疼痛的分類與評估

第十七章 疼痛的分類與評估本章要點(diǎn)：疼痛涉及臨床各科，分類多種多樣，臨床上一般根據(jù)疼痛的性質(zhì)、部位、病因及持續(xù)時間進(jìn)行分類。根據(jù)疼痛持續(xù)的時間，疼痛分為急性和慢性疼痛。臨床常用的疼痛強(qiáng)度評估量表有視覺模擬量表、語言評價量表、數(shù)字評價量表等，一般根據(jù)患者的不同特點(diǎn)選擇合適量表進(jìn)行疼痛評估。疼痛問卷表是一種較疼痛強(qiáng)度量表更為全面的對疼痛進(jìn)行評估的一種方法。在實施臨床疼痛評估過程中應(yīng)注意從病因、性質(zhì)、部位等方面綜合評估患者的疼痛情況。第一節(jié) 疼痛的分類由于疼痛涉及臨床各科，可發(fā)生于身體任何部位，其病因錯綜復(fù)雜，許多疼痛既是某些疾病的一組的典型癥候群或綜合征，又可隨著疾病的發(fā)展而變化。因此，對于疼痛的分類至今尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床分類方法多種多樣，但還是以結(jié)合疼痛性質(zhì)、部位和病因的分類方法較為實用。一、 疼痛的性質(zhì)分類1、刺痛（pricking pain） 又稱第一痛（first pain）、銳痛（sharppain）或快痛（fastpain ），其痛刺激沖動是經(jīng)外周神經(jīng)中的 Aδ纖維傳入中樞的。痛覺主觀體驗的特點(diǎn)是定位明確，痛覺迅速形成，除去刺激后即刻消失。常引發(fā)受刺激的肢體保護(hù)性回縮反射，情緒反應(yīng)不明顯，因而比較穩(wěn)定，易于/21學(xué)習(xí)交流文檔進(jìn)行定量研究。脊髓前外側(cè)束和后束與刺痛的傳導(dǎo)有關(guān)。切斷前外側(cè)束，刺痛完全消失；切斷后束，刺痛的閾值降低，定位性也受到嚴(yán)重的影響。刺痛信息經(jīng)脊髓至丘腦后腹核的基底部換神經(jīng)元后，傳至大腦皮質(zhì)體感區(qū)。與此類痛覺傳導(dǎo)有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱皮質(zhì)痛覺系統(tǒng)。2、灼痛（burning pain） 又稱第二痛（secondpain）、慢痛（slowpain）或鈍痛（dullpain ），多因化學(xué)物質(zhì)刺激痛覺感受器而引起，一般認(rèn)為此類性質(zhì)的痛覺信號是經(jīng)外周神經(jīng)中的 C類纖維傳入的。其主觀體驗的特點(diǎn)是定位不明確，往往難以忍受。痛覺的形成緩慢，常常在受刺激后 0.5～1.0s后才出現(xiàn)，而除去刺激后，還要持續(xù)幾秒鐘才能消失。灼痛可反射性地引起同一脊髓節(jié)段所支配的橫紋肌緊張性強(qiáng)直，并多伴有心血管和呼吸系統(tǒng)的變化，以及帶有強(qiáng)烈的情感色彩。皮膚燒傷、暴曬傷、局部軟組織炎性滲出，亦可引起灼痛，一般來說，灼痛多較表淺。傳入脊髓內(nèi)的灼痛信息主要經(jīng)由對側(cè)的前外側(cè)束上行，小部分通過同側(cè)的前外側(cè)束上傳。切斷一側(cè)的前外側(cè)束后，對側(cè)身體在收到痛刺激時仍能出現(xiàn)慢痛。此類痛覺信息主要傳至中腦中央灰質(zhì)、丘腦的非特異性投射系統(tǒng)和下丘腦，這些與灼痛傳導(dǎo)相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱為皮質(zhì)下痛覺系統(tǒng)。上述兩種類型痛覺，刺痛和灼痛或第一痛和第二痛，合成為雙重痛覺doublepain），即痛覺的雙重性。3、酸痛（ackingpain ） 又稱第三痛（thirdpain ），痛覺導(dǎo)入沖動經(jīng)外周神經(jīng)中的 Aδ和C類纖維傳入。此類痛覺是由內(nèi)臟和軀體深部組織受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的，尤其是指機(jī)體發(fā)熱或燒傷時源自深部組織的痛感覺。/21學(xué)習(xí)交流文檔疼痛在刺激后緩慢地發(fā)生于廣泛部位，數(shù)分鐘后達(dá)最高值，這是由于致痛物質(zhì)生成緩慢所致。其主觀體驗的特點(diǎn)是痛覺難以描述，感覺定位差，很難確定痛源部位。痛覺產(chǎn)生時常伴有內(nèi)臟和軀體反應(yīng)，以及較強(qiáng)的情緒反應(yīng)。4、跳痛 常伴動脈壓的搏動而短暫加劇，多發(fā)生于炎癥區(qū)，敏感的神經(jīng)末梢受所在組織膨脹壓力而產(chǎn)生規(guī)律性或陣發(fā)性痛，痛常劇烈難忍。在枕顳部、肩胛區(qū)，當(dāng)神經(jīng)伴隨血管時，兩者之一的炎癥，亦可引起難忍的跳痛。5、點(diǎn)擊痛為根性痛的一種表現(xiàn)，神經(jīng)根受刺激時可產(chǎn)生，敏感的神經(jīng)根受到突出的椎間盤擠壓或組織短時間內(nèi)壓力升高，如咳嗽、噴嚏，可引起觸電樣疼痛。根性痛對疾病定位具有診斷意義，疼痛區(qū)域提示相應(yīng)節(jié)段病灶發(fā)生部位。二、 疼痛的部位分類1、局部痛（localpain）局部痛是指病變所在部位的局限性疼痛，多為感受器或神經(jīng)末梢受刺激引起，如體表痛、深部痛和內(nèi)臟痛等。其中體表痛（如皮炎或皮膚損傷）性質(zhì)以銳痛即快痛為主；深部痛（如關(guān)節(jié)痛）和內(nèi)臟痛性質(zhì)則多為鈍痛或慢痛（也可稱延遲痛）。2、放射痛（radiantpain ） 放射痛是指感覺通路的病變引起的受累感覺神經(jīng)纖維所支配軀體部位的疼痛或不適。即當(dāng)周圍神經(jīng)干、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的感覺通路受某種病變刺激時，疼痛可沿受累的神經(jīng)向末梢傳導(dǎo)，并致遠(yuǎn)離病變的部位，但在其分布區(qū)域內(nèi)。例如，通過腕管處的正中神經(jīng)可因臨近組織病變的壓迫而發(fā)生拇指和食指遠(yuǎn)端的刺痛；脊神經(jīng)根因腫瘤、骨刺或椎間盤突出等而受壓時，可出現(xiàn)向相應(yīng)皮節(jié)或皮節(jié)放射的疼痛。此外，幻肢痛（phantonpain）和中樞痛（centralpain ）均屬放射痛之列。放射/21學(xué)習(xí)交流文檔痛不因在放射痛區(qū)注射局部麻醉劑而減輕。3、 擴(kuò)散痛（diffusingpain ） 擴(kuò)散痛是指當(dāng)某神經(jīng)的一個分支受損傷刺激時，疼痛除向該分支遠(yuǎn)端分布區(qū)放射外，尚可擴(kuò)散至同一神經(jīng)的近端部分（雙向傳遞作用），甚至可擴(kuò)散至鄰近的其他周圍神經(jīng)或相距較遠(yuǎn)的脊髓節(jié)段的感覺分布區(qū)域。例如，當(dāng)上肢的正中神經(jīng)或尺神經(jīng)于腕管內(nèi)受壓損傷時，疼痛不僅向其末梢方向放射，有時尚可累及整個上肢，甚至擴(kuò)散到枕部。臨床上常表現(xiàn)出影響整個上肢的臂叢神經(jīng)痛。4、牽涉痛（referredpain ） 牽涉痛是指當(dāng)內(nèi)臟病變時，刺激內(nèi)臟的痛覺傳入纖維，而引起與之相同或鄰近脊髓節(jié)段所屬的某軀體神經(jīng)支配區(qū)疼痛，甚至為軀體更遠(yuǎn)隔部位的淺表或深部痛。每一內(nèi)臟病變時都有一較固定的皮膚牽涉痛區(qū)（又稱Head區(qū)）。關(guān)于牽涉痛發(fā)生的機(jī)理，目前較為一致的看法是：①一般認(rèn)為是體表某部分與患病部位的傳入神經(jīng)纖維在脊髓的同一節(jié)段，內(nèi)臟和皮膚的第一級傳入神經(jīng)元在同一脊髓背角傳給第二級神經(jīng)元上達(dá)丘腦和皮層，而皮層習(xí)慣于皮膚刺激，因而將內(nèi)臟刺激誤以為皮膚刺激。②有人認(rèn)為是內(nèi)臟的過度刺激在脊髓背角處同樣興奮了與體表有關(guān)的后角細(xì)胞群。③也有人認(rèn)為是進(jìn)入脊髓的內(nèi)臟傳入神經(jīng)C類纖維可使二級神經(jīng)元的突觸開放，以致到達(dá)該處的體表神經(jīng)Aδ纖維容易通過，使同節(jié)段刺激閾降低，形成過敏區(qū)。如心肌缺血時有心前區(qū)、左肩及上臂內(nèi)側(cè)痛；肝、膽囊疾病時，可引發(fā)右肩及右肩胛痛；頸椎5、6病變時，除上肢根性痛外，也有頸肩及肩胛區(qū)痛。牽涉痛區(qū)除有自發(fā)性疼痛外，間歇期還可表現(xiàn)出痛覺過敏和壓痛。放射痛與牽涉痛的區(qū)別見表 17-1-1。/21學(xué)習(xí)交流文檔表17-1-1反射痛與牽涉痛的區(qū)別項目放射痛牽涉痛原發(fā)損傷區(qū)原發(fā)于神經(jīng)根受損繼發(fā)于內(nèi)臟器官或軟組織或根性痛傳導(dǎo)路徑神經(jīng)前支感覺纖維后原支、竇椎神經(jīng)、交感神經(jīng)灰交通支疼痛部位該神經(jīng)前支遠(yuǎn)端，手或手指、定位清楚肩、背、胸部，定位模糊疼痛性質(zhì)銳痛、放電樣鈍痛、酸痛、麻木痛感覺改變常伴同皮節(jié)皮膚感覺改變常無客觀改變肌力改變神經(jīng)支配區(qū)肌張力低、無力、萎縮無改變反射改變神經(jīng)支配肌腱反射降低或消失無神經(jīng)牽拉痛受損神經(jīng)牽拉實驗陽性，如頸椎間盤突出無壓迫神經(jīng)根時，臂叢神經(jīng)牽拉實驗陽性。三、 疼痛的病因分類目前，為使疼痛分類更加確切和完善，提出結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)將疼痛分為：①生理性疼痛，指神經(jīng)系統(tǒng)功能正常時所產(chǎn)生的疼痛。②病理性疼痛，指神經(jīng)系統(tǒng)本身病變所致疼痛。（一） 生理性疼痛（physiologicalpain ）傷害性感受器對即將作用于身體的損傷起預(yù)警作用。在某些情況下，如關(guān)節(jié)和韌帶的疼痛提示需要改變姿勢；口腔的疼痛則提示所咀嚼的食物太燙，將會傷害黏膜。換言之，生理性疼痛是保護(hù)性的，是健康和生存所必需的反應(yīng)。體表痛、深部痛（如關(guān)節(jié)、肌肉痛等）、內(nèi)臟痛、牽涉痛及各種非神經(jīng)源性腫瘤性疼痛等均屬生理性疼痛。（二） 病理性疼痛（pathologicalpain ） 多系周圍神經(jīng)末梢到各級中樞的任何一部分受損時所出現(xiàn)的疼痛。臨床常見的病理性疼痛如下。1、灼性神經(jīng)痛（causalgia ） 此類疼痛多發(fā)生于周圍神經(jīng)的不完全性損傷，特別在交感神經(jīng)纖維豐富的正中神經(jīng)或脛神經(jīng)部分性中斷時。通常在受傷1～2周后出現(xiàn)，性質(zhì)為彌漫性燒灼樣疼痛，陣發(fā)性加劇。對傷肢局部的任/21學(xué)習(xí)交流文檔何輕微或?qū)ι眢w其他部位的較強(qiáng)烈刺激，甚至噪聲、強(qiáng)光或可引起情緒反應(yīng)的任何因素，都可能觸發(fā)或加劇疼痛；如果阻斷相應(yīng)的交感神經(jīng)節(jié)，可暫時緩解疼痛。灼性神經(jīng)痛的發(fā)生機(jī)理有二：①損傷部位的神經(jīng)發(fā)生短路，使交感神經(jīng)纖維的傳出沖動經(jīng)傷害性感受器傳入纖維回傳。②部分受損的神經(jīng)膜以及神經(jīng)瘤內(nèi)的神經(jīng)芽枝，對去甲腎上腺素變得異常敏感，且可引發(fā)傷害性刺激沖動。這些傳入沖動作用于脊髓側(cè)角的交感神經(jīng)細(xì)胞，后者再發(fā)出異常沖動至外周，反射性地引起各種植物神經(jīng)癥狀。2、幻肢痛（phantonpain ） 截肢后患者依然有肢體存在的幻覺，即稱幻肢，其中部分患者的幻肢發(fā)生劇烈疼痛稱幻肢痛。據(jù)研究，如果被截肢體原來就有病痛，則更易發(fā)生幻肢痛，且部位和性質(zhì)都可能與截肢前的痛非常相似。其產(chǎn)生機(jī)理：①截肢后經(jīng)由粗纖維進(jìn)入脊髓非特異傳導(dǎo)通路的抑制性沖動減少，以致膠狀質(zhì)或突觸傳遞系統(tǒng)的興奮性異常增高。②由于失去一部分傳入纖維后，原來接受其突觸傳遞的脊髓灰質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞由其他神經(jīng)纖維發(fā)出的分支投射支配，結(jié)果發(fā)生幻肢痛。3、殘肢痛（stumppain） 截肢后的肢體殘端發(fā)生的劇烈疼痛。對所有截肢而言，在大神經(jīng)切斷端均有神經(jīng)瘤，其主要由細(xì)髓鞘纖維和無髓鞘纖維的芽枝組成。這些纖維不斷有自發(fā)放電，因此該殘端局部皮膚極度敏感，任何輕微觸碰即可引起疼痛加劇。如果在殘端處作浸潤麻醉，常能緩解疼痛。4、痛性麻木（painfulanesthesia ，analgesiadolorosa ） 指周圍神經(jīng)或腦、脊神經(jīng)感覺根破壞中斷后，其分布區(qū)的感覺消失，經(jīng)過幾天或幾周后，該麻木區(qū)所出現(xiàn)的感覺不適和疼痛，并慢慢加劇。例如，為治療頭痛作/21學(xué)習(xí)交流文檔后根切除術(shù)后，患者卻出現(xiàn)了難以忍受的痛性麻木。其原因可能是由于喪失了正常的傳入信息后，中樞內(nèi)形成一過度活躍的慢性放電灶，造成相應(yīng)的完全麻木區(qū)的感覺不適和疼痛。5、中樞痛（centralpain）指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變累及脊髓丘腦通路或后束一內(nèi)側(cè)丘系后，所引起的疼痛或/和感覺不適。中樞神經(jīng)系統(tǒng)自脊髓后角直至大腦皮層的任何水平的損害，均可產(chǎn)生中樞痛，但性質(zhì)各異。如：①大腦皮層感覺區(qū)病變多引起感覺異常。②丘腦痛為最典型和最劇烈的中樞痛，表現(xiàn)為對側(cè)肢體自發(fā)的彌散和難以忍受的持續(xù)性灼痛或鉆痛，陣發(fā)性加劇。③脊髓后角病變（脊髓空洞癥、髓內(nèi)腫瘤）可引起相應(yīng)節(jié)段感覺神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)自發(fā)性定位不清的劇烈緊束性疼痛。④脊髓痛覺傳導(dǎo)束受損時，多顯示病灶平面以下肢體的彌散性疼痛。中樞痛產(chǎn)生的機(jī)理復(fù)雜，目前尚無定論?？偟目捶ㄊ牵寒?dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能完整時，傳入感覺沖動按一定時間序列和空間分布到達(dá)中樞，經(jīng)中樞調(diào)整后形成正常的感覺。若中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入通路某一環(huán)節(jié)發(fā)生病變時，傳入沖動的正常時-空構(gòu)型受到破壞，再由中樞不正常地調(diào)整作用，就可能產(chǎn)生異常的感覺乃至痛覺。6、皰疹后神經(jīng)痛（postherpeticpain）是指帶狀皰疹病毒侵及脊髓后根神經(jīng)節(jié)或半月神經(jīng)節(jié)，引起脊神經(jīng)或三叉神經(jīng)眼支分布區(qū)出現(xiàn)放射痛或灼痛，并伴有皮膚分布區(qū)的痛覺過敏和水皰出現(xiàn)。此時，即使輕微觸動局部毛發(fā)也可能引起非常劇烈的痛感。發(fā)生機(jī)理：可能由于正常沖動傳入形式的改變和粗纖維的中樞抑制作用喪失后，二級感覺神經(jīng)元興奮性增高而呈癲癇樣放電所致。/21學(xué)習(xí)交流文檔四、 疼痛的持續(xù)時間分類1、急性疼痛急性疼痛指近期產(chǎn)生且持續(xù)時間較短的疼痛，一般來說，急性疼痛的時間不超過3個月。常見的急性疼痛主要包括術(shù)后痛、分娩痛、外傷痛或運(yùn)動傷痛、燒傷痛、燙傷痛、晚期癌痛、急性神經(jīng)痛等。手術(shù)或創(chuàng)傷等組織損傷導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放，從而激活外周傷害感受器，傷害性信號經(jīng)脊髓上行傳導(dǎo)束傳導(dǎo)至丘腦和大腦皮質(zhì)，這些信號在中樞進(jìn)行整合后使人產(chǎn)生疼痛感覺。急性痛是一種復(fù)雜的令人不愉快的感覺、知覺及情緒上的感受，并伴有某些自主的、生理學(xué)的及情緒上的行為反應(yīng)。急性疼痛均由皮膚、深部結(jié)構(gòu)、內(nèi)臟的損傷和/或疾病、肌肉或內(nèi)臟的功能異常產(chǎn)生的有害刺激而誘發(fā)。由于有效的治療和/或疾病、損傷的自限性結(jié)果，疼痛及其伴隨反應(yīng)通常在幾天或幾周內(nèi)消失。但是，治療不當(dāng)會引起急性疼痛持久及其病理生理學(xué)改變增加，致使疼痛發(fā)展為慢性。短暫的急性疼痛，如某人在觸及燙額或踩著尖銳的物體時，可迅速引起肢體的立刻回縮，以免進(jìn)一步損傷。同樣，內(nèi)臟疾病的急性疼痛如闌尾炎，也會迫使患者求醫(yī)診治。普遍認(rèn)為急性疼痛有重要的生物學(xué)功能，是機(jī)體處在危險或存在有害刺激時的信號，提醒人們采取必要的行為防止進(jìn)一步損害。而且，與損傷或疾病有關(guān)的急性疼痛，往往伴有某些節(jié)段或節(jié)段上的反射反應(yīng)，有助于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，如增加通氣、心排血量、血壓及心肌、大腦、骨骼肌等“重要器官”的灌注，并伴發(fā)減少皮膚、胃腸道及生殖泌尿系等“非重要器官”的血供。這些生理學(xué)改變具有重要的保護(hù)性功能。但值得強(qiáng)調(diào)的是，不是所有的急性疼痛都有保護(hù)性功能，甚或還有病理生理學(xué)效應(yīng)。除此/21學(xué)習(xí)交流文檔之外，劇烈的急性疼痛可引起長時間的嚴(yán)重情緒失調(diào)，損害人的精神健康，反過來影響患者與家庭及社會的關(guān)系。2、慢性疼痛 1986 年國際疼痛研究會（IASP）規(guī)定疼痛持續(xù)或間歇性持續(xù)3個月以上稱之為慢性疼痛。現(xiàn)在規(guī)定慢性疼痛是指一種急性疾病過程或一次損傷的疼痛持續(xù)超過正常所需的治愈時間，或間隔幾個月至幾年復(fù)發(fā)持續(xù)1個月者。因為許多急性疾病或損傷治愈的時間為 2～4周，最多6周，如果在治愈后1個月疼痛仍呈現(xiàn)，就應(yīng)考慮是慢性疼痛。此種疼痛可能是一種持續(xù)存在的疼痛，也可能是一種反復(fù)、間歇性存在的疼痛；可能與組織疼痛有關(guān)，亦可能無關(guān)。慢性疼痛按其起因又分為炎性痛和神經(jīng)病理性痛，它們在軀體和內(nèi)臟組織均可產(chǎn)生。炎性疼痛是由創(chuàng)傷、細(xì)菌或病毒感染以及外科手術(shù)等引起的外周組織損傷導(dǎo)致的炎癥引起的疼痛，表現(xiàn)為局部紅、腫、灼熱感和功能障礙，在損傷區(qū)域有“原發(fā)痛”和“自發(fā)痛”，損傷區(qū)周圍有繼發(fā)痛。神經(jīng)病理性痛是由創(chuàng)傷、感染或代謝病引起的神經(jīng)損傷所造成的，也伴有自發(fā)痛。第二節(jié) 疼痛的評估將疼痛量化是非常重要的，它可以使患者在心理上增加積極效應(yīng)，而且也可為疼痛治療的有效性提供依據(jù)。臨床疼痛評估主要考慮 4個方面的目的：①疼痛的準(zhǔn)確評估有利于明確診斷和選擇適當(dāng)?shù)闹委煷胧?。②監(jiān)測治療過程中疼痛的波動情況，免去患者作回顧性比較，減少結(jié)果的偏差。③評價治療效果，區(qū)分出治療的特異性作用。④經(jīng)過對患者疼痛狀況一段時間的仔細(xì)觀察，有利于確定疼痛控制因素，也能證實治療效果。臨床常采用一些強(qiáng)度量表和問卷表進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評估。/21學(xué)習(xí)交流文檔理想的疼痛評估方法應(yīng)該具有以下特點(diǎn)：提供較敏感的檢測方法，不受各種檢測方法的內(nèi)在傾向性影響：傾向性影響主要來自實驗者和被測者的主觀感覺，可以采用雙盲法克服。外來影響因素有藥物副作用等。在疼痛評估時，應(yīng)盡量鑒別這些傾向性因素以減少偏差?？焖偬峁?zhǔn)確、可信的信息資料：在疼痛測試中，被測者的判斷和執(zhí)行能力可以直接影響測試的敏感性和可靠性。能將痛覺從整個痛苦感覺中區(qū)分出來：疼痛包括痛覺和疼痛引起的一系列不愉快的痛苦感受。為便于對疼痛機(jī)理和鎮(zhèn)痛療效分析，必須將痛覺和由此引起的不適感受區(qū)分開來。實驗和臨床采用相同的測痛方法，便于實驗和臨床結(jié)果的比較：采取相同的評價方法，能將實驗研究結(jié)果評價臨床疼痛機(jī)理、輔助臨床疼痛的評估。提供絕對的而非相對的檢測標(biāo)準(zhǔn)，利于進(jìn)行群體間和群體內(nèi)部比較：絕對評估法是指在感覺評價時與一個內(nèi)在或外在標(biāo)準(zhǔn)比較，該評估法應(yīng)該不受感覺的來源、在同一時間其他刺激誘發(fā)的感覺強(qiáng)度和頻率的影響。相對檢測法是根據(jù)與其他感受比較來判斷一種感覺的大小，此種方法在檢測不同刺激引起的不同感覺或測定影響疼痛因素介入后痛覺改變時，可以取得較為滿意的結(jié)果。但在進(jìn)行群體間疼痛測定比較時（如兩種不同手術(shù)的術(shù)后疼痛進(jìn)行評價時），必須采用絕對標(biāo)準(zhǔn)，因為此時沒有一個基準(zhǔn)或治療前疼痛狀況比較。此外，縱向比較時，絕對評估法也具有非常重要的意義。在疼痛的診治過程中，不僅要了解患者有無疼痛，更重要的是了解患者/21學(xué)習(xí)交流文檔疼痛強(qiáng)度的變化，從而評價其疾病的發(fā)展?fàn)顩r和治療呈現(xiàn)的效果。臨床常采用一些強(qiáng)度量表和問卷表進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評估。一、 強(qiáng)度量表疼痛強(qiáng)度的評價量表是目前臨床使用最多的一類疼痛強(qiáng)度評價方法，包括視覺模擬量表(VAS)、語言評價量表（VRS）、數(shù)字評價量表（NRS）等?；颊呖梢愿鶕?jù)自己的疼痛感受按照不同的方法要求進(jìn)行評定。這些方法設(shè)計簡單且較為實用，各種方法的評價結(jié)果具有較高的相關(guān)性。這些強(qiáng)度評價量表的最大缺陷在于，只單一地用強(qiáng)度來對疼痛進(jìn)行評定，而不考慮疼痛的性質(zhì)、對人體的影響等諸多方面。正如強(qiáng)度相等的牙痛與腹痛、骨折痛是完全不同的。所以，單用強(qiáng)度對疼痛進(jìn)行評價，就像只用光亮度來描述視覺而忽視其顏色、類型和空間立體感等一樣，并不完善。（一）視覺模擬量表（visualanalogscales ，VAS）（圖17-2-1）圖17-2-10-10疼痛量表VAS最早用于心理學(xué)中檢查人的情緒（如焦慮、抑郁）的量的變化，以后引入疼痛測定，作為一種評價急性和慢性疼痛的方法。VAS是一種簡單、有效、疼痛強(qiáng)度最低限度地參與的測量方法；對能改變疼痛過程中的藥理學(xué)和非藥理學(xué)的處置敏感，它與疼痛測量的詞語和數(shù)字定量表高度相關(guān)。作為一種測量疼痛感覺強(qiáng)度的方法，VAS的主要優(yōu)點(diǎn)是它的比率衡量性質(zhì)， 使它更適合于準(zhǔn)確表達(dá)從多個時間點(diǎn)或從多個獨(dú)立的個體樣本獲得的 VAS測量間的百分率/21學(xué)習(xí)交流文檔差異。主要缺點(diǎn)是它假定疼痛是一種單一方面的“強(qiáng)度”經(jīng)歷，而忽視了直觀過程中的形式、顏色、質(zhì)地和其他許多方面。應(yīng)用結(jié)果顯示，VAS具有敏感、結(jié)果可靠和使用方便的特點(diǎn)。國內(nèi)臨床上通常采用中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)會監(jiān)制的VAS卡。在卡中心刻有數(shù)字的10cm長線上有可滑動的游標(biāo)，兩端分別表示“無痛（0）”和“想象中最劇烈的疼痛（10）”。患者面對無刻度的一面，由其本人根據(jù)自身的痛感受程度，將游標(biāo)放在當(dāng)時最能代表疼痛程度的部位；醫(yī)護(hù)人員面對有刻度的一面，并記錄游標(biāo)所示刻度（即疼痛程度）。VAS的受試者必須具備抽象概念的理解能力，否則進(jìn)行VAS是很費(fèi)時的。VAS方法目前在臨床使用最多，是最常用的疼痛強(qiáng)度評價方法， 被廣泛用于評定一些藥物和非藥物疼痛治療方法的療效。應(yīng)用 VAS進(jìn)行鎮(zhèn)痛療效評定時，最佳的方法是每次進(jìn)行 VAS的絕對值評分，應(yīng)避免讓患者用目前的疼痛強(qiáng)度占治療前的百分比來表示，以減少主觀傾向性。（二） 語言評價量表（verbalratingscales ，VRS）VRS是根據(jù)患者的主訴將疼痛分為如下四級， 0級：無疼痛；Ⅰ級（輕度疼痛）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級（中度疼痛） ：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；Ⅲ級（重度疼痛） ：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾并有自主神經(jīng)紊亂和被動體位等現(xiàn)象。VRS和VAS具有良好的相關(guān)性，與 VAS比較，VRS更易理解，更適用于文化程度低及抽象概念理解有困難的患者。但 VRS的缺點(diǎn)是可靠性差。（三）數(shù)字評價量表（numericratingscales ，NRS）NRS是臨床上更為簡單的評分法。 NRS將疼痛程度用0到10這11個數(shù)字/21學(xué)習(xí)交流文檔表示。0表示無痛，10表示最痛。其程度分級標(biāo)準(zhǔn)為 0為無痛，1~3為輕度疼痛；4~6為中度疼痛；7~10為重度疼痛。被測者根據(jù)個人疼痛感受在其中一個數(shù)字標(biāo)記。這種方法易于被患者理解，并且可以用口述或書寫的方式來表示。VAS與NRS相關(guān)性良好，但更多學(xué)者認(rèn)為 VAS比NRS敏感性高而且效果可靠。（四）Prince-Henry 評分法此方法主要用于胸腹部大手術(shù)后的患者，氣管切開插管不能講話者，術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢表達(dá)疼痛的程度，從 0至4分，分為5級。評分方法為：0分表示咳嗽時無疼痛；1分表示咳嗽時才有疼痛發(fā)生； 2分表示深度呼吸時即有疼痛發(fā)生，安靜時無疼痛； 3分表示靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可以忍受；4分表示靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受。此方法簡便可靠，易于臨床應(yīng)用。（五） 五指法此方法分類形式與 Prince-Henry 評分法相似。評估時向患者展示五指，小指表示無痛，環(huán)指表示輕度疼痛，中指表示中度疼痛，示指表示重度痛；拇指表示為劇痛，讓患者進(jìn)行選擇。（六）0~100評分量表（NRS-101）此方法與0~10量表相似，0為無痛，100為最痛。本量表對疼痛的表達(dá)更加精確，主要用于臨床科研和鎮(zhèn)痛藥物研究領(lǐng)域。（七）面部表情量表（圖 17-2-2）不同程度疼痛的面部表情。面容 0表示笑容全無疼痛；面容 1表示極輕微疼痛；面容 2表示疼痛稍明顯；面容 3表示疼痛顯著；面容 4表示重度疼/21學(xué)習(xí)交流文檔痛；面容5表示最劇烈疼痛。圖17-2-2 不同程度疼痛的面部表情二、 疼痛問卷表痛刺激經(jīng)傳入神經(jīng)系統(tǒng)，通過脊髓、上傳至大腦皮層的同時，經(jīng)過多突觸傳遞和側(cè)支傳遞，將興奮傳至網(wǎng)狀系統(tǒng)和邊緣系統(tǒng)等中樞區(qū)域。因此，在形成痛覺的同時，還可以引起情感和認(rèn)知等方面的心理變化。所以，臨床疼痛是由生理感覺、情感因素和認(rèn)識成份等多方面相互作用決定的個體感受總和，具有多向性。因此，對臨床疼痛的評價不能撇開這些對痛覺密切相關(guān)的心理因素而單獨(dú)進(jìn)行。疼痛問卷就是基于這些原因而設(shè)計的對疼痛進(jìn)行多向性評價的方法。（一）McGill問卷表McGill問卷表（theMcGillpainquestionnaire ，MPQ）是1971年加拿大的Melzack和Torgerson首先建立的一種說明疼痛性質(zhì)強(qiáng)度的評價方法。MPQ是基于多種原因而設(shè)計的對疼痛進(jìn)行多向性評價的方法， 是多維因素自報測痛法，已被證實是一種可靠的、有效的、有一致性的測量手段，被廣泛應(yīng)用于臨床。該調(diào)查表起初是從生理及心理學(xué)角度，將疼痛的性質(zhì)分為感覺、情緒與評價三維結(jié)構(gòu)組成，各制成一個分量表，將描述疼痛的 102個詞分為3類16/21學(xué)習(xí)交流文檔組。該3類分別是①感覺類：包括疼痛的時間、空間、壓力、溫度等特點(diǎn)。②情感類：包括描述與疼痛相關(guān)的緊張、自主感受和恐懼等。③評價類：包括一組評價疼痛強(qiáng)度的詞。檢測者根據(jù)患者的感覺程度，對每一個詞的強(qiáng)度按照1～5級給予評定。1975年Melzack在上述工作的基礎(chǔ)上提出了較完整、 系統(tǒng)的McGill疼痛問卷表。從感覺、情感、評價和其他相關(guān)的四個方面因素以及現(xiàn)時疼痛強(qiáng)度presentpainintensity，PPI）對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行較全面的評價。此時的McGill疼痛問卷表共含有 4類20組疼痛描述詞，每組詞按疼痛的程度遞增的順序排列，其中1～10組為感覺類，11～15組為情感類，16組為評價類，17～20組為其他相關(guān)類。被測者在每一組詞中選一個與自己痛覺程度相同的詞 （沒有合適的可以不選）。MPQ評分包括：①疼痛評定指數(shù)（painratingindex，PRI）：根據(jù)被測者所選出詞在組中的位置可以得出一個數(shù)值（序號數(shù)），所有這些選出詞的數(shù)值之和即是疼痛評定指數(shù)（PRI）。PRI可以求出四類的總和，也可以分類計算。②選出詞的總數(shù)（NWC）。③現(xiàn)實疼痛強(qiáng)度（PPI）：用6分NRS評定當(dāng)時患者全身總的疼痛強(qiáng)度。自1975年引入MPQ以來，MPQ已被應(yīng)用于眾多的急、慢性疼痛實驗研究之中，還被翻譯為法、德等多種語言，結(jié)果證實其方法具有實用性、可靠性、一致性和有效性，且適用廣泛。由于MPQ從不同的角度進(jìn)行疼痛評估，所以在疼痛的鑒別診斷中也起著一定的作用，已成為廣泛使用的臨床工具和研究工具。我國臨床疼痛評價主要采用VAS等單純強(qiáng)度評價法，雖然MPQ中有的描述方法不適合我國的語言習(xí)慣，但對于我們進(jìn)行較全面的疼痛評價，還是具有借鑒意義。/21學(xué)習(xí)交流文檔簡化的McGill疼痛問卷表（short-formofMcGillpainquestionnaire，SF-MPQ）（表17-2-1）是在MPQ基礎(chǔ)上簡化而來的。由于MPQ包括內(nèi)容多，檢測花時間長，較繁瑣，Melzack又提出內(nèi)容簡捷、花時間短的SF-MPQ。SF-MPQ僅由11個感覺類和4個情感類對疼痛的描述詞以及PPI和VAS組成。所有描述詞均用0～3表示“無痛”、“輕度痛”、“中度痛”和“重度痛”。由此分類求出PPI或總的PPI。PPI仍用6分法評定。SF-MPQ適用于檢測時間有限而同時又要獲得其他疼痛強(qiáng)度信息如 VAS評分結(jié)果時。同典型的 MPQ一樣，SF-MPQ也同樣是一種敏感、可靠的疼痛評價方法，其評價結(jié)果與MPQ具有很高的相關(guān)性。SF-MPQ也能對不同的疼痛綜合征進(jìn)行分辨鑒別。表17-2-1簡式的McGill疼痛問卷表.疼痛評級指數(shù)（PRI）的評估疼痛的程度疼痛的性質(zhì)無輕中重A感覺項跳痛0123刺痛0123刀割痛0123銳痛0123痙攣牽扯痛0123絞痛0123熱灼痛0123持續(xù)固定痛0123/21學(xué)習(xí)交流文檔脹痛0123觸痛撕裂痛0123感覺項總分:B情感項軟弱無力0123厭煩0123害怕0123受罪、懲罰感0123情感項總分:.視覺模擬評分法（VAS）無痛（0）劇痛（10）Ⅲ.現(xiàn)時疼痛強(qiáng)度(PPI)評分法0—無痛；1—輕度痛，2—中度痛；3—重度痛；4—劇烈痛；5—難以忍受的痛（二）簡明疼痛問卷表（ briefpainqusetionnaire,BPQ ）簡明疼痛問卷表又稱簡明疼痛調(diào)查表 (briefpaininventory ，BPI)，是將感覺、情感、和評價這 3個因素分別量化。此表包括了有關(guān)疼痛原因、疼痛性質(zhì)、對生活的影響、疼痛的部位等描述詞，以及上述NRS（0～10級）描述疼痛程度，從多方面進(jìn)行評價。BPQ是一種快速多維的測痛與評價方法。與上述問卷不同，BPI不僅采用NRS表達(dá)患者的疼痛強(qiáng)度，還以NRS從疼痛對患者的情緒、行走、其他生理功能、工作、社會活動、與他人的關(guān)系和睡眠的影響等角度，對疼痛進(jìn)行多方面的評價，還對疼痛的部位和性質(zhì)進(jìn)行全面的描述。所以， BPI是一較全面的/21學(xué)習(xí)交流文檔疼痛評價方法，對腫瘤疼痛以及其他一些慢性疼痛的評價結(jié)果顯示其全面性和有效性。三、疼痛的綜合評估臨床醫(yī)護(hù)人員在對患者的疼痛進(jìn)行評估過程中，應(yīng)注意詳細(xì)了解患者的疾病發(fā)生、發(fā)展情況，在全面、系統(tǒng)問診的基礎(chǔ)上，有重點(diǎn)地采集疼痛病史，對疼痛注意綜合評估，包括病因、疼痛的性質(zhì)、程度、部位，對日常生活的影響等多個方面。（一） 性別和年齡有許多疼痛病癥存在明確的性別、年齡差異。如肋軟骨炎多發(fā)生在20歲左右的青年女性；叢集性頭痛初發(fā)多是20~30歲的青年男性。同是腰背痛，在老年人，多見于退行性疾病、轉(zhuǎn)移癌；在中年人，多見于勞損、椎間盤突出癥；在青少年，則多見于外傷、畸形。（二） 職業(yè)在沒有明顯損傷時，頸、腰區(qū)的疼痛可以是不正確的用力，不合適的體位或一種姿勢保持過久而引起，如長時間伏案工作，搬運(yùn)物品等。因此，要注意仔細(xì)詢問患者的職業(yè)、工種、勞動時的姿勢、用力方式等。一般患者往往不會主動匯報，需經(jīng)仔細(xì)詢問才能獲得相關(guān)信息。（三） 疼痛的誘發(fā)因素和起病情況許多疼痛性疾病均有明顯的誘發(fā)因素，如功能性疼痛在潮、濕、涼的環(huán)境中容易發(fā)病；神經(jīng)血管性疼痛在精神緊張時易發(fā)病；偏頭痛易在月經(jīng)前發(fā)作。許多疼痛的出現(xiàn)或加重也有明顯的誘因，如咳嗽、大便、憋氣時出現(xiàn)向肢體放射性疼痛的病變多來自于椎管；韌帶損傷或炎癥在某種體位時疼痛明/21學(xué)習(xí)交流文檔顯加重，有時則有明顯的壓痛點(diǎn)。在詢問病史時，應(yīng)注意發(fā)病開始的時間，最初疼痛的情況，如有無外傷，外傷時體位及部位等，對判斷起病原因及部位有重要意義。如睡眠后開始的頸區(qū)疼痛常為頸區(qū)肌肉痙攣或落枕所致。（四） 疼痛的性質(zhì)疼痛是一種主管感覺，對疼痛性質(zhì)的表達(dá)受多種因素的影響，包括患者的文化素質(zhì)、疼痛經(jīng)歷等。因此，患者常常對疼痛表述不清或找不到恰當(dāng)?shù)脑~語來形容，但是疼痛的性質(zhì)對診斷具有重要意義，如軟組織內(nèi)血腫、膿腫、外傷后水腫可表現(xiàn)為局部脹痛或跳痛；酸痛多為肌肉組織的功能性疼痛；神經(jīng)根或神經(jīng)干受壓常引起放射痛；晚期腫瘤多呈部位固定