英才學院健康評估教案03-2胸部、腹部

-1-教師學年第4學期時間節(jié)次課程名稱健康評估授課專業(yè)及層次普通本科授課內(nèi)容第三章體格檢查第七節(jié)胸部第九節(jié)腹部學時數(shù)教學目的1.了解肺部評估的內(nèi)容2、掌握肺部評估的手法以及對所獲得的資料進行分析3、能正確對胸膜、肺部進行評估4、了解循環(huán)系統(tǒng)評估的內(nèi)容5、掌握心臟評估的手法以及對所獲得的資料進行分析6、能正確進行心臟和血管的評估7、掌握：腹壁靜脈曲張的血流方向判斷及臨床意義；壓痛、反跳痛的檢查方法及臨床意義；肝、膽、脾觸診方法和異常腫大的臨床意義；8、熟悉：腹部的九區(qū)法及各區(qū)主要的臟器；熟悉腹部膨隆的臨床意義；9、了解腹部的體表標志與分區(qū)重點掌握胸部評估的手法以及對所獲得的資料進行分析掌握心臟評估的手法以及對所獲得的資料進行分析掌握腹部評估的手法以及對所獲得的資料進行分析難點胸部評估的手法心臟評估的方法腹部評估的基本方法使用教具相關(guān)學科知識教學法講授內(nèi)容綱要、要求及時間分配宣布上課，查學生出勤提問：1正常瞳孔的大小？2.甲狀腺腫大的分度及臨床意義？第七節(jié)胸壁和胸廓評估一.胸部的體表標志胸骨上窩：正常氣管位于其后鎖骨上窩(左右)：兩肺上葉肺尖的上部腋窩(左右)：上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部二.胸壁、胸廓(一)胸壁1、靜脈：上下腔靜脈阻塞時，有靜脈充盈，曲張。2、皮下氣腫：捻發(fā)、握雪感。-2-3、胸壁痛：胸骨下端明顯壓痛、叩痛—白血病人常見。(二)胸廓★胸廓大致對稱，前后:左右≈1:1.5。老人，小孩胸廓可呈圓柱形。(1)扁平胸：左右:前后≈2:1。常見于正常瘦長體型，慢性消耗性疾病病人。(2)桶狀胸：前后徑大于左右橫徑，肋間隙增寬，腹上角大于90度。常見于老年人，嚴重腫氣腫病人。(3)佝僂病胸：多見于兒童＜3歲。胸膈溝：Harrisongroove雞胸：pigeonchest佝僂病串珠：rachiticrosary漏斗胸：funnelchest、胸廓畸形：局部隆起，一側(cè)變形(積液、積氣、纖維化)5、脊柱形所致胸廓改變脊柱畸形—前凸、后凸、側(cè)凸，所致胸廓兩側(cè)不對稱。(三)乳房★1、視診：對稱性，皮膚情況，乳腺情況。2、觸診：四個象限由淺入深觸診。意事項。(四)肺與胸膜檢查一.視診(一)呼吸運動通過膈肌及肋間肌完成1.呼吸運動類型胸式呼吸腹式呼吸2.呼吸困難吸氣性呼吸困難(三凹征)★呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難3.膈反常運動吸氣時腹上角內(nèi)陷，呼氣時外凸。(二)呼吸頻率和深度正常：16-20次/分新生兒可達40次/分。異常：1.頻率異常：增快(＞24次/分).過慢(＜12次/分)2.深淺度異常：淺快，深快(酸中毒Kussmaul’sR呼吸淺快(shallowandfrequentbreathing)見于呼吸肌麻痹、嚴重胸水、腹水和肥胖等，及肺部疾病影響呼吸時。呼吸深快(deepandFrequentbreathing)機體需要量增加見于劇烈運動、情緒激動或過度緊張和癔病時。糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等-3-(三)呼吸節(jié)律結(jié)合書本圖表潮式呼吸(cheyne-StokesR)；間停呼吸(BiotsR)1.潮式呼吸(cheyne-stokesreathing)特點：呼吸頻率和深度逐漸增加,再減小,再暫停,交替出現(xiàn)的周期性不規(guī)則呼吸.2.間停呼吸(Biotsbreathing)特點：呼吸與呼吸間停交替出現(xiàn)病因：呼吸中樞興奮性降低，腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前二.觸診(一)胸廓擴張度深呼吸時比較兩手運動度觸診方法前胸：1.兩手置于前側(cè)胸壁2.拇指指向劍突后胸：1.兩手置于背部約第十肋水平2.對稱地放置于后正中線兩側(cè)數(shù)厘米處臨床意義單側(cè)擴張度降低：一側(cè)大量胸水、氣胸、單側(cè)胸膜增厚、肺不張雙側(cè)擴張度降低：肺氣腫、雙側(cè)胸膜增厚雙側(cè)胸水等。、(二)語音震顫形成機制：患者發(fā)出聲音時,聲波沿氣管,支氣管及肺泡,傳到胸壁所引起共鳴的振動,用手掌可觸及,又稱觸覺震顫檢查方法：雙手掌尺側(cè)緣觸壓胸壁，重復(fù)發(fā)“yi”音影響因素發(fā)音強弱、胸壁厚薄、傳音介質(zhì)、支氣管至胸壁距離臨床意義1.增強：◆組織實變(含氣量減少)◆肺內(nèi)較大空腔性病變(>4cm直徑)如肺炎、肺空洞2.減弱：◆肺泡含氣過多、支氣管阻塞、胸膜增厚等，如肺氣腫、阻塞性肺不張、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚(三)胸膜摩擦感★1.含義:當急性胸膜炎時,因纖維蛋白沉積于胸膜,使其表面變的粗糙,呼吸時臟,壁層胸膜互相摩擦,觸診有皮革摩擦的感覺.2.時相:吸氣,呼氣時均可觸及;有時只能在吸氣末觸及3.部位:胸廓的下前側(cè)部三.叩診(一)叩診方法指指叩擊法是常用的叩診方法(二)正常叩診音(三)異常叩診音肺界的叩診鎖骨中線第6肋間★正常肺下界腋中線第8肋間肩胛下角線第10肋水平臨床意義肺下界移動度減弱：肺組織彈性消失：肺氣腫肺組織萎縮：肺纖維化、肺不張肺組織炎癥和水腫肺下界移動度消失：局部胸膜粘連胸腔大量積液、積氣(一)正常呼吸音-4-聽診是評估胸部最重要的方法。正常三種呼吸音特點：(二)異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱、消失：-進入肺泡的空氣流量減少或流速減慢或肺泡呼吸音傳導(dǎo)障礙如：胸痛、膈肌麻痹、支氣管阻塞、胸腔積液、氣胸等(2)肺泡音增強：機體需氧量增加舉例：運動后、發(fā)熱、新陳代謝亢進時，缺氧時興奮呼吸中樞，如貧血、哮喘等(三)啰音是呼吸音以外的,但隨著呼吸音而出現(xiàn)的一種附加音,屬病理性范疇,按其產(chǎn)生機理和性質(zhì)分:1.干啰音：因氣管、氣道狹窄或部分阻塞。2.濕啰音氣流通過氣道，肺泡內(nèi)稀薄液體形成水泡破裂。臨床意義：①局部濕啰音：局部病變(支擴、肺結(jié)核、肺炎)②兩肺底濕啰音：左心功能不全肺淤血。③兩肺布滿濕啰音：急性肺水腫，嚴重支氣管肺炎。(四)語音共振(vocalresonance)檢查方法：受檢者發(fā)“yi”長音，用聽診器在胸壁聽取的聲音。臨床意義：同語音震顫(五)胸膜摩擦音1.發(fā)生機制:當胸膜炎癥時,因纖維蛋白沉積于胸膜,使其表面變的粗糙,呼吸時臟,壁層胸膜互相摩擦的聲音2.聽診特點:吸氣,呼氣時均可觸及;一般在吸氣末明顯屏氣時消失近在耳邊深呼吸或加壓聽診器體件可使強度增加前下側(cè)胸部最明顯3.臨床意義急性纖維素性胸膜炎,肺梗死,胸膜腫瘤,尿毒癥胸部評估(按視、觸、叩、聽診順序進行)胸部評估主要方法與異常體征的臨床意義完成自測題，預(yù)習心臟評估內(nèi)容宣布上課，查學生出勤提問：1正常呼吸音類型與特點？2濕性啰音的臨床意義？第七節(jié)胸部：心臟和血管評估環(huán)境要求：安靜、溫暖,光線最好源于左側(cè)被評估者的準備：臥位或坐位,充分暴露胸部評估內(nèi)容及順序：視：心前區(qū)外形，心尖搏動，心前區(qū)異常搏動-5-觸：心前區(qū)搏動，震顫，心包摩擦感叩：心濁音界聽：心率、心律、心音、雜音,心包摩擦音。一.視診(一)心前區(qū)隆起和凹陷正常人:心前區(qū)平坦,雙側(cè)胸廓對稱心前區(qū)可隆起：先心病或兒童期患風心病伴右心室增大者，雞胸心前區(qū)外觀飽滿：大量心包積液時 (二)心尖搏動1.位置：胸骨左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5~1.Ocm處，搏動范圍的直徑為2.0~2.5cm。(肥胖或女性乳房垂懸時不易看見。2.心尖搏動的改變： 1)位置的變化：生理情況下：矮胖體……心尖搏動向外上方移位可達第4肋間；瘦長體……心尖搏動向下移位可達第6肋間；仰臥位……心尖搏動稍上移；左側(cè)臥位……心尖搏動可左移2~3cm；右側(cè)臥位……心尖搏動可右移1.0~2.5cm。病理情況下：左心室增大……心尖搏動向左下移位；右心室增大……心尖搏動向左移位；一側(cè)胸腔積液或氣胸……心尖搏動移向健側(cè)；一側(cè)肺不張或胸膜粘連……心尖搏動移向患側(cè)；大量腹水或腹腔巨大腫瘤….心尖搏動向上移位。2)心尖搏動強弱和范圍變化： (三)心前區(qū)異常搏動右心室肥大……胸骨左緣第3—4肋間心尖搏動肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大，腹主動脈瘤……劍突下搏動二.觸診 (一)心尖搏動和心前區(qū)搏動 (二)震顫是用手觸診時感覺到的一種細微振動，又稱貓喘。 (三)心包摩擦感★是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦震動感,見于心包膜炎癥以胸骨左緣第4肋間處坐位前傾最明顯當心包滲液增多時，摩擦感消失與呼吸無關(guān)三.叩診 -6-1.叩診方法：指指叩診法。界，后叩右界；由下而上，由外而內(nèi)。(二)心臟相對濁音界★正常心臟相對濁音界右(cm)2~32~33~40~0肋間ⅡⅢⅣⅤ左(cm)2~33.5~4.55~67~9(三)心臟相對濁音界的變化及意義★1.左室肥大：見于高血壓性心臟病,主動脈關(guān)閉不全，心左界向左下擴大，濁音界呈靴形，心腰部呈直角2.左房肥大：見于二尖瓣狹窄致左心房，大量血淤積，濁音界呈梨形3.心包積液：坐位/立位呈燒瓶形臥位心底部增寬(一)心臟瓣膜聽診區(qū)及聽診順序★傳統(tǒng)的心瓣膜聽診區(qū)為——四個瓣膜五個區(qū)二尖瓣區(qū)心搏點5肺動脈瓣區(qū)胸骨左緣第二肋間2主動脈(第一區(qū))胸骨右緣第二肋間2主動脈(第二區(qū))胸骨左緣第三肋間3三尖瓣區(qū)胸骨左緣第四、五肋間4、5(二)聽診方法聽診順序二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第一聽診區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)(三)聽診內(nèi)容★.心率：正常成人心率范圍為60~100次／min；心動過速:>100次/分；心動過緩:<60次/分2.心律:指心臟搏動的節(jié)律.應(yīng)規(guī)律整齊竇性心律不齊:隨呼吸而出現(xiàn)的心律不齊早搏：在規(guī)則的心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)1次心跳,其后有1較長的間期;提前心跳的S1增強,S2減弱;房顫:心房內(nèi)異位起搏點發(fā)出多個異位沖動心率絕對不齊，S1強弱不等，脈搏短絀(單位時間內(nèi)脈率低于心率)3.心音(1)第一心音:標志著心室收縮期的開始，由四種成份組成(主要由二、三尖瓣關(guān)閉，主、肺動脈瓣開放產(chǎn)生振動所引起)(2)第二心音：標志著心室舒張期的開始，也由四種成份組成(主要由主、肺動脈瓣關(guān)閉，二、三尖瓣開放產(chǎn)生振動,以及血流在主、肺動脈內(nèi)突然減速所引起)。-7-4.雜音：一種異常心音。(1)產(chǎn)生機制：由于血流速度加快，瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全。血管腔擴大或狹窄，心內(nèi)異常通道，產(chǎn)生渦流，使心壁或大血管壁產(chǎn)生振動所致。(2)雜音聽診要點：部位、時相、強度、性質(zhì)、傳導(dǎo)(3)雜音強度分級無五.周圍血管評估(一)脈搏(二)血管雜音及周圍血管征動脈雜音：甲亢，多發(fā)性大動脈炎，腎動脈狹窄，外周動靜脈簍周圍血管征：水沖脈，槍擊音，杜柔音，毛細血管征完成布置的試題、預(yù)習腹部評估宣布上課，查學生出勤提問：1心臟瓣膜的聽診區(qū)？2周圍血管征的臨床意義？第九節(jié)腹部評估一.腹部的體表標志及分區(qū)(一)體表標志：肋弓下緣，腹正中線，髂前上棘，肋脊角，恥骨聯(lián)合(二)腹部分區(qū)：四分區(qū)：右上腹，左上腹，右下腹，左下腹九分區(qū)：二.視診(一)腹部外形1.評估內(nèi)容腹部是否對稱有無隆起與凹陷2.正常腹部外形腹平坦(flatabdomen)腹飽滿(fullabdomen)腹低平(navicularabdomen)3.異常腹部外形(1)腹部膨隆腹腔積液：蛙腹腹部炎癥或腫瘤：尖腹腹腔內(nèi)巨大腫塊，氣腹舉例：巨大的卵巢囊腫所致的腹部隆起，胃腸穿孔所致的氣腹(2)腹部凹陷：全腹凹陷：消瘦或脫水者(舟狀腹)：結(jié)核病，惡性腫瘤病人-8-局部凹陷：少見，術(shù)后瘢痕收縮所致(二)呼吸運動腹式呼吸減弱：腹膜炎、劇烈腹痛、腹內(nèi)壓增高腹式呼吸消失：急性腹膜炎、膈肌麻痹(三)腹壁靜脈1.正常腹壁靜脈血流方向：臍以上自下而上——上腔靜脈；臍以下自上而下——下腔靜脈2.腹壁靜脈曲張常見于:(1)門V高壓：血經(jīng)臍V以臍為中心向四周伸展。(2)上腔V受阻：曲張的V分布于腹壁兩側(cè)，血流自上向下(3)下腔V受阻：血流自下向上 (五)胃腸型和蠕動波1.檢查方法：適當體位(俯視、側(cè)面觀)；可用手輕拍腹壁而誘發(fā)2.臨床意義：正常人：一般看不見；胃腸形常見于胃腸道梗阻三.觸診腹部觸診方法與順序先觸診全腹，后觸診臟器自左下腹始逆時針方向，依次檢查各象限*先淺后深*先健后患觸診肝、膽、脾時應(yīng)請受檢者配合腹式深呼吸 (一)腹壁緊張度全腹觸診 (二)壓痛和反跳痛1.壓痛： (1)病因：腹壁或腹腔內(nèi)病變引起，壓痛部位常為病變部位。 (2)常見腹部壓痛點：膽囊壓痛點，闌尾壓痛點(麥氏點)，肋脊點2.反跳痛：檢查方法原因：炎癥累及到壁層腹膜腹膜刺激征(peritonealirritationsign)壓痛、反跳痛、腹肌緊張 (三)肝臟觸診★觸診方法單手觸診法雙手觸診法1.正常肝臟：右鎖骨中線肋緣下<1cm劍突下<3cm質(zhì)地軟表面光滑、邊緣整，無觸痛