原因不明的發(fā)熱FUO專家講座

發(fā)燒基本概念FUO定義FUO病因分類和診療步驟FUO時(shí)應(yīng)用一些檢驗(yàn)面對(duì)FUO經(jīng)驗(yàn)之談原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第1頁體溫-由產(chǎn)熱和散熱間平衡所決定體溫調(diào)節(jié)感覺系統(tǒng)

效應(yīng)器官皮膚下丘腦脊髓保暖行為寒戰(zhàn)非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱血管張力出汗下丘腦體溫中樞發(fā)燒基本概念原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第2頁畏寒寒戰(zhàn)血管收縮立毛肌收縮心率加緊發(fā)燒基本概念原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第3頁致熱原→單核-巨噬細(xì)胞→細(xì)胞因子→作用于下丘腦→合成PGE2

→cAMP釋放→體溫調(diào)定點(diǎn)升高→產(chǎn)熱效應(yīng)→發(fā)熱致熱原能夠是外源性,也可是內(nèi)源性能夠是感染性,也可為非感染性發(fā)燒病理生理機(jī)理發(fā)燒基本概念原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第4頁不明原因發(fā)燒(FUO)定義體溫屢次>38.3℃;發(fā)燒時(shí)間連續(xù)≥3周;經(jīng)≥1周完整病史問詢、體格檢驗(yàn)和常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)后病因依然未明。PetersdorfandBeeson(1961)原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第5頁Durack&Street分類與定義(1991)原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第6頁FUO病因分類和診療步驟原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第7頁國內(nèi)報(bào)道成人FUO病因1湖南（102例）2重慶（184例）3上海（168例）4北京PUMCH（110例）5北京PUMCH（449例）感染性疾病51%54.3%（結(jié)核30％）54.8%52.7％（結(jié)核46.6％）56.8％（結(jié)核43.6％）結(jié)締組織病19.6％10.3％15.5％19.1％19.6％惡性腫瘤9.8%17.9%14.3%6.4％6.5％其它9.8%2.8%6.0%14.5％7.0％未明9.8%14.7%9.5%7.3％10.8％《中國抗感染化療雜志》

（4）羅百靈,朱錦琪,胡成平《中國實(shí)用內(nèi)科雜志（臨床版）

》

（11）卓超,王其南,黃文祥

《

當(dāng)代實(shí)用醫(yī)學(xué)

》

（6）陳亮,黃小萍

《中華內(nèi)科雜志》1998（9）秦樹林;劉曉清;王愛霞;盛瑞媛《中華內(nèi)科雜志》（9期）馬小軍,王愛霞,鄧國華,盛瑞媛原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第8頁國內(nèi)100例兒童發(fā)燒待查臨床分析

<<小兒搶救醫(yī)學(xué)>>（6）張斌,張曉潔﹤5歲（36例）﹥5歲組（64例）感染性疾病29（80.5%）32（50%）結(jié)締組織病2（5.6％）17（26.6％）惡性腫瘤1（2.8）4（6.2%）其它1（2.8）1（1.6%）未明3（8.3%）10（15.6%）原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第9頁臺(tái)灣FUO病因

(CChinetal,)原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第10頁

美國“FUO病因能夠多達(dá)140余種”

Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine

三大主要病因：感染(30-50%)本身免疫性疾病(10-20%)：SLE,RA,顳動(dòng)脈炎,系統(tǒng)性血管炎,成人Still’s病.腫瘤性疾病(5-10%)：淋巴瘤,白血病,腎癌,消化道腫瘤,轉(zhuǎn)移癌其它(10-20%)：藥品熱、偽熱、栓塞、甲亢等病因不明10-25%5年病死率僅為3.2％不一樣年紀(jì)段、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、地域、年代、工業(yè)化進(jìn)程等不一樣原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第11頁實(shí)用內(nèi)科學(xué)原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第12頁引自：Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第13頁病史和體格檢驗(yàn)陽性發(fā)覺初步檢驗(yàn)（血尿常規(guī)、生化、ESR、PPD、血尿培養(yǎng)、胸片等）對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)治療、隨診胸腹盆CT平掃＋增強(qiáng)陽性發(fā)覺確定下一步方向感染重復(fù)病原學(xué)病毒血清學(xué)TTE/TEELP鼻竇腫瘤BM內(nèi)窺鏡骨掃描LN活檢免疫本身抗體動(dòng)脈造影活檢（肌、顳A、腎）其它偽熱藥品熱甲亢亞甲炎…（＋）（＋）（－）（－）PUMCH簡化流程原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第14頁

FUO時(shí)

應(yīng)用一些檢驗(yàn)原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第15頁C反應(yīng)蛋白

(C-reactiveprotein,CRP)屬于炎癥急性期蛋白,能和肺炎球菌C多糖起反應(yīng)，所以稱C反應(yīng)蛋白;炎癥→巨噬細(xì)胞、脂肪細(xì)胞釋放IL6→肝臟合成CRP。有利于補(bǔ)體結(jié)合、調(diào)理吞噬作用；在炎癥刺激時(shí)血中濃度增高，非特異性，是組織破壞指標(biāo);在急性炎癥發(fā)生6小時(shí)升高，48小時(shí)達(dá)峰和ESR意義類似，但不受貧血、紅細(xì)胞增多、充血性心力衰竭、高球蛋白等病影響正常＜10mg/L,可隨年老輕度升高原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第16頁CRP增高臨床意義增高見于:10–40mg/L-晚期妊娠、輕微炎癥、肥胖、藥品、猛烈活動(dòng)、雌激素替換、病毒感染、一些腫瘤（如結(jié)腸癌）、透析40–200mg/L–活動(dòng)炎癥、細(xì)菌感染>200mg/L–嚴(yán)重細(xì)菌感染和燒傷最近研究提醒：基線增高可增加糖尿病、高血壓、心血管疾病發(fā)病Hs-CRP：用于評(píng)價(jià)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第17頁

降鈣素原PCT-Procalcitonin

是甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生降鈣素前體通常不釋放入血,和嚴(yán)重感染相關(guān)全身反應(yīng)相關(guān)血中半衰期25~30小時(shí)薈萃分析發(fā)覺PCT對(duì)菌血癥診療敏感性及特異性為76%和70%.原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第18頁對(duì)于急診成年病人細(xì)菌感染診療意義，PCT不如CRP，但對(duì)提醒感染嚴(yán)重程度有效（120非創(chuàng)傷病人）原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第19頁

姓名：性別：男年紀(jì)：27病案號(hào)：？科室：內(nèi)科門診主管醫(yī)師：?

測定值參考值

（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差）%

（細(xì)胞/mm3）%

（細(xì)胞/mm3）白細(xì)胞

16340

血淋巴細(xì)胞58.0947732.6±4.682230±478Ｂ淋巴細(xì)胞CD19+0.54511.5±3.02252±72自然殺傷細(xì)胞CD16+CD56+4.542616.5±7.00371±196Ｔ淋巴細(xì)胞CD3+93.1882369.7±7.061543±358Ｔ輔助細(xì)胞CD3+CD4+5.047838±8.0849±288Ｔ抑制／細(xì)胞毒細(xì)胞CD3+CD8+80.9766726.4±7.23579±175CD4+CD28+/CD4+84.940693.1±8.08785±265CD8+CD28+/CD8+13.099348.8±11.6291±101CD8+DR+/CD8+91.5701215.1±8.899±79CD8+CD38+/CD8+98.8757244.9±12.5271±114CD4/CD80.06

1.536±0.589

淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量免疫功效評(píng)價(jià)幫助診療作用淋巴細(xì)胞亞群分析在FUO中應(yīng)用原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第20頁TB-ELISpot這是以酶聯(lián)免疫法檢測結(jié)核桿菌特異抗原對(duì)(患者)T淋巴細(xì)胞釋放γ-干擾素反應(yīng)?？砂l(fā)覺潛在結(jié)核感染。原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第21頁TB-ELISpot原理示意圖原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第22頁TB-ELISpot臨床意義Chest:1898-1906原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第23頁冠狀面圖像雙肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，0.8x8.8-1.6x2.1cm，SUV1.2-12.5PET（正電子發(fā)射掃描）原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第24頁P(yáng)ET臨床價(jià)值發(fā)覺病灶敏感性很高，但不能完全區(qū)分感染或腫瘤。原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第25頁骨髓檢驗(yàn)張XX，女，26歲，-2、-4出現(xiàn)2次高熱，有一過性白細(xì)胞、血小板下降伴肝酶升高、血纖維蛋白原下降，CT示雙肺間質(zhì)高密度病變，考慮肺泡出血，期間曾行肺穿與肝穿刺活檢，可疑“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，未處理。骨穿示：噬血細(xì)胞綜合征。入院診療：噬血細(xì)胞綜合征，結(jié)締組織病不除外。今后屢次骨髓檢驗(yàn)，07-8-14骨穿回報(bào)：淋巴瘤白血病，淋巴瘤細(xì)胞39.2%。原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第26頁1原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第27頁2原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第28頁原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第29頁善用互聯(lián)網(wǎng)29歲，發(fā)育如同10歲，自幼間斷發(fā)燒、貧血…原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第30頁FUO經(jīng)驗(yàn)之談原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第31頁病例1女，32歲；發(fā)燒5月，加重3天；PNG治療3天無效；WBC↑，ESR60mm/h，肺CT：左下肺炎，UCG（－），血培養(yǎng)（－）；擬“成人Still病”予強(qiáng)松治療入院后追問幼時(shí)先天性心臟病，未診治；體檢：心前區(qū)收縮期雜音T40.1℃，WBC22.1×109/L，G84.5%,Hb104g/L，Plt185×109/L；原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第32頁病例1（Con’t）UCG：室間隔膜部瘤，室間隔膜部缺損（左向右分流），三尖瓣及室間隔膜部瘤右室側(cè)贅生物形成，重度三尖瓣關(guān)閉不全，中重度肺動(dòng)脈高壓（74mmHg）；血培養(yǎng)：血鏈球菌；先后予青霉素、頭孢曲松、丁胺卡那、左氧氟沙星治療3周無效；08-7-14三尖瓣置換術(shù)，室缺修補(bǔ)術(shù)；原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第33頁病例1（Con’t）術(shù)中見：三尖瓣結(jié)構(gòu)毀損嚴(yán)重，前瓣葉、膈瓣葉和后葉均見多個(gè)贅生物附著，最大10×12mm，脆，易碎，并覆蓋部分室間隔缺損，三瓣葉潰爛，部分腱索斷裂。右室游離內(nèi)壁纖維化顯著，表面附著炎性纖維沉積物。病理診療：部分退變心瓣膜組織，可見壞死、鈣化及炎細(xì)胞浸潤，瓣膜緣有炎性滲出物、壞死物及菌落。原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第34頁Case3-手術(shù)切除病理原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第35頁病例1啟示詳細(xì)病史和仔細(xì)體檢至關(guān)主要Still’s病診療需除外其它病因病程中必要檢驗(yàn)需要重復(fù)血培養(yǎng)，UCG原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第36頁病例2男性，36歲。高熱3周，全血細(xì)胞下降，肝功效異常，淺表淋巴結(jié)不大。骨穿可見20%組織細(xì)胞，有噬血現(xiàn)象，骨髓活檢可見分類不明細(xì)胞。CT縱隔淋巴結(jié)不大，脾大。經(jīng)細(xì)致體檢，發(fā)覺頸部0.8cm大小淋巴結(jié)3個(gè)。即使血小板僅2萬/ml，PT18.9秒，仍進(jìn)行了床旁活檢，病理匯報(bào)為：T細(xì)胞淋巴瘤原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第37頁病例2骨髓涂片原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第38頁病例2淋巴結(jié)病理(低倍)原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第39頁病例2淋巴結(jié)病理(高倍)原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第40頁病例2淋巴結(jié)病理(CD3)CD3原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第41頁病例2啟示病史、體檢不但要詳細(xì)、全方面，也要有針對(duì)性，尋找有利于診療依據(jù)?！背Ｒ?guī)必有例外“，一切以病情需要為中心。原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第42頁病例3女，44歲間斷發(fā)燒2月，Tmax38℃，伴胸悶憋氣20天基礎(chǔ)疾?。喝苎载氀?，長久小量激素治療既往結(jié)核性腹膜炎史Hb7g/dl，考慮溶貧活動(dòng)，將阿賽松加量至40mgqdTmax升高至39℃UCG：二尖瓣贅生物形成，屢次血培養(yǎng):(-)診為“感染性心內(nèi)膜炎”，停用激素，并予頭孢類及萬古霉素抗感染治療無效，提議行外科手術(shù)，患者拒絕強(qiáng)力抗感染治療下，疾病進(jìn)展，新出現(xiàn)淋巴細(xì)胞為主腦膜炎全血細(xì)胞下降呼吸困難，雙肺彌漫病變，ARDS肺部病原學(xué)檢驗(yàn)（痰，BALF，肺活檢組織）均陰性原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第43頁Case3（Con’t）

結(jié)核？風(fēng)濕免疫??？風(fēng)濕免疫病女性溶血性貧血史多系統(tǒng)損害無菌性心內(nèi)膜炎肺部病變--激素治療后好轉(zhuǎn)，停用后加重？LA（+）結(jié)核明確結(jié)核病史長久激素治療CNS表現(xiàn)符合結(jié)核結(jié)核性心內(nèi)膜炎結(jié)核造成ARDS原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第44頁Case3（Con’t）主要發(fā)覺診療明確為播散性分枝桿菌感染 腦膜炎 心內(nèi)膜炎 ARDS？原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第45頁例3啟示部分FUO病原學(xué)培養(yǎng)應(yīng)包含分枝桿菌結(jié)核感染不能除外者；有免疫抑制基礎(chǔ)疾患者；普通培養(yǎng)陰性，但高度懷疑感染者；多系統(tǒng)受累病因不明者原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第46頁病史和體格檢驗(yàn)陽性發(fā)覺初步檢驗(yàn)（血尿常規(guī)、生化、ESR、PPD、血尿培養(yǎng)、胸片等）對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)治療、隨診胸腹盆CT平掃＋增強(qiáng)陽性發(fā)覺確定下一步方向感染重復(fù)病原學(xué)病毒血清學(xué)TTE/TEELP鼻竇腫瘤BM內(nèi)窺鏡骨掃描LN活檢免疫本身抗體動(dòng)脈造影活檢（肌、顳A、腎）其它偽熱藥品熱甲亢亞甲炎…（＋）（＋）（－）（－）PUMCH簡化流程原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第47頁FUO預(yù)后有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：12%-35%FUO患者死于相關(guān)疾病最主要死亡原因?yàn)槟[瘤經(jīng)全方面檢驗(yàn)病因一直不明FUO患者予后良好，可自發(fā)緩解，5年死亡率3.2%K.Hayakawaetal.AJMS原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第48頁FUO患者治療

經(jīng)驗(yàn)治療效果沒有很好研究病人情況允許，觀察、檢驗(yàn)，對(duì)癥處理以下情況需要經(jīng)驗(yàn)治療

血培養(yǎng)陰性心內(nèi)膜炎擬診為顳動(dòng)脈炎，尤其是有視力損害懷疑為粟粒性結(jié)核K.Hayakawaetal.AJMS

原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第49頁有趣啟示美國醫(yī)生中流傳一個(gè)故事--

”Sutton’sLaw“它告訴我們：醫(yī)生為患者所做檢驗(yàn)，其結(jié)果應(yīng)該最有利于提醒診療，而不是一大堆重復(fù)常規(guī)試驗(yàn)。原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第50頁FUO診治小結(jié)

主張：病情穩(wěn)定時(shí)觀察對(duì)癥支持病因診療是關(guān)鍵必要檢驗(yàn)需要重復(fù)強(qiáng)調(diào)病原學(xué)和病理檢驗(yàn)主要性不主張：濫用激素濫用抗菌素輕易廣泛、全方面用藥（抗病毒、抗細(xì)菌、抗結(jié)核、激素全用上）因經(jīng)驗(yàn)性治療而延誤病理檢驗(yàn)原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第51頁請(qǐng)批評(píng)、指正！原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第52頁重視多科合作原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第53頁病例4女，56歲，山東籍，農(nóng)民；重復(fù)發(fā)燒9月；年2月起發(fā)燒，T38.7℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、乏力、頭痛等，無顯著咳嗽、咳痰、胸悶等；WBC10.3×109/L，Hb61g/L，Plt111×109/L，ESR67mm/h，CRP42mg/L；－4胸部CT：左肺下葉占位；擬“重感冒、巨幼貧、慢性溶血性貧血、肺隔離癥伴感染”，先后予加替沙星、替硝唑、頭孢××、美洛西林舒巴坦、丁胺卡那、先鋒霉素V、奈替米星、阿奇霉素、左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦及強(qiáng)松等治療無效；擬“肺隔離癥”擬手術(shù)，但因發(fā)覺Plt73×109/L手術(shù)暫緩，遂入內(nèi)科病房；原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第54頁Case４（Con’t）肺部ＣＴ原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第55頁Case４（Con’t）-11-7CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理回報(bào)：大量炎細(xì)胞浸潤，壞死物中可見真菌菌絲，考慮曲霉菌。特染：六胺銀（＋），PAS（＋），AFB（-）；-11-16開始米卡芬凈抗真菌治療，11-22起體溫正常后仍重復(fù)有間斷發(fā)燒，12-1開始AmpB治療；發(fā)燒控制不滿意，腫瘤仍不能除外原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第56頁Case４（Con’t）12-17行左下肺葉切除術(shù)，術(shù)中見左肺下葉一占位，約4×4cm大小，質(zhì)韌；病理診療：（左下）肺組織顯急性及慢性炎，膿腫形成，可見大量真菌菌絲團(tuán)，考慮為真菌感染。特染：六胺銀（＋），PAS（＋）；術(shù)后AmpB治療2周，后改口服伊曲康唑0.2/d門診隨診；原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第57頁肺病理改變--肺結(jié)節(jié)切除病理肺組織急慢性炎癥及膿腫形成團(tuán)原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第58頁放大真菌菌體密集成團(tuán)原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第59頁本例啟示病理檢驗(yàn)對(duì)于明確病因非常主要慢性感染控制必要時(shí)需要外科手術(shù)原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第60頁不要被表面現(xiàn)象所束縛原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第61頁病例5F31年行隆鼻手術(shù)（固態(tài)硅膠假體）。-1“雙鼻堵、嗅覺喪失、膿涕倒流、伴頭痛2月”CT：雙篩竇、左頜上竇、左蝶竇可見軟組織密度影擬“鼻竇炎”局麻下經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下行雙鼻竇手術(shù)。術(shù)后病理：鼻息肉、炎性壞死組織。術(shù)后1月后出現(xiàn)左鼻背腫脹、疼痛、間斷發(fā)燒（T38℃）。-7摘除隆鼻假體。血常規(guī)正常，EST51mm/h，CRP15mg/l-7再次行手術(shù)，術(shù)后病理：（鼻腔、鼻竇）慢性鼻炎及鼻息肉。術(shù)后發(fā)燒，T40℃，行鼻腔壞死物質(zhì)病理；炎性滲出物及念珠菌感染。-9再行手術(shù)。術(shù)后病理：（鼻腔）NK/T淋巴瘤，AE1/AE3(-),CD3(＋+)、CD68(+)，NK（＋），vimt（＋）。原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第62頁

原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第63頁Case7（Con’t）肺CT(08-3-3)原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第64頁Case7（Con’t）診療考慮肺部感染？真菌？結(jié)核？肺轉(zhuǎn)移癌？原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第65頁Case7（Con’t）怎樣治療？原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第66頁Case7（Con’t）HRCT：結(jié)節(jié)影增多增大CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢：灰白色實(shí)質(zhì)性組織兩條病原學(xué)檢驗(yàn)（-）病理示：顯輕度慢性炎（5-23）兩性霉素B抗真菌治療原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第67頁Case7（Con’t）（5-29）經(jīng)胸腔鏡肺活檢術(shù)肺組織活檢病理：肺T細(xì)胞血管內(nèi)淋巴瘤并伴肺梗死。原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第68頁例7給我們啟示：臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢驗(yàn)都能夠是非特異性病理學(xué)檢驗(yàn)也需要不停重復(fù)原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第69頁例5帶給我們啟示表面現(xiàn)象有時(shí)是假象原因不明的發(fā)熱FUO專家講座第70頁病例7葉××，男，36歲。發(fā)燒3月余，發(fā)覺肺內(nèi)結(jié)節(jié)、視力下降2月余。Tmax40.2℃WBC2.8×109/L、NEU1.83×109/LALT101U/LCRP50.3mg/LESR25mm/h胸部CT示“雙肺野散在大小不等結(jié)節(jié)樣高密度影，邊緣不光整”頭顱MRI示：左額葉多發(fā)片狀異常信號(hào)，表面腦膜異常強(qiáng)化，考慮腦膜炎可能大，右側(cè)中耳乳突炎、蝶竇炎原因不明的發(fā)熱FUO專家講