合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物

關(guān)于合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物第1頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月引言疼痛的定義國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）于1986年提出：疼痛是由實(shí)際的或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺(jué)和情感經(jīng)歷。爭(zhēng)議：生理和心理因素

如果僅將疼痛定義為與組織損傷或潛在的組織損傷相關(guān)的經(jīng)歷，顯然忽略了疼痛的心理因素，可能會(huì)影響對(duì)一些患者疼痛的診斷和治療。第2頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月１９９９年在維也納召開(kāi)的第九屆世界疼痛大會(huì)（ＩＡＳＰ）首次提出了“疼痛不僅僅是一種癥狀，也是一種疾病”的概念。世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一類疾病”。現(xiàn)已把疼痛稱為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的人類第５大生命指標(biāo)。第3頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疼痛治療現(xiàn)狀目前疼痛并沒(méi)有得到及時(shí)有效的控制，尤以亞洲國(guó)家嚴(yán)重，普遍存在阿片成癮恐懼癥。ＷＨＯ已經(jīng)聯(lián)合ＩＡＳＰ和國(guó)際麻醉劑控制委員會(huì)一起呼吁降低阿片成本，改善對(duì)醫(yī)用阿片類藥物過(guò)分控制的現(xiàn)狀。ＩＡＳＰ發(fā)起一個(gè)年度性的“世界鎮(zhèn)痛日”活動(dòng)，目的是使“免除疼痛”的理念深入人心，進(jìn)一步加深對(duì)“免除疼痛是基本人權(quán)”的認(rèn)識(shí)。但是實(shí)現(xiàn)全球疼痛治療有賴于多種措施的結(jié)合，教育、觀念、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、立法、放松國(guó)家對(duì)阿片藥物管制、國(guó)際合作。第4頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)痛藥物的分類按作用機(jī)理阿片類非阿片類輔助用藥

第5頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

阿片類：弱阿片類：以可待因?yàn)榇?，還有右旋丙氧酚和羥考酮；強(qiáng)阿片類：以嗎啡為代表，常用的有口服嗎啡普通片和控釋片，以及丁丙諾菲、芬太尼、美散痛、度冷丁等。第6頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非阿片類：①非甾體類抗炎藥：包括水楊酸類藥物（阿司匹林）和非水楊酸類藥物（布洛芬）；②撲熱息痛。輔助藥：①抗驚厥藥：酰胺咪嗪、丙戊酸等；②抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪等；③抗焦慮藥：苯二氮雜卓類、安定、酚噻嗪類等；④皮質(zhì)類固醇類。第7頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于成癮性ＷＨＯ已經(jīng)不再使用“成癮性”這一術(shù)語(yǔ)，取而代之的是“藥物依賴性”，即“在生理以及行為上不同程度地將使用精神活性藥物（麻醉藥物）作為日常首要之需要，其特點(diǎn)是渴求獲得及使用這些藥物，并有長(zhǎng)期尋求這些藥物的行為”。軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療中的正常生理反應(yīng)，不同于“藥物依賴性”。美國(guó)的有關(guān)法規(guī)規(guī)定：“在沒(méi)有其它有效的治療措施時(shí)，醫(yī)生可以給疼痛患者使用麻醉性藥物”。第8頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月使用方法與成癮性

事實(shí)上，規(guī)范化阿片類藥物致成癮的現(xiàn)象很少見(jiàn)。

原因：當(dāng)疼痛刺激沿著神經(jīng)通路上行的過(guò)程中，患者的體內(nèi)生成了特殊的阿片受體可與阿片類物質(zhì)結(jié)合，分散了進(jìn)入體內(nèi)的緩解疼痛的藥物。而沒(méi)有疼痛的個(gè)體內(nèi)由于不存在這些受體，進(jìn)入體內(nèi)的阿片類物質(zhì)可造成腦內(nèi)阿片類藥物濃度突然增高，增加了藥物成癮的可能。第9頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月使用方法與成癮性成癮的發(fā)生率與給藥方式有關(guān)靜脈注射：藥物濃度突然增高，易導(dǎo)致成癮?？诜o藥：在慢性疼痛治療中應(yīng)多采用阿片類藥物的控釋制劑，藥物在胃腸道緩慢釋放，使血液中的活性物質(zhì)在一定程度上保持恒定。不亦成癮第10頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物第11頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嗎啡【體內(nèi)過(guò)程】口服后易自胃腸道吸收，但首關(guān)消除明顯，生物利用度低，故常用注射給藥。皮下注射后30分鐘已有60%吸收。約1/3與血漿蛋白結(jié)合。未結(jié)合型嗎啡迅速分布于全身，僅有少量通過(guò)血腦屏障，但已足以發(fā)揮中樞性藥理作用。第12頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【藥理作用】

1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)

（1）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜嗎啡有強(qiáng)大選擇性鎮(zhèn)痛作用，但意識(shí)及其它感覺(jué)不受影響。嗎啡對(duì)各種疼痛都有效，而對(duì)持續(xù)性慢性鈍痛的效力大于間斷性銳痛。嗎啡還有明顯鎮(zhèn)靜作用；并能消除由疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，因而顯著提高對(duì)疼痛的耐受力。第13頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）抑制呼吸

治療量嗎啡即可抑制呼吸，使呼吸頻率減慢；劑量增大，則抑制增強(qiáng)。急性中毒時(shí)呼吸頻率可減慢至3～4次/分。嗎啡可降低呼吸中樞對(duì)血液CO2張力的敏感性，同時(shí)，對(duì)橋腦內(nèi)呼吸調(diào)整中樞也有抑制作用。第14頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（3）鎮(zhèn)咳

嗎啡抑制咳嗽中樞，有鎮(zhèn)咳作用。（4）其它：?jiǎn)岱瓤煽s瞳，針尖樣瞳孔為其中毒特征。第15頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．消化道嗎啡可止瀉及致便秘。其原因主要是嗎啡興奮胃腸平滑肌，提高其張力。甚至達(dá)到痙攣的程度。由于胃竇部及十二指腸上部張力提高，蠕動(dòng)受抑制，胃排空延遲；小腸及大腸平滑肌張力提高，使推進(jìn)性蠕動(dòng)減弱，食糜通過(guò)延緩；回盲瓣及肛門括約肌張力提高，腸內(nèi)容物通過(guò)受阻；治療量嗎啡引起膽道奧狄括約肌痙攣性收縮，使膽道排空受阻，膽囊內(nèi)壓力明顯提高，可導(dǎo)致上腹不適甚至膽絞痛。阿托品可部分緩解之。第16頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3．心血管系統(tǒng)嗎啡擴(kuò)張阻力血管及容量血管，引起體位性低血壓，其降壓作用是由于它使中樞交感張力降低，外周小動(dòng)脈擴(kuò)張所致。降壓作用可部分地被抗組胺藥所對(duì)抗，因而該作用部分地與嗎啡釋放組胺有關(guān)。嗎啡抑制呼吸，使體內(nèi)CO2蓄積，故致腦血管擴(kuò)張而顱內(nèi)壓增高。第17頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4．治療量嗎啡能提高膀胱括約肌張力，導(dǎo)致尿潴留；5．還能促進(jìn)垂體后葉釋放抗利尿激素；6．大劑量嗎啡能收縮支氣管。第18頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哌替啶

哌替啶為苯基哌啶衍生物，是臨床常用的人工合成鎮(zhèn)痛藥，其結(jié)構(gòu)雖與嗎啡不同，但它仍具有與嗎啡相同的基本結(jié)構(gòu)。第19頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月口服易吸收，皮下或肌內(nèi)注射后吸收更迅速，起效更快，故臨床常用注射給藥。主要在肝代謝為哌替啶酸及去甲哌替啶，再以結(jié)合型或游離型自尿排出。去甲哌替啶有中樞興奮作用，中毒時(shí)發(fā)生驚厥可能與此有關(guān)。哌替啶血漿t1/2約3小時(shí)。【體內(nèi)過(guò)程】第20頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)與嗎啡相似。皮下或肌內(nèi)注射后10分鐘可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，但持續(xù)時(shí)間比嗎啡短，僅2～4小時(shí)。鎮(zhèn)痛效力弱于嗎啡，注射80～100mg哌替啶約相當(dāng)于10mg嗎啡的鎮(zhèn)痛效力。約10%～20%患者用藥后出現(xiàn)欣快。哌替啶與嗎啡在等效鎮(zhèn)痛劑量時(shí)，抑制呼吸的程度相等?！舅幚碜饔谩康?1頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．平滑肌能中度提高胃腸道平滑肌及括約肌張力，減少推進(jìn)性蠕動(dòng)，但因作用時(shí)間短，故不引起便秘，也無(wú)止瀉作用。能引起膽道括約肌痙攣，提高膽道內(nèi)壓力，但比嗎啡弱。治療量對(duì)支氣管平滑肌無(wú)影響，大劑量則引起收縮。對(duì)妊娠末期子宮，不對(duì)抗催產(chǎn)素興奮子宮的作用，故不延緩產(chǎn)程。第22頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3．心血管系統(tǒng)治療量可致體位性低血壓，原因同嗎啡。由于抑制呼吸，也能使體內(nèi)CO2蓄積，腦血管擴(kuò)張而致腦脊液壓力升高。第23頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月芬太尼芬太尼鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍（治療量為嗎啡1/100），一次肌內(nèi)注射0.1mg，15分鐘起效，維持1～2小時(shí)?？捎糜诟鞣N劇痛。不良反應(yīng)有眩暈、惡心、嘔吐及膽道括約肌痙攣。大劑量產(chǎn)生明顯肌肉僵直。靜脈注射過(guò)速易抑制呼吸，成癮性小。

第24頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美沙酮美沙酮有左旋體及右旋體。左旋體較右旋體效力強(qiáng)8～50倍。常用其消旋體。藥理作用性質(zhì)與嗎啡相似，但它口服與注射同樣有效（嗎啡口服利用率低）。其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)。耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕，且易于治療。第25頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二氫埃托啡二氫埃托啡為我國(guó)生產(chǎn)的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥。為嗎啡受體激動(dòng)藥。其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的12000倍。用量小，一次20～40μg。鎮(zhèn)痛作用短暫，僅2小時(shí)左右。小劑量間斷用藥不易產(chǎn)生耐受性而大劑量持續(xù)用藥則易出現(xiàn)耐受性。它也可成癮，但較嗎啡輕。常用于鎮(zhèn)痛或嗎啡類毒品成癮者的戒毒第26頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三，非阿片類藥物

NSAIDs

酮洛酸、酮洛芬、雙氯芬酸作用機(jī)理

外周：通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）Ⅰ和Ⅱ阻斷前列腺素的合成。

中樞：抑制脊髓水平前列腺素的合成調(diào)節(jié)中樞反應(yīng)的功能。第27頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月作用特點(diǎn)腸道外NSAIDs具有傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥相同的鎮(zhèn)痛作用，且不會(huì)出現(xiàn)阿片類相關(guān)的副作用

第28頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四，鎮(zhèn)痛藥物的合理使用第29頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前中國(guó)癌癥患者450萬(wàn)，每年新發(fā)病人180萬(wàn)，死于癌癥的人數(shù)高達(dá)140萬(wàn)。六成以上伴有不同程度的疼痛，七成的晚期癌癥病人的疼痛難以忍受。國(guó)際著名疼痛專家、美國(guó)南加州疼痛治療中主任莫世湟教授稱，近年中國(guó)的臨床癌痛治療有所發(fā)展，引進(jìn)了很多新藥物和先進(jìn)儀器，但治療規(guī)范落后。由于傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)和實(shí)施方面的障礙，作為主要緩解疼痛的治療藥物——嗎啡，2005年在中國(guó)的消耗量?jī)H為253公斤，人均消耗量只是發(fā)達(dá)國(guó)家的1/170。目前僅有41%腫瘤患者得到有效緩解，而晚期癌痛患者僅有25%得到有效緩解。第30頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月緩解病人的疼痛才是最重要的，中國(guó)必須走出嗎啡是鴉片類用藥的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。目前，對(duì)“藥后成隱”的恐懼是癌痛治療的瓶頸，而患者習(xí)慣忍痛的心理等更是阻礙了癌痛治療發(fā)展的因素。擔(dān)心鎮(zhèn)痛用嗎啡上癮，是不必要的。有流行病學(xué)調(diào)查顯示，以鎮(zhèn)痛治療為目的的情況下，嗎啡成癮的實(shí)際發(fā)生率僅為一萬(wàn)分之一左右，非常罕見(jiàn)的第31頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月WHO鎮(zhèn)痛治療指南強(qiáng)調(diào)，醫(yī)師應(yīng)遵循口服、按時(shí)、按三階梯這3個(gè)原則給患者用藥?？诜嚎诜盟帉?duì)患者生活狀態(tài)的影響最小，當(dāng)患者無(wú)法口服時(shí)，可首選皮下給藥方式。按時(shí)：癌痛是一種非暴發(fā)性的慢性疼痛，因此有規(guī)律地按時(shí)給藥非常重要。當(dāng)然，癌痛的程度是不斷變化的，如在基礎(chǔ)疼痛的基礎(chǔ)上發(fā)生暴發(fā)性疼痛，也應(yīng)額外給藥控制。第32頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月按階梯：在用非類固醇類抗炎藥（NSAID）對(duì)輕度癌痛患者實(shí)施一階梯治療時(shí)，NSAID的用藥劑量不可能無(wú)限增加，且副作用很大。對(duì)晚期癌痛的患者在一階梯時(shí)即使用強(qiáng)阿片類藥物，可安全有效地緩解患者疼痛。在對(duì)中度疼痛患者實(shí)施二階梯治療時(shí)，使用弱阿片類藥物的療效不遜于嗎啡，且用藥相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。第33頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嗎啡則仍為對(duì)重度癌痛患者實(shí)施三階梯治療時(shí)的金標(biāo)準(zhǔn)用藥。有些藥物可作為嗎啡的替代品在三階梯中應(yīng)用，這些藥物包括：羥考酮、芬太尼、美沙酮和氫嗎啡酮等。因患者對(duì)阿片類藥物的反應(yīng)各不相同，在三階梯治療中，可輪替使用阿片類藥物以提高鎮(zhèn)痛療效，減小副作用。通常的做法是用羥考酮或美沙酮等藥物替代嗎啡。第34頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月WHO癌痛診療指南在發(fā)布20年后的今天還適用嗎？答案是肯定的，因?yàn)樵撝改系淖饔靡驯欢囗?xiàng)大型試驗(yàn)反復(fù)論證。希望更多的醫(yī)師能按WHO指南的三階梯治療原則，使更多癌痛患者得到更規(guī)范、有效的治療。

第35頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁癥的治療抑郁癥（或稱身心疾?。┦且环N常見(jiàn)病癥，廿世紀(jì)末國(guó)際抑郁癥會(huì)議（倫敦）發(fā)出警告："在今后20年內(nèi)抑郁癥將對(duì)各國(guó)衛(wèi)生保健造成巨大負(fù)擔(dān)，且將超過(guò)癌癥，成為僅此于心臟病的世界第二大疾病。"第36頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、興趣減退甚至喪失：諸如對(duì)日常工作、生活享受、天倫之樂(lè)、業(yè)余愛(ài)好等。

2、無(wú)望感：覺(jué)得一切糟糕、前途暗淡、一切毫無(wú)希望。

3、無(wú)助感：認(rèn)為醫(yī)師愛(ài)莫能助，感到度日如年、孤寂、與人有疏遠(yuǎn)感。

4、自我評(píng)論下降："大不如前"、"什么也干不了"。

5、生活沒(méi)意義，生不如死、有自殺念頭。（一）心情低落：第37頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1、早醒、為該癥主要特征；

2、晝重夜輕；

3、食欲減退及體重減退；

4、性欲缺乏；

5、軀體癥狀，胃腸癥狀多見(jiàn)，慢性疼痛：胃痛、頭痛、肢體痛、麻木、心悸、腸悶、出汗等植物神經(jīng)癥狀。（二）生物學(xué)癥狀（軀體癥狀）第38頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1、心理治療

2、藥物治療

抗焦慮藥（苯二氮草類）：啊普唑侖、羅拉、地西泮、釘螺環(huán)酮、奈普洛爾等。

抗抑郁藥（三環(huán)類藥）：啊米替林、多慮平、帕羅西汀、氟西汀。

選擇性5-HT再攝取抑制劑：舍曲林。

（三）治療第39頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南

羅愛(ài)倫、蔡志基、李樹(shù)人、許建國(guó)、黃宇光等第40頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

既往將慢性疼痛定義為：病人無(wú)明確組織損傷，但出現(xiàn)持續(xù)6個(gè)月以上的疼痛。目前醫(yī)學(xué)界將慢性疼痛定義為：慢性疼痛導(dǎo)致病人抑郁和焦慮，造成身心極大傷害，并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。慢性非癌性疼痛是十分普遍的現(xiàn)象，需要醫(yī)治。慢性疼痛的定義：第41頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病率高：據(jù)統(tǒng)計(jì)全球約2億3千萬(wàn)患者、先進(jìn)國(guó)家約占30%。危害嚴(yán)重：減少社會(huì)活動(dòng)、收入減少、醫(yī)藥費(fèi)開(kāi)支無(wú)止境，承受經(jīng)濟(jì)、心理打擊。疼痛程度不亞于癌痛。慢性非癌性疼痛

（non-maligmantchronicpain或CPS）第42頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性非癌痛處理的原則和方法

第43頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

慢性非癌痛治療的目的：緩解疼痛和改善功能狀態(tài)。功能狀態(tài)包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)和家庭社會(huì)關(guān)系等。有效的疼痛治療包含多種形式的綜合治療，其中藥物治療是重要的組成部分。應(yīng)將“病人能否重返工作崗位，能否恢復(fù)正常生活"作為判定疼痛治療是否有效的客觀指標(biāo)。

基本原則第44頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療：WHO用于癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛原則同樣適用于慢性非癌痛鎮(zhèn)痛治療。WHO強(qiáng)調(diào)：慢性非癌痛治療應(yīng)采取藥物和非藥物結(jié)合的綜合治療方法。非藥物性治療：慢性非癌痛的非藥物治療包括：理療、針灸和心理治療等。

第45頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)阿片類藥物

在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則

1.在其它常用的臨床鎮(zhèn)痛方法無(wú)效時(shí)，就可考慮采用強(qiáng)阿片類藥物治療；

2.病人年齡大于40歲，疼痛病史超過(guò)4周(艾滋病人、截癱病人疼痛治療不受此項(xiàng)年齡及疼痛病史的限制)；

3.中度到重度的慢性疼痛(VAS評(píng)分≥5分)；

4.慢性非癌痛診斷明確的病人(暫限定于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；骨、關(guān)節(jié)疼痛；腰背痛；神經(jīng)、血管性疼痛；神經(jīng)源性疼痛)；

第46頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

5.病人沒(méi)有阿片類藥物濫用史。

6.采用強(qiáng)阿片類藥物治療時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對(duì)疼痛病人有效的用藥處方，并進(jìn)行藥物劑量滴定和治療方案的調(diào)整。

7.必須僅由一位被授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)開(kāi)處方。該醫(yī)師必須充分了解病情，與病人建立長(zhǎng)期的治療關(guān)系。

8.在使用強(qiáng)阿片類藥物之前，病人和醫(yī)師必須對(duì)治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識(shí)。

9.病人必須簽署知情同意書(shū)。第47頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

10.按照三階梯止痛療法中按時(shí)給藥的原則，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)連續(xù)給予，強(qiáng)調(diào)功能改善并達(dá)到充分緩解疼痛的目的；

11.開(kāi)始治療后，病人應(yīng)至少每周就診一次，以便調(diào)整處方。當(dāng)治療狀況穩(wěn)定后，可以減少就醫(yī)次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪病人，開(kāi)始時(shí)應(yīng)較頻繁(如每周一次)，以后可以每月一次。每次隨訪都要評(píng)估和記錄鎮(zhèn)痛效果、功能改善情況、用藥及伴隨用藥和副反應(yīng)。

第48頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

12.每次就醫(yī)時(shí)應(yīng)注意評(píng)估的指標(biāo)包括：(1)鎮(zhèn)痛效果(VAS評(píng)分)；(2)功能狀態(tài)(身體和精神)；(3)與強(qiáng)阿片類藥物相關(guān)的副作用；

13.當(dāng)疼痛加劇，加大用藥劑量不能緩解時(shí)，可考慮住院治療，以便密切觀察加大藥物劑量后的反應(yīng)，并進(jìn)行劑量調(diào)整。

14.如果較小劑量強(qiáng)阿片類藥物未能達(dá)到充分緩解疼痛，同時(shí)病人不能耐受，則應(yīng)考慮停止使用強(qiáng)阿片類藥物；第49頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

15.強(qiáng)阿片類藥物用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經(jīng)緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強(qiáng)阿片類藥物連續(xù)使用時(shí)間暫定不超過(guò)8周。

16.疼痛治療旨在緩解病人軀體和精神上的痛苦，必要時(shí)，應(yīng)采取綜合治療措施。

17.應(yīng)建立醫(yī)院保管的病歷，記錄治療過(guò)程中不同時(shí)期的鎮(zhèn)痛效果、功能狀態(tài)、副作用及異常行為。

18.若發(fā)現(xiàn)病人同時(shí)找兩位以上醫(yī)師開(kāi)藥、用藥量劇增或有其他異常行為，應(yīng)停藥。

第50頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多瑞吉使用方法和注意事項(xiàng)

(1).多瑞吉是經(jīng)皮芬太尼控釋給藥系統(tǒng)，是強(qiáng)效阿片類藥物；(2).多瑞吉對(duì)于在慢性疼痛病人可獲得穩(wěn)定的全身鎮(zhèn)痛效果，極少發(fā)生精神依賴，副作用較輕，但仍可能發(fā)生強(qiáng)阿片類藥物相關(guān)的副作用，尤其在首次使用貼劑的病人，應(yīng)仔細(xì)觀察其療效和副作用；(3).一貼作用持續(xù)72小時(shí)，依劑量不同有四種規(guī)格貼劑：

25μg/h，50μg/h，75μg/h，100μg/h；起始劑量為25μg/h；(4).貼劑用于干燥、無(wú)破損、無(wú)炎癥、體毛少的軀干和四肢內(nèi)側(cè)皮膚。

(5).多瑞吉起效一般需要6-12小時(shí)，在此期間，醫(yī)師可以采用其他即釋鎮(zhèn)痛藥物治療；第51頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

(6).72小時(shí)后更換貼片時(shí)應(yīng)更換貼劑部位；

(7).貼劑使用方法不當(dāng)，例如不平、翹起，或皮膚過(guò)敏可導(dǎo)致效果不佳；

(8).出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)的病人，在除去多瑞吉后，還應(yīng)嚴(yán)密觀察24小時(shí)以上，因?yàn)榉姨岬难帩舛仁侵饾u下降的，在17小時(shí)(范圍13-22小時(shí))后下降約50%；

(9).多瑞吉應(yīng)放置于兒童無(wú)法拿到的地方；

(10).在多瑞吉用藥期間應(yīng)避免飲酒或使用單胺氧化酶抑制劑(MAOI)；

(11).下列為不宜使用多瑞吉鎮(zhèn)痛的病例：①已知對(duì)芬太尼等阿片類藥物過(guò)敏的病人；②皮膚疾患影響多瑞吉吸收者；③神志不清或病人及其家屬拒絕使用者；④病人處于妊娠或哺乳期；⑤疾病已經(jīng)時(shí)刻危及病人生命者。第52頁(yè)，課件共58頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊人群的使用問(wèn)題

(1).慢性肺疾患的病人：在慢性阻塞性或其它肺疾患的病人，阿片類藥物均可能引起呼吸抑制。因此，使用多瑞吉時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察。

(2).顱內(nèi)高壓的病人：對(duì)有顱內(nèi)高壓、意識(shí)障礙的病人，使用多瑞吉應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

(3).心臟病的病人：芬太尼偶可引起心率減慢，因此給緩慢型心律失常的病人使用多瑞吉要注意觀察。

(4).肝膽疾患的病人：芬太尼主要在肝臟代謝，膽道排泄，因此肝膽疾患病人會(huì)使它清除減慢，應(yīng)適當(dāng)減少劑量。

(5)