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掛號分診登記本掛號分診登記表日期姓名體溫身份證號現(xiàn)住址聯(lián)系電話來時(shí)乘坐交通工具近期有無發(fā)熱、乏力、干咳、鼻塞、流感、腹瀉等不適癥狀14天內(nèi)有無疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)居住史、旅行史、接觸史等發(fā)病日期分診科室
外地返回本人于2020年 月日，乘坐（交通工具）人員情況期間（有/沒有）接觸過新冠肺炎確診患者或疑似患者，于 月說明 回西安市。，于月 日到達(dá) ，滯留天，日，乘坐（交通工具） ，于月日時(shí)返監(jiān)護(hù)人承諾：每日主動檢測學(xué)生自身健康情況，填寫的各項(xiàng)信息均真實(shí)、準(zhǔn)確，不存在謊報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)病史、外出史與新冠肺炎確診患者或疑似患者接觸史的情況，并對故意隱瞞造成的疫情擴(kuò)散依法承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。簽字：時(shí)間：
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