呼吸內(nèi)科臨床藥學(xué)實(shí)踐

關(guān)于呼吸內(nèi)科臨床藥學(xué)實(shí)踐第1頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸科雙向思維---目的臨床思維藥學(xué)思維

要點(diǎn)一：

要點(diǎn)二：藥學(xué)專業(yè)理論知識藥學(xué)臨床實(shí)踐能力臨床理論知識臨床實(shí)踐知識臨床實(shí)踐能力

為診斷、治療患者打好基礎(chǔ)

為保證藥品安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地使用第2頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）臨床思維-----臨床理論知識學(xué)習(xí)

呼吸內(nèi)科學(xué)診斷學(xué)臨床微生物學(xué)第3頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月了解呼吸內(nèi)科常見疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及治療原則。掌握呼吸內(nèi)科常見疾病的最新診療指南。培養(yǎng)臨床思維能力，熟悉呼吸內(nèi)科常見疾病的臨床診療過程。（一）臨床思維----臨床實(shí)踐知識學(xué)習(xí)第4頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月如何把專業(yè)理論知識運(yùn)用到臨床實(shí)踐當(dāng)中去基礎(chǔ)藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)藥效學(xué)、藥動學(xué)藥物不良反應(yīng)與藥物流行病學(xué)藥學(xué)文獻(xiàn)檢索（二）藥學(xué)思維第5頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）藥學(xué)思維----藥學(xué)實(shí)踐能力的培養(yǎng)掌握呼吸內(nèi)科主要疾病的藥物治療原則，具備評價(jià)藥物治療方案的能力慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎支氣管擴(kuò)張及合并感染呼吸衰竭第6頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）藥學(xué)思維----藥學(xué)實(shí)踐能力的培養(yǎng)掌握呼吸內(nèi)科主要疾病的藥物治療指南，具備制定藥物治療方案的能力。具備發(fā)現(xiàn)臨床用藥問題、解決臨床用藥問題、預(yù)防臨床用藥問題的能力。具備今后可持續(xù)開展臨床藥學(xué)工作的能力。第7頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸科疾病譜

呼吸道感染肺膿腫肺結(jié)核肺部真菌感染肺間質(zhì)性疾病

支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張慢性阻塞性肺病呼吸衰竭肺部腫瘤第8頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管哮喘第9頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

36.7/10萬(>10.0/10萬，處于高水平)在中國，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者會因哮喘死亡。GINA2004中國是哮喘病死率最高的國家之一第10頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床思維

GINA2006有關(guān)哮喘的基本概念和新增內(nèi)容與COPD與哮喘的異同點(diǎn)哮喘的分期分級哮喘的治療原則支氣管哮喘的臨床思維與藥學(xué)思維藥學(xué)思維對藥物治療方案的評價(jià)藥物相互作用的問題藥學(xué)監(jiān)護(hù)問題

ADR問題出院宣教第11頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘的分期第12頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘的分級哮喘的分級第13頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計(jì)值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級第14頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘治療藥物吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）長效β2受體激動劑（LABA）ICS+LABA聯(lián)合治療白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿、色甘酸鈉、口服長效β2受體激動劑、抗IgE藥物、全身性糖皮質(zhì)激素速效吸入β2受體激動劑全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服β2受體激動劑控制藥物需要長期每天使用，以維持哮喘臨床控制的藥物

緩解藥物按需使用以迅速緩解哮喘癥狀發(fā)作的藥物第15頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管舒張劑分類第16頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月用藥方法第17頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管擴(kuò)張劑-哮喘治療核心藥物第18頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘教育和環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑按需使用速效β2激動劑控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長效β2激動劑中高劑量ICS＋長效β2激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿12345哮喘控制的治療方案治療級別第19頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性阻塞性肺部疾病第20頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床思維：2011版GOLD有關(guān)COPD的最新概念COPD與哮喘的異同點(diǎn)AECOPD治療原則

COPD分期分級COPD臨床思維與藥學(xué)思維藥學(xué)思維藥物治療方案的評價(jià)糖皮質(zhì)激素問題藥學(xué)監(jiān)護(hù)問題ADR問題出院宣教第21頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月2011年GOLD指南：COPD的定義一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病；氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)；急性加重和合并癥對個體患者的整體疾病的嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響。第22頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD和哮喘的鑒別診斷COPD中年后起病癥狀緩慢進(jìn)展、活動后呼吸困難長期吸煙史氣流受限，大部分不可逆哮喘青少年發(fā)病，常在兒童期每日癥狀變化大，常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀，可同時(shí)并發(fā)過敏性鼻炎或蕁麻疹哮喘家族史氣流受限，大部分可逆第23頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD和哮喘的鑒別診斷

COPD嗜中性細(xì)胞部分氣道高反應(yīng)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)差糖皮質(zhì)激素療效差

哮喘嗜酸性細(xì)胞氣道高反應(yīng)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)好糖皮質(zhì)激素療效好既往：喘息性支氣管炎現(xiàn)在：支氣管哮喘合并COPD支氣管哮喘和COPD重疊綜合癥10%大約有10%的COPD患者同時(shí)患者哮喘，所以有共同的病理特征第24頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘與COPD診斷區(qū)別

癥狀咳嗽咳痰呼吸困難

肺功能測定

使用支氣管擴(kuò)張劑后，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，可診斷哮喘使用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC仍<0.7，可以診斷COPD危險(xiǎn)因子過敏因素?zé)煵莪h(huán)境污染第25頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月GOLD

2011的新意

強(qiáng)調(diào)對病情的全面評估第26頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月 GOLD2011強(qiáng)調(diào)全面評估COPD判定疾病的嚴(yán)重程度，對目前健康狀態(tài)和未來發(fā)生急性加重、住院和死亡的影響，做出治療指導(dǎo)。COPD的評估必須考慮疾病的不同方面：

患者目前的癥狀水平肺功能下降程度急性加重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)合并癥的出現(xiàn)第27頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD嚴(yán)重程度的肺功能分級分級特征

I:輕度FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值

II:中度FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值

III:重度FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值

IV:極重度FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1<30%預(yù)計(jì)值,或FEV1<50%預(yù)計(jì)值合并慢性呼衰第28頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD全面評估風(fēng)險(xiǎn)(氣流受限GOLD分級)風(fēng)險(xiǎn)(急性加重病史)>210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>

10癥狀(mMRCorCAT評分))第29頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<10

mMRC>2CAT>

10癥狀如果mMRC0-1或CAT<10:

癥狀較少(AorC)如果mMRC>2或CAT>10:

癥狀較多(BorD)

首先評估癥狀（根據(jù)mMRC或CAT評分）COPD全面評估第30頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD的全面評估：患者癥狀GOLD推薦mMRC(改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會)問卷，評估呼吸困難程度第31頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD的全面評估：患者癥狀COPD評估測試（CAT）：針對COPD健康狀態(tài)損害、包含8個小項(xiàng)、一維的可靠檢測方法，全球總分0-40分，與SGRQ關(guān)聯(lián)度很高第32頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD全面評估風(fēng)險(xiǎn)(氣流受限GOLD分級)風(fēng)險(xiǎn)(急性加重病史)>210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>

10癥狀(mMRCorCAT評分))如果GOLD1或2和每年僅0或1次急性加重:低危

(A或B)如果GOLD3或4或

每年

2次或以上急性加重:高危

(C或D)其次評估風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限GOLD分級和急性加重病史）第33頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月分組特征肺功能分級每年急性加重次數(shù)CATA低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少

GOLD1-2≤1

<10B低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多

GOLD1-2≤1≥10C高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少

GOLD3-42+<10D高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多

GOLD3-42+≥10GOLD2011的病情分組第34頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月GOLD2011:COPD穩(wěn)定期的管理目標(biāo)減少癥狀COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo)降低風(fēng)險(xiǎn)緩解癥狀改善運(yùn)動耐量改善健康狀況預(yù)防疾病進(jìn)展防治急性加重降低死亡率第35頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月總則：穩(wěn)定期COPD患者的治療應(yīng)該是個體化，以減輕癥狀和改善生活質(zhì)量支氣管舒張劑：控制COPD癥狀的最主要治療措施。糖皮質(zhì)激素其他藥物療效：現(xiàn)有COPD治療藥物不能逆轉(zhuǎn)患者肺功能下降的長期趨勢(這是COPD的關(guān)鍵點(diǎn)),目前COPD的藥物治療僅僅是減輕癥狀和/或減少并發(fā)癥藥物治療第36頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD藥物治療的總體觀點(diǎn)1藥物治療可以減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況，增加運(yùn)動耐量3每例COPD患者均應(yīng)進(jìn)行個體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴(yán)重程度、藥物適應(yīng)癥和病人反應(yīng)性來選擇藥物。2至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長期下降第37頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月ManagementofstableCOPD第38頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月治療藥物吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）長效β2受體激動劑（LABA）ICS+LABA（LAMA）聯(lián)合治療緩釋茶堿、全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物速效吸入β2受體激動劑全身性糖皮質(zhì)激素短效茶堿短效口服β2受體激動劑控制藥物需要長期每天使用，以維持哮喘臨床控制的藥物

緩解藥物按需使用以迅速緩解哮喘癥狀發(fā)作的藥物第39頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月LowerRiskHigherRiskGOLD2011–firstchoicetherapyLowSymptomsHigherSymptomsLABA+ICSorLAMALABA+ICSorLAMASAMAorSABALAMAorLABA第40頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月GOLD2011推薦COPD穩(wěn)定期藥物治療策略患者首選次選備選

A組SAMA(短效抗膽堿能藥物)或SABA（短效受體激動劑）（必要時(shí)）LAMA（長效抗膽堿能噻托溴銨）或LABA（長效受體激動劑）或SAMA+SABA茶堿

B組LAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA茶堿

C組LAMA或ICS/LABALAMA+LABA磷酸二酯酶4抑制劑SABA和/或SAMA茶堿

D組LAMA或ICS/LABAICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA,或ICS/LABA+磷酸二酯酶4抑制劑；或LAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶4抑制劑第41頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想

COPD治療中的療效不如在哮喘治療中明顯

在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者

抗炎藥物總體評價(jià)第42頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療(A類證據(jù)）療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌?。τ贑OPD患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期(2周)口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質(zhì)激素的效果口服糖皮質(zhì)激素第43頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月吸入糖皮質(zhì)激素＋β2受體激動劑

ICS+LABA聯(lián)合吸入激素+β2激動劑比各自單用效果更好目前有沙美特羅/氟替卡松(50/500)，布地奈德/福莫特羅(320/9)兩種劑型?2-受體激素受體激素抗炎作用?2-受體激動劑支氣管擴(kuò)張作用第44頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）重度和極重度COPD以及頻發(fā)急性加重，用長效支氣管擴(kuò)張劑仍不能控制的患者有適應(yīng)癥患者，可改善生活質(zhì)量，降低急性加重頻率，降低各種原因死亡率，但不能改變FEV1的進(jìn)行性下降對肺部和全身炎癥的療效具有爭議，在穩(wěn)定期COPD的治療中的作用局限長期應(yīng)用的劑量-效應(yīng)關(guān)系和安全性尚不清楚，停藥可能導(dǎo)致一些患者急性加重適應(yīng)癥之外不應(yīng)長期處方吸入ICS，因會增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)和長期使用有增加骨折風(fēng)險(xiǎn)的可能性適應(yīng)癥評價(jià)GOLD2013第45頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月吸入性糖皮質(zhì)激素的副作用口腔念珠菌病對骨密度的影響尚無定論肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加皮膚挫傷增加聲音嘶啞第46頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管舒張劑的吸入裝置第47頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD急性加重的危害急性加重死亡率升高－－2013GOLD第48頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月AECOPD到醫(yī)院就診或入院治療的潛在指征Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2011)第49頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月急性加重期的門診治療適用于輕中度AECOPD第50頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月控制性氧氣治療短效支氣管擴(kuò)張劑甲基黃嘌呤機(jī)械通氣:無創(chuàng)、有創(chuàng)AECOPD糖皮質(zhì)激素治療:口服/靜脈/吸入抗生素治療GOLDRevision2011AECOPD：住院治療措施

第51頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素Lancet1999;354:456-60.EurRespirJ2007;29:660-7.2013版COPD指南，AECOPD，對于全身激素的使用，需注意二個問題：1、首選射流霧化:支氣管舒張劑2、激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性：一般30-40mg/d，療程7-10天。第52頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月1、氣促加重2、咳嗽痰量增加3、膿性痰病情危重需要機(jī)械通氣時(shí):使