胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座

胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第1頁(yè)

內(nèi)容提要不一樣種類胰島素臨床特點(diǎn)及其應(yīng)用比較胰島素注射路徑及工具變革胰島素給藥路徑變革及治療方案胰島素應(yīng)用適應(yīng)癥及制劑選擇胰島素不良反應(yīng)和抗藥性胰島素使用中幾個(gè)問題當(dāng)前臨床常見胰島素劑型胰島素應(yīng)用進(jìn)展胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第2頁(yè)重結(jié)晶胰島素(crystalinsulin)單峰及單組份胰島素(MP&MCinsulin)人胰島素(humaninsulin)人胰島素類似物(humaninsulinanalogus)HumanProinsulinandC-peptide胰島素應(yīng)用進(jìn)展[不一樣種類胰島素臨床特點(diǎn)及其應(yīng)用比較]胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第3頁(yè)胰島素應(yīng)用進(jìn)展

人，豬，牛胰島素分子結(jié)構(gòu)及其比較圖胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第4頁(yè)免疫原性強(qiáng)，其原因：

1.豬或牛氨基酸序列與人胰島素有差異。

2.結(jié)晶豬、牛胰島素中含有2-3%不純物。如胰島素原(proinsulin)、胰升糖素(glucagon)、胰多肽(polipeptide)、生長(zhǎng)抑素(Somatostatin,S.S)、vasoactiveintestinpeptide,V.I.P等。3.結(jié)晶胰島素為六聚體，輕易形成大分子而使免疫原性加強(qiáng)。4.胰島素中添加劑。如魚精蛋白，鋅等。胰島素應(yīng)用進(jìn)展一、重結(jié)晶胰島素胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第5頁(yè)胰島素應(yīng)用進(jìn)展

將（豬，牛）結(jié)晶胰島素中大分子不純之雜質(zhì)(unpurify)去除，得到純化(purified)單峰胰島素（MP-Insulin）和高度純化(highpurified)單組份胰島素(MC-Insulin),純度可達(dá)90-99%，免疫原性下降，不良反應(yīng)顯著降低，生物效價(jià)有所提升。我國(guó)有速效（中性）中效，長(zhǎng)期有效單組分胰島素制劑。

二、單峰(monopeak)及單組份(monocomponent)胰島素胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第6頁(yè)胰島素應(yīng)用進(jìn)展生物工程合成胰島素（基因工程）人胰島素與動(dòng)物胰島素相比有以下特點(diǎn)：免疫原性大大降低人胰島素作用效價(jià)較動(dòng)物胰島素強(qiáng)15%-20%人胰島素皮下注射吸收速度較動(dòng)物胰島素為快，但作用時(shí)間略短于動(dòng)物胰島素，與受體結(jié)協(xié)力大致相同。制劑均為中性.三、人胰島素((humaninsulin)胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第7頁(yè)胰島素應(yīng)用進(jìn)展短作用胰島素類似物(rapidactinginsulinanalogues).1.Lyspro人胰島素B鏈第28位上脯氨酸與29位賴氨酸交換.2.Aspart，即B鏈28位脯氨酸改為天冬酰胺。呈單聚體(monopolymer)結(jié)構(gòu)，注射后吸收快，且降血糖作用發(fā)生快（15分鐘，1小時(shí)達(dá)峰），代謝快（3-5小時(shí)），與Inslin-R親和力不變?？刹颓凹纯套⑸?，不易致低血糖長(zhǎng)作用胰島素類似物(Longactinginsulinanalogues),是維持基礎(chǔ)胰島素濃度良好制劑。其結(jié)構(gòu)是將人胰島素A鏈21位becom甘氨酸（Glycin）、B鏈末端加上2個(gè)精氨酸(arginine)，命名為Glargine,(lantus)在皮下注射后易于沉淀，故吸收遲緩，進(jìn)入血循環(huán)后逐步分解為單體，作用可連續(xù)24h以上。血濃度平穩(wěn)無(wú)顯著峰值四、人胰島素類似物：將AA增加，降低，替換或變位胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第8頁(yè)Actingtypeofinsulin1.rapidact:inslin—R.(regularinsulin),novolin-R.aspart.2.moderateact:semilant:NPH,novolin-N3.long&veryLact:ultralant,PZI,glyrgin,4.pre-mixture:novolinR+N.(differratio)胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第9頁(yè)胰島素應(yīng)用進(jìn)展用基因重組技術(shù)取得了人胰島素原及C肽純晶，前者含有降血糖作用，其效力超出了NPH,靠近RI.后者有預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥作用。C-peptide可降低白蛋白尿，減輕視網(wǎng)膜病變。五、HumanProinsulinandC-peptide胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第10頁(yè)[胰島素注射路徑及工具變革]注射路徑：皮下、肌肉及靜脈三種。以皮下常見。注射工具：一次性注射器胰島素筆：諾和筆、優(yōu)泌林筆。準(zhǔn)確，便攜，操作簡(jiǎn)便，微痛。1.久用型,2.一次型(諾和靈特充,有R,N,30R三種)

胰島素泵(inslinpump,常見pockettype)

壓力噴霧注射器（Jetinjector)胰島素應(yīng)用進(jìn)展胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第11頁(yè)[胰島素給藥路徑變革及治療方案]1..給藥路徑：直腸肛栓給藥、鼻吸入及肺吸入胰島素(Interanasalandintrapulmonaryinsulin).70年代以來(lái)開始研究口服胰島素，主要以脂質(zhì)體膜（Liposomal）包被胰島素，預(yù)防其在胃部被破壞。缺點(diǎn)為難以掌握有效劑量。有肺部疾病及糖尿病胃腸病變者不宜。胰島素應(yīng)用進(jìn)展胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第12頁(yè)2治療方案：?jiǎn)斡靡葝u素治療(tid,bid,qid,qd,“H”.pump)

聯(lián)合治療(oralhypoglycemicdrugs&insulin)

強(qiáng)化治療(intensivecaretherapy.采取屢次注射或使用insulinpump-包含基礎(chǔ)給藥與脈沖給藥兩個(gè)別)

短期或長(zhǎng)久治療胰島素應(yīng)用進(jìn)展胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第13頁(yè)之[胰島素應(yīng)用適應(yīng)癥及制劑選擇]A.1型糖尿病須盡快無(wú)條件接收有效地胰島素治療(多采取強(qiáng)化治療)，保護(hù)殘余胰島細(xì)胞，誘導(dǎo)患者產(chǎn)生免疫耐受狀態(tài)(immuetolerance)，從而有可能使殘余細(xì)胞再生，進(jìn)入“honeymoonperiod”.2型糖尿病無(wú)蜜月期之說(shuō).胰島素應(yīng)用進(jìn)展胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第14頁(yè)

B.2型糖尿病有條件地接收胰島素治療，如感染，手術(shù)，懷孕（pregnancy），酮癥酸中毒（DKA），非酮癥高滲綜合征（NKHDS），口服降糖藥失效。顯著慢性并發(fā)癥等，多年來(lái)對(duì)type-2DM病人使用胰島素治療指征已比較趨于主動(dòng)。少數(shù)初診病人開始即可用胰島素治（血糖較高，身體較瘦，癥狀顯著.及胰島素顯著分泌異常者（abnormalinsulinsecretion）胰島素應(yīng)用進(jìn)展胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第15頁(yè)2型糖尿病發(fā)展過(guò)程2型糖尿病IGT糖代謝受損正常血糖代謝胰島素敏感性胰島素分泌大血管疾病

30%50-100%50%

50%70-150%40%

70%150%10%

100%100%Adaptedfrom:Groop.Etiologyofnon-insulin-dependentdiabetesmellitus.HormoneRes.1997;22:131-156胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第16頁(yè)ExtrapolationofthetimeofdeteriorationofbetacelldysfunctionAdaptedfromUKPDS16.Diabetes1995–10–8–6-4–2-0246–12胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第17頁(yè)一

C。制劑選擇：普通患者假如有條件宜首選人胰島素。孕婦、哺乳或擬行妊娠者、過(guò)敏體質(zhì)或?qū)?dòng)物胰島素已產(chǎn)生過(guò)敏及其它不良反應(yīng)者或只是短期內(nèi)使用胰島素者均宜采取人胰島素制劑。胰島素應(yīng)用進(jìn)展胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第18頁(yè)[胰島素不良反應(yīng)和抗藥性]Hypoglycemia.注射部位lipoatrophy,或肥大(hypertrophy)，insulinedema,視力含糊，胰島素誘發(fā)神經(jīng)痛加劇(neuralgia)，局部與全身過(guò)敏反應(yīng)等。胰島素抗藥性(>200u/dayfor3days)主要與體內(nèi)生成胰島素抗體（IgG和IgE兩類）相關(guān)，胰島素抗體生成與以下原因相關(guān)：1.胰島素種類；2.注射時(shí)間；3.胰島素劑量；4.胰島素所含其它成份.。胰島素應(yīng)用進(jìn)展胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第19頁(yè)

[胰島素使用中幾個(gè)問題]1.掌握好適應(yīng)征(Indication)2.正確方案(Correcttherapeuticprogram)3.熟悉副作用及其防治(Sideeffects.)4.起步劑量確實(shí)定:單獨(dú)按體重或血糖計(jì)算不合理,以后劑量宜按血糖值逐步增加.5.胰島素正確儲(chǔ)存方法.6.給藥方法.靜脈.皮下按病情決定.7.與其它藥配伍.increase:ACEI,MAO,OHA,fenofibrates,salic-ylate,sulfonamide,pentxifyline,Decrease:steroidhormone,thyroidhormone,GH,glucagon,estrogens,adrenalin,diuretc&contraceptiveagents,isoniazid.胰島素應(yīng)用進(jìn)展胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第20頁(yè)每日屢次注射胰島素治療依體重計(jì)算胰島素用量

0.45x/kg.W追加劑量(aspart/lispro):每3餐前注射起始總量20%.共計(jì)60%.~70%基礎(chǔ)劑量(glargine/NPH):睡前注射起始總量30%~40%.胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第21頁(yè)決定胰島素計(jì)量原因關(guān)鍵原因血糖體重主要相關(guān)原因并發(fā)癥，伴發(fā)疾病，病型，病程。參考原因個(gè)體差異，生活方式工作性質(zhì)，藥品胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第22頁(yè)矯正追加劑量計(jì)算矯正因子(CF)：即每1單位胰島素降低血糖量矯正因子預(yù)計(jì)：100法則

CF=100/每日胰島素總量(TDD)

如：TDD=36units,CF=100/36=~2.8

指1單位短/速效胰島素降低血糖約2.8mmol/L胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第23頁(yè)追加劑量計(jì)算舉例:目當(dāng)前血糖:12mmol/L理理想血糖:6mmol/L葡萄糖矯正指數(shù):2.8mmol/L/u當(dāng)前血糖–理想血糖葡萄糖矯正指數(shù)12-62.8=2.14u胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第24頁(yè)[當(dāng)前臨床常見胰島素劑型]短效：速效動(dòng)物胰島素(RI，pigcristalinsulin)MC速效動(dòng)物胰島素（中性）

諾和靈R（人胰島素NovolinR,actrapid）優(yōu)必林R(人胰島素HumulinR)胰島素應(yīng)用進(jìn)展胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第25頁(yè)中效：MC低魚精蛋白鋅胰島素(NPH,動(dòng)物)

珠蛋白鋅胰島素(GlobulinZincinsulin,動(dòng)物)

諾和靈N(NovolinN,protaphane)

優(yōu)必林N（HumulinN）胰島素應(yīng)用進(jìn)展胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第26頁(yè)長(zhǎng)期有效：特慢胰島素混懸液(Ultralentinsulin)

魚精蛋白鋅胰島素(PZI)MC-PZI預(yù)混：諾和靈30R(Novolin30R)

諾和靈50R(Novolin50R),70R

優(yōu)必林70%(R:30%,N:70%)胰島素類似物：1超短效:.Lyspro(賴脯胰島素),Aspart（諾和銳,天冬胰島素）,2超長(zhǎng)期有效:Glargine（來(lái)時(shí)得,甘精胰島素）,3予混.:諾和銳30(70%諾和銳N,30%諾和銳)胰島素應(yīng)用進(jìn)展胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第27頁(yè)謝謝胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第28頁(yè)糖尿病新診療與分型1.有糖尿病癥狀+任意血漿葡萄糖濃度11.1mmol/l

(200mg/dl)

或者2.空腹血漿葡萄糖濃度（FPG）7.0mmol/l(126mg/dl)

或者3.在OGTT期間內(nèi)，2hPG11.1mmol/l(200mg/dl)

在沒有急性代謝失代償高血糖存在情況下，應(yīng)在另一天中經(jīng)過(guò)重復(fù)試驗(yàn)。第3個(gè)測(cè)定（OGTT）不推薦用于常規(guī)臨床使用。糖尿病新診療標(biāo)準(zhǔn)胰島素應(yīng)用專題知識(shí)講座第29頁(yè)糖尿病新診療與分型1型糖尿?。?xì)胞破壞，通常引發(fā)胰島素絕對(duì)不足）A免疫介導(dǎo)B特發(fā)性

2型糖尿?。ㄆ浞秶赡軓娘@著胰島素抵抗伴相正確胰島素不足，到顯著胰島素不足伴胰島素抵抗）其它特殊類型

A-----H妊娠糖尿病(GD