初級(jí)護(hù)師基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)護(hù)理程序講義

第八章護(hù)理程序.概述.護(hù)理評(píng)估.護(hù)理診斷.護(hù)理計(jì)劃.實(shí)施.評(píng)價(jià)第一節(jié)概述一、護(hù)理程序的步驟護(hù)理程序是護(hù)士在對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行護(hù)理時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)解決問題的方法，是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動(dòng)態(tài)變化的過程。.評(píng)估這一步驟是護(hù)理程序的第一步，即護(hù)士通過觀察、詢問、查體等各種方法和途徑，系統(tǒng)地收集與護(hù)理對(duì)象健康有關(guān)的資料，并對(duì)資料進(jìn)行分析和整理。評(píng)估是一個(gè)連續(xù)的過程，貫穿于護(hù)理程序的整個(gè)過程。.護(hù)理診斷即護(hù)士對(duì)評(píng)估獲得的資料對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，以確認(rèn)護(hù)理對(duì)象存在的問題，明確護(hù)理診斷。.計(jì)劃階段護(hù)士以確定的護(hù)理診斷為依據(jù)制訂護(hù)理計(jì)劃，列出護(hù)理診斷的次序，確定預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，制訂相應(yīng)的護(hù)理措施，并形成文字。.實(shí)施階段是護(hù)士執(zhí)行和完成護(hù)理計(jì)劃的具體護(hù)理活動(dòng)，護(hù)士每天按照護(hù)理計(jì)劃，選擇性地為護(hù)理對(duì)象提供護(hù)理措施，解決其護(hù)理問題。.評(píng)價(jià)階段根據(jù)護(hù)理活動(dòng)后，護(hù)理對(duì)象身體變化的結(jié)果，對(duì)照預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行判斷，確定目標(biāo)達(dá)到的程度。護(hù)理程序的5個(gè)步驟相互聯(lián)系、相互依賴、相互影響，是一個(gè)循環(huán)往復(fù)的過程。二、護(hù)理程序的特征護(hù)理程序特征：循環(huán)的、動(dòng)態(tài)的、有組織性、計(jì)劃性、互動(dòng)性、協(xié)作性、普遍適應(yīng)性和創(chuàng)造性，以服務(wù)對(duì)象為中心，目標(biāo)特定、涉及多種理論。三、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)執(zhí)行護(hù)理程序的過程中需要運(yùn)用很多理論，主要有一般系統(tǒng)論、基本需要層次論、溝通理論、應(yīng)激與適應(yīng)理論、Roy的適應(yīng)模式和Orem的自理模式等。其中一般系統(tǒng)論是護(hù)理程序的理論框架。第二節(jié)護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估一、資料的分類二、資料的來源三、收集資料的方法四、收集資料的步驟一、資料的分類（2種，學(xué)會(huì)如何區(qū)別）主觀資料（護(hù)理對(duì)象的主訴）一一盡量用病人的語言，加引號(hào)。如“我感覺不舒服”、“我擔(dān)心自己的病治不好了”、“我的頭很疼”等?？陀^資料（主要通過檢杳獲得）一一用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免主觀判斷。如“病人體溫37.5℃”、“血紅蛋白70g/L”、“病人1周內(nèi)體重下降2kg”等。二、資料的來源護(hù)理對(duì)象（患者）一一最主要來源。家屬或關(guān)系密切的人員。其他健康保健人員。病案記錄及各種檢查報(bào)告。醫(yī)療和護(hù)理的文獻(xiàn)資料。三、收集資料的方法（一）交談：是有計(jì)劃、有目的的交流談話。.交談的方式：正式交談、非正式交談。.交談的發(fā)展階段：開始階段、進(jìn)行階段、結(jié)束階段。.交談的注意事項(xiàng)：提前做好準(zhǔn)備；環(huán)境舒適、安靜、保護(hù)隱私；選擇適當(dāng)交談時(shí)間；注意溝通技巧，避免不良溝通；控制好談話內(nèi)容，引導(dǎo)交談，避免跑題。（二）觀察法：運(yùn)用感官獲得健康信息資料。（三）身體評(píng)估：系統(tǒng)地運(yùn)用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查手段和技術(shù)對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行檢查和收集資料。（四）查閱：查閱病人的醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷及各種輔助檢查結(jié)果等。四、收集資料的步驟（一）收集資料：資料的內(nèi)容應(yīng)包括一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、家族史、護(hù)理查體的結(jié)果、近期進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查結(jié)果、心理狀況、社會(huì)文化狀況等方面內(nèi)容。（二）組織和整理資料：將評(píng)估所收集的資料進(jìn)行組織、整理。（三）核實(shí)資料：保證資料的真實(shí)、準(zhǔn)確。（四）分析資料：分析資料，找出異常的、有臨床意義的資料，找出相關(guān)因素及危險(xiǎn)因素，為確定護(hù)理診斷做準(zhǔn)備。（五）記錄資料。第三節(jié)護(hù)理診斷一、定義與分類護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的依據(jù)，這些預(yù)期結(jié)果是由護(hù)士負(fù)責(zé)的?！競€(gè)人對(duì)1家庭現(xiàn)存的樣健康問題 反應(yīng)的［社區(qū)潛存的二5生命過程 臨床判斷二、組成部分護(hù)理診斷的組成：名稱+定義+診斷依據(jù)+相關(guān)因素。（一）名稱護(hù)理診斷的種類：現(xiàn)存的潛在的（有危險(xiǎn)的）健康的護(hù)理診斷的陳述方式：（1）三部分陳述法：PSE——現(xiàn)存的護(hù)理診斷。（2）二部分陳述法：PE——潛在的護(hù)理診斷。（3）一部分陳述法：P——健康的護(hù)理診斷。舉例：1.體溫過高：發(fā)熱：與細(xì)菌的感染有關(guān)2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)3.母乳喂養(yǎng)有效（二）定義對(duì)護(hù)理診斷名稱的一種清晰、精確的描述。（三）診斷依據(jù)分為3種：必要依據(jù)、主要依據(jù)、次要依據(jù)。（四）相關(guān)因素是使護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境。三、護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷區(qū)別:.決策者。.描述內(nèi)容。.研究對(duì)象。.職責(zé)范圍。四、書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng).護(hù)理診斷須采用統(tǒng)一規(guī)范的名稱。.貫徹整體護(hù)理觀念，護(hù)理診斷應(yīng)包括生理、心理、社會(huì)各方面的問題。.一個(gè)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)健康問題。.明確每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素，陳述時(shí)應(yīng)使用“與……有關(guān)”。.有關(guān)“知識(shí)缺乏”的診斷，應(yīng)陳述為“知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)?！蔽?、醫(yī)護(hù)合作性問題一一潛在并發(fā)癥合作性問題，是需要醫(yī)生和護(hù)士共同合作才能解決的問題。潛在并發(fā)癥：……（PC:……）第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃是針對(duì)護(hù)理診斷確定護(hù)理目標(biāo)和制訂具體護(hù)理措施的過程，是護(hù)理行動(dòng)的指南。護(hù)理計(jì)劃分為入院時(shí)護(hù)理計(jì)劃、住院時(shí)護(hù)理計(jì)劃和出院時(shí)護(hù)理計(jì)劃3類。護(hù)理診斷的排序制定預(yù)期目標(biāo)制訂計(jì)劃的過程（一）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序.護(hù)理診斷按優(yōu)先順序分類：（1）首優(yōu)問題；（2）中優(yōu)問題；（3）次優(yōu)問題。.護(hù)理診斷排序時(shí)的注意事項(xiàng)。（二）制訂預(yù)期目標(biāo)。.目標(biāo)的種類：長期目標(biāo)；短期目標(biāo)。.目標(biāo)的陳述：主語是護(hù)理對(duì)象或護(hù)理對(duì)象的機(jī)體、生理功能（如皮膚、體重等）時(shí)，如主語為護(hù)理對(duì)象時(shí)可以省略；謂語是護(hù)理對(duì)象要完成的動(dòng)作；行為標(biāo)準(zhǔn)是行為要達(dá)到的程度；時(shí)間狀語是目標(biāo)中結(jié)果的期望達(dá)到時(shí)間；條件狀語是護(hù)理對(duì)象完成某行為所處的條件狀況。.制訂目標(biāo)的原則：①目標(biāo)的主語必須是護(hù)理對(duì)象或護(hù)理對(duì)象的一部分。②目標(biāo)必須現(xiàn)實(shí)、可行。③目標(biāo)必須是可測量的、好評(píng)價(jià)的，行為目標(biāo)應(yīng)盡量具體，避免含糊。④目標(biāo)應(yīng)是通過護(hù)理措施可達(dá)到的。⑤一個(gè)目標(biāo)只能包括一個(gè)行為動(dòng)詞。⑥應(yīng)讓護(hù)理對(duì)象也參與目標(biāo)的制訂，可增強(qiáng)護(hù)理對(duì)象對(duì)自身健康的責(zé)任感。⑦對(duì)潛在并發(fā)癥的目標(biāo)，護(hù)士的重點(diǎn)是監(jiān)測其發(fā)生、發(fā)展，并積極配合搶救。（三）制訂護(hù)理措施.護(hù)理措施的類型：（1）依賴性的護(hù)理措施：即遵醫(yī)囑執(zhí)行的措施。（2）合作性的護(hù)理措施：是護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)作采取的措施。（3）獨(dú)立的護(hù)理措施：是不依賴醫(yī)囑，護(hù)士獨(dú)立提出和采取的措施。包括：協(xié)助病人完成日常自理活動(dòng)；治療性的措施；病情及心理活動(dòng)的觀察；進(jìn)行健康教育與咨詢；提供心理支持；制訂出院計(jì)劃等。.制訂護(hù)理措施的注意事項(xiàng)。第五節(jié)實(shí)施實(shí)施通常發(fā)生在護(hù)理計(jì)劃之后，但對(duì)急診病人或病情突然變化的病人應(yīng)先立即采取緊急救護(hù)措施，然后再書寫完整的計(jì)劃。（一）實(shí)施前準(zhǔn)備護(hù)士在執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃前，應(yīng)思考好做什么（what，措施內(nèi)容）、誰去做（who,實(shí)施人）、怎么做（how，技術(shù)和技巧）、何時(shí)做（when，措施時(shí)間）及在何地做（where，實(shí)施措施的場所）這五方面問題，即“5個(gè)W”的問題。（二）實(shí)施護(hù)士運(yùn)用各種知識(shí)、技術(shù)和技巧去實(shí)施護(hù)理措施。同時(shí)實(shí)施階段也是評(píng)估和評(píng)價(jià)的過程。（三）實(shí)施后記錄護(hù)理記錄采取PIO的方式記錄護(hù)理活動(dòng)。P（problem）代表問題；I（intervention）代表措施；O（outcome）代表結(jié)果。實(shí)施一評(píng)價(jià)第六節(jié)評(píng)價(jià)（一）步驟.收集病人目前健康狀態(tài)的資料。.與預(yù)期目標(biāo)比較，評(píng)價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)。.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，調(diào)整和修訂護(hù)理計(jì)劃。（二）評(píng)價(jià)與其他步驟的關(guān)系評(píng)價(jià)相當(dāng)于護(hù)理程序系統(tǒng)中的反饋，通過評(píng)價(jià)，護(hù)理程序成為一個(gè)連續(xù)的過程。例題下列有關(guān)護(hù)理診斷排序原則的描述，不正確的是一個(gè)患者首選的護(hù)理診斷可以有多個(gè)“潛在并發(fā)癥”無需排在首優(yōu)問題中C.護(hù)士可參照馬斯洛的需要層次論進(jìn)行排序D.對(duì)有因果關(guān)系的診斷，先解決屬于原因的問題，后解決其導(dǎo)致結(jié)果的問題E.護(hù)理診斷的先后次序常隨患者病情改變而變化『正確答案』B『答案解析』“有……危險(xiǎn)”和“潛在并發(fā)癥”的護(hù)理診斷，雖尚未發(fā)生，但可能威脅十分大，常被列為首優(yōu)問題而需立即采取措施解決。下列關(guān)于護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別，說法錯(cuò)誤的是A.決策者不同B.內(nèi)容不同C.護(hù)理診斷數(shù)目少，醫(yī)療診斷數(shù)目多D.護(hù)理診斷的預(yù)期結(jié)果是由護(hù)士負(fù)責(zé)的，醫(yī)療診斷的結(jié)果是在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)E.護(hù)理診斷由護(hù)士做出診斷，醫(yī)療診斷由醫(yī)生做出診斷『正確答案』C『答案解析』護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷區(qū)別有：決策者、描述內(nèi)容、研究對(duì)象、職責(zé)范圍。醫(yī)療診斷一般較少，所以C錯(cuò)誤。關(guān)于護(hù)理目標(biāo)的陳述錯(cuò)誤的是A.如主語為護(hù)理對(duì)象時(shí)可以省略B.如