肺保護性通氣及俯臥位通氣演示文稿

肺保護性通氣及俯臥位通氣演示文稿目前一頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點優(yōu)選肺保護性通氣及俯臥位通氣目前二頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點全世界對ARDS的認知不容樂觀━

2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬。━

嚴重感染時ALI/ARDS患病率可高達25%-50%，大量輸血可達40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達到11%-25%，而嚴重誤吸時，患病率也可達9%-26%。━國際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在50%左右。中國上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達68.5%。目前三頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點━

全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導致ALI/ARDS的常見病因。━

嚴重感染患者有25%-50%發(fā)ALI/ARDS。━

感染、創(chuàng)傷等導致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。━

感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應是導致ARDS的根本病因。目前四頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點━肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。

━肺泡水腫、肺泡塌陷導致嚴重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴重的低氧血癥。

━大量炎性介質(zhì)，如炎癥性細胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與了肺損傷過程。

目前五頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點目前六頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點正常肺ARDS肺目前七頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點ALI/ARDS的臨床特征與診斷

ALI/ARDS具有以下臨床特征：━急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)??；━常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；━

肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；━早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高影，即彌漫性肺浸潤影；━無心功能不全證據(jù)。

目前八頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點內(nèi)源性ARDS外源性ARDS目前九頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點目前ALI/ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標準：━急性起?。?/p>

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氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg［不管呼氣末正壓（PEEP）水平］；━

正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；

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肺動脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。━

如PaO2/FiO2≤300mmHg且滿足上述其他標準，則診斷為ALI。目前十頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點肺保護性通氣策略的實施目前十一頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點在ALI實施機械通氣時，除了要保證基本的氧合和通氣需求，還應盡量避免呼吸機相關肺損傷（VILI）的發(fā)生。針對VILI的發(fā)生機制，相應的肺保護性通氣策略應達到下述要求：首先，應使更多肺泡維持在開放狀態(tài)（維持一定呼氣末肺容積水平），以減少肺萎陷傷，其實質(zhì)是呼氣末正壓（PEEP）的調(diào)節(jié)；其次，在PEEP確定后，為了避免吸氣末肺容積過高，就必須對潮氣量進行限制，使吸氣末肺容積和壓力不超過某一水平，以減少容積傷和氣壓傷?？梢哉f，PEEP與潮氣量共同決定VILI的發(fā)生及其嚴重程度，在臨床上如何根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)潮氣量和PEEP是減少VILI的關鍵。

目前十二頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點

小潮氣量通氣和允許性高碳酸血癥(PHC)是最重要的肺保護性通氣措施之一(主要適用于重度ARDS)1、小潮氣量肺容積明顯降低是ARDS最重要的病理生理特征。嚴重ARDS患者能參與通氣肺泡僅占20%~30%,ARDS患者的肺實際上是“小肺”或“嬰兒肺”。因此,應用常規(guī)潮氣量進行機械通氣時,必然引起肺泡過度膨脹和VILI。目前十三頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點以往呼吸機潮氣量的設置為大于10～15ml／kg，肺保護性通氣將潮氣量設為6～8ml／kg，或盡量使平臺壓不超過30～35cmH2O。吸氣末Pplat反映肺泡跨壁壓,當Pplat<30cmH2O時,有利于防止VILI。目前十四頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點2、允許高碳酸血癥：在對潮氣量和平臺壓進行限制后，分鐘肺泡通氣量降低，PaCO2隨之升高，但允許在一定范圍內(nèi)高于正常水平，即所謂的允許性高碳酸血癥（PHC）。目前十五頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點對于ALI和輕中度ARDS,并非需要嚴格實施PHC,但密切實時監(jiān)測肺力學特征仍然是很必要的。保證Pplat<30cmH2O,肺容積低于肺壓力-容積(PV)曲線高位轉折點水平,是防治VILI的關鍵。

目前十六頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點3．PEEP：

PEEP不僅具有肯定的改善肺氣體交換功能作用，而且還是重要的保護性肺通氣技術。ARDS患者存在廣泛的肺萎陷及肺水腫等病理改變，同時正壓通氣的機械牽拉作用所產(chǎn)生的“剪切力”在機械通氣的容積損傷中也具有重要作用，因而有效地降低剪切力便成為防止呼吸機性肺損傷的重要措施。目前十七頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點最佳的PEEP：可通過是否達到最佳氧合狀態(tài)、最大氧運輸量（DO2）、最低肺血管阻力、最低的Qs/Qt等多個指標對PEEP的設置進行綜合評價。大多數(shù)病人可按經(jīng)驗給予8～12cmH2O。一般從低水平開始，逐漸上調(diào)待病情好轉，再逐漸下調(diào)。目前十八頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點靜態(tài)壓力-容積(PV)曲線低位轉折點法和最大氧輸送法是選擇最佳PEEP常用的臨床方法,但實用性均較差。低流速法(<8L/min)測定動態(tài)肺PV曲線,獲得準靜態(tài)壓力-容積(PV)曲線,它與靜態(tài)PV曲線高度相關,使床邊選擇最佳PEEP成為可能。一般以準靜態(tài)PV曲線低位轉折點壓力高2~3cmH2O作為最佳PEEP。目前十九頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點目前二十頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點其他輔助性通氣策略4.壓力控制或壓力支持通氣用壓力控制通氣易于人—機同步，提供的吸氣流量為減速波型，有利于氣體交換和增加氧合，更重要的是可精確調(diào)節(jié)肺膨脹所需的壓力和吸氣時間，控制氣道峰值壓力，保證ARDS患者的氣道壓不會超過設定的吸氣壓力，避免高位轉折點的出現(xiàn)。

目前二十一頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點5.增加吸呼比(延長吸氣時間)可使氣道峰壓降低,平均氣道壓增加,氣體交換時間延長,并可誘發(fā)一定水平的內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi),在減小氣壓傷的可能性的同時,還可使氧合改善。6.采用能發(fā)揮自主呼吸的通氣模式(BiPAP或AUtoflow),保留自主呼吸和減少機械通氣支持程度。使用減速波有利于改善人機協(xié)調(diào)和降低氣道壓。目前二十二頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點7.高頻通氣使用高于正常呼吸4倍以上頻率(>60次/分)和非常小的潮氣量(1~5ml/kg)進行通氣,目前常用的有高頻噴射通氣(HFJV)和高頻震蕩通氣(HFOV)兩種,如果再聯(lián)合使用肺復張術,可使肺組織處于最大程度的募集狀態(tài),防止肺泡萎陷和增加肺功能殘氣量,減輕VALI。但迄今尚無高頻通氣提高ALI/ARDS患者生存率的報道。目前二十三頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點8.對于氣道阻力較大、胸肺順應性較差的患者，采取肺保護性通氣策略后，由于嚴格限制了通氣水平，常常會造成CO2潴留和氧合不滿意。在這時候，還可以使用一些輔助通氣手段，如氣管內(nèi)吹氣（TGI）、體外CO2去除技術（ECCO2R）、血管內(nèi)氧合技術（IVOX）、液體通氣（liquidventilation）、俯臥位通氣、氦氧混合通氣、吸入肺表面活性物質(zhì)和一氧化氮（NO）等，以助改善通氣和氧合。這些技術目前大多處于基礎或臨床小范圍應用階段，顯示出了一定的應用前景，但還需進一步的深入研究，進行技術上的改進和積累更多的臨床經(jīng)驗。目前二十四頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點俯臥位通氣目前二十五頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點一、歷史20多年前，Bryan發(fā)現(xiàn)麻醉時病人采用俯臥位通氣可以改善氧合狀態(tài)20世紀80年代，作為治療ALI/ARDS的一種輔助手段近年來，俯臥位通氣作為肺保護策略的一種手段目前二十六頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點二、不同體位時的呼吸生理狀況跨肺壓（Ptp）=肺泡壓（PA）-胸膜腔內(nèi)壓（Ppl）直立位：Ppl按重力作用自上而下負值逐漸減小，跨肺壓隨之逐漸減小，因此肺泡直徑亦逐漸減小。仰臥位：分為非下垂區(qū)和下垂區(qū)，與直立位類似，