吸毒病人的麻醉管理

關于吸毒病人的麻醉管理第1頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月本節(jié)內容毒品的種類1毒品的成癮機制23吸毒患者的麻醉管理4吸毒對麻醉的影響第2頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月廣東警方清剿制毒第一大村——“陸豐市博社村”，繳獲冰毒近3噸第3頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月毒品分類根據(jù)目前國際上統(tǒng)一的分類方法，按毒品的來源和對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用將毒品分為下列三大類：麻醉藥物其他上癮物精神藥物第4頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

1．阿片類

（1）生物堿類：嗎啡、可待因、那可汀、蒂巴因、罌粟堿等；

（2）化學合成類：二乙酰嗎啡（海洛因）、哌替啶、芬太尼、二氫埃托啡、美沙酮等。

2．大麻類：大麻植物、大麻樹脂、大麻油等。

3．古柯類：古柯葉、古柯糊、

古柯堿（可卡因）等。

罌粟鴉片嗎啡海洛因

A.麻醉藥物大麻海洛因嗎啡鴉片第5頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月1．興奮劑

（1）苯丙胺類：苯丙胺、甲基苯丙胺（冰毒）、3，4-亞甲基二氧基-N-甲基苯丙胺（MDMA俗名“迷魂藥”，我國稱作“搖頭丸”）等；

（2）非苯丙胺類：哌醋甲酯、苯甲嗎啉等。

2．抑制劑：巴比妥類、苯二氮卓類等。

3．致幻劑：苯環(huán)己哌啶（PCP）、麥角酸二乙基酰胺等。

B.精神藥物咖啡因K粉和搖頭丸搖頭丸冰毒第6頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月C

其他

煙、酒、

揮發(fā)性有機溶劑等上癮物質C.其他上癮物第7頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月國內外常見毒品國外最常見：1.海洛因2.可卡因3.大麻4.苯丙胺類（搖頭丸）常見毒品國內最常見：1.阿片類：阿片、嗎啡、海洛因、度冷丁等；2.苯丙胺類（搖頭丸）3.氯胺酮（K粉）第8頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片受體屬于Ｇ蛋白偶聯(lián)受體。生理情況下，通過Ｇ蛋白介導，作用于第二信使、蛋白激酶等，促使蛋白磷酸化，以及基因表達水平的改變調節(jié)體內去甲腎上腺素系統(tǒng)、多巴胺系統(tǒng)、5-羥色胺系統(tǒng)、膽堿能系統(tǒng)、組織胺系統(tǒng)、垂體性腺系統(tǒng)、甲狀腺系統(tǒng)、鈣離子等離子通道系統(tǒng)等的正常功能，以保持內環(huán)境恒定。

病理生理基礎第9頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

吸毒者從體外大量攝入外源性阿片樣化合物(EOC)，后者進入體內后，抑制體內正常內源性阿片肽(EOP)的形成和釋放。但阿片受體對EOC很容易產(chǎn)生耐受性，這就迫使吸毒者必須采用更多的毒品才能保持體內平衡。當中斷毒品供給時，體內EOP和EOC都缺乏，阿片受體便無法過其阿片肽系統(tǒng)繼續(xù)保持體內平衡，從中樞到外周各系統(tǒng)的正常運行秩序完全被攪亂，患者將出現(xiàn)各種癥狀及并發(fā)癥。毒品的成癮機制第10頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片受體的作用網(wǎng)絡與調節(jié)系統(tǒng)

內源性阿片肽外源性阿片類化合物阿片受體1

NA系統(tǒng)2多巴胺系統(tǒng)3

5-羥色胺系統(tǒng)4

ACh系統(tǒng)5

HA系統(tǒng)6垂體－性腺系統(tǒng)7甲狀腺系統(tǒng)8

Ca2+系統(tǒng)9

AC-cAMP系統(tǒng)10

G蛋白家族系統(tǒng)＋＋－＋第11頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月毒品的危害毒品猛于虎也！吸毒病人的實際生理年齡的估算：長期吸食毒品的患者，心肝腎等重要臟器功能均有明顯損害。20~30歲的吸毒者實際的器官生理年齡與其歲數(shù)相差很大。表現(xiàn)在長期的睡眠障礙、飲食、欲望、激素水平、重要臟器功能下降等等。第12頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

患者對阿片類藥已產(chǎn)生耐受性和交叉耐藥性,常規(guī)劑量的阿片類鎮(zhèn)痛劑往往無效或效果減弱。內源性阿片樣肽在短期內來不及釋放補充,會使患者出現(xiàn)“戒斷綜合征”,影響麻醉及手術的操作。吸毒對麻醉的影響第13頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月吸毒患者麻醉要點麻醉平穩(wěn)；效果滿意預防和處理圍術期“戒斷綜合征”

長期吸毒者的心、腎、肝臟均有不同程度的損害，應選擇對肝腎功能影響小的藥物,并避免長時間低血壓。第14頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月術前訪視

吸毒患者通常不會主動訴說吸毒史！術前訪視時應對可疑患者(如手臂靜脈有注射痕跡)重點詢問,詳細了解病史,制定合理的麻醉方案。了解毒品成癮的種類、劑量、藥物治療情況；是否戒毒、戒毒時間、戒斷癥狀的發(fā)生頻率。是否合并傳染性疾病包括HIV、梅毒等。第15頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月術前/術中用藥

東莨菪堿有良好的鎮(zhèn)靜，可抑制腺體分泌、拮抗阿片類藥引起呼吸抑制,抗迷走神經(jīng)效應等作用,是該類患者理想的術前用藥。多數(shù)未吸毒的狀態(tài)下的吸毒患者的心率較慢，常見每分鐘四十多次的心率。阿托品處理效果較差。使用異丙腎上腺素應謹慎，心率提升過快時患者難以耐受，易出現(xiàn)心肌供血不足、心率失常等情況。第16頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月術前/術中用藥

由于患者對毒品產(chǎn)生依賴性，在臨床治療中須盡量避免使用阿片類藥物，以免產(chǎn)生復吸。注意術畢不可使用納洛酮，以免誘發(fā)戒斷癥狀。第17頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉應選擇鎮(zhèn)痛完全、安全可靠的方法，使麻醉平穩(wěn)、效果滿意。硬全聯(lián)合、神經(jīng)阻滯復合插管全麻等復合麻醉可能具有減少麻醉藥用量和便于麻醉管理等優(yōu)勢。

復合麻醉可能效果更好！麻醉方法的選擇第18頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月預防術中知曉

麻醉知曉在吸毒患者的發(fā)生率顯著增高！維持足夠的麻醉深度。有條件應進行BIS、聽覺誘發(fā)電位等麻醉深度監(jiān)測。我不想、不想知道！第19頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

預防和處理圍術期戒斷反應第20頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月戒斷綜合征（withdrawalsyndrome）

由于濫用藥物，機體在新的水平上達到內環(huán)境平衡，處于適應狀態(tài)，突然減量或停藥，平衡被打破便出現(xiàn)生理功能紊亂，表現(xiàn)為產(chǎn)生一系列強烈的軀體方面的損害癥狀。第21頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

戒斷反應是以膽堿能神經(jīng)和去甲腎上腺能神經(jīng)興奮及其它神經(jīng)遞質大量釋放為主要特征。一般在停藥后12-24h出現(xiàn)，72h后減輕。主要表現(xiàn)包括：激惹、興奮、震顫、豎毛、瞳孔放大、惡心、嘔吐、流淚、淌涕、哈欠、肌肉痙攣、心率加快、血壓升高等。在全麻狀態(tài)則難以與麻醉過淺相區(qū)別。戒斷綜合征第22頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月氯胺酮Ｎ甲基-Ｄ-天門冬氨酸(ＮＭＤＡ)受體的非特異性拮抗劑。ＮＭＤＡ受體拮抗劑可增強阿片對神經(jīng)損傷性疼痛的療效。與NMDA受體非競爭性結合后，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和麻醉作用。1993年Trujillo證實NMDA受體拮抗劑通過降低受體開放通道的平均開放時間和開放頻率可抑制或逆轉阿片耐受和依賴。氯胺酮也可以與阿片受體、膽堿能受體、單胺受體等結合共同產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，來減少阿片類的術中用量，臨床上也是全麻下快速脫毒治療的首選藥物。戒斷反應的控制第23頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月但是，氯胺酮可使部分病人產(chǎn)生精神癥狀，應同時以強效神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥，如咪唑安定、γ羥基丁酸鈉、異丙酚等。分次間斷靜注氯胺酮及咪唑安定可能是一種較好的選擇。第24頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月α2去甲腎上腺素能受體激動劑可樂定不僅能治療阿片類藥的戒斷反應，而且能作用于脊髓膽堿能中間神經(jīng)上的受體，抑制興奮性遞質(Ｐ物質)及傷害感受性肽類的釋放參與鎮(zhèn)痛，還能作用于藍斑核、額葉皮層的受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。因此可樂定和氯胺酮聯(lián)合用藥不僅可以防治戒斷反應，而且可以增強麻醉作用。同時注意術畢不可使用納洛酮，以免誘發(fā)戒斷癥狀。戒斷反應的控制第25頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月如果以上的處理措施無效時，應果斷使用阿片類藥物！！芬太尼是阿片受體激動劑，成癮性輕，發(fā)作時每次2－3μg/kg靜注會迅速消除各種戒斷癥狀。杜冷丁和嗎啡等成癮性大的阿片類藥物一般應避免使用，而且多數(shù)患者對其耐受性增大，用至常規(guī)劑量的幾倍甚至十幾倍的時候可能才會起效。戒斷反應的控制第26頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月過量應用阿片藥物則可能造成急性阿片類中毒！處理：（1）洗胃（2）阿托品等呼吸興奮劑應用（3）阿片拮抗劑的應用：納洛酮每隔10～15min靜脈注射一次直到患者清醒，以后改為1～3小時注射一次。成人每次劑量為0.4mg。兒童劑量為0.01mg/kg。納洛酮需緩慢京珠，以免意識恢復過快，發(fā)生躁動不安和激惹。（4）若出現(xiàn)肺水腫、心功能不全