老人健康管理第三

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）老年健康管理服務(wù)規(guī)范解讀

XXXXXXXXXX目前一頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前二頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、工作指標(biāo)六、附件目前三頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民加強(qiáng)宣傳落實(shí)惠及更多的老年人目前四頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)老年是人生命過(guò)程中的一個(gè)階段123享有同等權(quán)益存在自身特點(diǎn)依然有所貢獻(xiàn)目前五頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)老年人群健康狀況特點(diǎn)——健康狀態(tài)高度不均一目前六頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)

改變老年健康的傳統(tǒng)觀念挖掘老年健康正性因素

2015年WHO全球老年健康報(bào)告

老年健康狀態(tài)不是隨機(jī)產(chǎn)生的

很大程度上取決于自然社會(huì)環(huán)境與生命全過(guò)程中的個(gè)人生活方式

而后者是可以干預(yù)調(diào)整的

老年＝疾病老年＝失能依賴?yán)夏辏截?fù)擔(dān)增加目前七頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)健康老齡化

維護(hù)和發(fā)展老年健康生活所需要的功能發(fā)揮過(guò)程健康管理是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的有效途徑

老年健康管理的主要目標(biāo)

提高老年人群健康水平保障生活質(zhì)量目前八頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)每年為老年人提供一次的健康管理服務(wù)

包括生活方式和健康狀態(tài)評(píng)估體格體檢

輔助檢查和健康指導(dǎo)

目前九頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)

健康管理基本過(guò)程

健康體檢健康狀態(tài)健康指導(dǎo)

（信息采集）評(píng)估干預(yù)

預(yù)防疾病損傷

促進(jìn)健康目前十頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)

（一）老年健康體檢（數(shù)據(jù)采集）

1.問(wèn)診

生活方式健康狀態(tài)自評(píng)生活自理能力慢性疾病常見(jiàn)癥狀

既往所患疾病治療及目前用藥和等情況

健康風(fēng)險(xiǎn)功能

心理

疾病既往史狀況信息

2.體格檢查

血壓體重口腔視力聽(tīng)力認(rèn)知運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷

軀體情況信息

3.輔助檢查

血常規(guī)尿常規(guī)血生化檢測(cè)（肝腎功能血糖血脂）

心電圖B超檢測(cè)

器官功能

形態(tài)健康風(fēng)險(xiǎn)信息目前十一頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前十二頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前十三頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前十四頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)老年人生活自理能力評(píng)估表根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估將各方面判斷評(píng)分匯總填入體檢表0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；19分者為不能自理。目前十五頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)健康體檢工作要求

全

準(zhǔn)實(shí)

1、全面

健康檔案項(xiàng)目

不遺漏

2、準(zhǔn)確

數(shù)據(jù)準(zhǔn)確

3、真實(shí)

數(shù)據(jù)真實(shí)

健康管理的基礎(chǔ)

做好服務(wù)的第一步目前十六頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)

（二）健康評(píng)估工作內(nèi)容

問(wèn)診可獲得信息

基本健康狀況——健康自評(píng)

生活方式——鍛煉飲食吸煙飲酒

慢病常見(jiàn)癥狀——24種癥狀+其他

既往病史——6大類疾病+其他

目前用藥——近一年主要用藥

生活自理能力——按評(píng)估表打分

評(píng)估是健康指導(dǎo)依據(jù)目前十七頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)健康評(píng)估

體檢信息

體重血壓視力聽(tīng)力運(yùn)動(dòng)

輔助檢查信息

血常規(guī)血色素白血球血小板

尿常規(guī)蛋白糖酮體

血生化肝腎功能糖脂代謝

心電圖B超

目前十八頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)

（二）健康評(píng)估

目前十九頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)

（三）健康指導(dǎo)工作內(nèi)容

1、慢病管理病種——高血壓糖尿病進(jìn)行管理

2、體檢輔助檢查發(fā)現(xiàn)異?！ㄆ趶?fù)查或轉(zhuǎn)院診療

3、健康風(fēng)險(xiǎn)——健康生活方式、跌倒傷害心理指導(dǎo)

4、預(yù)約下次管理服務(wù)時(shí)間

目前二十頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)（三）健康指導(dǎo)

目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)健康管理案例一

女66歲

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

體重60kg身高155cmBMI25.9kg/m2

腰圍90cm血壓150/90mmHg

體格檢查(-)平時(shí)無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣

血糖5.9mmole/l膽固醇6.2mmole/l

甘油三酯2.1mmole/l

目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)（2）有無(wú)功能障礙未發(fā)現(xiàn)

心肺

肝腎

認(rèn)知

運(yùn)動(dòng)

造血

聽(tīng)視口腔

心理

營(yíng)養(yǎng)

生活全部自理

（3）有無(wú)疾病

既往疾?。?）

目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)（二）健康評(píng)估

生活方式

無(wú)規(guī)律鍛煉習(xí)慣

體檢異常發(fā)現(xiàn)

超重中心性肥胖血壓高

輔助檢查異常發(fā)現(xiàn)

高脂血癥

既往疾病史（-）

生活可自理

目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)健康指導(dǎo)

1、高血壓？——定期復(fù)查

2、健康風(fēng)險(xiǎn)——健康生活方式指導(dǎo)

3、預(yù)約下次管理服務(wù)時(shí)間

目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)健康管理案例二

男78歲

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

體重60kg身高175cmBMI19.6kg/m2

腰圍80cm血壓160/100mmHg

癥狀常感頭暈乏力

血紅蛋白81g/l目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)（2）有無(wú)功能障礙

心肺

肝腎

認(rèn)知

運(yùn)動(dòng)

聽(tīng)力口腔白內(nèi)障左眼失明右眼視力弱

生活基本可自理

心理健康狀況自評(píng)不好

（3）有無(wú)疾病

高血壓

目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)（二）健康評(píng)估

生活方式

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與心理狀態(tài)不佳

體檢異常發(fā)現(xiàn)

視力障礙血壓高

既往疾病高血壓白內(nèi)障

輔助檢查

血紅蛋白低

生活可自理

目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)（三）健康指導(dǎo)

本人及家屬

1.高血壓管理

2、轉(zhuǎn)診治療白內(nèi)障復(fù)查血常規(guī)

3、膳食指導(dǎo)注重防范跌倒損傷心理調(diào)適

4、預(yù)約下次管理服務(wù)時(shí)間

目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前三十頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)1、具備基本設(shè)施與條件2、加強(qiáng)宣傳落實(shí)惠及轄區(qū)內(nèi)更多老年人3、及時(shí)記錄體格檢查信息4、積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法進(jìn)行健康指導(dǎo)目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)老年健康管理率（%）

管理率=年內(nèi)接受健康管理的人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)x100%

滿足4方面條件者為接受管理者: 1）已經(jīng)在轄區(qū)內(nèi)建立健康檔案 2）接受了健康體檢 3）接受了健康指導(dǎo) 4）體檢表填寫完整

目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)填寫說(shuō)明老年人生活自理能力評(píng)估表目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)相關(guān)提示單純體檢

健康管理

降低老年人健康風(fēng)險(xiǎn)維護(hù)老年人生活自理能力

延緩疾病發(fā)生發(fā)展降低失能率傷殘率死亡率

提高生活質(zhì)量

目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)相關(guān)提示健康管理

發(fā)現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)——體檢評(píng)估

告知警示健康風(fēng)險(xiǎn)

干預(yù)健康風(fēng)險(xiǎn)——健康指導(dǎo)目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于十二點(diǎn)相關(guān)提示健康管理工作質(zhì)量

第一步

認(rèn)真做好健康體檢采集全面準(zhǔn)確健康數(shù)據(jù)

第二步綜合評(píng)估

第三步個(gè)性化指導(dǎo)

以老年人為中心的綜合連續(xù)系統(tǒng)健