骨與關節(jié)感染病人的護理

骨與關節(jié)感染病人的護理第一頁，共56頁。第一節(jié)化膿性骨髓炎

1．定義：骨膜、骨密質、骨松質和骨髓受到化膿性細菌感染而引起的炎癥。2．身體其他部位的化膿性病灶中的細菌經血液循環(huán)播散至骨骼，稱為血源性骨髓炎。3．最常見于3～15歲的兒童和少年。男：女=3-4：1。好發(fā)于股骨下端和脛骨上端。第二頁，共56頁。4．感染途徑（1）血源性：來源于身體其他部位的化膿病灶。（2）創(chuàng)傷性：創(chuàng)傷后發(fā)生感染。（3）外來性：相鄰軟組織感染蔓延至骨骼。第三頁，共56頁。急性血源性骨髓炎

一、病因致病菌：最常見為溶血性金黃色葡萄球菌機體抵抗力下降原發(fā)灶處理不當菌栓停滯于干骺端的血管襻原發(fā)化膿病灶兒童骨骼干骺端毛細血管彎曲為血管襻，血流緩慢第四頁，共56頁。菌栓阻塞毛細血管骨壞死局限性骨膿腫骨膜下膿腫哈佛管骨密質外層缺血壞死破壞骨髓組織、骨松質、內層骨密質的血供，形成死骨。慢性骨髓炎穿破骨膜——

深部膿腫穿破皮膚——

竇道病灶周圍骨膜產生新骨，形成骨性感染死腔。骨性包殼二病理第五頁，共56頁。急性骨髓炎的轉歸（1）經早期藥物和支持療法，及時適當?shù)木植恐委煻?/p>

（2）急性期未得到及時正確的治療，或因病菌毒力大，發(fā)生嚴重的膿毒癥而危及生命。

（3）轉為慢性化膿性骨髓炎。第六頁，共56頁。三、臨床表現(xiàn)1．癥狀：起病急，寒戰(zhàn)高熱（T>39℃）。患肢疼痛呈持續(xù)、進行性加重?？尚菘?。2．體征：患肢劇痛，肢體抗拒活動。局部紅、腫、熱，干骺處深壓痛當膿腫穿破至皮下時，疼痛減輕，但局部癥狀更明顯，有波動感。膿腫穿破皮膚后，形成竇道。1-2周后有病理性骨折的可能。第七頁，共56頁。四、輔助檢查1．實驗室檢查：可出現(xiàn)貧血。白細胞和中性粒細胞比例增高，紅細胞沉降率加快，血細菌培養(yǎng)陽性。2．*局部分層穿刺：膿液涂片檢查、細菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗。第八頁，共56頁。3．影像學檢查：（1）X線：發(fā)病2周后出現(xiàn)干骺區(qū)蟲蝕樣骨破壞。（2）CT：較早發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，CT用于急性骨髓炎可比常規(guī)X線照片提前發(fā)現(xiàn)病灶。（3）核素骨顯像：發(fā)病48小時后，可呈陽性。核素檢查與CT相結合的方法，對早期確診骨髓炎極有價值。（4）MRI：早期觀察病灶范圍、有無膿腫形成。第九頁，共56頁。骨髓炎常見的并發(fā)癥a.化膿性關節(jié)炎b.病理性骨折；c.肢體生長障礙；d.關節(jié)攣縮及強直。第十頁，共56頁。五、處理原則早期診斷、治療。中斷向慢性期的演變。（一）非手術治療1．抗生素：可先用針對革蘭氏陽性菌的抗生素+廣譜抗生素，再酌情調整。體溫正常后繼續(xù)應用3~6周。2．全身輔助治療：降溫、補液、糾正水電酸堿平衡紊亂；必要時少量多次輸新鮮血。3．局部輔助治療：患肢持續(xù)性皮膚牽引或石膏固定于功能位。第十一頁，共56頁。（二）手術治療在給予大劑量抗生素2～3日后仍不能控制癥狀，診斷性穿刺抽出膿液時，即應在壓痛最明顯處行骨皮質開窗引流術，露出髓腔感染部分，充分減壓，徹底沖洗，行閉式滴注引流。第十二頁，共56頁。二、慢性骨髓炎(一)病因1、在急性期未能及時和適當?shù)闹委?，病情發(fā)展的結果；2、低毒性細菌感染，發(fā)病時即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。第十三頁，共56頁。(二)病理

1.包殼形成

2.竇道形成

第十四頁，共56頁。二、臨床表現(xiàn)和診斷（一）癥狀和體征：1、癥狀：全身癥狀不明顯，只有急性發(fā)作時，方有明顯癥狀。2、體征：（1）患肢局部增粗變形，可見局部潰瘍及瘢痕。（2）肌攣縮—鄰近關節(jié)畸形；竇道口皮膚癌變。兒童骨骺破壞—肢體短縮畸形。第十五頁，共56頁。（二）影像學檢查1、普通X線片：骨質增生、增厚、骨髓腔不規(guī)則，有大小不等的死骨。

2、竇道造影：竇道的深度、徑路、分布范圍及其與死腔的關系。

3、CT：用于因骨質濃白難以顯示死骨者。第十六頁，共56頁。三、處理原則以手術為主，清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。（一）病灶清除術

1、在骨殼上開洞，清除膿液、炎性肉芽組織、死骨，切除竇道+填塞、灌洗2、非重要部位可整段切除病骨。3、癌變或長期不愈者可行截肢術。第十七頁，共56頁。（二）消滅死腔1．碟形手術2．肌瓣填塞：用于死腔較大的病例。3．

閉式灌注4、慶大霉素-骨水泥珠鏈填塞

第十八頁，共56頁。（三）傷口的閉合1、一期縫合，留置負壓吸引管，術后2-3日內，吸引量逐漸減少可拔除引流管。2、Orr療法：周圍軟組織缺少無法縫合時，任其敞開，骨腔內填充凡士林或碘仿紗條，包管型石膏，開洞換藥，等待肉芽組織生長充填傷口，達到二期愈合，稱為Orr療法。第十九頁，共56頁。護理診斷1、體溫過高：與骨髓化膿性感染有關。2、疼痛：與炎癥和骨髓腔內壓力增加有關。3、軀體移動障礙：與患肢疼痛和制動有關。4、皮膚完整性受損：與炎癥引起的潰瘍、竇道有關。5、焦慮：與病程漫長、擔心功能障礙有關。第二十頁，共56頁。護理措施一、術前護理1、降溫：4小時測體溫、脈搏1次；降溫；補液；常規(guī)護理。2、控制感染：液體現(xiàn)配現(xiàn)用、注意配伍禁忌、按計劃輸入、觀察毒副作用。3、緩解疼痛（1）制動：皮牽引護理，石膏固定護理。（2）抬高患肢：靜脈回流以減輕腫脹或疼痛。（3）保護患肢：避免病理性骨折。（4）安置護架：避免棉被壓迫患處，加重疼痛。第二十一頁，共56頁。二、術后護理1、引流管的護理2、促進皮膚愈合：敷料清潔干燥、預防壓瘡、協(xié)助更換敷料。3、預防肢體畸形：主動活動-肌肉等長收縮。被動活動-按摩、關節(jié)活動。4、心理支持：除去膿性引流液的惡臭味。第二十二頁，共56頁。健康教育1、指導病人出院后繼續(xù)服用抗生素，并解釋長期徹底治療的必要性。2、指導病人攝入高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。3、指導病人有計劃地功能鍛煉，生活中避免病理性骨折和外傷。第二十三頁，共56頁。第二節(jié)化膿性關節(jié)炎

小兒多見，好發(fā)于髖、膝關節(jié)，男性多于女性。一、病因（血源性化膿性關節(jié)炎）其他部位的化膿性病灶的細菌，經血液循環(huán)或直接蔓延至關節(jié)腔。第二十四頁，共56頁。二、病理1、漿液性滲出期2、漿液纖維素性滲出期3、膿性滲出期第二十五頁，共56頁。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：起病急，寒戰(zhàn)高熱。（T>39℃），小兒可驚厥。病變關節(jié)劇烈疼痛。（二）體征：病變關節(jié)功能障礙。1、膝關節(jié)紅腫熱痛，關節(jié)半屈曲，浮髕試驗陽性；2、髖關節(jié)屈曲、外展外旋位。病人拒絕檢查。第二十六頁，共56頁。四、輔助檢查

1、實驗室檢查：白細胞和中性粒細胞增高，紅細胞沉降率加快；關節(jié)腔穿刺液，鏡下可見膿細胞，寒戰(zhàn)時抽出液細菌培養(yǎng)陽性。2、X線檢查：早期關節(jié)間隙增寬，繼而骨質疏松；后期關節(jié)間隙變窄、消失，關節(jié)面毛糙。第二十七頁，共56頁。診斷1、主要根據(jù)全身與局部癥狀和體征。2、X線改變出現(xiàn)太晚，不能作診斷依據(jù)。3、關節(jié)穿刺和關節(jié)液檢查對早期診斷很有價值。第二十八頁，共56頁。五、處理原則1、非手術治療（1）抗生素：早期、足量（2）支持治療：（3）關節(jié)腔內注射抗生素：每日1次，至關節(jié)積液消失、體溫正常。（4）關節(jié)腔灌洗：經關節(jié)鏡灌洗；關節(jié)腔持續(xù)性灌洗。2、手術治療（1）關節(jié)切開引流（2）關節(jié)矯形術：關節(jié)融合術或截骨術。第二十九頁，共56頁。六、護理要點1、臥床休息2、功能鍛煉：局部治療后可用肢體功能鍛煉器作24小時持續(xù)性被動運動，3周后可做肢體主動運動。3、注意牽引或石膏固定病人的護理。第三十頁，共56頁。第三節(jié)骨與關節(jié)結核

一、脊柱結核在全身骨與關節(jié)結核中，脊柱結核發(fā)病率最高，約占50%。在脊柱結核中，以椎體結核占約99%。其中以腰椎的發(fā)病率最高，胸椎次之，頸椎較少，骶、尾椎最少。第三十一頁，共56頁。病理

（1）中心型椎體結核

（2）邊緣型椎體結核

第三十二頁，共56頁。病理改變1、椎間盤破裂、突出

2、椎體病理性骨折與脫位第三十三頁，共56頁。3、膿腫的蔓延途徑：

①頸椎結核—咽后壁膿腫—鎖骨上窩；②胸椎結核—肋間—背部；③胸腰段結核—椎旁膿腫和腰大肌膿腫；④腰椎結核—髂腰肌—腹股溝、股骨小轉子、大腿外側；⑤腰骶段結核—腰大肌膿腫、骶前膿腫。第三十四頁，共56頁。臨床表現(xiàn)和診斷

（1）全身癥狀全身中毒反應。（2）局部癥狀①疼痛拾物試驗陽性。②脊柱畸形③寒性膿腫應在膿腫的好發(fā)部位仔細尋找有無膿腫存在。④截癱：早期表現(xiàn)為肢體無力等運動障礙，晚期可出現(xiàn)感覺和運動障礙。第三十五頁，共56頁。影象學檢查X線片可顯示不規(guī)則的骨質破壞，椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等征象。CT、檢查能顯示病椎的破壞程度以及與周圍組織的關系。MRI：觀察脊髓有無受壓和變性。第三十六頁，共56頁。處理原則（一）非手術治療1．局部制動、固定：緩解疼痛，防止增加畸形、避免病變擴散。2．臥床休息：硬板床3．加強營養(yǎng)：增加熱量、蛋白質、維生素。4．應用抗結核藥物：異煙肼、利福平、鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇、丁氨卡那霉素。2-3種聯(lián)合應用2年。第三十七頁，共56頁。（二）手術治療1．目的：治愈病灶，縮短療程和恢復機體功能。

2．方法：根據(jù)病情選用脊柱融合、病灶清除、膿腫切除或刮除、竇道切除等手術。（1）有明顯椎體破壞、有大塊死骨及膿腫，采用病灶清除術。（2）如病灶局限，骨質破壞少，椎體病變已靜止，采用脊柱融合術（前、后路植骨融合術）。第三十八頁，共56頁。3．合并截癱的治療：脊柱結核合并截癱的約有10%。絕對臥床休息，進行抗結核治療，改善全身情況，盡快手術解除脊髓壓迫，徹底清除病灶。待截癱恢復，一般情況好轉后，再做脊椎融合術穩(wěn)定脊柱。第三十九頁，共56頁。二、髖關節(jié)結核（一）全身癥狀：結核中毒癥狀。（二）局部癥狀和體征（1）疼痛早期癥狀為髖部和膝部疼痛，兒童患者主訴常為膝部疼痛?；顒訒r加重。要防止誤診為膝關節(jié)病變（髖關節(jié)前部和外側有明顯壓痛。雖感膝關節(jié)疼痛，但膝關節(jié)檢查無異常。）。托馬斯征（Thomas）和“4”字試驗陽性。第四十頁，共56頁。（2）肌痙攣（3）畸形（4）竇道形成第四十一頁，共56頁。（三）影像學檢查早期X線檢查：進行性關節(jié)間隙變窄，邊緣性骨破壞病灶。CT、MRI：可見關節(jié)積液和微小病灶，可早期診斷。第四十二頁，共56頁。

處理原則（一）對髖關節(jié)結核的治療，首先要著重全身治療，改善全身情況，增強機體的抵抗力。（二）在結核病灶活動期和手術前、后，應用抗結核藥物。（三）牽引與固定第四十三頁，共56頁。（四）手術治療

第四十四頁，共56頁。三、膝關節(jié)結核1、癥狀：膝關節(jié)疼痛、活動受限。跛行，甚至不能走路。2、體征：關節(jié)呈梭形腫大。晚期膝關節(jié)屈曲攣縮、半脫位、膝外翻畸形。骨骺破壞者可見患肢短縮畸形。局部壓痛、皮溫升高。浮髕試驗（+）。第四十五頁，共56頁。輔助檢查實驗室檢查：紅細胞沉降率加快。（ESR↑）X線：CT、MRI：關節(jié)鏡第四十六頁，共56頁。三、處理原則（一）單純滑膜結核（二）單純骨結核（三）全關節(jié)結核第四十七頁，共56頁。護理（一）術前評估1、健康史2、身體狀況全身：結核癥狀。小兒有無急躁或夜啼。局部：疼痛、腫脹情況，有無局部潰瘍或竇道。脊柱畸形、活動度，肢體屈曲、強直和短縮畸形，下肢跛行情況。拾物試驗、“4”字試驗和托馬斯征是否陽性。有無脊髓受壓引起的截癱。第四十八頁，共56頁。輔助檢查：紅細胞沉降率是否增快，關節(jié)穿刺和關節(jié)鏡、X線、CT檢查有無異常。3、心理和社會支持狀況：病人的焦慮、恐懼、悲觀等情緒。第四十九頁，共56頁。術后評估

1、手術情況：麻醉方式、手術名稱、術中經過。2、身體情況：病人的癥狀和體征有無改善，術后肢體的感覺、運動和功能是否恢復。術后固定是否妥當。有無并發(fā)癥，能否按要求進行功能鍛煉。3、心理和認知狀況：病人和家屬是否掌握相關的健康教育內容。第五十頁，共56頁。護理診斷1、營養(yǎng)失調（低于