β-內(nèi)酰胺類抗生素β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑臨床應(yīng)用專家共識

.................v...v..β-內(nèi)酰胺類抗生素β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑臨床應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗生素β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑臨床應(yīng)用專家共識（2020年版）專家共識（2020年版）一、概述革蘭陰性菌及少數(shù)革蘭陽性菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的最重要機(jī)制是產(chǎn)生各種β-內(nèi)酰胺酶。β革蘭陰性菌及少數(shù)革蘭陽性菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的最重要機(jī)制是產(chǎn)生各種β-內(nèi)酰胺酶。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能夠抑制部分β -內(nèi)酰胺酶，避免β-內(nèi)酰胺類抗生素被水解而失活。因此，β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（簡稱β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑）是臨床治療產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染的重要選擇。我國臨床使用的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑的種類和規(guī)格繁多，臨床工作者對該類制劑的特點(diǎn)了解參差不齊，臨床不合理使用問題比較突出。二、主要β-內(nèi)酰胺酶及產(chǎn)酶菌流行情況β-內(nèi)酰胺酶是由細(xì)菌產(chǎn)生的，能水解β-β-內(nèi)酰胺酶是由細(xì)菌產(chǎn)生的，能水解β-內(nèi)酰胺類抗生素的一大類酶。 β-內(nèi)酰胺酶種類繁多，有多種分類方法，最主要的分類方法有兩種：一、是根據(jù)β-內(nèi)酰胺酶的底物、生化特性及是否被酶抑制劑所抑制的功能分類法（Bush分類法），其將β-內(nèi)酰胺酶分為青霉素酶、廣譜酶、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶（AmpC酶）和碳青霉烯酶等；β（Ambler分類法），將β-內(nèi)酰胺酶分為絲氨酸酶（包括A類、C類酶和D類酶）及金屬酶（B類酶）。目前引用較多的是1995年Bush等基于上述二種方法建立的分類方法，2019年Bush等又將該分類表進(jìn)一步完善和細(xì)化 （表。其中臨床意義最大的是下列三類β -內(nèi)酰胺酶：表1表1常見β-內(nèi)酰胺酶分類及特點(diǎn)，常見酶抑制劑抑酶活性分類分子分類功能分類常見類型分解的抗生素克拉維他唑巴酶抑制劑抑酶活性舒巴坦 阿維巴法硼巴雷利巴酸坦坦坦坦青霉素酶A2a、2bPC1青霉素類√√√√√√TEM-1、TEM-21青霉素類、窄譜頭孢菌素2c（B）青霉素、羧芐西林2brTEM-30、SHV72青霉素類---√√√超廣譜β-內(nèi)酰胺酶A2beCTX-M、SHV、TEM、PER、VEB等青霉素類、頭孢菌素類√√√√√√頭孢菌C1染色體介青霉素類、---√√√素酶 導(dǎo)AmpC , 頭孢菌素質(zhì)粒介導(dǎo)CMY，ACT-1，DHA等OXA酶D2deOXA-10XA-15青霉素類、頭孢菌素------絲氨酸碳青霉烯酶A2fKPC、SME、NMC-A、GES-2等青霉素類、頭孢菌素√√√√√√烯類D2dfOXA-48青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類- - - √- -D2dfOXA-23XA-24青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類- - - -- -金屬酶 B3aIMP、VIM、NDM青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類，除氨曲南- - - -- -B3bCphA碳青霉烯類- - - -- -1、ESBLs2be\2br\2ber變形桿菌最為常見。根據(jù)編碼基因的同源性，ESBLsTEMSHVOXA52、AmpCCβ-內(nèi)酰胺類抗生素誘導(dǎo)。部βCMY-2CMY-1DHA-1ACC-13、碳青霉烯酶是指能水解碳青霉烯類抗生素的一大類β-內(nèi)酰胺酶，分別屬于AmblerABDADBASMENMCIMI酶等，后者包括KPCGESKPCAD（OXA酶），OXA-23、OXA-24/OXA-40OXA-48OXA-58OXA-51OXA-48），OXA（金屬酶）βEDTA化合物抑制。常見于銅綠假單胞菌、不動桿菌屬細(xì)菌和腸桿菌科細(xì)菌，包括IMP、VIM、GIM、SPM、SIM、NDM酶等。（2016ESBLs，以頭孢噻肟耐藥的數(shù)據(jù)替代ESBLs61.8%，201361.0ESBLs90CTX-MCTX-MESBLs2018CHINETESBLs52.9201343.6%檢出率有所上升。2018年CHINET數(shù)據(jù)顯示，腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率達(dá)到11.8%，其中肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素耐藥已達(dá)到26.3%，主要是產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶（KPC），KPC-2（76.5%），在大腸埃希菌、肺炎KPC-2ESBLs（或）AmpC2NDM（52.1%），其中NDM-5（52.1%）、NDM-1（18.4%）NDMCHINET近5年的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我國碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動桿菌檢出383201327.1201830.1%，產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶是銅綠假單胞菌最主要的耐藥機(jī)制。三、三種主要β-內(nèi)酰胺酶的檢測根據(jù)β-內(nèi)酰胺酶的水解底物、水解活性及酶抑制劑的抑酶活性差異，建立了多種β-內(nèi)酰胺酶表型檢測方法，其對臨床合理選用抗菌藥物有重要的參考價(jià)值，但其檢測結(jié)果易受多種因素的影響，必要時(shí)可采用分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)一步確認(rèn)酶的類型。根據(jù)β-內(nèi)酰胺酶的水解底物、水解活性及酶抑制劑的抑酶活性差異，建立了多種β-內(nèi)酰胺酶表型檢測方法，其對臨床合理選用抗菌藥物有重要的參考價(jià)值，但其檢測結(jié)果易受多種因素的影響，必要時(shí)可采用分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)一步確認(rèn)酶的類型。1、ESBLs的檢測：通常采用美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所 通常采用美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所 （CLSI）推薦的ESBLs初篩和表型確證試驗(yàn)，適用于肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌，頭孢他啶或頭孢噻肟，聯(lián)合克拉維酸后抑菌圈直徑擴(kuò)大5mm或最低抑菌濃度（MIC）下降8倍及以上，判斷為 ESBLs陽性。CLSI建議采用新折點(diǎn)的β-內(nèi)酰胺類抗生素，不再需要將ESBLs陽性菌株對頭孢菌素類、單環(huán)酰胺類的氨曲南和青霉素類抗生素的敏感結(jié)果修正為耐藥。目前ESBLs檢測僅用于流行病學(xué)或院感監(jiān)測。對頭孢尼西、頭孢孟多、頭孢哌酮等折點(diǎn)沒有進(jìn)行評估的β-內(nèi)酰胺類抗生素，如ESBLs陽性，應(yīng)報(bào)告為耐藥。ESBLs檢測還可采用三維試驗(yàn)、 EtestESBLs條和自動化儀器等。2AmpCAmpC（（耐藥、AmpCAmpCACC-1AmpCApmCAmpCAmpCAmpCPCR3NPEDTA。CarbaNPKPC、NDM、VIM、SPMSME異性，對OXA-48mCIM科細(xì)菌是產(chǎn)絲氨酸碳青霉烯酶還是金屬β-內(nèi)酰胺酶。也可聯(lián)合酶抑制劑（硼酸、EDTA）試驗(yàn)區(qū)分腸桿菌科細(xì)菌中的絲氨酸碳青霉烯酶和金屬βXpertCarba-RKPCNDMOXA-48IMPVIM。四、主要β-內(nèi)酰胺酶抑制劑β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能抑制細(xì)菌產(chǎn)生的部分β-內(nèi)酰胺ββ-β-內(nèi)酰胺ββ-Aβ-內(nèi)酰胺酶，但B、C、D阿維巴坦和雷利巴坦是屬于三乙烯二胺類（DABCOs）的酶抑制劑，不具有β-內(nèi)酰胺酶抑制作用和可逆的抑ACβOXA-48OXA-48。法硼巴坦是屬于硼酸復(fù)合物的新一代酶抑制劑，能夠抑制包括碳青霉烯酶在內(nèi)的AC類βOXA-48Dβ-內(nèi)酰胺酶抑制劑的出現(xiàn)很大程度上解決了β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥問題（1）。五、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑的組成原則1、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑必須考慮組方和配比的合理性?；窘M成原1、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑必須考慮組方和配比的合理性?；窘M成原則如下則如下：β-內(nèi)酰胺類抗生素本身在臨床治療中的地位，細(xì)菌對其耐藥性增長嚴(yán)重影響了其單獨(dú)使用的療效，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，組方中β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可有效抑制該β-內(nèi)酰胺酶，組合后恢復(fù)β-內(nèi)酰胺類抗生素對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的抗菌活性。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑具有或不具有抗菌活性，但需闡明β-內(nèi)酰胺酶抑制劑對不同β-內(nèi)酰胺酶有不同抑制活性，其抑酶譜及保護(hù)β-內(nèi)酰胺類抗生素不被細(xì)菌產(chǎn)生的滅活酶水解的強(qiáng)度。β-內(nèi)酰胺類抗生素和酶抑制劑均需適當(dāng)劑量。在已上市的β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑基礎(chǔ)上增加新配比的品種，必須有充足依據(jù)說明現(xiàn)有配比不能完全滿足臨床需要，臨床前和臨床研究結(jié)果證明新配比合劑與已上市配比合劑相比，在有效性或安全性上具有臨床價(jià)值的明顯優(yōu)勢和（或）新配比合劑有特殊適應(yīng)證范圍等。β-內(nèi)酰胺類抗生素與β如消除半衰期相近和分布相似，兩者在體內(nèi)的有效濃度能共同維持足夠的作用時(shí)間，以發(fā)揮更好的協(xié)同殺菌效果。β-內(nèi)酰胺類抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑藥動學(xué)/（PK/PD特性，包括組合后β-內(nèi)酰胺類抗生素預(yù)測其體內(nèi)療效和達(dá)到抑菌和殺菌獲得的最佳PK/PD指數(shù)，以及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑高于域值（抑制β -內(nèi)酰胺酶活性最低濃度）時(shí)間占給藥間隔百分率（ %T>CT低濃度）時(shí)間占給藥間隔百分率（ %T>CT）。兩者在體內(nèi)的有效濃度能共同維持足夠的作用時(shí)間，以發(fā)揮更好的β -內(nèi)酰胺類抗生素殺菌效果。（6）β-內(nèi)酰胺類抗生素與酶抑制劑組方后毒理學(xué)試驗(yàn)表明合劑與單藥相比毒性未顯著增加，并且臨床研究結(jié)果顯示聯(lián)合后不良反應(yīng)無明顯增加。藥物劑量（g)及用法血峰濃度（μ藥物劑量（g)及用法血峰濃度（μg/ml）清除半衰期（h）蛋白結(jié)合率（%）原型藥物尿排出率（%）氨芐西林/舒巴坦哌拉西林他唑巴坦替卡西林克拉維酸阿莫西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶/阿維巴坦2/0.5,hiv290.4/14.62.76/2.71<10/5.7~8.280~90/85頭孢洛扎/他唑巴坦（患者）1/0.5,hiv165.7/17.83~4/2~316~21/30>95/>802/1, iv1h105/26.42/1, iv109~150/44~881月1日28/3875~85/75~854/0.5,iv298/340.7~1.2/0.7~1.230/3068/803/0.1,iv324/8.01.1/1.145/2560~70/35~450.5/0.1,iv32.2/10.51.07/1.1266.5/46.01/0.2,iv105.4/28.50.9/0.918/2577.4/63.81/1, iv236.8/130.21.7/170~90/3825/841/0.5,im64.2/19.0美羅培南/法硼巴坦

2/2, iv3h 43.4/55.6 1.22/1.68 2/33 40~60/75~95亞胺培南-西司他丁/雷利巴坦（患者)

0.5/0.5/0.25,iv0.5 h

104.3/\/64.0 1/\/1.2 20/40/22 63/77/>90注：a數(shù)據(jù)來源于各產(chǎn)品說明書；iv為靜脈注射；im為肌肉注射六、主要β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑特點(diǎn)9種主要的β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑的抗菌活性有一定差異。9種主要的β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑的抗菌活性有一定差異。1、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸對腸桿菌科細(xì)菌抗菌活性總體不如哌拉西林////亞胺培南-西司他丁/雷利巴坦和美羅培南/法硼巴坦，尤其對非發(fā)酵抗菌活性更弱，但氨芐西林/舒巴坦對不動桿菌屬有較強(qiáng)抗菌活性。2////阿維//雷利巴坦和美羅培南/均有較強(qiáng)的抗假單胞菌活性，但哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南-西司他丁/雷利巴坦和美羅培南//克拉維酸對不動桿菌屬活性差。3////巴坦、亞胺培南-西司他丁/雷利巴坦和美羅培南/法硼巴坦對腸桿菌屬細(xì)菌抗菌//雷利巴坦和美羅培南KPC擇高產(chǎn)AmpC酶菌株而對其耐藥。4、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸可用于敏感革蘭陽性菌感染的治療，但替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢洛扎/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒//雷利巴坦和美羅培南/法硼巴坦//亞胺培南-西司他丁/雷利巴坦和美羅培南/9細(xì)菌鏈球菌屬甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌糞腸球菌細(xì)菌鏈球菌屬甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌卡他莫拉菌流感嗜血桿菌大腸埃希菌克雷伯菌屬腸桿菌屬銅綠假單胞菌氨西芐林阿西莫林/替西卡林/哌西拉林/頭哌孢酮/頭他孢啶/頭洛孢扎/美培羅南/亞胺培南-西司他舒巴克拉克拉他唑舒巴阿維他唑法硼丁/雷利坦維酸維酸巴坦坦巴坦巴坦巴坦巴坦++++++++++++++++++++++++++++++++++-----++-+-----+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++--+++++++++++++++++--++++++++++++++++++++-- ++-++----++- -++++++++++++嗜麥芽窄食單胞菌不動桿菌屬2018年CLSI公布了頭孢他啶/阿維巴坦腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌體外藥敏紙片擴(kuò)散法和MIC2.5/82h18~20mmMIC2019CLSI/法硼巴坦腸桿菌科細(xì)菌體外藥敏紙片擴(kuò)散法抑菌圈和MIC4g，1/8h3h嗜麥芽窄食單胞菌不動桿菌屬七、主要β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑對常見臨床細(xì)菌感染的治療作用根據(jù)CHINET的耐藥監(jiān)測結(jié)果，我國臨床分離最常見的革蘭陰性菌為腸桿菌科細(xì)菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌。根據(jù)CHINET的耐藥監(jiān)測結(jié)果，我國臨床分離最常見的革蘭陰性菌為腸桿菌科細(xì)菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌。1、在腸桿菌科細(xì)菌感染中的作用：β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑對腸桿菌科細(xì)菌//他啶////舒巴坦和哌拉西林/ESBLsESBLs在沒有繼發(fā)膿毒癥時(shí)，可結(jié)合藥敏結(jié)果選用頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦進(jìn)行治療。我國碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌對頭孢他啶/阿維巴坦耐藥率15%、大腸埃希菌則高達(dá)71.4%。耐藥主要是產(chǎn)金屬酶造成的，對于非產(chǎn)金屬酶的腸桿菌科細(xì)菌，頭孢他啶/阿維巴坦敏感率高，可作為治療的重要選擇。2、在鮑曼不動桿菌感染中的作用：舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等對不動桿菌屬細(xì)菌有一定的抗菌活性，藥敏結(jié)果提示敏感時(shí)均可以使用。8T/69.24g6~8g，甚至更高劑量。3、在銅綠假單胞菌感染中的作用：具有抗假單胞菌活性的酶抑制劑復(fù)方制劑包括：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶/阿2018CHINET16.735.917.19.2%。臨床使用較多的是哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/頭孢他啶/阿維巴坦對部分頭孢他啶耐藥銅綠假單胞菌也有抗菌活性，藥敏敏感銅綠假單胞菌感染或重癥患者常需與氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物聯(lián)合使用。4、在嗜麥芽窄食單胞菌感染中的作用：頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸12.322.6為基礎(chǔ)，聯(lián)合的抗菌藥物可以是敏感的抑制劑復(fù)方制劑（國內(nèi)多用頭孢哌酮/舒巴坦，國外多用替卡西林/克拉維酸）；亦可選用喹諾酮類或替加環(huán)素聯(lián)合β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑。5/坦、阿莫西林/克拉維酸可經(jīng)驗(yàn)性用于革蘭陽性菌感染的治療，對鏈球菌、甲氧β-胺類抗生素耐藥主要機(jī)制不是產(chǎn)生β體抗菌活性相當(dāng)?？死S酸可以作為該類細(xì)菌感染的目標(biāo)治療。部分酶抑制劑復(fù)方制劑在臨床使用時(shí)抗菌譜能兼顧部分革蘭陽性菌（3），革蘭陽性菌感染的目標(biāo)治療。八、主要β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑在常見臨床感染部位抗感染治療中的作用1、肺炎：1、肺炎：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的主要病原菌為肺炎鏈球菌、非典型病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。CAP強(qiáng)調(diào)遵循指南的規(guī)范治療，阿莫西林 /克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦可以聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類作為沒有銅綠假單胞菌感染高危因素的CAP的抗菌治療方案。阿莫西林/克拉維酸的口服劑型可以作為輕癥CAP的初始治療選擇，亦可作為靜脈治療后的序貫。有銅綠假單胞菌感染高危因素的患者需要選擇抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（主要為頭孢哌酮單胞菌β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（主要為頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦）單藥或聯(lián)合治療。銅綠假單胞菌感染高危因素包括有反復(fù)住院史、90d內(nèi)或頻繁（≥4次/年）抗菌藥物使用史、病情嚴(yán)重（FEV1<30%）、糖皮質(zhì)激素使用（>10mg/d潑尼松，2周以上）。HAP金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等。HAP//他唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦等。如果有耐藥危險(xiǎn)因素，通常需要抗銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶/阿維巴坦）。如果為重癥患者，則一開始就應(yīng)該考慮聯(lián)合治療。VAP/舒巴坦；如果存在耐藥危險(xiǎn)因素，則應(yīng)開始時(shí)對于社區(qū)發(fā)病的無耐藥菌高危因素的吸入性肺炎患者，需要覆蓋鏈球菌及厭氧菌，可以考慮選擇阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/HAPHAP蓋，頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦可以作為重要選擇。2、腹腔感染：腹腔感染（IAI）包含腹腔內(nèi)所有感染，可表現(xiàn)為局部感染（如闌尾炎）、彌漫性炎癥波及整個(gè)腹膜（腹膜炎）或膿腫。根據(jù)感染波及的范圍一般分為非復(fù)雜性和復(fù)雜性腹腔感染（cIAI），cIAI菌的混合感染。菌治療。如有積膿或病灶，還應(yīng)積極進(jìn)行膿液引流或外科干預(yù)祛除感染灶。ESBLs/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類抗生素單藥治療。繼發(fā)性腹膜炎推薦可β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑或碳青霉烯類抗生素。對復(fù)雜性腹腔感染哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/ESBLs與現(xiàn)有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑相比，頭孢他啶/阿維巴坦可用于常見耐藥革（除外不動桿菌屬碳青霉烯酶細(xì)菌感染的治療。美羅培南/法鵬巴坦與亞胺培南-西司他丁/雷利巴KPCAmpCESBLs3、血流感染：血流感染中，流行病學(xué)研究顯示革蘭陰性菌逐漸占主要地位，包能夠覆蓋可能病原菌的抗菌藥物。ESBLs//他唑巴坦等酶抑制劑復(fù)方制劑是較好的選擇，進(jìn)一步結(jié)合臨床療效和藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。ESBLs耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）等，需要根據(jù)藥敏、原發(fā)感染灶等情況選擇抗菌藥物，常需聯(lián)合治療。頭孢他啶/阿維巴坦，對于產(chǎn)KPC-2腸桿菌科細(xì)菌感染具有良好的效果，但對于金屬酶無效。鑒于我國大部分碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌主要產(chǎn)KPC-2酶，可以考慮選擇頭孢他啶/阿維巴坦治療，同時(shí)建議進(jìn)行具體酶型檢測。4菌為主，但比例僅占30%~50β-內(nèi)酰胺類抗生素/βESBLsESBLs阿莫西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦治療。/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦也能較好覆蓋。新的//他唑//雷利巴坦在上市前進(jìn)行的復(fù)雜性尿路感染RCTCRPAESBLs//他唑巴坦；治療鮑曼不動桿菌感染，可選擇含舒巴坦的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦治療，XDR//克拉維酸；一旦大腸埃希菌對碳青霉類抗生素耐藥，70~80%以上的菌株產(chǎn)金屬酶，除非體外藥敏顯示敏感，應(yīng)避免使用頭孢他啶//法硼巴坦和亞胺培南/CREC急性腎盂腎炎療程一般需≥14d（2~4），4~62~33~5d；對于擬行尿路操作或手術(shù)的無癥狀菌尿者，也建議給予阿莫西林/克拉維酸或其他抗菌藥物。5B（腦膿腫雖然部分β（/克拉維