早產(chǎn)兒的營養(yǎng)支持

早產(chǎn)兒的營養(yǎng)支持合理的營養(yǎng)支持策略是提高早產(chǎn)兒存活率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，不僅關(guān)系到近期的生長發(fā)育，而且會影響到遠期的預后，因此充足均衡的營養(yǎng)是保證早產(chǎn)兒健康成長的物質(zhì)基礎(chǔ)。一、早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求（一） 胎兒和新生兒的生長：胎兒和新生兒的體重增長規(guī)律胎齡（周） 體重增長（g/kg.d）TOC\o"1-5"\h\z24?28 15?20~32 17~21~36 14?1537?40 7?9 ~~出生后足月新生兒生理性體重下降為出生體重的5?8%，主要是體內(nèi)水分的丟失。母乳喂養(yǎng)的足月兒于生后10天內(nèi)應恢復出生體重，以后每日以平均20g的速度生長。早產(chǎn)兒生理性體重下降可達出生體重的10?15%，恢復至出生體重的時間也較長，甚至2?3周。新生兒營養(yǎng)支持的目的是滿足其生長發(fā)育的需求，對早產(chǎn)兒來說最佳目標是達到宮內(nèi)生長速度。（二） 能量需求：早產(chǎn)兒的能量平衡可以用以下公式來表示：能量攝入=能量排泄+能量儲備+能量消耗其中能量排泄主要通過糞便，一小部分通過尿液；能量儲備主要指蛋白質(zhì)和脂肪，前者的儲備與蛋白質(zhì)的攝入量直接相關(guān)，而后者的儲備與能量攝入有關(guān)；能量消耗用于基礎(chǔ)代謝、體溫調(diào)節(jié)、活動與合成機體組織所需。對臨床狀況穩(wěn)定、處于生長狀態(tài)下的早產(chǎn)兒來說，推薦能量攝入為110?130kca/kg?d。早產(chǎn)兒的能量需求Kca/kg?d基礎(chǔ)代謝50活動所需5體溫調(diào)節(jié)10總能量消耗65能量排泄15能量儲備30?50推薦能量攝入110?130目前的研究表明，在早產(chǎn)兒出生后第一周其能量消耗較低，約為40?50kca/kg.d，生后第二周增至55?65kca/kg?d，故對于胎齡30?34周、不需機械通氣的早產(chǎn)兒在生后第一周達到能量平衡所需的能量攝入為60?70kca/kg?d,第二周增至70?80kca/kg.d,以后能量攝入進一步增加以滿足體重穩(wěn)定增長的需求。需要機械通氣、支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥等嚴重疾病狀態(tài)的早產(chǎn)兒和超低出生體重兒其能量消耗較高，而在中性溫度、胃腸外營養(yǎng)時能量需求相對低。（三）營養(yǎng)素的推薦入量：早產(chǎn)兒對營養(yǎng)物質(zhì)的需求不僅與足月兒不同，而且在制定早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的目標時要基于不同的體重標準和不同的年齡階段。第一階段是生后7天以內(nèi)，稱“轉(zhuǎn)變期”，此時的目標是維持營養(yǎng)和代謝的平衡；第二階段是臨床狀況平穩(wěn)至出院，稱“穩(wěn)定一生長期”，此時的目標是達到宮內(nèi)增長率一一平均14.5g/kg/d；第三階段是出院至1歲，稱“出院后時期”，此時的目標是完成追趕性生長。這里不同體重標準反映了出生前宮內(nèi)營養(yǎng)儲備的差異，而不同的年齡階段則反映了隨著生后的成熟其生長和代謝的變化。由于早產(chǎn)兒的自身特點，在不同的生理階段對各種營養(yǎng)素的需求不同。我們在制定早產(chǎn)兒的營養(yǎng)方案時，應針對每個孩子、每個階段的不同特點來進行調(diào)整和規(guī)劃，切不可千篇一律地照搬教條。二、早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)（一） 喂養(yǎng)指征：無先天性消化道畸形及嚴重疾患、能耐受胃腸道喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒（二） 乳類選擇1、 早產(chǎn)兒母乳：最理想的選擇，尤其對早產(chǎn)兒有益營養(yǎng)：早產(chǎn)母乳中蛋白質(zhì)含量高；乳清蛋白比例高；脂肪和乳糖量較低；鈉鹽較高；鈣磷易于吸收。胃腸道：胃排空快；母乳中的某些成分，包括激素、肽類、氨基酸、糖蛋白，對小腸的成熟起一定作用。免疫：為早產(chǎn)兒提供最理想的免疫防御，母乳中有防御作用的物質(zhì)包括抗微生物因子（分泌型IgA、乳鐵蛋白、溶菌酶等）、抗炎癥因子（抗氧化物、表皮生長因子、細胞保護因子等）、白細胞（中性粒細胞、吞噬細胞和淋巴細胞）和低聚糖。對早產(chǎn)兒免疫功能的發(fā)育起調(diào)節(jié)作用。神經(jīng)發(fā)育：早產(chǎn)母乳中富含長鏈多不飽和脂肪酸（如DHA、AA）和?；撬?，促進早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。心理：直接哺乳增進母子感情，增強母性和母親信心。遠期健康：母乳喂養(yǎng)時間越長，將來發(fā)生代謝綜合征（肥胖、高血壓、II型糖尿病、心腦血管?。┑膸茁试降汀?、 母乳強化劑純母乳喂養(yǎng)的極超低出生體重兒攝入的營養(yǎng)不夠其生長所需，生長速度較慢。母乳內(nèi)的鈣和磷含量較低，造成早產(chǎn)兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險。因此，目前國外推薦母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強化劑以確保滿足預期的營養(yǎng)需求。添加時間：當極低出生體重兒耐受100ml/kg.d的母乳喂養(yǎng)之后。按標準配制的強化母乳可使其熱卡密度至80kcal/dL。3、早產(chǎn)兒配方奶出生體重＜2000克的早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒配方奶保留了母乳的優(yōu)點，補充母乳對早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要的不足，適當提高熱量，使配制的蛋白、糖、脂肪等營養(yǎng)素易于消化和吸收等。早產(chǎn)兒配方奶可分為液體和粉狀二種。其共同特點是：蛋白含量高，乳清蛋白占60?70%。中鏈脂肪酸占40%，亞油酸和亞麻酸的含量和比例適宜。40?50%乳糖和50?60%多聚葡萄糖，供給所需要熱量，而不增加血滲透壓。添加了更多的鈣、磷、鐵、鈉、銅和硒等礦物質(zhì)，以滿足其快速生長的需要。維生素和微量元素的強化。早產(chǎn)兒配方奶能補充母乳中各種營養(yǎng)成分的不足，但缺乏母乳中的許多生長因子、酶、IgA和巨噬細胞等。適合體重＜2000克早產(chǎn)兒的乳類是母乳+母乳強化劑或早產(chǎn)兒配方奶，別無其他選擇，而前者無論從營養(yǎng)價值還是生物學功能都應為首選。（三）喂養(yǎng)方法原則：盡早開始喂養(yǎng)開始喂養(yǎng)出生體重＞1500g、病情相對穩(wěn)定者可于出生后12小時內(nèi)開始喂養(yǎng)。有圍產(chǎn)窒息、應用消炎痛、臍動脈插管或極超低出生體重兒可適當延遲喂養(yǎng)24?48小時。喂養(yǎng)方式的選擇：吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟至關(guān)重要。直接哺乳：胎齡＞34周、病情穩(wěn)定、呼吸＜60次/分的早產(chǎn)兒表3旦產(chǎn)兒腌道內(nèi)股養(yǎng)方案時向飲豆痙1OOOg炸宜:001-：a00g體直:訕]?WOOOg體Man003g每枚是 問醒時問{時每農(nóng)星 間醒村間（訂號故景 間隔時間認：，每次是問隆時問化】試喂養(yǎng){1?2)□!/kg1?2(25)ol/kf2〔3?心ml/kf2—3(5—10)kg 3旦期段養(yǎng)"?捋h降次加1至】2隔次加1ml2隔次如2nl2-3碌次加Sml 3管飼法：＜32周的早產(chǎn)兒或由于疾病本身和治療上的因素不能直接喂養(yǎng)者胃管一一首選的方法經(jīng)胃十二指（空）腸置管：胃食道反流嚴重者管飼喂養(yǎng)時可采用間歇推注或持續(xù)輸注法表2新生凡管伺喂養(yǎng)用量與添加速度出生體重開始用量■d）]添加速度["（虹，a}]<10001Q心1001f125010^20]0~201251?15002020-301501-180030-4030-401800MOO4040-50>25003050注德謎最霆喂葬坦達到140-160ml/（kg-4）微量喂養(yǎng)：指奶量＜10?20ml/kg.d的喂養(yǎng)方法，適于早產(chǎn)兒尤其極低出生體重兒，在病情不穩(wěn)定的最初階段。自生后24小時內(nèi)開始，母乳或早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)，奶液不必稀釋，在正式喂養(yǎng)開始之前可持續(xù)數(shù)日至2周。早期微量喂養(yǎng)的益處：增加腸道組織細胞的發(fā)育，提高胃腸道粘膜酶的分泌及活性；促進胃腸道運動功能的成熟；提高胃腸激素的水平；有助于促進腸蠕動和膽紅素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸-肝循環(huán)。耳非營養(yǎng)性吸吮：早產(chǎn)兒在管飼法喂養(yǎng)期間促進胃腸動力及胃腸功能的成熟；促進早產(chǎn)兒胃腸激素的分泌；改善早產(chǎn)兒的生理行為。（四）腸內(nèi)營養(yǎng)時的監(jiān)測機械性：體位，喂養(yǎng)管的位置，口鼻腔護理胃腸道：胃殘留量，有無嘔吐、腹脹，腹圍，大便（次數(shù)、性狀、潛血等）代謝：液體入量（ml/kg.d），熱卡攝入（kcal/kg.d），蛋白質(zhì)攝入（g/kg.d）尿量（ml/kg.h），尿比重，血糖、電解質(zhì)、血氣、肝腎功生長參數(shù)：體重，身長，頭圍喂養(yǎng)耐受性的判斷和處理：監(jiān)測胃殘留量：胃殘留量〈喂養(yǎng)量的50%，打回并給至預期奶量，如＞50%則減量或停喂一次；如胃液中含血液、膽汁等則禁食。觀察腹脹和排便情況：腹圍增加1.5cm或腹脹且有張力時應減量或停喂一次。如胎便排出延遲或大便不暢應予謹慎灌腸幫助排便。觀察呼吸：如呼吸暫停、疑有胃食道反流，應注意體位，減少每次喂養(yǎng)量，縮短間隔，必要時給予紅霉素。嘔吐、胃殘余奶量增加、腹脹、腹部皮膚變色，腸鳴音消失，血便或大便潛血陽性，提示感染或壞死性小腸結(jié)腸炎，應立即禁食。小胎齡、低出生體重、機械通氣、臍插管、開奶延遲、胎糞粘稠和SGA常常是喂養(yǎng)不耐受的常見原因。我們的體會切記因人而異，根據(jù)患兒的不同病情決定喂養(yǎng)策略和處理方法，而不要輕易禁食，這是保證喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵。三、早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition）是早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的重要內(nèi)容，是宮內(nèi)經(jīng)母體輸送營養(yǎng)的延續(xù)，是提高極超低出生體重兒存活率的必不可少的治療手段之一。分為全腸外營養(yǎng)（TPN），部分腸外營養(yǎng)（PPN）。腸外營養(yǎng)的指征：因各種原因不能進行胃腸道喂養(yǎng)3天以上或喂養(yǎng)不能完全滿足其需求的早產(chǎn)兒。腸外營養(yǎng)的途徑周圍靜脈：操作簡便，并發(fā)癥少，短期應用。糖濃度應＜12.5%。臍靜脈：操作簡便，但應注意插管深度和留置時間。置管時間不超過10天。經(jīng)周圍靜脈導入中心靜脈置管：留置時間長，但需特別護理，防止感染。臨床上早產(chǎn)兒在大多數(shù)情況下應用PPN，故腸外營養(yǎng)提供的熱卡以60?80kcal/kg.d為宜。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)能量攝入的逐漸增加，減少腸外營養(yǎng)的熱卡。液體量：因個體而異。不同日齡每天液體需要量（ml/kg.d）出生體重<1000g?1500g?2500g>2500g第1天100~12080?10060?8040?60第2天120?140100?12080?10060?80第3~7天140?160120?160100?14080?120第8?28天140?180140?180140?160120?140液體需要量隨不同新生兒、不同環(huán)境和不同病情而有所不同，如患兒體重每天減輕超過2%?5%或任何時候體重減輕超過10%?15%，尿量少于0.5ml/kg.d超過8小時，需增加液體量。早產(chǎn)兒的不顯性失水（IWL） 出生體重（g） IWL（ml/kg?d）TOC\o"1-5"\h\z750?1000 821001?1250 561251?1500 46＞1501 26 ~置輻射搶救臺、光療、發(fā)熱、排泄丟失等需增加；氣管插管輔助通氣時經(jīng)呼吸道不顯性失水減少，心、肺、腎功能不全時需控制液體量；總液體量在20?24小時均勻輸入，應用輸液泵。葡萄糖：靜脈輸注速度足月兒從6?8mg/kg?min開始，早產(chǎn)兒從3?5mg/kg?min開始。如能耐受，可以每日增加0.6?1.2mg/kg?min（大約1.0?2.0g/kg?d）。如＞12?15mg/kg?min,則大多數(shù)新生兒不能耐受。血糖的監(jiān)測在生后最初幾天，如改變糖速或血糖水平異常，應每4?6小時測一次血糖。；如血糖＞120mg/dl，或尿糖＞++，應降低輸入糖的濃度。如糖速4mg/kg.min仍持續(xù)高血糖，可慎重使用胰島素0.01-0.05U/kg.h。當血糖＜25mg/d1，應立即靜脈輸注10%葡萄糖2ml/kg，以后以6?8mg/kg.min的速度持續(xù)泵入，并監(jiān)測血糖維持其穩(wěn)定。生后第一天＞45mg/dl，以后＞50mg/dl，理想范圍54?108mg/dl（3?6mmol/L）。一般情況下，糖濃度選擇周圍靜脈＜12.5%，中心靜脈可達25%。葡萄糖輸注速度的計算方法

-25Q -■-25—-15.- J-2。—14l】3-200 :—1-12-k 一715-11F sR ■-「10-150 7-10一9.-9一<一7-100 -一6-3-5- —1-2-4L50 _一1L3ml/kg/d mg/kq/min%glue小兒專用氨基酸溶液的特點：氨基酸種類多（19種），必需氨基酸含量高（占60%）,如組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸等，支鏈氨基酸含量豐富（占30%）,適于嬰幼兒尤其新生兒和早產(chǎn)兒使用。代謝性休克生后頭幾天禁食的極低出生體重兒，如僅接受葡萄糖，則每天丟失儲存蛋白質(zhì)的1%,從而引起早期營養(yǎng)不良。早產(chǎn)兒從斷臍起一些必需氨基酸的濃度開始下降。這種代謝休克會觸發(fā)以內(nèi)生性葡萄糖為特征的饑餓反應。不及早靜脈輸注氨基酸，血漿中某些氨基酸（如精氨酸、亮氨酸）濃度就會下降。如同依靠血糖濃度一樣，胰島素的分泌也依靠這些氨基酸的血濃度。氨基酸缺乏會使胰島素以及胰島素樣生長因子減少，從而限制葡萄糖的轉(zhuǎn)運和能量代謝。葡萄糖在細胞膜上的轉(zhuǎn)運下調(diào)會引起細胞內(nèi)能量減少，導致Na+-K+-ATP酶活性下降。這會直接引發(fā)細胞內(nèi)鉀漏出細胞外，造成非少尿性高鉀血癥。及早應用氨基酸,避免“代謝休克”難以抑制的葡萄糖產(chǎn)生會引發(fā)所謂的“糖耐量低減”，常常限制早產(chǎn)兒的能量輸注。早輸氨基酸能夠刺激胰島素分泌，阻斷饑餓反應、改善糖耐量。提倡從胎兒期到出生后的代謝轉(zhuǎn)變平順過渡，避免持續(xù)數(shù)日不用PN引發(fā)不必要的代謝危機。傳統(tǒng)的氨基酸供給量從0.5g/kg?d開始是不足以補充出生后逐漸丟失的蛋白質(zhì)，而且出現(xiàn)負氮平衡。每天必須攝入至少1.5?2.0g/kg的蛋白質(zhì)才能預防內(nèi)源性蛋白質(zhì)的進一步分解代謝。氨基酸的起始量1.0?1.5g/kg?d,可彌補每日的丟失量，甚至有認為起始量2.0g/kg?d,遞增速度1.0g/kg?d也是安全的，最后目標量3.0g/kg?d。體重小于1200g，當腸內(nèi)營養(yǎng)延遲者也可以到3.5g/kg.d。生后盡早開始（第一個24小時），起始劑量1.5?2.0g/kg.d，按0.5?1.0g/kg.d增加，足月兒至3.0g/kg.d，極超低出生體重兒可達3.5?4.0g/kg.d。小兒氨基酸溶液為6%，輸注時配制濃度2?3%。脂肪乳劑脂肪乳劑是由以大豆油和紅花油等為原料，卵磷脂或大豆磷脂為乳化劑，甘油為等滲劑和水組成。主要作用是提供必需脂肪酸，供給高熱卡等。中、長鏈脂肪酸在血中清除率更快，因MCT的代謝無需肉毒堿轉(zhuǎn)運而直接通過線粒體膜進行B-氧化；不在肝臟和脂肪組織內(nèi)蓄積，不干擾膽紅素代謝，對肝功能無不良影響；供能迅速，可增加氮貯留；減少對免疫系統(tǒng)的抑制作用；推薦應用20%濃度的中長鏈脂肪乳劑。胎兒在宮內(nèi)對脂肪攝取很少，依靠脂肪的能量代謝到孕晚期才開始，并且到近足月時才逐漸增加。；VLBW的脂肪儲備低，若用無脂的腸外營養(yǎng)液,72h之內(nèi)會出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏。采用0.5?1.0g/kg.d的脂肪乳劑攝入即可預防必需脂肪酸的缺乏。生后24小時后開始，起始劑量1.0?1.5g/kg.d，按0.5?1.0g/kg.d增加（超低出生體重兒起始劑量0.5?1.0g/kg.d，按0.5g/kg.d增加），總量2.5?3.0g/kg.d。高膽紅素血癥、出血傾向或凝血功能障礙、嚴重感染時慎用。脂肪乳劑進入體內(nèi)可產(chǎn)生大量游離脂肪酸，競爭白蛋白上的結(jié)合位點，影響游離膽紅素的代謝。一些研究說明，脂肪乳劑量在1.0?3.0g/kg.d時,一般不會影響體內(nèi)膽紅素的代謝。脂肪乳劑所含不飽和脂肪酸極易發(fā)生過氧化，從而引起組織的過氧化損傷。研究發(fā)現(xiàn)脂肪乳劑對機體脂質(zhì)過氧化的影響與劑量及使用時間有關(guān)，開始使用1g/kg.d脂肪乳劑是安全的，出生2天后開始使用比第1天用產(chǎn)生的脂質(zhì)過氧化少。影響脂肪清除的最重要因素是脂肪乳劑的輸入速度，脂肪乳劑應在24小時內(nèi)均勻輸入，一般輸注速度不大于0.12g/kg.h是安全的。維生素水溶性維生素。電解質(zhì)及微量原素腸外營養(yǎng)時的監(jiān)測水電解質(zhì)平衡，體重，皮膚彈性，前囟，出入量，尿量及比重，電解質(zhì)，肌酐，紅細胞壓積，生長參數(shù)：體重、身長、頭圍血常規(guī)和血生化、Hb+WBC+PLT、血Na,K,Cl,Ca,P,Mg、血糖、血氣、血ALT,TBil/DBil,TP/ALB,ALP,TBA、血BUN,Cr、血脂表W 臉外著養(yǎng)期間新生凡軻日所需電解質(zhì)推薦量-d.)鈉

早產(chǎn)」L2.0-S.0

足月兒2-0^3-C1.Q-2.C06~(kRLU1,2

l.C-2.C0.5-0-6L2-1.3表6廄外營養(yǎng)甥間新生兒每H所需維生素推薦量^生素種類早產(chǎn)兒足月兒VitA(M^)300-500300-750VilD(III)160400VifcE(rr^>3~43?10VkK(^)60-802(K)VitlJ3(^>01~050.4~0.5Vit電(nig)0.15~Q3004~Q若泛酸（mg）O4L52一5VitB6{mg)0.LG35C.1~10VitB12(注3-以6C.3-0.6掣宜（m蔚M-4060葉酸（P€）5。4so)20~80生物素（瞄J6『820~3D5-6I。-1!7候O3O3-G,40.4-O.5表7 腕外菅界期I司新生兒每曰所需微量元索推薦墾德成無素種類早產(chǎn)JL足月兒（kg/d）JOG-200SO鋅必300-5001O0-250銅C%)20~5020~301-22-3鉉〔31~31?3鏈K*g)0.25-2Or25~3錯3)<kW5—弓O.23^2Mtas)1~1?5i~1.5氟(RS)—20

表8新生JUS夕卜營部監(jiān)測表頊目 第一同 總定后挺人誡 常報gq? 展臨昧陣和觀察生長參數(shù)體澧平衡案驗室檢進蟄白頂［kfi?H臨昧陣和觀察生長參數(shù)體澧平衡案驗室檢進蟄白頂［kfi?H）］疫膚彈性,囪口黃疸:，水的體重頭圍出入量血帶規(guī)血5*.qbiw（戲調(diào)整他解庭用量虎第1天】iw或司根;質(zhì)用址i1天）血6血P,Mg肝曲催弩功能血漿息甘油三i總距因酵*biwqpwpmqw—qowqw—q^iwpm血糖qd血糖qd?q&tjpm（期螯配方

后,戒格瑞出現(xiàn)

低/聘血梆f癥狀）同上同上同上注/血服測造標木采栗罰Ph內(nèi)十典曾停輸注含J掛肪乳劑荷養(yǎng)被「液體量三因個悻而異，需根據(jù)不同臨床條件（光療.1暖箱'呼吸機、心肺功能、*項監(jiān)測結(jié)果等）調(diào)整（表4）。首液體在20~24h內(nèi)均勻輸入，建議應用輸液系進行物注（C級、2熱卡：251.04-334.72kJZ（ -d）［60-80kcaV（kg,4）］（C級八%管幕酸上堆薦j^HJzJVL專用短基酸°生后12~24h即可南用（腎功能不全者例夕卜）‘AML。-NC）g/《蛙?￡）開始［早產(chǎn)JL建設(shè)從KGg/（kg，H）并始〕。按。一5kg?』）的速度逐漸增加，足月兒可至3gX（kg-日），早產(chǎn)一兒可增甕3,5”（蛔-4"翅，IFltt白#SR=1 418.40 936.SOkj（I點：100-200 綴）且R哲孚L幫Jw出生24k后-即可庭