呼吸系統(tǒng)疾病護理概論

關于呼吸系統(tǒng)疾病護理概論第1頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析董某，男性，65歲，農(nóng)民。因咳嗽、咳痰20年，加重2周，發(fā)熱1周，神志恍惚1天入院?；颊呖人裕忍?0余年。每逢勞累、氣候變化或受涼后，咳嗽、咳痰加重。冬季病情易復發(fā)，常持續(xù)2～3月。6年前開始氣喘，起初在提重物和快步行走時發(fā)生，后逐漸加重，平地行走稍快即感氣喘且易疲勞，基本不再下地干農(nóng)活。平時服用氨茶堿等藥物后癥狀可減輕。2周前受涼后咳嗽、咳痰加重，痰呈粘液黃色膿狀，不易咳出，每日量約30ml，伴胸悶、氣促。1周來發(fā)熱，體溫38℃左右，伴頭痛。入院前一天家人發(fā)現(xiàn)患者神志不清。既往無肺炎、肺結核和過敏史，無高血壓、心臟病史。生活習慣與自理程度：吸煙史40年，每天一包，已戒3年。6年來因疾病逐漸加重，不能下地干農(nóng)活，但生活能自理，病重時需家人照顧。經(jīng)濟條件較好。

第2頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月查體：T38.7oC，P100次/min，R26次/min，BP135/90mmHg。神志恍惚，營養(yǎng)狀態(tài)一般，皮膚彈性稍差。呼吸急促，口唇發(fā)紺，胸廓呈桶狀，呼吸運動減弱，語顫減弱，叩診呈過清音。心濁音界不易叩出，肺下界和肝濁音界下移，呼吸音減弱，呼氣延長，兩肺可聞及散在的哮鳴音和干啰音，右下肺部可聽到細濕啰音。心音遙遠，律齊，心率100次/min。腹軟、肝脾未及，肝頸靜脈返流征（-），兩下肢無水腫。實驗室檢查：WBC：15.0×109/L，N：90%，L：10%。X線胸片：肋間隙增寬，兩肺透亮度增加，肺紋理增多、增粗且紊亂，右下肺可見片狀陰影，心影狹長。血氣分析：pH：7.31，PaO2：50mmHg，PaCO2：65mmHg。第3頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月學習目標掌握呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀及體征的護理第4頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月一、呼吸系統(tǒng)的結構呼吸道簡圖第5頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月上呼吸道:鼻,咽,喉鼻咽喉第7頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月下呼吸道:氣管至呼吸性細支氣管末端。氣體傳導氣道氣體交換氣道FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.氣管-支氣管樹的結構第8頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月右側：上、中、下葉左側：上、下葉二、肺的分葉第9頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月二、呼吸系統(tǒng)的功能(一)肺的呼吸功能1、肺通氣：（1）定義：肺與外界環(huán)境之間的氣體交換（2）動力：呼吸肌運動引起的胸腔容積的改變。（3）影響因素：呼吸肌的功能、胸廓與肺的舒縮功能，呼吸道通暢程度（4）肺通氣功能的反映指標：①每分通氣量＝呼吸頻率（f）×潮氣量（VT）②肺泡通氣量（有效通氣量）＝（潮氣量一死腔）×呼吸頻率③最大通氣量：以最快速度、最大幅度呼吸時所測的每分通氣量第10頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月2、肺換氣（1）定義：肺泡與血液之間的氣體交換（2）方式：氣體通過肺泡一毛細血管膜以彌散的方式進行（3）影響因素：呼吸膜的面積和厚度、氣體的彌散功能、肺通氣／血流比值、呼吸膜兩側的氣體分壓差第12頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)防御功能1、物理學防御——粘液-纖毛（1）氣體過濾：鼻毛過濾氣體、粘膜吸附微粒和細菌（2）纖毛清潔：喉以下的呼吸道粘膜具有纖毛清潔系統(tǒng)2、免疫學防御肺泡巨噬細胞、中性粒細胞、免疫球蛋白、溶菌酶等對病毒、細菌的抑制及殺傷作用。3、神經(jīng)學防御——咳嗽反射、反射性支氣管收縮：

第13頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月粘液纖毛清除防御系統(tǒng)

--------傳導性氣道(airway)的第一道防線

復合系統(tǒng)粘液(黏液層和漿液層)運輸黏液的纖毛柱狀上皮細胞及纖毛形成黏液毯的杯狀細胞和分泌腺第14頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管、支氣管

粘液纖毛清除系統(tǒng)電子顯微鏡下所見粘液纖毛清除系統(tǒng)，放大6000倍第15頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性支氣管炎中

粘液纖毛清除系統(tǒng)受損情況電子顯微鏡下可見：粘液纖毛清除系統(tǒng)破壞情況，放大3,700倍第16頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月三、呼吸的調(diào)節(jié)

（一）中樞性調(diào)節(jié)1、基本節(jié)律中樞——延髓2、呼吸調(diào)整中樞——腦橋3、呼吸隨意控制第17頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）反射性調(diào)節(jié)1、肺牽張反射（黑－伯反射）吸氣－肺擴張－肺牽張感受器－迷走神經(jīng)－呼吸中樞－吸氣轉(zhuǎn)為呼氣3、防御性呼吸反射如：咳嗽反射、噴嚏反射2、呼吸肌本體感受性反射肌肉被拉長或肌肉兩端固定而肌肉主動收縮時，感受器受刺激，反射性地引起肌肉收縮，使呼吸道阻力加，呼吸運動加強。第18頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）化學性調(diào)節(jié)1、中樞性化學感受器：延髓的腹外側淺表部位2、周圍性化學感受器：頸動脈體和主動脈體C02對呼吸的刺激作用：

PaC02↓→呼吸暫停；

PaC02↑→刺激外周和中樞的化學感受器，呼吸加深加快，嚴重時可引起肌肉強直，甚至驚厥，引起C02

麻醉導致呼吸停止Pa02對呼吸的刺激作用：

Pa02↓→刺激外周化學感受器，反射性地引起呼吸加強；

Pa02

過低，抑制呼吸，呼吸減弱甚至停止。[H+]對呼吸的作用：

[H+]↑→呼吸增強維持呼吸興奮最主要的生理因素第19頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月你進入內(nèi)科實習，現(xiàn)有一名上感的患者需要你護理，你如何進行護理？第20頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月評估：T：37.8度，P：95次/分，R：20次/分BP：150/100mmHg,患者訴呼吸困難，經(jīng)濟壓力大，晚上入睡困難，焦慮。第21頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月護理診斷：清理呼吸道無效：與痰量增多和無效咳嗽有關表現(xiàn)為呼吸困難，血氧飽和度下降有窒息的危險：與大量咯血和痰液粘稠有關第22頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月護理目標：3日內(nèi)病人主訴呼吸困難減輕。護理措施1.每日體位引流3次，每次15分鐘。2.飲食指導，每日飲水2500毫升以上。3.每日進行皮膚護理。第23頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月護理程序是護士提供護理照顧時所使用的工作程序，是一種系統(tǒng)的思考和解決問題的方法，也是護理活動的重要部分。概念第24頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）評估收集資料組織資料核實資料分析資料記錄資料第25頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

病人、病人家屬及重要關系人其他健康保健人員、病歷和各種檢查報告、文獻資料收集資料的方法：交談、觀察、身體評估、查閱病歷及文獻資料資料收集的對象：第26頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月資料內(nèi)容客觀資料一般資料主觀資料姓名,性別,年齡,職業(yè),民族文化程度,工作單位,家庭住址婚姻狀況,入院日期,宗教信仰體格檢查的結果輔助檢查的結果發(fā)病經(jīng)過及入院原因、目前的身體狀況、既往身體狀況、家族史、日常生活狀況、心理狀態(tài)社會文化情況第27頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）護理診斷護理診斷是關于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題及生命過程反應的臨床判斷，是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎，這些目標應是護士負責的。第28頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)療診斷護理診斷描述一種特殊的疾病過程描述病人對疾病過程的個體反應只著眼于病理變化著眼生理、心理、社會變化一旦確診，不會改變隨病程變化而改變不同的病人可以有相同的醫(yī)療診斷相同疾病的病人可以有不同的護理診斷采用醫(yī)療手段治愈或緩解采用護理手段解決或減輕指導醫(yī)療活動指導獨立的護理活動第29頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月護理診斷的組成部分1、名稱：2、定義：3、診斷依據(jù)：4、相關因素：病理、生物、環(huán)境、精神因素第30頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)護理診斷的名稱，護理診斷可分為3類1、現(xiàn)存的護理診斷：2、有何危險的護理診斷：3、健康的護理診斷：舉例：1、清理呼吸道無效2、有體液不足的危險3、潛在的社區(qū)應對增強第31頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月定義舉例1、氣體交換受損：指個體肺泡和微血管系統(tǒng)之間氧和二氧化碳交換減少2、低效性呼吸型態(tài)：指個體的吸氣和(或)呼氣的型態(tài)不能使肺充分的擴張或排空。第32頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷依據(jù)舉例—體溫過高主要依據(jù)：體溫高于正常范圍（>39℃)次要依據(jù)：皮膚發(fā)紅，觸之有熱感；呼吸頻率增快；心動過速；痙攣或驚厥。第33頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月護理診斷的組成舉例名稱：清理呼吸道無效定義：個體處于無法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。診斷依據(jù)：1）主要依據(jù)：咳嗽無力或無效；無力排出呼吸道分泌物。2）次要依據(jù)：呼吸音異常；有水泡音或干鳴音；呼吸速度、節(jié)律和深度異常；青紫或蒼白；煩躁不安。第34頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月相關因素：（1）呼吸道炎癥引起粘稠分泌物過多（2）疼痛怕咳或無力咳出分泌物引起（3）鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥后咳嗽反射被抑制（4）神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響咳嗽反射。

第35頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月護理診斷的陳述方法1、三部分陳述法：——PES公式

P---Problem(問題)E---Etiology（病因）S---SymptomsandSigns（癥狀和體征）多用于現(xiàn)存的護理診斷舉例：體液過多：與液體入量過多有關，表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸、雙肺濕啰音，胸片示肺水腫。第36頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月咳嗽

最常見，機體清除氣道異物、分泌物、消除呼吸道刺激因子，抵御感染的一種保護性功能急性發(fā)生的刺激性干咳——呼吸道炎癥咳嗽伴吸氣性喘鳴——上呼吸道梗阻干咳——注意支氣管癌晨起咳嗽——上呼吸道慢性炎癥、慢支、支擴夜間咳嗽——肺結核、心衰體位改變咳嗽加劇——肺膿腫、支擴久咳不愈＋接觸有害粉塵——塵肺第37頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月咳痰

機體通過纖毛運動、支氣管平滑肌收縮及咳嗽時氣流的沖動，將呼吸道分泌物從口腔中排出的協(xié)同動作。第38頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月pneumonia肺炎第39頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月護理評估(一)健康史1、一般資料2、過去史3、吸煙史4、用藥史5、過敏史6、職業(yè)史及社會經(jīng)濟狀況病人呼吸問題發(fā)生的頻率及情況；是否有遺傳性呼吸疾病吸煙的時間，吸煙量，是否戒煙，有無被動吸煙（1）是否使用抗組胺藥、支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、止咳藥和抗生素（2）服藥的原因、藥物名稱、劑量、服藥時間、效果及副作用。（3）給氧方式，吸氧量和治療效果。（1）對哪些物質(zhì)過敏（2）是否有喘鳴、呼吸困難、咳嗽、噴嚏或鼻炎等過敏反應，治療經(jīng)過及治療后的反應。（1)職業(yè)史：工作種類、從業(yè)時間、有無職業(yè)病（2）生活環(huán)境：家庭和生活條件，環(huán)境中的刺激物。（3）病人的嗜好及體閑方式。第40頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)輔助檢查血常規(guī)痰液檢查顯微鏡檢查痰培養(yǎng)X線片檢查肺功能檢查注意痰液的顏色、氣味、量、性狀無色透明或灰白色粘液痰——正常、支氣管粘膜輕度炎癥白色泡沫或粘液痰——慢支黃色痰——化膿性炎癥紅色或棕紅色——肺癌、肺結核、肺梗死巧克力樣痰——阿米巴咳大量膿性痰——支擴、肺膿腫、支氣管胸膜瘺大量漿液性痰——肺水腫第41頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月1．清理呼吸道無效與無效咳嗽、呼吸道炎癥致痰液粘稠、疲乏、胸痛、意識障礙有關。2、氣體交換受損與肺部感染等有關。2．有窒息的危險與意識障礙、無力排痰、呼吸道分泌物增多阻塞大氣道有關。3．焦慮與咳嗽劇烈、排痰不暢、久治不愈而影響休息和工作有關。4．活動無耐力與長期咳嗽、營養(yǎng)攝入不足有關。常用護理診斷第42頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）改善環(huán)境：提供整潔、舒適的環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮、潔凈，維持合適的室溫（18～22℃）和濕度（50％～60％）。減少不良刺激，避免塵埃、煙霧、花粉、香粉、化學原料或刺激性氣體，避免劇烈運動及進出空氣污染的公共場所，減少接觸冷空氣，外出時注意保暖及戴口罩，教育病人戒煙。護理措施第43頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）飲食護理：對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素，足夠熱量的飲食。保持口腔清潔，避免油膩、辛辣等刺激性食物。每天飲水1500ml以上促進痰液的稀釋和排出。（3）休息與體位：保證足夠的休息，采取合適的體位，取側臥深屈膝位、半坐位或坐位，經(jīng)常變換體位有利于痰液咳出。護理措施第44頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（４）促進有效排痰

1)指導有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽的病人。有效咳嗽的正確方法：①病人取舒適體位（身體前傾有利于痰的排出）；②進行5～6次深而緩慢的腹式呼吸；③爾后深吸氣末保持張口狀，連續(xù)咳嗽數(shù)次使痰液到咽部，再用力咳嗽將痰排出。同時可用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。護理措施第45頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月護理措施2)胸部叩擊：適于久病體弱、長期臥床、排痰無力的病人，禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、咯血及低血壓、肺水腫等病人。第46頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月①操作前用單層薄布保護胸廓部位，避免過厚覆蓋物；②叩擊時避開乳房、心臟和骨骼突出部位；③病人側臥，叩擊者兩手的手指并攏彎曲，拇指緊靠食指，手呈覆碗狀，肩部放松，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊胸壁。每次叩擊10分鐘左右，叩擊部位勿超過胸腔范圍。要邊拍邊鼓勵病人咳嗽、咳痰；④餐后2小時至餐前30分鐘進行。護理措施第47頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月3)濕化和霧化療法：適于痰液粘稠和排痰困難者。4)體位引流：適用于肺膿腫、支氣管擴張等有大量痰液而排出不暢者。5)機械吸痰：適用于無力咳出粘稠痰液、意識不清或排痰困難者。護理措施第48頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（5）做好痰液的標本采集1）痰液抹片檢查2）痰細菌培養(yǎng)3）標本采集4）注意事項：清晨痰為主，防止污染護理措施第49頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（6）用藥護理遵醫(yī)囑使用抗生素、止咳、祛痰等藥物，指導病人掌握藥物的療效和副作用，不濫用藥物。（7）觀察病情觀察病人的表情、神志、生命體征，觀察咳嗽、咳痰的情況。如病人突然出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明顯的痰鳴音，應警惕窒息的發(fā)生。應及時告知醫(yī)生、做好搶救準備。（8）心理護理

（9）健康教育護理措施第50頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月肺源性呼吸困難指患者感到空氣不足而用力呼吸，并使呼吸肌及輔助呼吸肌均參與呼吸運動，出現(xiàn)呼吸頻率、深度和節(jié)律改變的主觀感覺和表現(xiàn)。急性－突發(fā)胸痛后氣急——氣胸；再有咯血——肺梗死慢性－漸進性呼吸困難、伴一側胸悶——大量胸腔積液反復發(fā)作性——支氣管哮喘吸氣性——大氣道狹窄、喉頭水腫、喉－氣管炎癥呼氣性——支氣管哮喘、慢支、肺氣腫混合性——氣胸、大量胸腔積液、胸廓限制性疾病第51頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月Tripodpositiong第52頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月護理評估(一)病史起病急緩誘因主要癥狀伴隨癥狀呼吸困難的發(fā)生過程診療過程第53頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)身心狀況1.神志變化由于嚴重缺氧或二氧化碳儲留而引起呼吸困難，常可出現(xiàn)煩躁不安、意識模糊、嗜睡，甚至昏迷。2.面容與表情重度呼吸困難者常出現(xiàn)痛苦、憂慮或恐懼等表情。以缺氧為主的呼吸困難，表現(xiàn)為皮膚粘膜發(fā)紺，;以二氧化碳儲留為主的呼吸困難，則皮膚紅潤溫暖多汗，常伴有球結膜的充血、水腫。3.呼吸的頻率、深度和節(jié)律4.二胸部體征輔助呼吸肌是否參與呼吸運動，有無呼吸三凹征;是否出現(xiàn)呼吸音異常，如呼吸音增強、減弱或消失;是否有哮鳴音、干濕鑼音等。5.心理反應注意評估有無緊張、注意力不集中、失眠、焦慮、抑郁、恐懼、無能為力感第54頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)輔助檢查胸部X線、CT檢查可以判斷肺部炎癥、結核、腫瘤、氣胸及胸腔積液等情況;第55頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月1.氣體交換受損與呼吸面積減少、換氣功能障礙有關。2.低效性呼吸型態(tài)與氣道狹窄、心肺功能不全有關。3.活動無耐力與肺功能不全致活動時供氧不足、疲乏有關。4.睡眠形態(tài)紊亂與呼吸困難影響患者睡眠質(zhì)量有關。常用護理診斷第56頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月護理措施（1）改善環(huán)境：詳見“本節(jié)咳嗽、咳痰病人的護理”。（2）飲食護理：保證每日攝入足夠的熱量，宜進富含維生素、易消化食物，但要避免肥胖。避免易于產(chǎn)氣的食物，如韭菜、地瓜、豆類、芋頭、玉米等，防止腹脹影響呼吸。對張口呼吸，痰液粘稠者，補充足夠水分，并做好口腔護理，每日清潔口腔2～3次。第57頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）休息與體位：嚴重呼吸困難病人應盡量減少活動和不必要的談話，以減少耗氧量和能量消耗；病情許可時，鼓勵病人有計劃地逐漸增加每日活動量，以保持和改善肺功能；避免緊身衣服或過厚被褥而加重胸部壓迫感。幫助病人采取舒適的體位，一般采取身體前傾坐位或半臥位，也可抬高床頭，自發(fā)性氣胸病人取健側臥位，大量胸腔積液者取患側臥位。松弛坐位向前傾站向前傾位松弛站位護理措施第58頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）教會患者呼吸技巧：縮唇呼吸橫膈式呼吸：深