新生兒缺氧缺血性腦病

新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦病第1頁新生兒缺氧缺血性腦病

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE），是新生兒窒息后嚴重并發(fā)癥，病情重，病死率高。缺氧窒息是造成HIE最主要原因。廣義HIE：是指整個新生兒期由各種原因引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧缺血性腦損傷。狹義HIE：僅指宮內(nèi)窘迫或新生兒窒息引發(fā)缺氧缺血性腦損傷。新生兒缺氧缺血性腦病第2頁新生兒缺氧缺血性腦病

HIE常合并顱內(nèi)出血，可造成各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，其發(fā)生率在足月窒息兒中約占17%，而新生兒窒息發(fā)生率在不一樣條件醫(yī)院及地域為3%～10%，死亡率為2%～15%，重度HIE95%預后不良。所以降低HIE發(fā)生含有非常主要意義。國外亦有將HIE稱為窒息后腦損傷。新生兒缺氧缺血性腦病第3頁一、病因：HIE發(fā)生主要與圍產(chǎn)期窒息相關，凡是造成母體和胎兒之間血液循環(huán)和氣體交換障礙，引發(fā)血氧濃度降低原因均可造成窒息。普通宮內(nèi)窒息引發(fā)者占50%，分娩過程窒息占40%，生后肺部疾病，呼吸暫停，先天性心臟病或循環(huán)衰竭者占10%。只要有缺氧缺血原因存在就有可能產(chǎn)生腦損害。從標準上說，HIE應該含有兩個方面意義：首先必須有引發(fā)缺氧或缺血依據(jù)；其次必須出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)一些異常表現(xiàn)。新生兒缺氧缺血性腦病第4頁一、病因：㈠缺氧原因：⒈圍產(chǎn)期窒息是主要原因：①宮內(nèi)窒息；②母親有心肺疾病、先兆子癇、貧血，臍帶原因（臍繞頸、臍帶打結、臍帶扭轉），胎盤脫垂原因（如前置胎盤、胎盤早剝）。⒉重復呼吸暫停。⒊嚴重呼吸系統(tǒng)疾?。喝缧律鷥悍瓮该髂げ　⑻ゼS吸入綜合征。新生兒缺氧缺血性腦病第5頁一、病因：㈡缺血原因：⒈心跳驟?；驀乐匦膭舆^緩。⒉重度心力衰竭。⒊敗血癥及各種病因引發(fā)周圍循環(huán)衰竭。普通說HIE發(fā)生主要與圍產(chǎn)期缺氧相關，因為宮內(nèi)窘迫引發(fā)占相當百分比，值得重視。新生兒缺氧缺血性腦病第6頁二、病理生理：

圍產(chǎn)期缺氧缺血性腦病病理改變包含腦水腫、腦組織壞死及顱內(nèi)出血三個別。㈠新生兒腦組織代謝最旺盛，腦氧耗量占全身耗量二分之一，但腦內(nèi)糖原極少，葡萄糖及氧全靠血循環(huán)供給，一旦缺氧或缺血就會影響神經(jīng)系統(tǒng)正?；顒雍痛x。新生兒缺氧缺血性腦病第7頁二、病理生理：㈡腦在缺氧情況下，糖酵解作用增加5～10倍，大量丙酮酸被還原成乳酸，乳酸在腦組織內(nèi)堆積，細胞內(nèi)酸中毒發(fā)展快且嚴重。㈢糖酵解僅產(chǎn)生少許ATP，缺氧時腦內(nèi)ATP和另一個儲能物質磷酸肌酸很快降低，因為細胞能量起源不足，不能維持細胞膜內(nèi)外離子濃度差，K＋、Mg2＋、HPO42－自細胞內(nèi)滲出；Na＋及Ca2＋進入細胞內(nèi)，腦細胞氧化代謝功效受到損害。新生兒缺氧缺血性腦病第8頁二、病理生理：㈣缺氧時腦血管自動調整功效降低，腦血流灌注易受周身血壓下降而降低,血管周圍星形細胞水腫和血管內(nèi)皮細胞水腫，核變性腫脹，使管腔變窄甚至閉塞，當腦缺血恢復后，血液仍不能流至這些缺血區(qū)。造成腦實質不可逆性損害。㈤缺氧時因血管通透性增加，白蛋白漏至組織間隙，或因代謝異常，一些代謝產(chǎn)物在組織積累，以及抗利尿激素分泌增加等原因，形成腦水腫，使顱壓增高。新生兒缺氧缺血性腦病第9頁二、病理生理：㈥顱壓增高使腦血流深入降低，甚至腦局部循環(huán)停頓，局部腦組織產(chǎn)生軟化，液化和梗塞，最終形成壞死和囊腔空洞，引發(fā)永久性腦功效障礙和腦萎縮。㈦HIE常合并顱內(nèi)出血，這與腦血管功效障礙相關，或因血管通透性增高而紅細胞滲出，或因組織壞死血管缺乏支持而極度松弛，最終造成出血。出血部位可在蛛網(wǎng)膜下腔、室管膜下和腦室內(nèi)。腦實質出血分點狀出血和出血梗塞兩種類型，后者多見于足月兒大腦皮層，以后形成囊腔空洞甚至腦穿通畸形。新生兒缺氧缺血性腦病第10頁二、病理生理：㈧電解質紊亂：在新生兒HIE引發(fā)電解質紊亂中，以低鈉血癥為主，其原因以下：⒈HIE本身病變引發(fā)抗利尿激素異常分泌綜合征。⒉HIE能量代謝障礙，腦毛細血管上皮細胞鈉泵功效失調，對血鈉有不一樣程度影響。血鈉值與HIE病變呈正相關性，符合病理改變。⒊母分娩時催產(chǎn)素應用引發(fā)新生兒體內(nèi)水鈉潴留，造成稀釋性低鈉血癥。新生兒缺氧缺血性腦病第11頁二、病理生理：⒋母分娩前有嘔吐、腹瀉史，使新生兒生后存在失鈉性低鈉血癥。⒌醫(yī)源性低鈉血癥存在。早期治療中過分限制鈉補充忽略生理需要量補充，加上脫水劑應用，造成醫(yī)源性低鈉血癥存在。對HIE病人低鈉血癥早期發(fā)、及時治療，可減輕腦組織病理損害，能提升HIE治愈率，降低系統(tǒng)損害。新生兒缺氧缺血性腦病第12頁三、臨床表現(xiàn)：

普通在生后12小時左右出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，少數(shù)嚴重者可發(fā)生在6小時內(nèi)，最遲24小時。主要表現(xiàn)為意識障礙、肌張力及原始反射改變。重癥患兒可出現(xiàn)腦干功效障礙，如瞳孔改變、眼球震顫及呼吸節(jié)律不整齊。驚厥發(fā)生在生后12小時左右。顱內(nèi)壓增高常在生后4～12小時，以呼吸障礙顯著。病情逐步惡化時患兒連續(xù)驚厥、呼吸暫停并發(fā)展為深昏迷，并可在3～7天內(nèi)死亡。新生兒缺氧缺血性腦病第13頁三、臨床表現(xiàn)：現(xiàn)在我國外均將其臨床表現(xiàn)分為三度：㈠輕度：生后24小時內(nèi)癥狀最顯著，以后減輕，無意識障礙。其特點為過分興奮狀態(tài)如易激惹，對刺激反應過強，下頜和肢體“顫動”，肌張力正常，顱神經(jīng)功效檢驗無異常，前囟不擔心，無驚厥發(fā)生，腦電圖正常，無嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。新生兒缺氧缺血性腦病第14頁三、臨床表現(xiàn)：㈡中度：以抑制癥狀為主?；純河幸庾R障礙，如嗜睡或意識遲鈍及肌張力低下，連續(xù)至生后12小時以上。約50%患兒出現(xiàn)驚厥，表現(xiàn)為呼吸暫停、眼球顫動或軀體僵直及不足陣攣性驚厥，可能因為皮層矢狀旁區(qū)發(fā)生水腫所致，生后48小時至72小時是關鍵時刻，假如進展為昏迷提醒預后嚴重，死亡率高。新生兒缺氧缺血性腦病第15頁三、臨床表現(xiàn)：㈢重度：以昏迷為主者生后即處于淺昏迷或昏迷狀態(tài)，呼吸不規(guī)則或呈間歇性，生后12小時開始驚厥，多數(shù)1周內(nèi)死亡，存活者常有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。新生兒缺氧缺血性腦病第16頁三、臨床表現(xiàn)：HIE分度表

項目輕度（Ⅰ）中度（Ⅱ）重度（Ⅲ）意識過分興奮嗜睡遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟擁抱反射活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無通常伴有多見或連續(xù)中樞性呼吸衰竭無無或輕度常有瞳孔改變無縮小不對稱，擴充或反應消失前囟張力正常正常、稍飽滿飽滿、擔心病程及預后癥狀連續(xù)24小時大多至1周后癥狀病死率高，多在左右，預后好。消失，不消失者1周內(nèi)死亡，存如存活可能有活者癥狀連續(xù)數(shù)后遺癥。周，多有后遺癥。新生兒缺氧缺血性腦病第17頁四、輔助檢驗：㈠頭顱CT分度標準：正常腦組織CT值為35，CT值＞18則不考慮HIE，CT值＜18才考慮HIE，CT值越低則腦損害越嚴重。頭顱CT檢驗分為三度：

⒈輕度：散在、局灶低密度影，分布2個腦葉。

⒉中度：低密度影超出2個腦葉；白質、灰質對比含糊。

⒊重度：彌漫性低密度影，灰質白質界限喪失，但基底節(jié)、小腦還有正常密度，側腦室狹窄受壓。中、重度常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室內(nèi)出血或腦實質出血。新生兒缺氧缺血性腦病第18頁四、輔助檢驗：㈡腦B超檢驗所見：⒈普遍回聲增強，腦室變窄或消失，提醒有腦水腫。⒉腦室周圍高回聲區(qū)，多見于側腦室外角后方，提醒可能有腦室周圍白質軟化。⒊散在高回聲區(qū)，由廣泛散布腦實質缺血所致。⒋不足高回聲區(qū)，表明某一主要腦血管分布區(qū)域缺血性損害。新生兒缺氧缺血性腦病第19頁四、輔助檢驗：㈢核磁共振（MRI）掃描：能準確地反應腦組織不一樣病理改變。㈣腦脊液（CSF）檢驗：如CSF中蛋白含量過高，鞘內(nèi)注射地塞米松可防止引發(fā)腦積水。㈤腦電圖（EEG）檢驗：顯示不足或彌漫性低波幅或異常波形可判斷HIE病情輕重。2～3周仍無好轉，對判斷預后有一定意義。新生兒缺氧缺血性腦病第20頁四、輔助檢驗：㈥CP及腦型同功酶檢驗：對HIE診療、判別診療、分度及預后有一定幫助。㈦CK-BB（血清肌酸激酶腦型同功酶B）動態(tài)改變，是特異性敏感指標，對判斷預后有益。新生兒缺氧缺血性腦病第21頁五、HIE臨床診療依據(jù)：㈠有明確可造成胎兒宮內(nèi)缺氧異常產(chǎn)科病史，以及嚴重胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)如胎動顯著降低，胎心變慢＜100次/分，胎糞污染羊水展現(xiàn)Ⅲ度以上混濁。㈡出生時有窒息，尤其是重度窒息，如Apgar評分1分鐘≤3分，5分鐘≤6分，經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸，需有氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上。新生兒缺氧缺血性腦病第22頁五、HIE臨床診療依據(jù)：㈢生后12小時內(nèi)有意識障礙，如過分興奮、肢體顫動、睜眼時間長、凝視等，嗜睡昏睡甚至昏迷；肢體肌張力改變，如肌張力減弱、松軟；原始反射過分活躍，減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。㈣病情較重時可有驚厥或頻繁發(fā)作驚厥、因腦水腫出現(xiàn)前囟張力增高。新生兒缺氧缺血性腦病第23頁五、HIE臨床診療依據(jù)：㈤重癥病例可出現(xiàn)腦干癥狀：呼吸節(jié)律不齊，有呼吸減慢、呼吸暫停等中樞性呼吸衰竭；瞳孔縮小或擴充，對光反射遲鈍甚至消失；個別患兒出現(xiàn)眼球震顫。㈥應注意HIE與產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血區(qū)分，并需除外宮內(nèi)感染性腦炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形。新生兒缺氧缺血性腦病第24頁六、治療：治療標準㈠治療標準：⒈盡可能爭取早治療，早治療可降低神經(jīng)元死亡。窒息復蘇后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀即應開始治療，最好在24小時內(nèi)，最長不超出48小時（＞48小時治療則后果迥然不一樣）。⒉采取綜合治療辦法，首先要確保機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各臟器功效正常運轉，其次是對癥處理和恢復神經(jīng)細胞能量代謝，以促進受損神經(jīng)細胞修復和再生。新生兒缺氧缺血性腦病第25頁六、治療：治療標準⒊治療應及時細心，每項治療辦法都應在要求時間內(nèi)精心操作，確保按時到達各階段治療效果。⒋要有足夠療程，中度新生兒缺氧缺血性腦病需治療10～14天，重度需治療20～28天，甚至延至新生兒期后，療程過短則影響效果。⒌醫(yī)務人員對治療要有信心，主動爭取家長信賴與配合，相信經(jīng)治療預后會有改進，即使重度HIE經(jīng)過主動治療也可減輕或防止神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生。新生兒缺氧缺血性腦病第26頁六、治療：生后3天內(nèi)治療㈡生后3天內(nèi)治療此階段治療，主要針對窒息缺氧所致多器官功效損害，確保機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；主動控制各種神經(jīng)癥狀。治療重點是三項支持治療和三項對癥處理。新生兒缺氧缺血性腦病第27頁六、治療：生后3天內(nèi)治療⒈三項支持療法：⑴維持良好通氣、換氣功效，使血氣和PH值保持在正常范圍，窒息復蘇后低流量吸氧6小時，有青紫、呼吸困難者，加大吸入氧濃度和延長吸氧時間；有代謝性酸中毒者可酌情給小劑量碳酸氫鈉糾酸；有輕度呼吸性酸中毒、PaCO2＜9.33Kpa(70mmHg)者，清理呼吸道和吸氧；重度呼吸性酸中毒經(jīng)上述處理不見好轉，可考慮用呼吸機作人工通氣并拍胸片了解肺部病變。新生兒缺氧缺血性腦病第28頁六、治療：生后3天內(nèi)治療⒈三項支持療法：⑵維持周身和各臟器足夠血液灌注，使心率和血壓保持在正常范圍內(nèi)，HIE患兒常合并有不一樣程度缺氧缺血性心肌損傷，心音低鈍，心率＜120次/分鐘或皮膚顏色蒼白，肢端發(fā)涼（上肢達肘關節(jié)，下肢達膝關節(jié)），前臂內(nèi)側皮膚毛細血管再充盈時間＞3秒者，用多巴胺靜點，劑量為2.5～5.0ug/kg·min（即5mg10%GS200ml，1～2D/kg·min），診療為缺氧缺血性心肌損害者，依據(jù)病情可考慮用多巴酚丁胺和果糖。新生兒缺氧缺血性腦病第29頁六、治療：生后3天內(nèi)治療⒈三項支持療法：⑶維持血糖在正常高值（5mmol/L即90mg/dl）以確保神經(jīng)細胞代謝所需，入院最初2～3天，應有血糖監(jiān)測，依據(jù)血糖值調整輸入葡萄糖，葡萄糖滴入速度以6～8mg/kg·min（即5%GS3D/kg·min，10%GS1.5D/kg·min）為宜，如無顯著顱內(nèi)壓增高，嘔吐和頻繁驚厥者，可及早經(jīng)口或鼻飼糖水（奶）。要預防白天血糖過高，晚上血糖過低。生后3天內(nèi)應加強監(jiān)護，尤其對重度HIE應臨床監(jiān)護各項生命體征、血氣、電解質、血糖。新生兒缺氧缺血性腦病第30頁六、治療：生后3天內(nèi)治療⒉三項對癥處理：⑴控制驚厥：①HIE驚厥常在12小時內(nèi)發(fā)生。首選苯巴比妥，負荷量為20mg/kg，靜脈遲緩注射或側管滴入，負荷量最大可達30mg/kg。12小時后給維持量5mg/kg·d（若負荷量30mg/kg，則維持量應為3mg/kg·d）。普通用到臨床癥狀顯著好轉后停藥。新生兒缺氧缺血性腦病第31頁六、治療：生后3天內(nèi)治療

⒉三項對癥處理：⑴控制驚厥：②用苯巴比妥后如驚厥仍不止，可加用短效鎮(zhèn)靜藥，如水合氯醛50mg/kg（10%水合氯醛0.5ml/kg）灌腸或安定0.3～0.5mg/kg，iv。有興奮激惹患兒雖未發(fā)生驚厥，也可早期應用苯巴比妥10～20mg/kg。新生兒缺氧缺血性腦病第32頁六、治療：生后3天內(nèi)治療⒉三項對癥處理：⑵降低顱內(nèi)壓：顱內(nèi)壓增高最早在生后4小時出現(xiàn)，普通在24小時左右更顯著。如第一天內(nèi)出現(xiàn)前囟張力增加，可靜推速尿1mg/kg，觀察后如前囟張力仍擔心或膨隆者，則可用20%甘露醇0.25～0.5/kgiv，4～6小時后可重復應用，第2～3天逐步延長時間，力爭在2～3天內(nèi)使顱內(nèi)壓顯著下降，便可停藥。生后3天內(nèi)靜脈輸液量應限制在60～80ml/kg·d，速度應控制在3ml/kg·h左右。顱內(nèi)壓增高同時合并PaCO2增高者（大于9.23KPa）可考慮用機械通氣，以減輕腦水腫。新生兒缺氧缺血性腦病第33頁六、治療：生后3天內(nèi)治療⒉三項對癥處理：⑶消除腦干癥狀：重度HIE出現(xiàn)重度昏迷，呼吸變淺變慢，節(jié)律不齊或呼吸暫停；瞳孔縮小或擴充，對光反射消失；眼球固定或有震顫；皮膚蒼白，肢端發(fā)涼和心音低鈍，皮膚毛細血管再充盈時間延長；或頻繁發(fā)作驚厥且用藥難以控制。便應及早開始應用納絡酮，劑量0.05～0.1mg/kgiv，隨即改用0.03～0.05mg/kgivgtt，連續(xù)4～6小時，連用2～3天或用至癥狀顯著好轉時。新生兒缺氧缺血性腦病第34頁六、治療：生后3天內(nèi)治療

為去除自由基，可酌情用VitC0.5g/divgtt或VitE10～50mg/dimorpo。合并顱內(nèi)出血者應用VitK15～10mg/div，連用2～3天。促進神經(jīng)細胞代謝藥品在24小時后便可及早使用。新生兒缺氧缺血性腦病第35頁六、治療：生后4～10天治療㈢生后4～10天治療此階段治療是在機體內(nèi)環(huán)境已穩(wěn)定，臟器功效已恢復以及神經(jīng)癥狀已減輕基礎上，應用促進神經(jīng)細胞代謝藥品或改進腦血流藥品，消除因缺氧缺血引發(fā)能量代謝障礙，使受損神經(jīng)細胞逐步恢復其功效。新生兒缺氧缺血性腦病第36頁六、治療：生后4～10天治療⒈促進腦細胞代謝藥品：生后24小時便可用胞二磷膽堿100～125mg/d或腦活素2～5ml/d靜脈滴注，加入50ml液體內(nèi)，10～14天為一療程。上述二藥任選一藥應用。⒉復方丹參注射液：能調整微循環(huán)，改進腦缺血區(qū)血液供給，從而消除神經(jīng)細胞能量代謝障礙。生后24小時便可應用，使用方法為6～10ml/d靜脈滴注，連用10～14天為一療程。新生兒缺氧缺血性腦病第37頁六、治療：生后4～10天治療⒊經(jīng)上述治療，中度HIE患兒及個別重度HIE患兒病情從第4～5天起可開始好轉，如會哭會吸奶，肌張力見恢復，驚厥停頓，顱壓增高消失等。至第7天最多第9天病情顯著好轉。這類患兒繼續(xù)治療至10～14天便可出院，通常不會產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。新生兒缺氧缺血性腦病第38頁六、治療：生后4～10天治療⒋重度HIE患兒治療至第10天，仍不見顯著好轉，如意識遲鈍或昏迷，肌張力低下，原始反射引不出，不會吮乳或仍有驚厥和顱內(nèi)壓增高，提醒病情嚴重，預后不良。需延長治療時間和強化治療，這類患兒要注意熱量供給，預防低血糖。新生兒缺氧缺血性腦病第39頁六、治療：生后4～10天治療⒌本階段治療過程中需逐日注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征改變，是否在4～5天開始好轉，7～9天顯著好轉，最好用NBNA評分及腦電圖監(jiān)測。新生兒缺氧缺血性腦病第40頁六、治療：生后4～10天治療㈣生后10天后治療本階段治療主要針對重度HIE患兒，對上階段治療效果不滿意者，需繼續(xù)治療以預防產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥為治療重點。⒈腦活素、復方丹參治療注射液，可重復應用2～3療程。

新生兒缺氧缺血性腦病第41頁六、治療：生后10天后治療⒉有條件者可加用腦細胞生長肽治療。⒊加強新生兒期干預，如肢體按摩，被動運動等。⒋維持水電解質平衡，供給足夠奶量和熱量，做好基礎護理。新生兒缺氧缺血性腦病第42頁六、治療：生后10天后治療⒌新生兒期干預：⑴視覺刺激：用顏色鮮艷紅球掛在嬰兒床頭，天天屢次逗引嬰兒注意，或讓嬰兒看人臉。⑵聽覺刺激：天天聽音調悠揚而低沉優(yōu)美樂曲，每日3次，每次15分鐘。⑶觸覺刺激：被動屈曲嬰兒肢體，按摩。⑷前庭運動刺激：給予搖擺、震蕩。新生兒缺氧缺血性腦病第43頁六、治療：新生兒期后治療㈤新生兒期后治療：⒈治療對象：有以下情況者需新生兒期后繼續(xù)治療，以預防產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。⑴治療至28天神經(jīng)癥狀仍未消失，NBNA評分＜36分，腦電圖仍有異常波形。⑵第