圍術(shù)期容量管理

圍術(shù)期容量管理第1頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月身體正常液體分布

分布占全身%容量(L/70kg)體內(nèi)總水量(TBW)6042細(xì)胞內(nèi)容量(ICV)4028細(xì)胞外容量(ECV)2014組織間液(IFV)1611血漿容量(PV)43第2頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月體內(nèi)液體分布滲透壓和膠體滲透壓水腫極限:COP20-15mmHg–白蛋白2.5g/dl-TP5.0g/dl正常值:白蛋白3.5-5.5g/dl,TP6.0-8.0g/dl280mOsm/l細(xì)胞內(nèi)（ICS）280mosm/lTBW細(xì)胞外隙（ECS）（全身水分）血管內(nèi)膠體滲透壓TP（總蛋白）80％白蛋白間質(zhì)內(nèi)膠體滲透壓細(xì)胞膜血管壁第3頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月血容量5–6L=100%動(dòng)脈系統(tǒng)15%靜脈系統(tǒng)75-80%毛細(xì)血管5-10%

血容量分布第4頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月圍術(shù)期容量變化手術(shù)病人需要更多的容量補(bǔ)充生理需要膿毒血癥-毛細(xì)血管滲漏、創(chuàng)傷、胃腸引流禁食手術(shù)失血麻醉（容量相對(duì)不足）組織水腫（第三間隙）無明顯液體缺失或已存在水腫，仍可存在容量不足第5頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后低容Shoemaker報(bào)道有34%的手術(shù)后病人血容量不足在0.5L以內(nèi)，53%手術(shù)后病人血容量不足在0.5-2L之間第6頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月whenSpecialpatient?第7頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月低血容量治療的程序首要目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定*97年美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)(ASA)推薦第8頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月失血后容量替代治療步驟TargetcontrolledreplacementVolumeloss(%)Colloids+crystalloids100908070605040302010

+紅細(xì)胞+新鮮冰凍血漿+血小板0晶+膠第9頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿容量替代液體的種類膠體液白蛋白和血漿

右旋糖苷羥乙基淀粉明膠晶體液林格氏液、生理鹽水×糖水，？高滲鹽水第10頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月全球5.8億乙肝、丙肝和艾滋病，5－10％由異體輸血引起美國(guó)：艾滋病1/50萬；肝炎1/10萬中國(guó)：？3/10萬艾滋病窗口期：美國(guó)11天中國(guó)21天血制品不可單純用于擴(kuò)充血容量血源性傳染病第11頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月補(bǔ)充容量晶體效力低第12頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月晶體液和低血容量性休克Cervera,A.L.etal.,J.Trauma14(1974)506-520Prediction14-12-10-8-6-4-2-0-Ratio

crystalloid

infusion

/

blood

loss1020304050607080失血量(%)PredictionMeasurement第13頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月晶體液組織水腫正常組織乳酸林格溶液組第14頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月WangPetal.

Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation.CircShock1990晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注第15頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月限制晶體液改善肛腸手術(shù)預(yù)后多中心(8hospitals;141patients-GA+EDA)實(shí)驗(yàn)組

–

維持體重在術(shù)前水平

Exp. Cont.手術(shù)日輸液總量 2740 5388NaCl 300 3300HAES6% 1000 1000GS5%

1000 0兩組血流動(dòng)力學(xué)相似術(shù)前與術(shù)后6日體重差 0-0.1 1.8-3.8kg術(shù)后34日后果

并發(fā)癥 33% 51%死亡率 0 4.7%AnnalsofSurgery238:641-648,2003.第16頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月Langetal.腹部手術(shù)用膠體或晶體對(duì)組織氧分壓的影響AnesthAnalg2001;93:405-9.ptiO2：左側(cè)三角肌n=42前瞻隨機(jī),液體治療24小時(shí)維持CVP8-12mmHg:?6%HES(130/0.4),n=21;2920+/-360mL)?RL,n=21;11,740+/-2,630mL).

HES組增加+59%RL組降低23%

微循環(huán)灌注改善是可能的原因.第17頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月膠體降低術(shù)后并發(fā)癥

MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617選擇性婦產(chǎn)科和泌尿科大手術(shù)

失血>500ml輸入晶體或晶膠合用6%HES-NaCl6%HES–RLRLHES1301±1079NaCl3050±1531

HES

1448±759R-L3242±1308R-L5946±1909惡心 47% 37% 73%嘔吐 27% 23% 53%咳嗽痛 3% 3% 27%水腫 30% 20% 40%復(fù)視 20% 17% 40%第18頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月1.輸液量少2.水腫更少3.迅速持久補(bǔ)充容量4.有效改善微循環(huán)膠體擴(kuò)容第19頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月每天成人生理需要量？2000~3000ml生理需要量采用什么液體種類？提倡采用晶體溶液維持容量？提倡采用膠體溶液

外科學(xué)第五版P21MillerRDAnesthesia,5thedition.P1604第20頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中輸液量功能性細(xì)胞外液組織間液中可與血漿交換的部分

總計(jì)：4200ml(晶體）

計(jì)算方法（60kg，4小時(shí)，中等手術(shù))累計(jì)（生理＋額外）100×8＝800生理需要(4-2-1法則）100ml/h×4＝400麻醉60×6＝360手術(shù)出血出血量400×3＝1200分布（2~10）60×6×4＝1440第21頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中輸液量功能性細(xì)胞外液組織間液中可與血漿交換的部分

總計(jì)：晶體1200膠體808

計(jì)算方法（60kg，4小時(shí)，中等手術(shù))液體種類累計(jì)（生理＋額外）100×8＝800晶體生理需要(4-2-1法則）100ml/h×4＝400晶體麻醉60×6＝360膠體120手術(shù)出血出血量400×3＝1200膠體400分布（2~10）60×6×4＝1440膠體288第22頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月分子量與腎閾值第23頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月右旋糖苷凝血干擾血型鑒定干擾輸注量受限第24頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月明膠交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠凝血干擾輕明膠擴(kuò)充血容量低于它的注射容量，半衰期短，因此，維持血容量時(shí)需要重復(fù)輸注第25頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月6%羥乙基淀粉和明膠在圍術(shù)期血液稀釋中的體內(nèi)分布(MortelmansY.J.,Anesth.Analg,1995)**與羥乙基淀粉相比，明膠更容易從血管中滲漏到組織間隙第26頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月血定安n=21賀斯n=24與明膠相比，賀斯防堵毛細(xì)血管滲漏，減少尿蛋白（Allisonetal.JTrauma1999;47:1114-1121）尿蛋白排泄率（μg/min）第27頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月羥乙基淀粉擔(dān)心的問題干擾凝血組織蓄積免疫抑制皮膚瘙癢第28頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月D-葡萄糖α-1,6-鍵直線聯(lián)接α-1,4-鍵發(fā)出側(cè)支基本單位與糖原結(jié)構(gòu)相似羥乙基淀粉分子羥已基化：增強(qiáng)支鏈淀粉抗水解能力第29頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月HES降解的影響因素

降解速度取決于：1、取代級(jí)(高：降解延遲）

2.取代方式：C2/C6（高：降解延遲）通過血清-1，4-淀粉酶第30頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月羥乙基淀粉的發(fā)展*706代血漿20/0.91第31頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月萬汶的分子量分布HES130/0.4HES200/0.5130200kDalton增加安全性，改善擴(kuò)容效果改善擴(kuò)容效果減少減少第32頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月萬汶4~6小時(shí)的平臺(tái)效應(yīng)

第33頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月萬汶:組織無蓄積

（Leuscheretal.，2003）具有放射活性的體內(nèi)HES量占輸注總量的百分比6%HES200/0.56%HES130/0.43102452****最后一次用藥后天數(shù)*p<0,01總劑量萬汶：0.6%

賀斯：2.4%第34頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月藥代動(dòng)力學(xué)–健康志愿者重復(fù)使用

(Bepperlingetal.,1999)

*10%HES130/0.4用于研究高濃度HES對(duì)血漿和腎清除的影響重復(fù)輸注10%HES130/0.4后血漿濃度第35頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

HES對(duì)凝血功能影響HES450/0.7HES200/0.62

HES200/0.5(賀斯）HES70/0.5

HES130/0.4（萬汶） 多少HES主要降低vW因子及因子VIII相關(guān)的輔助因子。只有當(dāng)這種降低達(dá)到50%以上時(shí)，才會(huì)阻礙凝血功能第37頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月TEG

血栓描記圖第38頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月體外血液稀釋20％對(duì)凝血的影響

Ruttman&James,BrJAnaesth1996

r時(shí)間k時(shí)間****角MA***第39頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月在體血液稀釋對(duì)TEG的影響

Ruttman&James,BrJAnaesth1998

rkαMA300-30+++++第40頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月不同膠體對(duì)凝血的影響（Eglietal,Br.J.Anaes,1997）HES200/0.5AlbuminGelatin第41頁，課件共45頁，創(chuàng)作于20