起搏器植入常見并發(fā)癥及處理

起搏器植入常見并發(fā)癥及處理目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)起搏器植入術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)線脫位氣胸或血?dú)庑貙?dǎo)線引起的心肌穿孔心律失常脈沖發(fā)生器囊袋血腫疼痛起搏導(dǎo)線誤植入心室血栓形成接口松動導(dǎo)線損傷皮膚粘連皮膚潰破感染殘留的廢棄導(dǎo)線擺弄綜合征（twiddler‘ssyndrome）目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)起搏器系統(tǒng)導(dǎo)線起搏器程控儀目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)線脫位可接受的導(dǎo)線脫位率尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國際報道約1%。對于心室導(dǎo)線，因各種原因而需再次復(fù)位的比例應(yīng)低于2%，心房導(dǎo)線應(yīng)低于3%。導(dǎo)線脫位分脫位和微脫位，前者有明顯的放射學(xué)特征，而后者則不明顯。導(dǎo)線脫位與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，而與導(dǎo)線的固定方式關(guān)系較小，主動固定的脫位率稍低于被動固定，尤其是一些脫位高危人群。

目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)心房J型導(dǎo)線脫位目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)心房主動固定導(dǎo)線脫位目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥氣胸：在PASE試驗(yàn)中，氣胸發(fā)生率為1.97%如果發(fā)生氣胸，可在起搏器植入術(shù)中或術(shù)后48h出現(xiàn)以下臨床癥狀：鎖骨下穿刺抽到氣體不能解釋的低血壓胸痛呼吸困難目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥氣胸處理方法：如果肺壓縮<10%，可以嚴(yán)密觀察而不必行胸腔穿刺如果肺壓縮>10%，且患者有持續(xù)性呼吸困難或出現(xiàn)血?dú)庑兀瑒t應(yīng)考慮行胸腔穿刺目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)植入新導(dǎo)線時發(fā)生氣胸目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)起搏導(dǎo)線穿破肺尖鎖骨下靜脈穿刺引發(fā)血?dú)庑啬壳笆豁揬總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺－穿刺鞘誤入動脈退出穿刺鞘后15min術(shù)后3h目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)線引起心肌穿孔在PASE試驗(yàn)中，隨機(jī)統(tǒng)計(jì)407位患者，發(fā)生心肌穿孔4例，占0.98%，急性心肌穿孔：心包填塞等循環(huán)癥狀。慢性心肌穿孔：可沒有癥狀，或?qū)е缕鸩撝瞪?。其他征象：起搏圖形呈右束支阻滯、膈肌收縮、心包摩擦音、心包炎、心包積液和心包填塞。穿孔高危人群：MI，心肌病，老年女性，抗凝劑等。穿孔高危部位：右房游離壁，右室心尖部。目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)線引起心肌穿孔診斷金標(biāo)準(zhǔn)：B超和CT。處理方法：如果患者有輕度癥狀或體征，但不能確定是否有持續(xù)性心肌穿孔，可以嚴(yán)密觀察。若癥狀和體征在24-48h內(nèi)減輕，則不必調(diào)整導(dǎo)線位置如果臨床表現(xiàn)和超聲心動圖都提示心包填塞，則應(yīng)在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺術(shù)。心外科保護(hù)下導(dǎo)線再定位。開胸手術(shù)。目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)Furman,APracticeofCardiacPacing,Futura,1990(3rdEd)Courtesy-Dr.MarkMyers胸部X線診斷穿孔目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)心包覆蓋心外膜的脂肪層Courtesy–H.Rahn–October2004開胸手術(shù)修復(fù)穿孔目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥心律失常通常是一過性的，調(diào)整導(dǎo)線位置即可消失，很少持續(xù)。在植入術(shù)后早期，由于導(dǎo)線-心肌接觸面的刺激，可能出現(xiàn)室性期前收縮，通常與心室起搏圖形相同，植入術(shù)后24h內(nèi)消失，極少需要處理。對于某些LBBB患者，導(dǎo)線損傷右束支可引起房室傳導(dǎo)阻滯。對于心臟停搏或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的高?；颊撸枰紤]事先放置臨時起搏器。除顫貼片和臨時起搏器目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥脈沖發(fā)生器囊袋血腫：5%最常見并發(fā)癥起搏器植入術(shù)后常見局部淤血，無論面積大小，如果不繼續(xù)擴(kuò)大，可只觀察阿斯匹林、抵克力得和其他血小板聚集抑制劑，是常常忽視的引起血腫的藥物術(shù)中徹底止血，應(yīng)堅(jiān)持凝血酶原時間接近正常時才做手術(shù)（INR<2.0）不要試圖抽吸血腫，因?yàn)檠[常常是無菌的，即使注意無菌技術(shù)，還會增加感染的危險晚期可出現(xiàn)皮膚損蝕和脈沖發(fā)生器移位，常常是手術(shù)所做囊袋不合適引起如果起搏器置入術(shù)中操作仔細(xì)，囊袋合適，則可減少此類并發(fā)癥目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥疼痛一般會逐漸減輕，可對癥處理但應(yīng)與以下情況鑒別：感染起搏器埋置過于表淺起搏器埋置太靠外側(cè)起搏器引起變態(tài)反應(yīng)目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)出于美觀考慮，起搏器植入太靠近腋窩起搏器植入后患者出現(xiàn)慢性疼痛和上肢活動受限目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥起搏導(dǎo)線誤入左室？誤入CS？重新放置后目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)起搏的QRS波群為RBBB圖形，說明導(dǎo)線位于左室目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥血栓形成靜脈血栓最常見的表現(xiàn)是上肢輕度水腫、疼痛和沉重感處理方法：保守治療包括臥床休息、抬高上肢、靜脈注射肝素等，華法林口服3-6月。但對于受累嚴(yán)重的血栓形成患者，需要其他的介入治療。目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)起搏器植入術(shù)后發(fā)生靜脈血栓Breuls&ResPace2006;29:1170目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)上腔靜脈阻塞治療前治療后CheeetalNatClinPractCardiovascMed2007;4:226目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥接口松動目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)導(dǎo)線沒有完全插入與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)線連接故障目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)線損傷起搏器植入術(shù)中的導(dǎo)線損傷比實(shí)際認(rèn)識的更常見導(dǎo)線很容易被剪刀或手術(shù)刀割破，修復(fù)困難，導(dǎo)線損傷在起搏器更換時易發(fā)生。鋼絲也可能損傷導(dǎo)線，即過度用力可使鋼絲打折而穿破導(dǎo)體和包裹的絕緣層，如果操作中出現(xiàn)這種情況，應(yīng)當(dāng)拔出導(dǎo)線棄掉，另換一根。目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥皮膚粘連和皮膚磨損脈沖發(fā)生器與皮膚粘連強(qiáng)烈提示感染如果皮膚幾乎磨破，應(yīng)當(dāng)緊急處理，一旦潰破則感染難以避免目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥皮膚潰蝕并不常見可見于以下情況：起搏器囊袋無痛性感染手術(shù)時囊袋制作過小埋置過于表淺，尤其是兒童和瘦小成年人，這些人缺乏皮下脂肪組織埋置過于靠近腋窩側(cè)起搏器置換術(shù)后。目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥皮膚潰蝕處理方法：手術(shù)處理囊袋：唯一選擇如果與感染有關(guān)，則整個起搏系統(tǒng)包括脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線必須取出，另選清潔部位重新植入新的起搏系統(tǒng)若沒有感染，可以對原部位進(jìn)行改造，擴(kuò)大囊袋，修復(fù)皮膚使之滿意覆蓋目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥感染并發(fā)癥之最！感染發(fā)生率應(yīng)在2%以下認(rèn)真注意手術(shù)中每一細(xì)節(jié)和無菌操作對于避免感染至關(guān)重要多數(shù)研究表明，預(yù)防性使用和未用抗生素的患者相比，感染發(fā)生率無差別術(shù)中用抗生素溶液沖洗囊袋有助于預(yù)防感染高危因素

血腫、更換、CRT/ICD、年老體弱、小中心。

目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥殘留的廢棄導(dǎo)線目前，對廢棄且無感染的導(dǎo)線是否拔除仍存有爭議如已有感染則必須拔除下述情況也應(yīng)考慮拔除導(dǎo)線：如多條導(dǎo)線引起三尖瓣返流有癥狀的血栓形成妨礙新導(dǎo)線的植入干擾ICD導(dǎo)線小兒患者的導(dǎo)線，需要多次更換目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)與導(dǎo)線植入相關(guān)的并發(fā)癥擺弄綜合征（twiddler‘ssyndrome）起搏器患者有意或無意地觸弄脈沖發(fā)生器，可致起搏器轉(zhuǎn)位、導(dǎo)線扭曲，最終斷裂或脫位脈沖發(fā)生器通常不受損害當(dāng)起搏器放置于過于松弛的囊袋內(nèi)時，常常發(fā)生擺弄綜合征目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)Markewitz&Hemmer,ManualofPacemakerTherapy胸部X線下顯示擺弄綜合征目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)CourtesyofDr.F.Venditti,LaheyClinic,MA擺弄綜合征目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀起搏電流環(huán)路受損導(dǎo)線斷裂絕緣層破損傳出阻滯起搏器失奪獲過度感知目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)導(dǎo)線斷裂發(fā)生于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年如果發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時或數(shù)天：固定螺絲沒有擰緊胸部X線可發(fā)現(xiàn)斷裂處，但可能需要多種角度通常與較大應(yīng)力和/或反復(fù)彎曲的區(qū)域有關(guān)肋骨/鎖骨擠壓縫合部位重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀導(dǎo)線斷裂診斷起搏阻抗非常高胸部X線檢查處理方法程控為單極(如果為雙極導(dǎo)線)更換導(dǎo)線目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀導(dǎo)線斷裂病例雙極導(dǎo)線阻抗1650Ω心室奪獲閾值6.5V胸部X線：心室導(dǎo)線斷裂（肋骨－鎖骨擠壓） 程控參數(shù)模式………VVI基本頻率………………....60ppm心室感知靈敏度……........2.0mV心室感知配置……………雙極目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀絕緣層破損造成電流的回路改變，導(dǎo)致到達(dá)心臟的能量為閾下刺激主要出現(xiàn)在雙極同軸導(dǎo)線，發(fā)生于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年通常與以下情況有關(guān)

縫合套管太緊肋骨/鎖骨擠壓外絕緣層外線圈

(陽極)內(nèi)絕緣層內(nèi)線圈(陰極)目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀絕緣層破損診斷導(dǎo)線阻抗顯著下降可能需要激惹動作來揭示該問題胸部X線見導(dǎo)線殘缺處理方法單極配置（臨時）更換導(dǎo)線目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀絕緣層破損目前四十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀起搏器失奪獲原因?qū)Ь€脫位導(dǎo)線成熟絕緣層破損導(dǎo)體斷裂穿孔代謝/組織因素“太低”的輸出電池耗竭目前四十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀起搏器失奪獲導(dǎo)線成熟使用激素洗脫導(dǎo)線較少見，但仍有發(fā)生在使用激素洗脫導(dǎo)線之前較常見，于植入后數(shù)周至數(shù)月發(fā)生現(xiàn)在通常發(fā)生較晚，與藥物和自身疾病有關(guān)起搏的ECG無改變穩(wěn)定的導(dǎo)線X線影像位置正常起搏阻抗目前四十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀起搏器植入后早期閾值升高目前四十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十三點(diǎn)重新出現(xiàn)起搏器植入前的癥狀過度感知檢測到非生理或不恰當(dāng)?shù)纳硇盘栃氖疫^度感知導(dǎo)致起搏不足，對起搏器依賴的患者來說是非常危險的！可能的解決方案:如果可能，設(shè)置心室感知配置為雙極