害的，常引起爭議。如鈣鹽可增強(qiáng)洋地黃類的作用，一般認(rèn)為應(yīng)禁止聯(lián)用。第二十五頁，共二百九十二頁。二、藥物相互作用的分類（一）按發(fā)生機(jī)制分類1．藥劑學(xué)相互作用2．藥動學(xué)相互作用3．藥效學(xué)相互作用（二）按嚴(yán)重程度分類1．輕度藥物相互作用2．中度藥物相互作用3．重度藥物相互作用第二十六頁，共二百九十二頁。第二節(jié)、藥動學(xué)和藥動學(xué)的相互作用機(jī)制

重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容一、藥動學(xué)的相互作用（一）、影響藥物吸收的相互作用1．改變胃腸道pH的影響我們在藥理學(xué)中學(xué)過，解離型藥物不易吸收。而藥物解離的多少與藥物所在溶液的pH值有關(guān)：弱酸性藥物在pH高的堿性環(huán)境中，易解離，而在pH低的酸性環(huán)境中不易解離，易于通過生物膜。弱堿性藥物在pH低的酸性環(huán)境中易解離，而在pH高的堿性環(huán)境中不易解離，易于通過生物膜。堿性藥物在酸性胃腸內(nèi)容物中更容易解離，而酸性藥物則更易在堿性體液中解離。解離性藥物，其脂溶性下降，吸收速率也會減慢。例如氫氧化鎂是目前最常見的抗酸劑之一，可以提高一些弱酸性藥物的吸收速率和吸收利用度。這類的弱酸性藥物包括布洛芬、格列苯脲和格列吡嗪。氫氧化鎂如與后兩種口服降糖藥（格列苯脲和格列吡嗪）合用，如果患者未能及時(shí)進(jìn)食，則有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)。第二十七頁，共二百九十二頁。2．影響胃腸運(yùn)動功能的藥物相互作用藥物在小腸內(nèi)的吸收速度比在胃內(nèi)快，因此一種藥物如改變胃的排空速度，則能影響其它同時(shí)服用藥物的吸收速率。3．藥物的結(jié)合或螯合不同的藥物在胃腸道內(nèi)也有可能直接發(fā)生反應(yīng)，形成難溶性的螯合物而影響其吸收，如鐵和喹諾酮類藥環(huán)丙沙星。如果藥物間隔兩小時(shí)或更長的時(shí)間使用，許多可能發(fā)生的螯合或吸收方面的相互作用可得到避免。4．競爭主動吸收的影響有些藥物（如巰嘌呤、左旋多巴、甲基多巴）是機(jī)體內(nèi)天然物質(zhì)如嘌呤、嘧啶，葡萄糖、氨基酸等的類似物，它們通過小腸的特殊主動轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)吸收入體內(nèi)，這些藥物的吸收容易產(chǎn)生競爭性抑制作用。第二十八頁，共二百九十二頁。5．產(chǎn)生胃腸道毒性的影響一些藥物如使用新霉素、秋水仙堿的患者能產(chǎn)生吸收不良綜合征，這時(shí)胃腸道對其他藥物的吸收也易受到影響。7．腸道菌群改變的影響有些藥物如柳氮磺吡啶大部分能被腸道菌群代謝，左旋多巴至少能部分被腸道菌群代謝。如果兩者與抗菌藥物合用，則其代謝會受到影響。（二）、影響藥物分布的相互作用1．血漿蛋白結(jié)合的置換許多藥物或藥物代謝產(chǎn)物易與血漿蛋白結(jié)合。在用藥過程中，新加入一種藥物，有時(shí)能將原藥從結(jié)合位點(diǎn)中置換出來，導(dǎo)致藥動學(xué)甚至藥物的作用發(fā)生改變。2．組織結(jié)合的置換一種藥物將另一種藥物從組織結(jié)合位點(diǎn)（不是受體）上置換出來，也是一種藥物相互作用。第二十九頁，共二百九十二頁。（三）、影響藥物代謝的相互作用吸收后的藥物在體內(nèi)代謝主要是通過在肝臟進(jìn)行一系列生物轉(zhuǎn)化過程，而這一過程則依賴于肝微粒體中的多種酶系，其中最重要的是細(xì)胞色素P450混合功能氧化酶系統(tǒng)（又稱藥酶）。目前P450酶系已知有14個(gè)家族、30多個(gè)類型，涉及大多數(shù)藥物代謝的酶系主要有CYP1、CYP2、CYP3三大家族，最常見的是1A2、3A4、2C9、2C19、2D6、和2E1的亞族。臨床治療中應(yīng)當(dāng)避免和防范同一個(gè)細(xì)胞色素P450酶的底物與其誘導(dǎo)劑或抑制劑的合用。1．對酶的誘導(dǎo)作用酶誘導(dǎo)劑對酶的誘導(dǎo)作用促使藥物代謝增加，但并不一定導(dǎo)致藥物作用下降和作用維持時(shí)間的降低。這主要取決于藥物及其代謝產(chǎn)物的藥理活性和毒性。教科書表3-2-4列舉了酶誘導(dǎo)劑所引起的藥物相互作用實(shí)例。請大家閱讀。第三十頁，共二百九十二頁。2．對酶的抑制作用酶抑制劑能夠?qū)Ω闻K細(xì)胞色素P450藥物代謝酶產(chǎn)生抑制作用，而使藥物代謝減慢、藥物作用時(shí)間延長、作用增強(qiáng)，同時(shí)也增加了引起毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)。這種類型的藥物相互作用，按酶與抑制劑結(jié)合的情況，分為3類：競爭性抑制、非競爭性抑制和反競爭性抑制。影響酶抑制作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的主要因素有：藥酶抑制劑的半衰期（如胺碘酮、葡萄柚汁半衰期很長）、藥酶抑制劑達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間、以及被抑制藥物的濃度達(dá)到新穩(wěn)態(tài)的時(shí)間對下列藥物代謝酶抑制劑應(yīng)引起足夠的重視：西咪替丁、鈣通道阻滯劑（如維拉帕米）、保泰松、磺胺類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氯霉素、氮唑類抗真菌藥、異煙肼、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、甲硝唑、別嘌醇、葡萄柚汁。第三十一頁，共二百九十二頁。下列是因?yàn)樗幟敢种贫a(chǎn)生的具有重要臨床意義的藥物相互作用：①酮康唑、伊曲康唑、紅霉素和克拉霉素能抑制特非那丁的代謝（CYP3A4），增加特非那丁的血藥濃度，從而引起嚴(yán)重的心律失常；②地爾硫卓、維拉帕米、伊曲康唑能抑制短效苯二氮卓類和咪達(dá)唑侖的代謝，延長其作用時(shí)間，增強(qiáng)其鎮(zhèn)靜強(qiáng)度；③地爾硫卓、維拉帕米、氮唑類抗真菌藥、紅霉素能抑制環(huán)孢素的代謝（CYP3A4），增強(qiáng)后者對腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性。藥酶抑制引起藥物相互也可產(chǎn)生有利的影響。例如：環(huán)孢素是一種價(jià)格較貴的免疫抑制劑，將地爾硫卓與環(huán)孢素聯(lián)用已成為降低環(huán)孢素劑量從而節(jié)省藥費(fèi)開支的一種有效方法。治療人免疫缺陷病毒（HIV）感染的蛋白酶抑制劑沙奎那韋生物利用度很低，而同類藥利托那韋是CYP3A4抑制劑，兩藥合用可使沙奎那韋的生物利用度增加20倍，可在保持療效的同時(shí)減少該藥劑量降低治療成本。第三十二頁，共二百九十二頁。（四）、影響藥物排泄的相互作用包括肝臟血流量的改變、影響膽汁排泄和肝腸循環(huán)、損害腎臟功能，影響藥物的經(jīng)腎排泄、競爭性腎小管主動分泌的影響、改變尿液pH的影響。弱有機(jī)堿性藥物，在酸性尿中，能加速其經(jīng)腎臟清除，而在堿性尿中則能延緩其經(jīng)腎臟清除。相反，弱有機(jī)酸性藥物經(jīng)腎臟清除率在堿性尿液中比在酸性尿中高。強(qiáng)酸或強(qiáng)堿藥物在尿液的生理pH值范圍內(nèi)幾乎全部解離，因此它們的清除率不受尿液pH值的影響。除少數(shù)藥物外，多數(shù)弱酸或弱堿性藥物主要在肝臟內(nèi)被代謝滅活，影響這些藥物的與尿pH有關(guān)的腎臟排泄，不會產(chǎn)生明顯的臨床意義。第三十三頁，共二百九十二頁。二、藥效學(xué)相互作用藥效學(xué)基礎(chǔ)上的藥物相互作用是指作用于相同受體或相同生理系統(tǒng)的藥物，在合并應(yīng)用時(shí)其作用上產(chǎn)生相加、協(xié)同或拮抗。這部分內(nèi)容大家簡單了解。第三節(jié)藥物相互作用的認(rèn)識

重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容

一、藥物相互作用的正確認(rèn)識

1．藥物相互作用是影響藥物療效和引發(fā)藥物不良反應(yīng)和毒性反應(yīng)的重要原因2．藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨合并用藥數(shù)量的增加而升高第三十四頁，共二百九十二頁。3．藥物相互作用具有個(gè)體差異性，通常當(dāng)藥物相互作用影響到藥物的療效和用藥安全性時(shí)才有臨床意義二、藥物不良相互作用的預(yù)防和管理1．充分了解患者用藥史，預(yù)測藥物相互作用，制定和調(diào)整治療方案.對于患者個(gè)體的藥物相互作用預(yù)測和治療方案選擇可考慮給藥次序、療程、劑量、患者的當(dāng)前狀態(tài)等方面。2．關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)人群，避免藥物不良相互作用和不良反應(yīng)的發(fā)生。發(fā)生藥物相互作用的高風(fēng)險(xiǎn)人群：①患各種慢性疾病的老年人；②需長期應(yīng)用藥物維持治療的患者；③多臟器功能障礙者；④接受多個(gè)醫(yī)療單位或多名醫(yī)師治療的患者。第三十五頁，共二百九十二頁。下列疾病狀態(tài)更易發(fā)生藥物相互作用：①貧血；②哮喘；③心律失常；④糖尿??；⑤癲癇；⑥肝臟疾??；⑦甲狀腺功能減退者。3．關(guān)注治療指數(shù)低的藥物的使用，謹(jǐn)慎合并用藥，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。4．在保證療效情況下，盡量減少合用藥物數(shù)量，盡量選擇藥物相互作用可能性小的藥物，采用替代藥物，避免藥物不良相互作用的發(fā)生。5．可借助計(jì)算機(jī)化的藥物相互作用警示系統(tǒng)，對患者的藥物治療方案進(jìn)行檢查。預(yù)防藥物不良相互作用的和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。第三十六頁，共二百九十二頁。第四章藥物不良反應(yīng)一、了解本章的學(xué)習(xí)要求，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)：

(一)、掌握：藥物不良反應(yīng)的基本概念(二)、熟悉：1、藥物不良反應(yīng)的分類及其發(fā)生原因2、藥物不良反應(yīng)報(bào)告表的填寫方法(三)、了解：1、藥物不良反應(yīng)的識別和防治原則2、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作的重要性第三十七頁，共二百九十二頁。

二、重點(diǎn)掌握下列基本概念：

1.藥品不良反應(yīng):指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。

2．藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)：因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；對生命有危險(xiǎn)并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘；對器官功能產(chǎn)生永久損傷；導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長。

3．非預(yù)期不良反應(yīng)：不良反應(yīng)的性質(zhì)和嚴(yán)重程度與藥品說明書或上市批文不一致，或者根據(jù)藥物的特性無法預(yù)料的不良反應(yīng)。這類不良反應(yīng)在藥品上市前的臨床試驗(yàn)中未被認(rèn)識，往往在上市后造成損害，是上市后藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和學(xué)術(shù)研究的重要內(nèi)容。第三十八頁，共二百九十二頁。

4．藥源性疾病：當(dāng)藥物引起的不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間比較長，或者發(fā)生的程度比較嚴(yán)重，造成某種疾病狀態(tài)或組織器官發(fā)生持續(xù)的功能性、器質(zhì)性損害而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征，則稱為藥源性疾病。

5．藥物不良事件：藥物治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件，該事件并非一定與該藥有因果關(guān)系。

6.繼發(fā)反應(yīng)：指繼發(fā)于藥物治療作用之后的、對機(jī)體有損害的作用，例如應(yīng)用廣譜抗生素后可引起正常菌群失調(diào)而致的真菌感染等。第三十九頁，共二百九十二頁。

7.停藥綜合征：由于藥物較長期應(yīng)用，致使機(jī)體對藥物的作用已適應(yīng)，而一旦停用該藥物，就會使機(jī)體處于不適應(yīng)狀態(tài)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

8．特異質(zhì)反應(yīng)：特異質(zhì)反應(yīng)是由于個(gè)體生化機(jī)制異常所致，與遺傳因素有關(guān),故又稱為特異性遺傳藥理學(xué)不良反應(yīng)

9．三致作用：致癌、致畸和致突變作用。第四十頁，共二百九十二頁。

第一節(jié)藥物不良反應(yīng)的基本概念

重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容一、藥物不良反應(yīng)相關(guān)基本概念1．藥品不良反應(yīng)這個(gè)概念強(qiáng)調(diào)的藥品不良反應(yīng)是在在“正常用量，正常用法”下發(fā)生的，是伴隨正常藥物治療的一種風(fēng)險(xiǎn)，排除了有意的或意外的過量用藥或用藥不當(dāng)所造成的反應(yīng)。2．藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；對生命有危險(xiǎn)并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘；對器官功能產(chǎn)生永久損傷；導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長。第四十一頁，共二百九十二頁。3．預(yù)期不良反應(yīng)這類不良反應(yīng)在藥品上市前的臨床試驗(yàn)中未被認(rèn)識，往往在上市后造成損害，是上市后藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和學(xué)術(shù)研究的重要內(nèi)容。4．藥源性疾病與藥物不良反應(yīng)不同的是，引起藥源性疾病并不限于正常的用法和用量，它還包括過量和誤用藥物所造成的損害。例如：我國大約有2000萬聾啞人，其中60%一80%與不合理使用抗生素有關(guān)，如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素，尤以兒童使用者居多。第四十二頁，共二百九十二頁。5．藥物不良事件藥物治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件，該事件并非一定與該藥有因果關(guān)系。例如在使用某種藥物期間出現(xiàn)的病情惡化，并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果異常，各種原因的死亡，各種事故如骨折、車禍等。二、藥物不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)

藥物不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，包括：副作用、毒性反應(yīng)、過度作用、繼發(fā)反應(yīng)、首劑效應(yīng)、后效應(yīng)、停藥綜合征、藥物依賴性、變態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、三致作用。這些概念，我們在藥理學(xué)課程中已有接觸，希望大家自己總結(jié)。第四十三頁，共二百九十二頁。第二節(jié)、藥物不良反應(yīng)的類型和原因重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容一、藥物不良反應(yīng)的類型A型藥物不良反應(yīng)：劑量相關(guān)型不良反應(yīng)B型藥物不良反應(yīng)：劑量不相關(guān)的不良反應(yīng)1．A型藥物不良反應(yīng)A型藥物不良反應(yīng)又稱為劑量相關(guān)型不良反應(yīng)（量變型異常）。藥物的副作用、毒性作用、過度作用，以及繼發(fā)反應(yīng)、首劑效應(yīng)、停藥綜合征和后遺作用等均屬于A型藥物不良反應(yīng)。2．B型藥物不良反應(yīng)B型藥物不良反應(yīng)又稱為劑量不相關(guān)的不良反應(yīng)（質(zhì)變型異常）。藥物的變態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、三致作用和某些發(fā)病機(jī)制尚不清楚的不良反應(yīng)均屬于B型藥物不良反應(yīng)。如青霉素所致的過敏性休克第四十四頁，共二百九十二頁。二、藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因(一)、A藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因1、藥代動力學(xué)方面的原因1)．藥物的吸收2)．藥物的分布①局部血液量和藥物穿透細(xì)胞膜的難易②藥物與血漿蛋白的結(jié)合能力③藥物與組織結(jié)合能力3)．藥物的排泄4)．藥物的代謝2、藥效動力學(xué)方面的原因(二)、B型藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因1、藥物的因素2、患者的因素1)、特異質(zhì)因素：主要與患者的特異性遺傳素質(zhì)有關(guān)。2)、免疫學(xué)因素：患者的特異體質(zhì)和免疫機(jī)制。包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型以及Ⅳ型過敏反應(yīng)。第四十五頁，共二百九十二頁。

第三節(jié)、藥物不良反應(yīng)的識別和防治重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容一、藥物不良反應(yīng)的識別

1．從時(shí)間上判斷：藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)在時(shí)間上與藥物治療有無合理的先后關(guān)系。從用藥開始到出現(xiàn)臨床癥狀的間隔時(shí)間稱為藥物不良反應(yīng)的潛伏期，不同藥物的不良反應(yīng)潛伏期差異較大。A型藥物不良反應(yīng)的潛伏期取決于藥物的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)過程。例如，單劑量或短期給藥時(shí)，藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)最突出的時(shí)間可能與體內(nèi)藥物峰濃度一致。B型藥物不良反應(yīng)的潛伏期，如果屬于變態(tài)反應(yīng)則取決于變態(tài)反應(yīng)的類型。例如，藥物引起的過敏性休克屬于速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，能在給藥后立刻發(fā)生。有些藥物不良反應(yīng)可延遲發(fā)生，如藥物致癌往往有較長的潛伏期。第四十六頁，共二百九十二頁。2．判斷是否符合藥物的藥理作用特征，是否可排除藥物以外因素造成的可能性。A型藥物不良反應(yīng)是藥物原有作用的過度延伸與增強(qiáng)，因而可以從其藥理作用來預(yù)測。B型藥物不良反應(yīng)因與其本身的藥理作用無關(guān)，也需要與非藥物因素鑒別。3．查詢是否有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。臨床醫(yī)藥工作者應(yīng)掌握已出版的文獻(xiàn)及藥品說明書列入的藥物不良反應(yīng)資料，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行獨(dú)立取證與分析。4．去激發(fā)反應(yīng)。撤藥的過程即為去激發(fā)。如果藥物不良事件隨之消失或減輕，則有利于因果關(guān)系的判斷。第四十七頁，共二百九十二頁。5．再激發(fā)反應(yīng)。再次給患者用藥，以觀察可疑的藥物不良反應(yīng)是否再現(xiàn)，從而驗(yàn)證藥物與藥物不良反應(yīng)間是否存在因果關(guān)系。對與那些可能對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的藥物不良反應(yīng)，再激發(fā)應(yīng)絕對禁止。完整地記錄與保存患者的用藥史及藥物不良反應(yīng)史（包括個(gè)人和家庭成員）對藥物不良反應(yīng)的診斷具有非常重要的意義。藥物引起人體產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)是一個(gè)復(fù)雜的過程，影響這種過程的因素同樣是復(fù)雜多樣的，這就給藥物不良反應(yīng)的識別帶來許多困難，表現(xiàn)為對藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系的判斷常常具有某種程度的不確定性。我國《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》將藥物與藥物不良反應(yīng)間的相關(guān)性分為“肯定”、“很可能”、“可能”、“可疑”和“不可能”5個(gè)等級，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率一般是指前3個(gè)級別的不良反應(yīng)的發(fā)生頻率。具體的分級方法可參考表4-3-1。第四十八頁，共二百九十二頁。二、藥物不良反應(yīng)的防治

(一)、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防原則1、患者本身注意.2、詳細(xì)了解患者的病史、藥物過敏史、用藥史.3、掌握藥物用法、劑量、禁忌癥.4、聯(lián)合用藥.5、嚴(yán)密觀察患者.(二)、藥物不良反應(yīng)的治療原則第四十九頁，共二百九十二頁。第四節(jié)、藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測和報(bào)告重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容一、藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測1．自發(fā)呈報(bào)系統(tǒng)概念：指由國家或地區(qū)設(shè)立專門的藥物不良反應(yīng)監(jiān)察中心，負(fù)責(zé)收集、整理、分析由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品的生產(chǎn)與經(jīng)營企業(yè)自發(fā)呈報(bào)的藥物不良反應(yīng)資料并反饋相關(guān)信息。2．集中監(jiān)察系統(tǒng)概念：指在一定時(shí)間、一定范圍（某一地區(qū)，幾個(gè)醫(yī)院，或幾個(gè)病房）內(nèi)根據(jù)研究目的詳細(xì)記錄特定藥物的使用和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況。第五十頁，共二百九十二頁。3．病例對照研究概念：是通過調(diào)查一組發(fā)生了某種藥物不良事件的人群（病例）和一組未發(fā)生該藥物不良事件的人群（對照），了解過去有無使用過（或稱暴露于）某一可疑藥物的歷史，然后比較兩組暴露于該藥物的百分比（暴露比），以驗(yàn)證該藥物與這種藥物不良事件間的因果關(guān)系。如果病例組的藥物暴露比顯著高于對照組，則提示該藥物的使用與這種藥物不良事件的發(fā)生間有很強(qiáng)的因果聯(lián)系。4．定群研究概念：將人群按是否使用某藥物分為暴露組與非暴露組，然后對兩組人群都同樣地追蹤隨訪一定時(shí)期，觀察在這一時(shí)期內(nèi)兩組藥物不良事件的發(fā)生率，從而驗(yàn)證因果關(guān)系的假設(shè)。如果暴露組的某藥物不良事件的發(fā)生率顯著高于非暴露組，則說明該藥物與這一藥物不良事件的發(fā)生有關(guān)。第五十一頁，共二百九十二頁。5．記錄聯(lián)結(jié)系統(tǒng)概念：指通過一種獨(dú)特方式把各種分散的信息（如出生、婚姻、住院史、處方、家族史等等）聯(lián)結(jié)起來，可能會發(fā)現(xiàn)與藥物有關(guān)的不良事件的方法。二、藥物不良反應(yīng)的報(bào)告（一）我國藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告體系（見教材中表）（二）藥物不良反應(yīng)報(bào)告范圍1．新藥監(jiān)測期內(nèi)的藥品、新藥監(jiān)測期已滿的藥品。2．進(jìn)口藥品自首次獲準(zhǔn)進(jìn)口之日起5年內(nèi)、滿5年的，報(bào)告該進(jìn)口藥品發(fā)生的新的和嚴(yán)重的不良反應(yīng)。3．藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)群體不良反應(yīng)。第五十二頁，共二百九十二頁。第五章藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)基本知識本章學(xué)習(xí)目標(biāo)：一、掌握1、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的有關(guān)成本和收益的基本概念2、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的四種常用方法的特點(diǎn)二、熟悉1、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本概念和研究內(nèi)容2、各種方法的成本效益指標(biāo)以及各種方法的適用范圍三、了解1、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的實(shí)施步驟和應(yīng)用范圍2、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)產(chǎn)生的背景第五十三頁，共二百九十二頁。本章應(yīng)重點(diǎn)掌握的基本概念

1．直接成本：指提供醫(yī)療服務(wù)所花的代價(jià)或資源的消耗，由直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本兩部分組成。

2．間接成本：指由于疾病、傷殘或死亡所造成的收入損失，

3．隱性成本：指難以用貨幣單位確切表達(dá)的成本。

4．效益：是以貨幣計(jì)量的收益，如某方案收益多少人民幣、美元等。

5．效果：是以臨床指標(biāo)、生命質(zhì)量指標(biāo)或健康指標(biāo)計(jì)量的收益，如搶救患者數(shù)量、延長生命年限、治愈率等。

6．效用：是以人們對實(shí)施預(yù)防、診斷或治療措施所產(chǎn)生結(jié)果的滿意程度來計(jì)量的指標(biāo)，是患者對自身生活質(zhì)量的主觀判斷和意愿付出。第五十四頁，共二百九十二頁。7．最小成本分析：是指對預(yù)防、診治或干預(yù)的收益相同的兩個(gè)或多個(gè)備選方案的成本進(jìn)行比較，選擇成本最小方案的一種分析方法。

8．成本--效益分析：是對備選方案的成本和收益均以貨幣單位計(jì)量和描述，并對貨幣化了的成本和收益進(jìn)行比較評價(jià)的一種方法。

9．成本--效果分析：是對備選方案的成本以貨幣單位計(jì)量，收益或效果以臨床指標(biāo)、生命質(zhì)量指標(biāo)或健康指標(biāo)表示，進(jìn)而對兩個(gè)或多個(gè)備選方案的成本和效果進(jìn)行比較評價(jià)的一種方法。10．成本--效用分析：是將預(yù)防、診治或干預(yù)項(xiàng)目的成本以貨幣單位計(jì)量，收益則以效用指標(biāo)進(jìn)行描述，并對備選方案的成本和收益進(jìn)行比較評價(jià)的一種方法。第五十五頁，共二百九十二頁。第一節(jié)概述

本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本內(nèi)容利用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價(jià)方法，對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或干預(yù)措施進(jìn)行評價(jià)，比較不同項(xiàng)目或方案之間的成本)和收益，并進(jìn)行相關(guān)的決策分析。成本分析和收益評價(jià)是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的兩大要素。在學(xué)習(xí)這一章的內(nèi)容前，大家應(yīng)熟悉藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本概念。1．成本成本用貨幣單位表示。從整個(gè)社會的觀點(diǎn)看,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中的成本通常包括直接成本、間接成本和隱性成本。①直接成本：包括直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本兩部分。直接醫(yī)療成本是指實(shí)施某方案或項(xiàng)目所消耗的醫(yī)藥資源，如醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、醫(yī)生的時(shí)間、工資、和其它保健成本；直接非醫(yī)療成本是指患者尋求醫(yī)療服務(wù)而導(dǎo)致的個(gè)人消耗，如旅差費(fèi)、食宿費(fèi)、營養(yǎng)食品費(fèi)等。第五十六頁，共二百九十二頁。②間接成本：包括休學(xué)、休工、早亡所造成的工資損失等。間接成本有時(shí)比直接成本高得多。③隱性成本：一般是指疾病、預(yù)防或診斷措施等引起的疼痛、恐懼、擔(dān)憂等肉體和精神上的痛苦和不適，以及生活與行動的不便等。2．收益：指實(shí)施預(yù)防、診斷或治療措施所產(chǎn)生的有利或有益的結(jié)果，包括直接收益和間接收益。①直接收益：是指實(shí)施預(yù)防、診斷或治療措施直接產(chǎn)生的有利或有益的結(jié)果，如患者的健康恢復(fù)和促進(jìn)等；②間接收益：是指實(shí)施預(yù)防、診斷或治療措施間接產(chǎn)生的有利或有益的結(jié)果。如疾病療程縮短而減少的工資損失和家人陪護(hù)損失等。3．在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中，根據(jù)計(jì)量指標(biāo)的不同，收益又可分為效益、效果和效用。第五十七頁，共二百九十二頁。第二節(jié)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價(jià)方法本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容常用的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法主要有四種：:最小成本分析、成本--效益分析、成本--效果分析和成本--效用分析。最小成本分析一般認(rèn)為是其它3種方法的特例。成本--效用分析是近年來較受推崇的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法，是未來藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的熱點(diǎn)。1．最小成本分析特點(diǎn)：①收益計(jì)量簡單，評價(jià)結(jié)果易于理解。②在符合應(yīng)用條件的情況下，該法是進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的首選方法。2．成本-效益分析是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中的一種投入(成本)和產(chǎn)出(效益)的分析方法。成本-效益分析實(shí)施方案的全部收益中，①對于用貨幣表示的收益可直接計(jì)量和測定，如節(jié)約的藥品費(fèi)用、減少的住院費(fèi)用等；②對于沒有直接用貨幣計(jì)量的收益，如方案實(shí)施導(dǎo)致減少的誤工損失、身體痛苦減輕或生命延長所帶來的收益等，常采用人力資本法或支付意愿法進(jìn)行測定。第五十八頁，共二百九十二頁。成本-效益分析的常用評價(jià)指標(biāo)有3種：時(shí)間性指標(biāo)、價(jià)值型指標(biāo)、效率型指標(biāo)。成本-效益分析的常用評價(jià)方法有4種：凈效益法、投資回收率法、效益-成本比值法、增量分析法。效益-成本比值法：以效益-成本比（B/C)為評價(jià)結(jié)果的指標(biāo)，是成本-效益分析中最常用的一種評價(jià)方法。B/C是指單位成本所能獲得的效益的多少，直觀地反映了單位資源的使用效率，與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的目的相一致。若方案B/C比值越大，說明該方案投入單位成本所取得的收益越大，實(shí)施該方案就越有意義。第五十九頁，共二百九十二頁。3．成本-效果分析是對備選方案的成本以貨幣單位計(jì)量，收益或效果以臨床指標(biāo)、生命質(zhì)量指標(biāo)或健康指標(biāo)表示，進(jìn)而對兩個(gè)或多個(gè)備選方案的成本和效果進(jìn)行比較評價(jià)的一種方法。-常用評價(jià)方法：成本-效果比值法、凈成本-效果比值法、增量成本-效果比值法、凈增量成本-效果比值法。4．成本-效用分析成本-效用分析是成本-效果分析的發(fā)展，兩者有許多相似之處。均用貨幣來衡量成本，并且也都采用臨床或健康指標(biāo)作為最終結(jié)果的衡量參數(shù)。不同的是效果指標(biāo)為一種單純的生物指標(biāo)，如延長壽命時(shí)間、增加的體重量、降低的血壓數(shù)等。而效用指標(biāo)是綜合性的，注重患者對生活質(zhì)量的要求，采用的是效用函數(shù)變化，即常用單位是生活質(zhì)量調(diào)整年(QALY)，而非單純的生物指標(biāo)。第六十頁，共二百九十二頁。成本-效用分析主要用于對慢性病和腫瘤診療方案的評價(jià)，是近年來受到推崇的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法。常用評價(jià)方法：成本-效用比值法、增量成本-效果比值法。

第三節(jié)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的應(yīng)用本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容1．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)步驟：明確研究的問題、確定藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的角度、確定比較方案、選用恰當(dāng)?shù)乃幬锝?jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法、治療成本的估算、治療結(jié)果的測量、確定貼現(xiàn)率和時(shí)間偏好、計(jì)算經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)指標(biāo)、敏感性分析、做出合理結(jié)論與解釋第六十一頁，共二百九十二頁。2、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的應(yīng)用范圍1．為衛(wèi)生資源的宏觀決策提供科學(xué)依據(jù)2．為臨床醫(yī)療決策提供指導(dǎo)3．藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價(jià)4．為新藥開發(fā)提供決策依據(jù)5．為藥品生產(chǎn)和經(jīng)營提供參考依據(jù)第六十二頁，共二百九十二頁。第六章個(gè)體化給藥的理論與方法本章的學(xué)習(xí)目標(biāo)一、掌握：治療藥物監(jiān)測的適用范圍和常規(guī)需要監(jiān)測的藥物二、熟悉：血藥濃度監(jiān)測的工作程序和注意事項(xiàng)

本章應(yīng)掌握的概念

1．藥物動力學(xué)：是應(yīng)用動力學(xué)原理，研究藥物體內(nèi)動態(tài)變化規(guī)律，并根據(jù)速度理論運(yùn)用數(shù)學(xué)方程式定量地描述藥物體內(nèi)過程的科學(xué)。

2．單室模型：藥物進(jìn)入體內(nèi)后，能夠迅速、均勻分布到全身各組織、器官和體液中，然后通過排泄或結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化消除。這種把整個(gè)機(jī)體看成藥物轉(zhuǎn)運(yùn)動態(tài)平衡的一個(gè)“隔室”的模型稱為單室模型。第六十三頁，共二百九十二頁。

3．中央室：在雙室模型中，一般將血液以及血流豐富的組織、器官，如心、肝、脾、肺、腎等劃分為一個(gè)“室”，稱為“中央室”。

4．房室：是由具有相近的藥物轉(zhuǎn)運(yùn)速率的器官、組織組合而成，同一房室內(nèi)各部分的藥物處于動態(tài)平衡。這完全是從藥物分布的速度與完成分布所需要的時(shí)間來劃分的，不具有解剖學(xué)的實(shí)際意義。

5．K：是指藥物在體內(nèi)代謝、排泄的速度與體內(nèi)藥量之間的比例常數(shù)。K值的大小可用來衡量藥物從體內(nèi)消除速度的快慢。

6．Vd：是指當(dāng)藥物在體內(nèi)各房室的分布達(dá)到動態(tài)平衡時(shí)，體內(nèi)藥物按血漿中同樣濃度分布所需的體液總?cè)莘e，即血藥濃度與體內(nèi)藥量間的比值。

7．TDM：運(yùn)用現(xiàn)代分析技術(shù)，定量分析生物樣品中藥物及其代謝產(chǎn)物的濃度，以探討患者體內(nèi)血藥濃度與療效及毒性反應(yīng)的關(guān)系，從而確定有效及毒性血藥濃度范圍。同時(shí)以藥動學(xué)原理和計(jì)算方法擬訂最佳的給藥方案，以實(shí)現(xiàn)給藥方案個(gè)體化，提高藥物療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。第六十四頁，共二百九十二頁。8．Css：以一定的時(shí)間間隔，相同劑量多次給藥，則血藥濃度逐次疊加，直至維持在一定水平或在一定水平內(nèi)上下波動，這時(shí)藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度等于排出的速度，此時(shí)的血藥濃度稱為穩(wěn)態(tài)血藥濃度。

9．F：指藥物從某一制劑吸收進(jìn)入全身血循環(huán)中的速率和相對數(shù)量。

10．CL：在單位時(shí)間內(nèi)機(jī)體能夠清除血藥量的能力，以血漿容積表示，單位是mL/min。

第一節(jié)個(gè)體化給藥的藥動學(xué)基礎(chǔ)

本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容一、藥物動力學(xué)基本內(nèi)容第六十五頁，共二百九十二頁。藥物在人體內(nèi)從給藥到發(fā)揮治療作用必須經(jīng)過藥劑學(xué)、藥動學(xué)和藥效學(xué)三個(gè)過程。藥物的治療效應(yīng)和毒性強(qiáng)度直接取決于藥物在作用部位的濃度或血藥濃度，而影響作用部位藥物濃度或血藥濃度的一些生理因素，均使藥物在機(jī)體的吸收、分布、代謝和排泄的速率上出現(xiàn)差異。因此藥動學(xué)研究血藥濃度隨時(shí)間改變的動態(tài)變化過程，定量的描述藥物的體內(nèi)過程和變化規(guī)律，可以為臨床制定合理給藥方案提供科學(xué)依據(jù)。藥物動力學(xué)主要用于①建立監(jiān)測個(gè)體的體內(nèi)藥量或藥物濃度隨時(shí)間變化的數(shù)學(xué)表達(dá)式，并求算出有關(guān)藥動學(xué)參數(shù)；②應(yīng)用藥物動力學(xué)模型、表達(dá)式和藥動學(xué)參數(shù)，制定和調(diào)整個(gè)體化的用藥方案，保證藥物治療的有效性和安全性。第六十六頁，共二百九十二頁。1．房室模型藥物動力學(xué)中用房室模型來模擬機(jī)體系統(tǒng)，根據(jù)藥物的體內(nèi)過程和分布速度的差異，將機(jī)體劃分為若干“房室”或稱“隔室”。單室模型和雙室模型在數(shù)學(xué)處理上較為簡單，應(yīng)用較廣。①單室模型把整個(gè)機(jī)體看成藥物轉(zhuǎn)運(yùn)動態(tài)平衡的“均一單元”即一個(gè)“隔室”，藥物進(jìn)入體內(nèi)后，能夠迅速、均勻分布到全身各組織、器官和體液中，然后通過排泄或結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化消除。其血藥濃度將只受吸收和消除的影響。②雙室模型在雙室模型中，一般將血液以及血流豐富的能瞬時(shí)分布的組織、器官，如心、肝、脾、肺、腎等劃分為一個(gè)“室”，稱為“中央室”；將血液供應(yīng)較少，藥物分布緩慢的組織、器官，如骨骼、脂肪、肌肉等劃分為“周邊室”或稱“外室”。屬于雙室模型的藥物，其首先在中央室范圍內(nèi)達(dá)到快速分布平衡，然后再和周邊室間達(dá)到分布平衡，因此其血藥濃度除受吸收和消除的影響外，在室間未達(dá)分布平衡前，還受分布的影響。第六十七頁，共二百九十二頁。2．藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的速度過程藥物通過各種給藥途徑進(jìn)入體內(nèi)后，體內(nèi)藥量或血藥濃度始終處于變化狀態(tài)。在動力學(xué)研究中，通常將藥物體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的速度過程分為如下三種類型。一級速度過程，特點(diǎn)：①藥物濃度按恒定的比值減少，即恒比消除。②半衰期與劑量無關(guān)；③一次給藥的血藥濃度-時(shí)間曲線下面積與劑量成正比；④一次給藥情況下，尿排泄量與劑量成正比。零級速度過程，特點(diǎn)：藥物濃度按恒量衰減，即恒量消除。臨床上恒速靜脈滴注的給藥速率以及控釋制劑中藥物的釋放速度均為零級速度過程，亦稱零級動力學(xué)過程。第六十八頁，共二百九十二頁。二、藥物動力學(xué)的重要參數(shù)1．血藥濃度－時(shí)間曲線：簡稱藥時(shí)曲線，為給藥后定時(shí)采血測定血藥濃度作出血藥濃度隨時(shí)間變化的動態(tài)曲線，可用于判斷藥物的療效與毒性。包括：峰濃度（Cmax）、達(dá)峰時(shí)間（Tmax）、藥時(shí)曲線下面積（AUC）是藥時(shí)曲線的三個(gè)重要參數(shù)，常用Cmax和Tmax作為藥物吸收快慢的具體指標(biāo)；AUC表示藥物的吸收總量。2．速率常數(shù)速率常數(shù)是描述速度過程的重要參數(shù)。以h-1為單位，速率常數(shù)越大，過程進(jìn)行也越快。3．半衰期（t1/2）半衰期的變化可以反映消除器官的功能狀態(tài)，故當(dāng)主要經(jīng)腎臟消除的藥物用于嚴(yán)重腎功能不全患者，或主要經(jīng)肝臟代謝的藥物用于肝病患者時(shí)，必須根據(jù)藥物的消除率或半衰期而隨時(shí)調(diào)整劑量。第六十九頁，共二百九十二頁。4．表觀分布容積（Vd）表觀分布容積為描述藥物在體內(nèi)分布的藥動學(xué)參數(shù)。它是指當(dāng)藥物在體內(nèi)各房室的分布達(dá)到動態(tài)平衡時(shí)，體內(nèi)藥物按血漿中同樣濃度分布所需的體液總?cè)莘e，即血藥濃度與體內(nèi)藥量間的比值。表觀分布容積小，表明藥物主要分布于血漿中，而在組織和器官中的分布有限；表觀分布容積大，則表明藥物分布廣泛，血藥濃度很低時(shí)，藥物大多與組織和器官有特異性結(jié)合或發(fā)生了蓄積。5．清除率（CL）它是臨床藥動學(xué)中十分重要的參數(shù)，常用于設(shè)計(jì)長期給藥方案。6．生物利用度（F）第七十頁，共二百九十二頁。是指藥物從某一制劑吸收進(jìn)入全身血循環(huán)中的速率和相對數(shù)量，即藥物制劑在給藥后產(chǎn)生的藥時(shí)曲線下面積的比值。F的大小與藥物的理化特性和制劑特性有關(guān)。在多次給藥時(shí)，F(xiàn)是決定藥物平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度高低的重要因素之一。7．穩(wěn)態(tài)血藥濃度(Css)：從臨床用藥的角度，通常認(rèn)為給藥5個(gè)半衰期后，可視為達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。第七十一頁，共二百九十二頁。第二節(jié)治療藥物監(jiān)測

本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容一、治療藥物監(jiān)測的臨床意義1．增強(qiáng)藥物治療作用，降低藥物毒性2．根據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥方法3．解決患者個(gè)體差異所造成的用藥個(gè)體化的困難二、合理應(yīng)用治療藥物監(jiān)測應(yīng)考慮的基本因素一般認(rèn)為，對存在有下列藥效學(xué)、藥動學(xué)或其他原因，并且其治療作用、毒性反應(yīng)呈血藥濃度依賴性，而治療血藥濃度范圍和中毒水平已確定的藥物，應(yīng)考慮進(jìn)行治療藥物監(jiān)測。第七十二頁，共二百九十二頁。1．藥效學(xué)原因①安全范圍窄，治療指數(shù)低的藥物:強(qiáng)心苷、大多數(shù)抗心律失常藥、抗躁狂癥藥鋰鹽等。②以控制疾病發(fā)作或復(fù)發(fā)為目的的用藥:如苯妥英鈉控制癲癇大發(fā)作，環(huán)孢素用于器官移植術(shù)后抑制排斥反應(yīng)的發(fā)生。通過治療藥物監(jiān)測將血藥濃度控制在有效濃度范圍內(nèi)，以保證長期用藥的有效性和安全性。③不同治療目的需不同血藥濃度:如用地高辛治療心房撲動或心房纖維性顫動時(shí)，大多數(shù)患者需血藥濃度達(dá)2ng/ml左右或更高，而不會出現(xiàn)毒性反應(yīng)；但同樣的血藥濃度在治療慢性充血性心力衰竭時(shí)，不少患者將發(fā)生嚴(yán)重的心律失常等毒性反應(yīng)。在這種情況下，借助治療藥物監(jiān)測準(zhǔn)確控制藥物在治療目的時(shí)所需的血藥濃度范圍，是十分必要的。第七十三頁，共二百九十二頁。④藥物過量中毒：強(qiáng)心苷可用于治療心衰和某些心律失常，但其中毒也可表現(xiàn)為心衰加重、出現(xiàn)多種心律失常，若僅憑臨床表現(xiàn)判斷為劑量不足而加大劑量，將會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。另一方面，任何藥物過量中毒，通過TDM將有助于監(jiān)控?fù)尵刃Ч?，評估預(yù)后。2．藥動學(xué)原因①治療血藥濃度范圍內(nèi)存在消除動力學(xué)方式的轉(zhuǎn)換②首關(guān)消除強(qiáng)及生物利用度差異大的藥物③存在影響藥物體內(nèi)過程的病理情況④需長期用藥及可能產(chǎn)生藥動學(xué)相互作用的聯(lián)合用藥⑤特殊情況的需要 第七十四頁，共二百九十二頁。三、治療藥物監(jiān)測的適用范圍1．服用以下藥物的患者有必要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測①治療窗窄的藥物。②藥動學(xué)呈非線性特征的藥物③臨床應(yīng)用有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的藥物④藥物相互作用具有顯著臨床意義的相關(guān)藥物⑤有必要明確所期望治療效果的藥物⑥某一藥物的目標(biāo)濃度將決定臨床治療和預(yù)后情況第七十五頁，共二百九十二頁。2．如下特定情況尤其需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測①臨床懷疑藥物或其代謝產(chǎn)物中毒②臨床出現(xiàn)藥物治療繼發(fā)反應(yīng)或不良反應(yīng)③評估潛在的藥物相互作用④評估患者臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定的治療⑤評價(jià)藥物治療方案和改變藥物治療方案的依據(jù)⑥患者曾有不良反應(yīng)或中毒⑦評估患者的用藥依從性第七十六頁，共二百九十二頁。四、血藥濃度監(jiān)測的工作流程申請→取血→測定→數(shù)據(jù)處理→藥師向醫(yī)師提供結(jié)果解釋和建議→醫(yī)師根據(jù)患者臨床綜合情況進(jìn)行判斷和確定是否需要修改給藥方案。五、治療藥物監(jiān)測的注意事項(xiàng)（1）開始治療藥物監(jiān)測就應(yīng)當(dāng)了解患者的基本情況。（2）應(yīng)明確患者的用藥情況。（3）在準(zhǔn)確的時(shí)間正確地采取標(biāo)本。（4）測定穩(wěn)態(tài)血藥濃度必須在連續(xù)給藥后經(jīng)過5個(gè)半衰期采血。第七十七頁，共二百九十二頁。第三節(jié)個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)

本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容個(gè)體化給藥方案制定步驟：首先醫(yī)生對患者要有一個(gè)明確的診斷，根據(jù)診斷結(jié)果及患者的身體狀況等具體因素，選擇認(rèn)為適合的藥物及給藥途徑，再由臨床醫(yī)師和臨床藥師一起擬定出初始給藥方案（包括給藥時(shí)間和間隔等），患者按初始方案用藥后，在隨時(shí)觀察臨床療效的同時(shí)，按一定時(shí)間采取血樣標(biāo)本，測定血藥濃度。根據(jù)血藥濃度的變化，調(diào)整給藥方案，指導(dǎo)臨床用藥。第七十八頁，共二百九十二頁。第七章特殊人群和特殊病理狀態(tài)下的藥物治療本章學(xué)習(xí)目標(biāo)：一、掌握：1、妊娠和哺乳婦女用藥的基本原則2、肝、腎、心疾病患者的用藥原則3、特殊人群的生理特點(diǎn)對藥物作用影響二、熟悉：1、易使老年人產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物2、妊娠和哺乳婦女禁止使用的藥物三、了解：1、小兒生理特點(diǎn)及其對藥物作用的影響2、妊娠和哺乳婦女的生理變化和對用藥的影響第七十九頁，共二百九十二頁。第一節(jié)妊娠和哺乳期婦女用藥原則重點(diǎn)掌握的內(nèi)容妊娠和哺乳期婦女不僅由于自身生理和生化功能發(fā)生了很大變化給藥物的吸收、分布和消除帶來影響，而且某些藥物由母體吸收后可經(jīng)胎盤對胎兒或經(jīng)乳汁對嬰兒產(chǎn)生影響，在這個(gè)時(shí)期用藥必須具有明確的治療目的，選擇療效確切、不良反應(yīng)輕、對孕婦產(chǎn)婦胎兒或嬰兒無毒性、不會導(dǎo)致畸形的藥物。1．在妊娠早期，藥物或毒性物質(zhì)對胎兒的影響最大在妊娠早期即妊娠前三個(gè)月，尤其是妊娠前8周，藥物使用不當(dāng)，容易引起畸形。從下表中我們可以看到一些藥物對胎兒的危害。第八十頁，共二百九十二頁。藥物對胎兒主要危害乙醇生長延緩，智力低下，心、腎、眼等多器官病變四環(huán)素?fù)p害胎兒骨骼、牙齒，多種先天缺陷烷化劑（環(huán)磷酰胺、白消安、氮芥等）多發(fā)畸形，生長遲緩抗代謝藥（甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤等）多發(fā)畸形，生長遲緩一氧化碳腦萎縮，智力低下香豆素類抗凝血藥中樞神經(jīng)、面部及骨骼畸形己烯雌酚女性生殖道異常，陰道癌青霉胺皮膚彈性組織變性苯妥英顏面畸形，發(fā)育遲緩，智力低下卡馬西平中樞神經(jīng)缺陷增加第八十一頁，共二百九十二頁。2．妊娠期常用藥物及注意事項(xiàng)（1）抗菌藥物：是妊娠期間最常用的藥物，為了使感染部位達(dá)到足夠的藥物濃度，尤其是子宮內(nèi)感染，必須增加藥物劑量，采用靜脈給藥。妊娠期間可安全使用的抗菌藥：青霉素最為安全有效、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素。妊娠期慎用和禁用的抗菌藥：氨基糖苷類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類、磺胺類。（2）抗病毒藥：阿昔洛韋和齊多夫定屬C類。（3）抗真菌藥：局部應(yīng)用克霉唑、咪康唑以及全身應(yīng)用兩性霉素B，屬B類。3．作用于心血管系統(tǒng)藥物⑴抗高血壓藥：妊娠婦女中5%～10%并發(fā)高血壓，需要采取進(jìn)行治療，多數(shù)常用藥屬于C類或B類：`⑵抗心律失常藥和強(qiáng)心苷：妊娠期間發(fā)生孕婦和胎兒心律失常，應(yīng)進(jìn)行藥物治療。第八十二頁，共二百九十二頁。⑶抗凝血藥和溶栓藥：抗凝藥常用于阻止有栓塞傾向的婦女血栓栓塞的發(fā)生。4．作用于神經(jīng)系統(tǒng)藥物⑴阿片類鎮(zhèn)痛藥：以嗎啡為代表的阿片類鎮(zhèn)痛藥，多屬C類。能通過胎盤，當(dāng)孕婦長期應(yīng)用嗎啡成癮者其新生兒可出現(xiàn)戒斷癥狀，臨床尚未發(fā)現(xiàn)對胎兒有致畸作用。目前哌替啶較多用于分娩鎮(zhèn)痛，但應(yīng)用不當(dāng)可致新生兒呼吸抑制，尤其是孕婦在分娩前2~3小時(shí)用藥，新生兒最容易出現(xiàn)呼吸抑制。⑵解熱鎮(zhèn)痛藥：以阿斯匹林為代表的非甾體抗炎藥，多屬C類，妊娠后期為D類。阿斯匹林常用于妊娠期間的疼痛、炎癥。但妊娠后期，由于阿斯匹林可能干擾胎兒前列腺素的合成，可引起分娩時(shí)出血，在分娩前應(yīng)特別注意，盡量避免使用。⑶抗癲癇藥：癲癇發(fā)作可致死產(chǎn)、小頭畸形、智力遲鈍等，應(yīng)給予適當(dāng)治療。然而幾乎所有抗癲癇藥，包括卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、撲米酮和丙戊酸等都可致先天畸形?？R西平屬C類，其余均屬D類。對于癲癇大發(fā)作，卡馬西平和苯二氮卓類是首選藥。在抗癲癇治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充葉酸。第八十三頁，共二百九十二頁。⑷苯二氮卓類：以地西泮為代表的苯二氮卓類，屬D類。具有鎮(zhèn)靜催眠和抗驚厥的作用，在妊娠期間使用本類藥物可能損害胎兒神經(jīng)發(fā)育，也可能使唇裂、腭裂畸形的發(fā)生率增加。⑸麻醉藥：目前尚無證據(jù)表明妊娠早期使用一次麻醉藥可引發(fā)畸形，但在分娩期間使用全麻藥對新生兒可能產(chǎn)生呼吸抑制，在分娩前應(yīng)使產(chǎn)婦盡可能避免或縮短接觸麻醉藥物時(shí)間。⑹抗膽堿藥：以阿托品為代表的抗膽堿藥，多屬C類。阿托品易通過胎盤，對胎兒呼吸運(yùn)動有影響，對心率沒有影響，未發(fā)現(xiàn)先天畸形。5．抗組胺藥第八十四頁，共二百九十二頁。茶苯海明、氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪屬B類，未發(fā)現(xiàn)致畸作用。苯海拉明、溴苯那敏、氯馬斯汀、阿斯咪唑、特非那丁屬C類，藥物治療中應(yīng)注意。6．降糖藥胰島素，屬B類。不能通過胎盤，用于控制血糖，可降低糖尿患者胎兒死亡率及畸胎率。口服降糖藥磺酰尿類（甲苯磺丁脲）難以奏效又有致畸報(bào)道，因而禁用。雙胍類（苯乙雙胍）對孕婦及胎兒不良反應(yīng)較重，屬禁用。第八十五頁，共二百九十二頁。第二節(jié)小兒用藥小兒常用治療藥物應(yīng)用注意1．抗菌藥物小兒感染性疾病發(fā)生率較高，用藥原則與成人基本相同，但由于嬰幼兒，特別是新生兒許多重要器官的功能發(fā)育很不成熟，又處在迅速生長階段，容易遭受藥物毒性或異常反應(yīng)的傷害。一些成人可用的藥在新生兒和嬰兒當(dāng)視為禁忌。如磺胺類、氯霉素、慶大霉素注射劑等均不適于嬰幼兒特別是新生兒使用。首次藥物過敏反應(yīng)通常在幼兒或兒童發(fā)生，且反應(yīng)嚴(yán)重，應(yīng)予重視。在使用青霉素、鏈霉素以及其他特殊要求的抗生素時(shí)，均應(yīng)作過敏試驗(yàn)。2．解熱鎮(zhèn)痛藥非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥在兒科主要臨時(shí)用于上呼吸道感染引起的高熱等，以防過高體溫引發(fā)驚厥或?qū)π褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)造成的損害；除此之外，在風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療中也常應(yīng)用。第八十六頁，共二百九十二頁。3．抗驚厥、抗癲癇藥物抗驚厥藥：1-3歲小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，故上呼吸道感染發(fā)熱時(shí)容易發(fā)生高熱驚厥，這類驚厥多不至于發(fā)展成為癲癇也不留下后遺癥。地西泮靜脈注射、苯巴比妥注射給藥可使驚厥得到迅速控制。同時(shí)常配合應(yīng)用其他藥物或物理降溫?？拱d癇藥：兒童癲癇除針對其原發(fā)病因治療外，還要長時(shí)間應(yīng)用抗癲癇藥物，故對這類藥物的毒副作用應(yīng)有明確認(rèn)識。苯妥英鈉可引起牙齦增生與多毛，常見的毒性反應(yīng)是發(fā)作頻率增加，往往誤認(rèn)為是劑量不足，故長時(shí)間用藥者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測。丙戊酸鈉可增加體重。一般認(rèn)為卡馬西平的副作用較小。第八十七頁，共二百九十二頁。4．糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有很強(qiáng)的抗炎、抗過敏和免疫抑制等作用，在兒科臨床應(yīng)用比較廣泛，如腎病綜合癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜、急性淋巴細(xì)胞性白血病、風(fēng)濕性心肌炎、哮喘等。由于長時(shí)間較大劑量使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)較多，故應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。5．鐵劑鐵是血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素系統(tǒng)和過氧化物酶等成分的重要組成部分。鐵缺乏時(shí)可導(dǎo)致貧血。兒童生長快，3個(gè)月至3歲的兒童常有營養(yǎng)性貧血。已確診缺鐵性貧血的嬰幼兒一般需服用鐵劑。小兒對鐵的耐受性很差，服后會出現(xiàn)黑色糞便；嬰幼兒口服1g即可引起嚴(yán)重中毒反應(yīng)，出現(xiàn)腸道黏膜損傷嚴(yán)重、嘔吐、腹瀉和胃腸道出血等。第八十八頁，共二百九十二頁。第三節(jié)老年人用藥老年人常用治療藥物的應(yīng)用注意用藥易使老年人產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物第八十九頁，共二百九十二頁。第八章藥學(xué)信息本章學(xué)習(xí)目標(biāo)：一、掌握藥學(xué)信息的概念二、熟悉1．藥物信息服務(wù)的范圍和信息藥師應(yīng)具備的素質(zhì)2．藥學(xué)重要工具書及其國內(nèi)外重要檢索期刊的種類和特點(diǎn)3．互聯(lián)網(wǎng)上獲取藥物信息的途徑三、了解藥學(xué)文獻(xiàn)的種類和主要藥學(xué)資源網(wǎng)址第九十頁，共二百九十二頁。本章應(yīng)掌握的基本概念1．藥學(xué)信息：是包含藥學(xué)領(lǐng)域所有知識的數(shù)據(jù)，它的內(nèi)容非常廣泛，涉及藥物的研究、生產(chǎn)、流通和使用各個(gè)領(lǐng)域。既包括與藥物直接相關(guān)的藥物信息，也包括與藥物間接相關(guān)的信息，2.藥物信息：是藥學(xué)信息的重要內(nèi)容，主要反應(yīng)藥物的自然屬性，借助藥物這個(gè)有形載體傳遞的藥物相關(guān)知識和訊息的集合，是臨床藥學(xué)工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容：第九十一頁，共二百九十二頁。第一節(jié)概述在概述這一節(jié)中主要了解藥學(xué)信息的概念以及藥學(xué)信息服務(wù)的特點(diǎn)與范圍。1.藥學(xué)信息服務(wù)的特點(diǎn)和要求隨著醫(yī)務(wù)人員對藥學(xué)信息需求的不斷增長，藥學(xué)人員對藥學(xué)信息依賴的程度日益增加，藥學(xué)信息服務(wù)已經(jīng)成為醫(yī)院藥學(xué)的重要業(yè)務(wù)。藥學(xué)信息服務(wù)的特點(diǎn)主要表現(xiàn)在以患者為中心，強(qiáng)調(diào)服務(wù)的最終受益者是患者；以知識為基礎(chǔ)，承擔(dān)此項(xiàng)業(yè)務(wù)的專業(yè)人員必須具有較高的專業(yè)知識水平、長期的知識積累和較高的外語水平；以高科技為依托，以計(jì)算機(jī)、信息高速路和全球信息網(wǎng)為標(biāo)志的現(xiàn)代信息技術(shù)將是藥學(xué)信息服務(wù)的主要支持。藥學(xué)信息服務(wù)既有其自身的特點(diǎn)，又具有一般信息服務(wù)的共性，它強(qiáng)調(diào)信息的可靠性、實(shí)用性、新穎性、及時(shí)性、公開性和先進(jìn)性。第九十二頁，共二百九十二頁。2.藥學(xué)信息服務(wù)的范圍在臨床藥學(xué)的基本任務(wù)中，藥學(xué)信息服務(wù)的內(nèi)容和功能相當(dāng)廣泛，其基本內(nèi)容主要有：（1）以療效、安全性、費(fèi)用和患者因素為科學(xué)依據(jù)，建立醫(yī)院基本藥物目錄和協(xié)定處方集，參加制定和修訂與藥物有關(guān)的方針政策；（2）向患者、家屬、健康工作者和其他人員提供藥學(xué)信息服務(wù)；（3）參與藥品不良事件的報(bào)告和分析；（4）建立和維護(hù)藥學(xué)信息檢索系統(tǒng)；（5）定期或不定期出版《藥訊》，就藥品的使用等對醫(yī)生、護(hù)士、藥師進(jìn)行合理用藥宣傳；（6）對各類藥學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行在職教育和培訓(xùn)；（7）對藥品的使用進(jìn)行評價(jià)。第九十三頁，共二百九十二頁。第二節(jié)藥學(xué)信息的收集1．藥學(xué)信息的種類藥學(xué)文獻(xiàn)資料種類繁多，為使用與研究之便，可按不同的標(biāo)準(zhǔn)劃分為不同的類型。1）按文獻(xiàn)的存貯介質(zhì)分類可分為：印刷型文獻(xiàn)、微縮型文獻(xiàn)、機(jī)讀型文獻(xiàn)、聲像型文獻(xiàn)、光盤型文獻(xiàn)等。光盤型文獻(xiàn)是最新的一種文獻(xiàn)形式。2）按文獻(xiàn)的內(nèi)容性質(zhì)分類按文獻(xiàn)的內(nèi)容性質(zhì)分類可分為一次文獻(xiàn)、二次文獻(xiàn)、三次文獻(xiàn)和零次文獻(xiàn)。3）按文獻(xiàn)的出版形式分類可分為圖書、期刊和內(nèi)部資料三大類。第九十四頁，共二百九十二頁。2．藥學(xué)文獻(xiàn)的查閱1）重要工具書(1)藥典藥典是國家頒布的有關(guān)藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，一般5年修訂1次，現(xiàn)行最新版具有國家法規(guī)的性質(zhì)。（2）有關(guān)專業(yè)性的藥學(xué)詞/辭典《有機(jī)化合物辭典》、《應(yīng)用化學(xué)詞典》(3)藥品集常用的有《新編藥物學(xué)》，是我國目前知名度最高、發(fā)行量最大的藥品集。(4)手冊和數(shù)據(jù)表常用的有：《CRC化學(xué)和物理手冊》、《化學(xué)化工手冊》、《PERRY化學(xué)工程手冊》。(5)大全、叢書和年鑒《全國醫(yī)藥產(chǎn)品大全》、《化工大全》。主要的年鑒有：《中國藥學(xué)年鑒》，人民衛(wèi)生出版社出版?！吨袊t(yī)藥年鑒》。第九十五頁，共二百九十二頁。第九十六頁，共二百九十二頁。第九十七頁，共二百九十二頁。第九十八頁，共二百九十二頁。第九十九頁，共二百九十二頁。網(wǎng)上處方藥物索引，是美國的一個(gè)處方藥物查尋網(wǎng)址，其數(shù)據(jù)庫含有5000種以上藥物，它的一大特點(diǎn)是列出了美國處方藥市場每年度前200個(gè)高頻使用藥，占美國處方中處方藥出現(xiàn)次數(shù)的2∕3。對其品種的分析，可以給國內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)研究人員帶來很多啟發(fā)。同時(shí)，該網(wǎng)站對具體藥物又有極為詳細(xì)的介紹，在醫(yī)院藥師面對更新快速的新藥市場時(shí)，可以有個(gè)同樣更新速度的處方藥物手冊支持查詢。第一百頁，共二百九十二頁。第三節(jié)利用互聯(lián)網(wǎng)獲得藥學(xué)信息1．分類檢索Internet上有一些優(yōu)秀的檢索工具，將普通信息系統(tǒng)地分門別類。具有代表性的目錄式分類搜索引擎是Yahoo!。它可以使用戶清晰方便地查到某一大類信息，尤其適合希望了解某一方面、某一范圍內(nèi)的信息而并不嚴(yán)格限于查詢關(guān)鍵詞的用戶。此外，還有一些優(yōu)秀的檢索工具，如MagellanInternetGuide,Excite等也只有分類檢索功能，其中的健康、醫(yī)學(xué)等類目中都包含有藥物類信息。2．關(guān)鍵詞檢索目前最快速方便的檢索方式是關(guān)鍵詞檢索。具有代表性的全文搜索引擎是北京大學(xué)的“天網(wǎng)中文搜索引擎”。它給用戶以最全面、最廣泛的搜索結(jié)果，但同時(shí)也給人一種繁多而雜亂的感覺。第一百零一頁，共二百九十二頁。第一百零二頁，共二百九十二頁。第一百零三頁，共二百九十二頁。8．在線藥學(xué)期刊雜志