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臨床試驗(yàn)項(xiàng)目情況及費(fèi)用結(jié)算表中心名稱:中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 中心代碼:項(xiàng)目名稱:申辦方:付款方:研究專業(yè)及研究者:院內(nèi)編號(hào):完成病例情況及費(fèi)用結(jié)算表完成情況例數(shù)備注篩選病例入組病例:完成病例:未完成病例(脫落/剔除):費(fèi)用小結(jié)費(fèi)用組成費(fèi)用明細(xì)(含管理費(fèi)、稅費(fèi))已支付款項(xiàng)及日期XXX(年月日)支付XXX(金額),開票日期:XXX應(yīng)退金額因付款金額大于實(shí)際發(fā)生費(fèi)用,院方需退回試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)共計(jì) 元,扣除稅費(fèi)后 元。附:已產(chǎn)生的檢查費(fèi)用明細(xì)檢查項(xiàng)目單價(jià)檢查例次檢查費(fèi)用(含管理費(fèi)、稅費(fèi),元)血常規(guī)尿常規(guī)血生化尿妊娠腹部彩超合計(jì)(元)已和研究科室及項(xiàng)目相關(guān)檢驗(yàn)檢查科室核對(duì),以上信息無誤。付款方代表簽字: 日 期: 主要研究者簽字: 日 期:
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