神經(jīng)外科手術(shù)的ERAS管理策略

神經(jīng)外科手術(shù)的ERAS管理策略概述加速康復(fù)外科（ERAS）理念的核心原則是通過(guò)多模式方法減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，其運(yùn)行模式是多學(xué)科協(xié)作，包含外科、麻醉、護(hù)理、手術(shù)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、心理、康復(fù)等學(xué)科，以及患者和其親屬的配合，這是踐行ERAS臨床實(shí)踐的前提。ERAS圍術(shù)期管理及措施包括入院及術(shù)前管理階段、手術(shù)日管理階段、術(shù)后管理、出院及隨訪階段，本文將圍繞ERAS理念在神經(jīng)外科手術(shù)圍術(shù)期管理中的應(yīng)用展開(kāi)。入院及術(shù)前管理階段入院及術(shù)前管理階段步驟具體如表1所示。入院評(píng)估建議由ERAS評(píng)估小組完成，病房護(hù)理管理評(píng)估建議由主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士完成，麻醉評(píng)估由麻醉科醫(yī)師完成，手術(shù)室評(píng)估由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。入院及術(shù)前管理階段對(duì)于進(jìn)入ERAS流程的神經(jīng)外科手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估和改善患者的心肺功能，戒煙、氧療、控制血壓、改善前后負(fù)荷及圍手術(shù)期電解質(zhì)平衡，將患者的身體和心理同時(shí)調(diào)整至最佳狀態(tài)，識(shí)別術(shù)后并發(fā)癥高危人群，對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防性治療。術(shù)前宣教提倡個(gè)體化宣教，建議術(shù)前宣教從入院前門診開(kāi)始直至手術(shù)前，持續(xù)進(jìn)行。入院及術(shù)前管理階段術(shù)前訪視①術(shù)前訪視應(yīng)關(guān)注患者圍手術(shù)期精神心理及認(rèn)知功能狀態(tài)，以減輕患者的圍手術(shù)期焦慮、抑郁，改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量和預(yù)后。神經(jīng)外科圍手術(shù)期抑郁狀態(tài)的發(fā)生率高達(dá)44%，顱腦腫瘤患者更是圍手術(shù)期抑郁狀態(tài)的高危人群。②術(shù)前訪視可促使患者更加配合手術(shù)，提高治療的滿意度和對(duì)手術(shù)預(yù)期效果的認(rèn)知度，減少由于疼痛、環(huán)境變化、睡眠障礙導(dǎo)致的術(shù)后認(rèn)知功能障礙和術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后早期功能康復(fù)并改善遠(yuǎn)期預(yù)后。訪視同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前教育（如鼓勵(lì)術(shù)后早期主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉和康復(fù)），降低術(shù)后下肢深靜脈血栓和嚴(yán)重肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。入院及術(shù)前管理階段術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估可參考NRS2002量表（表2）進(jìn)行：①術(shù)前避免出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖（＞16.6mmol/L），患者應(yīng)控制高血糖后方可進(jìn)行手術(shù)；②術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良患者，建議早期進(jìn)食時(shí)加用口服營(yíng)養(yǎng)劑，以達(dá)到目標(biāo)攝入量；③經(jīng)口攝入量少于正常60%，建議口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。④對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，謹(jǐn)慎進(jìn)入ERAS流程，或調(diào)整營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)之后考慮進(jìn)入。入院及術(shù)前管理階段入院及術(shù)前管理階段癲癇評(píng)估與管理癲癇的診斷依賴于發(fā)作的特征表現(xiàn)及腦電圖等檢查結(jié)果。術(shù)前已有癲癇患者應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用AEDs；術(shù)前無(wú)癲癇患者僅在術(shù)后高危因素組患者中，預(yù)防性使用AEDs。癲癇高危因素包括：額顳葉病變、術(shù)中應(yīng)用緩釋化療藥物、累及皮質(zhì)的病變或術(shù)中皮質(zhì)損害嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（＞4小時(shí)），或預(yù)期術(shù)后出現(xiàn)明顯的腦水腫或腦缺血等。入院及術(shù)前管理階段血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理常用的方法為VTECaprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（表3）、AutarDVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。根據(jù)Caprini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)患者存在一種或多種VTE危險(xiǎn)因素，存在VTE危險(xiǎn)因素的患者若無(wú)預(yù)防性抗血栓治療，術(shù)后DVT形成的發(fā)生率可高達(dá)30%，致死性肺栓塞的發(fā)生率近1%。腦腫瘤患者術(shù)后VTE的發(fā)生率為8.2%～33.3%，可導(dǎo)致疼痛、水腫和血栓后綜合征，顯著增加了患者圍手術(shù)期住院時(shí)間和死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，在排除預(yù)防性干預(yù)禁忌的情況下，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，圍手術(shù)期采用物理預(yù)防和藥物預(yù)防相結(jié)合的方式是平衡神經(jīng)外科術(shù)后VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)最安全、經(jīng)濟(jì)的方式。入院及術(shù)前管理階段入院及術(shù)前管理階段功能狀態(tài)、精神心理評(píng)估與管理術(shù)前評(píng)估患者的整體狀態(tài)及可能存在的焦慮、抑郁癥狀，并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)和心理輔導(dǎo)，常用評(píng)估量表有Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分、簡(jiǎn)版生活質(zhì)量量表（SF-12）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）。入院及術(shù)前管理階段氣道評(píng)估與管理術(shù)前氣道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（包括血?dú)夥治?、肺功能、心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、床旁屏氣試驗(yàn)等）有助于識(shí)別高?；颊?，可預(yù)判手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥，內(nèi)容包括病史及生活工作習(xí)慣評(píng)估和肺功能評(píng)估。肺部并發(fā)癥的高危因素如下：年齡、吸煙、肥胖、基礎(chǔ)疾病、氣道定植菌、氣道高反應(yīng)性、肺功能、既往治療史。防治措施則包括術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行教育指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)戒煙至少2周，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)正確咳嗽、咳痰的方法，有效應(yīng)用呼吸訓(xùn)練裝置等；對(duì)于合并高危因素的患者，建議制定術(shù)前肺部康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃方案。包括預(yù)防性抗生素的應(yīng)用。入院及術(shù)前管理階段疼痛的管理與評(píng)估疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一。建議預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合，術(shù)前干預(yù)、術(shù)中以及術(shù)后鎮(zhèn)痛管理相結(jié)合，且貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期，采取針對(duì)性措施，規(guī)范化評(píng)估并緩解疼痛癥狀。神經(jīng)外科手術(shù)疼痛來(lái)源于神經(jīng)系統(tǒng)損傷、功能失調(diào)引起的中樞性疼痛、手術(shù)切口、術(shù)后顱內(nèi)壓增高、血性腦脊液刺激、腦脊液漏（高顱壓、低顱壓）等方面。入院及術(shù)前管理階段術(shù)前應(yīng)進(jìn)行疼痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：術(shù)前是否存在疼痛、術(shù)前是否使用阿片類藥物；有無(wú)術(shù)后疼痛的經(jīng)歷；患者有無(wú)不恰當(dāng)?shù)钠谕颠^(guò)高；對(duì)手術(shù)結(jié)果是否存在焦慮；是否具有特殊的精神因素（如重度焦慮）。相應(yīng)的處理措施包括：對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛選擇的教育，并促使患者對(duì)術(shù)后疼痛設(shè)定合理的期望值、術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物或局部神經(jīng)阻滯等。入院及術(shù)前管理階段PONV的術(shù)前評(píng)估與管理在神經(jīng)外科手術(shù)中，PONV的發(fā)生率為47%~70%，其誘發(fā)因素包括：女性、非吸煙者、暈動(dòng)病或PONV病史、吸入麻醉藥和氧化亞氮、肌松拮抗劑、術(shù)后使用阿片類藥物；另外，合并容量不足、低血壓、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)（＞6小時(shí)）亦可增加PONV發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。顱腦手術(shù)由于既有手術(shù)創(chuàng)傷所致的腦水腫，也有顱內(nèi)壓升高等因素加重PONV，因此更應(yīng)重視防范。術(shù)前可采用成人PONV簡(jiǎn)易風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（表4）進(jìn)行PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。入院及術(shù)前管理階段入院及術(shù)前管理階段手術(shù)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理手術(shù)日管理階段術(shù)前禁食水胃腸動(dòng)力正常患者術(shù)前6小時(shí)禁食固體飲食，術(shù)前2小時(shí)禁飲；胃腸動(dòng)力正常且除外急診手術(shù)、糖尿病、顱內(nèi)壓順應(yīng)性下降患者，可選擇術(shù)前飲用含碳水飲品（術(shù)前2小時(shí)，飲用＜400ml12.5%碳水化合物）。手術(shù)日管理階段麻醉前用藥患者術(shù)前不應(yīng)常規(guī)給予長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜和阿片類藥物，其可延遲術(shù)后的快速蘇醒。對(duì)于≥65歲的老年患者，術(shù)前應(yīng)慎用抗膽堿藥物、苯二氮?類藥物、H2受體拮抗劑，以降低術(shù)后出現(xiàn)譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。建議術(shù)前給予抗酸藥物治療，以減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，繼續(xù)應(yīng)用AEDs至手術(shù)前。手術(shù)日管理階段麻醉方式選擇專家共識(shí)推薦針對(duì)進(jìn)入ERAS路徑的神經(jīng)外科手術(shù)患者采用全麻聯(lián)合復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉，減少疼痛應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)中麻醉藥物及阿片類藥物的用量，提供更穩(wěn)定的全身和腦部血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。幕上腫瘤根據(jù)手術(shù)入路的不同，采取頭皮神經(jīng)阻滯，包括眶上、滑車上、耳顳、顴顳、枕大、枕小神經(jīng)等；幕下腫瘤可考慮頸叢阻滯。手術(shù)日管理階段局麻藥物選擇0.5%羅哌卡因有效減輕疼痛刺激，減少麻醉藥物的需求量。同時(shí)靜脈給予右美托咪定、利多卡因、氯胺酮等也可減少阿片類藥物的需求量，增加麻醉效果，維持術(shù)中循環(huán)功能的穩(wěn)定，減少術(shù)后早期疼痛發(fā)生率。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可使手術(shù)更加安全有效，避免神經(jīng)外科術(shù)中神經(jīng)損傷，最大程度地切除腫瘤。術(shù)中麻醉維持方案應(yīng)根據(jù)術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)需要而調(diào)整，推薦短效麻醉藥丙泊酚和瑞芬太尼為主的全靜脈麻醉，復(fù)合吸入麻醉時(shí)最低肺泡有效濃度（MAC）不應(yīng)＞0.5，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)期禁止使用肌松藥物。手術(shù)日管理階段麻醉深度監(jiān)測(cè)和管理術(shù)中維持合理的鎮(zhèn)靜深度有助于減少術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，且可減少由于過(guò)深麻醉導(dǎo)致的術(shù)后心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生率。腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)可有效顯示麻醉深度，麻醉過(guò)深易導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲，對(duì)術(shù)后早期神經(jīng)功能評(píng)分造成干擾，對(duì)于預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、高齡、心腦血管合并癥復(fù)雜的患者尤其適用。監(jiān)測(cè)術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)的額葉或枕葉，維持BIS值為40~60。手術(shù)日管理階段術(shù)中液體和容量管理目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）是目前容量監(jiān)測(cè)的更優(yōu)選擇，通過(guò)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓力波形、胸電生物阻抗、光電容積描記術(shù)等手段，監(jiān)測(cè)心輸出量、每搏量、每搏量變異度、脈搏壓變異度、體循環(huán)阻力等參數(shù)以了解體內(nèi)循環(huán)容量變化，更好地管理患者圍手術(shù)期液體平衡。在病理情況下，顱內(nèi)腫瘤組織的侵犯作用、血管內(nèi)高壓及缺氧的損害、手術(shù)對(duì)血腦屏障的直接破壞等，均可使血腦屏障的通透性發(fā)生改變。低滲液有加重腦水腫和升高顱內(nèi)壓的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免使用，推薦應(yīng)用等滲液。手術(shù)日管理階段膠體液如羥乙基淀粉和明膠等，能夠提高血漿的膠體滲透壓，更好地預(yù)防腦水腫，且其擴(kuò)容、預(yù)防低血壓的作用優(yōu)于晶體，少量使用對(duì)凝血功能的影響相對(duì)較小，建議按需補(bǔ)充。術(shù)中因患者顱內(nèi)高壓常選用甘露醇進(jìn)行脫水治療，但在持續(xù)增加甘露醇的劑量時(shí)，降顱壓的效果會(huì)逐漸變差，顯著增加低鈉血癥及腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)。大劑量甘露醇無(wú)效情況下，可考慮使用高滲鹽水。高滲鹽水治療顱內(nèi)高壓的效果與甘露醇類似，但增加高血鈉的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)日管理階段循環(huán)管理正常生理?xiàng)l件下，腦血管通過(guò)擴(kuò)張和收縮調(diào)節(jié)阻力，維持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流量。但在腦腫瘤、腦血管病、腦卒中、顱內(nèi)壓升高等病理情況下，自主調(diào)節(jié)機(jī)制破壞，腦血流自主調(diào)節(jié)功能紊亂。制定術(shù)中血壓調(diào)定目標(biāo)變得更加困難。平均動(dòng)脈壓（MAP）＜80mmHg持續(xù)時(shí)間10分鐘以上，即增加腦、心、腎等重要器官的損傷風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)日管理階段術(shù)中加強(qiáng)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，維持腦灌注，減少繼發(fā)腦缺血及相關(guān)并發(fā)癥。在腦血管病患者中，如動(dòng)脈狹窄、閉塞、煙霧病和動(dòng)脈瘤夾閉的阻斷期，術(shù)中適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥如去氧腎上腺素等，避免過(guò)低導(dǎo)致的腦缺血事件，蘇醒期要避免血壓過(guò)高導(dǎo)致的灌注壓突破綜合征。同時(shí)應(yīng)繼續(xù)精細(xì)調(diào)控血壓，預(yù)防術(shù)后早期血管痙攣和出血。手術(shù)日管理階段血糖管理神經(jīng)外科術(shù)中高血糖和低血糖均可加重神經(jīng)損傷，是神經(jīng)外科預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，增加了術(shù)后死亡率。嚴(yán)重的術(shù)中高血糖（＞10mmol/L）使開(kāi)顱術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)增加了4.17倍糖尿病患者推薦術(shù)前用胰島素維持血糖在7.8~10.0mmol/L之間；術(shù)前糖化血紅蛋白水平是衡量血糖控制水平的重要指標(biāo)，擇期患者要求≤7mmol/L，以減少圍手術(shù)期低血糖、酮癥酸中毒、高滲昏迷、術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)日管理階段呼吸監(jiān)測(cè)和保護(hù)性通氣策略神經(jīng)外科術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為9.8%，肺部感染發(fā)生率為3.2%，是延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。對(duì)于高齡、肺功能不全的患者，應(yīng)用的保護(hù)性通氣策略如下：適度的過(guò)度通氣、小潮氣量（6~8ml/kg）、呼吸頻率（12~15次/分）、術(shù)中設(shè)定5cmH2O呼氣末正壓通氣（PEEP）、維持呼氣末二氧化碳分壓在正常值低限，可減輕肺泡壓力傷、容量傷和萎陷傷，減少術(shù)后肺部炎癥反應(yīng)，改善患者術(shù)后肺功能。術(shù)中和術(shù)畢應(yīng)用PEEP技術(shù)和有效的肺復(fù)張手法間歇適度膨肺，可減少全麻患者術(shù)后肺不張及術(shù)后拔管延遲的發(fā)生、降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。手術(shù)日管理階段體溫管理體溫過(guò)低會(huì)導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)、氧耗增加、凝血功能紊亂、麻醉蘇醒延遲，增加感染及心血管不良事件的發(fā)生率。且神經(jīng)外科比其他外科手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中術(shù)野鹽水沖洗體溫中樞周圍區(qū)域，患者更易發(fā)生低體溫。有研究結(jié)果表明，術(shù)中體溫＜36℃并無(wú)預(yù)期的腦保護(hù)作用。所以，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的體溫，采取主動(dòng)保溫的措施維持體溫＞36℃，包括等候區(qū)保溫、溫床墊、溫毯、加溫和加濕麻醉氣體、輸血輸液加溫裝置等。手術(shù)室的環(huán)境溫度應(yīng)至少＞21℃。術(shù)畢前30分鐘給予曲馬多可明顯降低術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率。手術(shù)日管理階段術(shù)中鎮(zhèn)痛管理術(shù)中鎮(zhèn)痛以局部麻醉及區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛為主，減少阿片類藥物的全身應(yīng)用，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少PONV的發(fā)生。預(yù)防使用抗生素神經(jīng)外科感染最常見(jiàn)的細(xì)菌主要為革蘭陽(yáng)性菌，金黃色葡萄球菌占首位。預(yù)防性使用抗生素有助于降低擇期手術(shù)后感染的發(fā)生率。手術(shù)日管理階段蘇醒期的麻醉管理神經(jīng)外科術(shù)后蘇醒期高血壓常見(jiàn)，蘇醒期藥物的逐漸代謝，劇烈的嗆咳反射十分危險(xiǎn)，可引起循環(huán)系統(tǒng)血壓升高，顱壓驟升，顱內(nèi)出血等。麻醉減淺前應(yīng)充分清除分泌物并進(jìn)行氣道表面局麻，靜脈泵入瑞芬太尼（1.7ng/ml）或瑞芬太尼（1ng/ml）復(fù)合右美托咪定（0.5μg/kg），可有效預(yù)防蘇醒期的嗆咳反射。對(duì)于需要術(shù)后短期保留氣管導(dǎo)管的患者（如顱底和頸部手術(shù)），可選擇經(jīng)鼻插管，局部涂抹利多卡因凝膠，減少局部氣道刺激。手術(shù)日管理階段微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)是神經(jīng)外科ERAS的核心，也是ERAS實(shí)踐最重要的前提。其以最小創(chuàng)傷的操作，最大限度地保護(hù)和恢復(fù)腦神經(jīng)功能、解除疾病的影響，最大程度地減少醫(yī)源性損傷、手術(shù)后并發(fā)癥以及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。微創(chuàng)手術(shù)措施包括：選擇合適的手術(shù)體位和手術(shù)入路、設(shè)計(jì)合理的手術(shù)切口、局部備皮、使用局部麻醉藥物、減少手術(shù)出血、輕柔的術(shù)中操作、優(yōu)化切口縫合方式、避免常規(guī)留置引流管等措施。術(shù)后管理及措施術(shù)后宣教根據(jù)患者術(shù)后的病情制定合理、有效、可行的康復(fù)計(jì)劃。醫(yī)護(hù)協(xié)同為患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，保持良好的心態(tài)，增強(qiáng)信心，促進(jìn)患者早日康復(fù)。術(shù)后再次對(duì)焦慮抑郁、認(rèn)知功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，關(guān)注患者近期和遠(yuǎn)期認(rèn)知功能狀態(tài)的改變。術(shù)后管理及措施液體管理鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，保障胃腸道功能的正常運(yùn)行。一般而言，進(jìn)入ERAS路徑的患者手術(shù)結(jié)束后至術(shù)后第1天每日補(bǔ)液量為2,000ml左右，從術(shù)后第2天逐漸減少補(bǔ)液量，靜脈補(bǔ)液量控制在1,000ml左右，術(shù)后第3天即可停止輸液。術(shù)后管理及措施營(yíng)養(yǎng)管理建議術(shù)后6小時(shí)無(wú)特殊情況可考慮進(jìn)食清流質(zhì)。對(duì)于預(yù)計(jì)不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食無(wú)法滿足需求者，在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)給予導(dǎo)管喂養(yǎng)，同時(shí)給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后血糖管理術(shù)后血糖水平理想目標(biāo)尚無(wú)定論，目前，多建議通過(guò)胰島素或降糖藥物將血糖控制為＜10mmol/L即可。術(shù)后管理及措施術(shù)后癲癇管理對(duì)于有高危因素的患者可預(yù)防性應(yīng)用左乙拉西坦或丙戊酸鈉治療，并進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)；對(duì)于未預(yù)防性應(yīng)用AEDs治療的患者，建議在首次發(fā)作后開(kāi)始進(jìn)行藥物治療；對(duì)于原有術(shù)后早期應(yīng)用AEDs治療的患者，建議暫不調(diào)整其用藥方案；若在藥物改變或撤退時(shí)癲癇復(fù)發(fā)者，建議考慮長(zhǎng)期服用AEDs治療。術(shù)后管理及措施術(shù)后鎮(zhèn)痛管理ERAS理念倡導(dǎo)神經(jīng)外科術(shù)后使用局部神經(jīng)阻滯與鎮(zhèn)痛藥復(fù)合的多模式鎮(zhèn)痛方案，可明顯減少阿片類藥物的消耗，減少副作用。頭皮神經(jīng)阻滯可避免瑞芬太尼痛覺(jué)過(guò)敏和術(shù)后躁動(dòng)。非甾體抗炎藥可增加顱內(nèi)出血和心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，神經(jīng)外科術(shù)后應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，其他鎮(zhèn)痛劑如曲馬多、加巴噴丁、氯胺酮合用可減少阿片類藥物需求量，值得進(jìn)一步研究。術(shù)后管理及措施術(shù)后VTE管理神經(jīng)外科術(shù)后腦出血通常發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，而VTE的發(fā)生多在術(shù)后的1~7天甚至更長(zhǎng)時(shí)間。顱內(nèi)惡性腫瘤患者是術(shù)后VTE的高發(fā)人群。術(shù)后早期活動(dòng)有助于減少VTE的發(fā)生，但部分不能早期活動(dòng)的患者，最安全的方式是機(jī)械預(yù)防，最有效的手段是機(jī)械結(jié)合藥物預(yù)防。建議術(shù)后在間歇充氣加壓裝置的基礎(chǔ)上，出血控制后再聯(lián)合藥物預(yù)防，優(yōu)先考慮皮下注射低分子肝素，部分無(wú)法行藥物預(yù)防的患者，下腔靜脈放置濾器可有效預(yù)防肺栓塞的發(fā)生及降低死亡率。術(shù)后管理及措施術(shù)后氣道管理抗生素對(duì)于術(shù)后肺部感染高風(fēng)險(xiǎn)人群，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物能夠顯著減少相關(guān)并發(fā)癥。吸入性糖皮質(zhì)激素類藥物霧化吸入的給藥方式可使藥物直接作用于氣道黏膜，其治療劑量較小，可避免或減少全身給藥的不良反應(yīng)。術(shù)后管理及措施支氣管舒張劑

β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物。黏液溶解劑常用的黏液溶解劑有乙酰半胱氨酸霧化溶液；痰液稀釋劑有鹽酸氨溴索等。黏液溶解劑可減少手術(shù)時(shí)機(jī)械損傷造成的肺表面活性物質(zhì)下降，降低肺不張的發(fā)生率。對(duì)于有高危因素的患者，建議術(shù)前給予預(yù)防性應(yīng)用黏液溶解劑，直至恢復(fù)出院。術(shù)后管理及措施應(yīng)激性黏膜病變管理神經(jīng)外科圍手術(shù)期患者普遍存在較強(qiáng)的應(yīng)激因子（如顱腦損傷、腦卒中、復(fù)雜顱腦手術(shù)等），在原發(fā)病或相關(guān)危險(xiǎn)因素出現(xiàn)的2周內(nèi)發(fā)生上消化道出血（可為隱性或顯性出血）時(shí)應(yīng)高度懷疑應(yīng)激性黏膜病變（SRMD），同時(shí)高度重視SRMD的預(yù)防和治療。手術(shù)中可由麻醉科醫(yī)師給予質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑），術(shù)后1天因胃腸道功能尚未完全恢復(fù)，繼續(xù)給予質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）。術(shù)后管理及措施PONV的管理PONV的發(fā)生涉及嘔吐中樞、化學(xué)觸發(fā)帶、神經(jīng)信號(hào)通路及