早產臨床路徑表單

早產（順產）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為早產臨產或先兆早產（ICD）期待治療失敗，早產不可避免（ICD）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日W6天時間住院第1-2天住院第1-2天住院第3天（分娩日）主要診療工作□詢問病史、體格檢查□下達醫(yī)囑、開出各項檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□向孕婦及家屬交代病情□入院告知書□入院患者評估表□分娩方式評估口實施各項實驗室檢查和影像學檢查口上級醫(yī)師查房及病程記錄口待產注意事項及處理□分娩方式評估口醫(yī)生查房□待產注意事項及處理□分娩方式評估重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□產科二級護理常規(guī)□飲食□患者既往基礎用藥□自數胎動□監(jiān)測胎心q4h□電子胎心監(jiān)護ql-2/d□胎膜已破者觀察羊水性狀□促胎肺成熟□宮縮抑制劑□預防性使用抗生素臨時醫(yī)囑：□血、尿常規(guī)□肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血型、CRP、感染性疾病篩查□胎兒超聲及臍動脈血流、心電圖、□胎膜已破陰道分泌物細菌培養(yǎng)長期醫(yī)囑：□產科常規(guī)護理II級護理口飲食口監(jiān)測血壓□監(jiān)測胎心q2-4h□電子胎心監(jiān)護ql-2/d□胎膜已破者觀察羊水性狀□促胎肺成熟□宮縮抑制劑□預防性使用抗生素臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、CRP胎膜已破者B超監(jiān)測羊水量□必要時藥物引產長期醫(yī)囑：□產科常規(guī)護理I級護理口飲食口監(jiān)測血壓□監(jiān)測胎心q2-4h□電子胎心監(jiān)護ql-2/d□胎膜已破者觀察羊水性狀□預防性使用抗生素臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、CRP胎膜已破者B超監(jiān)測羊水量□必要時藥物引產產后2小時監(jiān)測生命體征主要護理工作口按入院流程做入院介紹□入院評估口進行入院健康宣教□指日導孕婦到相關科室行超聲等檢查□夜間巡視：觀察陰道流液量及顏色□抗菌藥物皮試□宣教□監(jiān)測生命體征□夜間巡視：觀察陰道流液量及顏色□監(jiān)測胎心□自數胎動方法□監(jiān)測生命體征□產后2小時觀察□觀察子宮收縮情況及陰道流血量□幫助產婦早開奶、早吸吮□夜間巡視

病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時間住院第4日（分娩后第1日）住院第5日（分娩后第2日）住院第6日（分娩后第3日）主要診療工作□醫(yī)師查房及病程記錄口必要時抗菌藥物治療、預防感染口會陰切口評估，確定有無感染□兒科醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□II級護理□飲食□會陰護理□觀察宮底及陰道出血情況□抗菌藥物□乳房護理□高危新生兒轉兒科治療□新生兒護理常規(guī)：□新生兒撫觸1/日□新生兒油浴1/日□臍部護理臨時醫(yī)囑：□心電監(jiān)護、吸氧（必要時）□補液、維持水電平衡（必要時）□宮縮藥物□新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗長期醫(yī)囑：□II級護理口飲食□觀察宮底及陰道出血情況□乳房護理□會陰護理□剖宮產新生兒護理常規(guī)：□新生兒撫觸1/日□新生兒油浴1/日□臍部護理臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□促進宮縮藥物出院醫(yī)囑：□酌情出院帶藥監(jiān)測血壓產后42天回院婦檢主要護理工作□晨晚間護理、夜間巡視□幫助產婦早開奶、早吸吮□會陰擦洗保持外陰清潔□術后護理及生活護理□健康教育包括飲食等指導產婦活動口觀察陰道流血情況并記錄口會陰擦洗保持外陰清潔口健康教育口飲食指導口協助患者生活護理□晨晚間護理、夜間巡視□指導產婦母乳喂養(yǎng)□出院宣教□囑新生兒出生后72小時取足跟血篩查或聽力篩查□指導患者辦理出