抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例

抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第1頁普通情況

患者男性，54歲已婚漢族主訴：“重復(fù)頭暈2年，加重1月”收住入院。病例一抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第2頁病情介紹3患者于2年前體檢時發(fā)覺血壓升高，堅持治療，血壓維持在120/80mmHg。1月前，晚上睡覺后突然驚醒，發(fā)覺眼睛看不見，頭脹，血往頭上涌、胸悶、透不過氣感覺，驚慌害怕，就診海淀醫(yī)院，當(dāng)初測血壓為200/120mmhg,在急診給予降壓治療后回家，仍有頭脹，血往頭上涌、胸悶、心悸、出汗、顫動、手足發(fā)麻、瀕死感、恐懼而白天再次就診于北京醫(yī)院，在急診觀察一周后血壓平穩(wěn)回家抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第3頁口服絡(luò)活喜2.5mgqd倍他樂克12.5mgqd,羅拉0.5mgqn米氮平0.5片qd賽洛特15mg（0.5片）qd入院當(dāng)日凌晨癥狀再發(fā)，血壓為180/110mmhg，即收入院病情介紹抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第4頁T36.8℃,P76次/分，R18次/分、Bp126/80mmHg體重80kg，神清、查體合作，心肺（-）

心電圖：竇性心律，電軸左偏，T波雙向、低平血常規(guī)：WBC3.99×109/L，Hb129g/L，PLT187×109/L尿常規(guī)：陰性生化：甘油三酯0.87mmol/L，TC3.1mmol/LHDL1.04mmol/L，LDL1.82mmol/LDIC全項、電解質(zhì)、甲狀腺功效、兒茶酚胺、RAAS大致正常UCG：左室舒張功效減低入院查體輔助檢驗抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第5頁

1：腎動脈狹窄---排除

2:原發(fā)性醛固酮增多癥-排除

3:慢性腎臟疾病—排除

4：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥—排除

5：嗜鉻細(xì)胞瘤?驚慌發(fā)作？

排除繼發(fā)性高血壓抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第6頁病情特點1、中年男性，工作壓力大、家人關(guān)心少2、發(fā)作性癥狀顯著3、各種檢驗未發(fā)覺異常4、規(guī)律降壓治療效果差心血管??？還是心病？二者兼有？7抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第7頁醫(yī)生迷惑在心內(nèi)科，每日都會碰到不少這類患者：他們有顯著各種各樣軀體不適癥狀做對應(yīng)檢驗，卻找不到與癥狀相符器質(zhì)性疾病其癥狀與疾病嚴(yán)重程度毫不相當(dāng)治療效果欠佳8抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第8頁深入治療PHQ2篩查6分PHQ9篩查21分考慮焦慮抑郁狀態(tài)，

賽樂特0.5片2片/d

羅拉

0.5片qn

1片BID3周后血壓正常癥狀緩解9抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第9頁年中國疾病總負(fù)擔(dān)排行榜

(%)第五位第四位第三位第二位第一位精神障礙/自殺摘自世界衛(wèi)生組織1996年版《全球疾病負(fù)擔(dān)》

雙心醫(yī)療模式提出背景10抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第10頁傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式高血壓--醫(yī)生治療伎倆僅限于生活方式改變藥品治療+器械治療11抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第11頁什么是健康？

身體上、心理上和社會上完滿狀態(tài)(wellbeing)，而不是沒有疾病和虛弱現(xiàn)象?！泵鞔_地提出了健康應(yīng)包含三個方面含義，即機體完整、心理平衡、社會行為正常。軀體健康+心理健康什么是醫(yī)學(xué)?醫(yī)學(xué)研究對象是人，人含有兩重性，現(xiàn)有生物學(xué)屬性，更有社會學(xué)屬性。所以，醫(yī)學(xué)不單是自然科學(xué)或單純社會科學(xué)，而是這兩大門類相結(jié)合一門科學(xué)，只有二者結(jié)合才能認(rèn)識人本質(zhì)

12抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第12頁

抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第13頁幾點提醒雙心醫(yī)學(xué)概念雙心患者識別雙心醫(yī)學(xué)治療模式14抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第14頁——

“雙心醫(yī)學(xué)”概念15抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第15頁

心身疾病：是因為患者對本身認(rèn)識發(fā)生了改變，造成心理狀態(tài)不平衡，并深入影響到身體生理改變，從而出現(xiàn)心身轉(zhuǎn)換，發(fā)生疾病身心疾?。菏且驗槿藱C體發(fā)生了生理改變而引發(fā)了個體心理、行為上改變，如老年性癡呆、經(jīng)前精神擔(dān)心、更年期綜合征等?！半p心醫(yī)學(xué)”是心身醫(yī)學(xué)和身心醫(yī)學(xué)一個主要分支學(xué)科又稱為精神心臟病學(xué)（Psycho-Cardiology）或行為心臟病學(xué)。是研究心臟疾病與心理疾患相關(guān)性學(xué)科。16抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第16頁

心血管疾病特殊性重復(fù)檢驗無器質(zhì)性心臟病證據(jù)普通心臟病但精神壓力很重有創(chuàng)檢驗和手術(shù)后并發(fā)精神心理障礙病史長預(yù)后差心血管疾病高端治療多費用高17

雙心醫(yī)療模式提出背景抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第17頁心血管疾病與抑郁障礙共病率高

18心血管疾病伴發(fā)抑郁障礙調(diào)查結(jié)果劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).;37-45.薛小臨.雙心醫(yī)學(xué).;121-125.馬文林,胡大一.雙心醫(yī)學(xué).;94-100.抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第18頁心血管疾病與焦慮障礙共病率高

19心血管疾病伴發(fā)焦慮障礙調(diào)查結(jié)果..抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第19頁心血管疾病與心理疾患相關(guān)性

共通發(fā)病機制二者之間可能存在共通病理生理學(xué)機制，有相同神經(jīng)生化、內(nèi)分泌和神經(jīng)解剖改變。共同路徑為下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)即HPA軸興奮性增加，交感神經(jīng)和腎上腺過分興奮。心率變異性降低，血小板受體改變，炎性介質(zhì)分泌增加，心肌電活動不穩(wěn)定和心肌缺血加重。抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第20頁共通發(fā)病機制心血管疾病發(fā)生后影響神經(jīng)遞質(zhì)分布加劇心理壓力造成惡性循環(huán)致命性心律失常。在不正常心理壓力下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會顯著降低心室易損期閾值，使之易于發(fā)生致命性心律失常。抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第21頁心理原因引發(fā)EH發(fā)病機制

抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第22頁抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第23頁抑郁焦慮造成冠心病死亡率增加機制血小板凝集功效增強心率變異性降低，心臟植物神經(jīng)張力改變對醫(yī)囑依從性降低，拒絕改變生活方式

Nair,1999;Nemeroff,1993Laghrissi-ThodeF,etal.BiolPsychiatry1997;42:290–295Stein,;Gorman,;Carney,1995;O’Connor,;CarneyZiegelstein,;Carney,1995)對照組(n=17)冠心病(n=8)冠心?。钟舭Y(n=21)24抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第24頁我國特殊人群發(fā)病率更高25抑郁癥發(fā)病率(%)普通住院病人老年住院病人門診癌癥病人住院癌癥病人腦卒中病人心肌梗死病人帕金森病人抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第25頁女性抑郁癥患病率更高女性抑郁癥患病率幾乎是男性2倍性別差異原因：與性激素、男女心理社會應(yīng)激以及對付應(yīng)激行為模式不一樣相關(guān)女性抑郁癥患病率較高，但自殺死亡率低男性患病率低，自殺死亡率高依據(jù)臨床資料統(tǒng)計，抑郁癥發(fā)病年紀(jì)為21-50歲26抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第26頁慢性軀體疾病患者抑郁癥發(fā)病率高常見與抑郁癥發(fā)生相關(guān)軀體疾病：惡性腫瘤甲狀腺功效減退糖尿病心血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病如帕金森、癲癇、腦卒中等27抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第27頁普通情況

患者女性，61歲已婚漢族主訴：“發(fā)覺血壓升高5年、控制不佳4天”收住入院。病例二抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第28頁病情介紹295年前體檢發(fā)覺血壓升高，》140/90mmHg，口服“羅布麻復(fù)方降壓片1-2片bid”治療3年余，1年余前患者因頭暈、頭部脹痛、惡心，無嘔吐，就診于外院門診，血壓170/100mmHg，予馬來酸左旋氨氯地平2.5mg（早）+奧美沙坦20mg（晚）血壓控制在110-120/60mmHg。4天前，患者早晨自測血壓110/50mmHg，未服降壓藥品，下午時自覺頭部脹痛，測血壓150/90mmHg，自服奧美沙坦酯片20mg后癥狀緩解，現(xiàn)為求深入診治來我院抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第29頁月經(jīng)婚育史：52歲絕經(jīng)家族史：母親患有高血壓抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第30頁入院查體

T：36.4℃，P：64次/分，R：20次/分，BP：110/60mmHg普通情況好。雙肺呼吸音清，未聞羅音。心界不大，心率64次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌擔(dān)心，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫。抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第31頁輔助檢驗：心電圖：竇性心律，電軸偏，大致正常心電圖血常規(guī)：WBC4.12×109/L，Hb122g/L，PLT164×109/L。尿常規(guī)：陰性生化：甘油三酯1.29mmol/L，TC4.90mmol/L，HDL0.82mmol/L，LDL3.21mmol/L。DIC全項、電解質(zhì)、糖化血紅蛋白、空腹及餐后血糖、NT-proBNP及甲功5項、RAAS、干燥4項、免疫8項正常。

抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第32頁輔助檢驗：UCG：左室舒張功效減低。頭部CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)少許腔隙灶頸椎MR：頸椎退行性骨關(guān)節(jié)病，C2/3-C5/6椎間盤后突，C5/6椎體相對緣終板炎可能眼科會診：雙眼高血壓性視網(wǎng)膜病變，老年性白內(nèi)障，點狀角膜上皮損傷，干眼癥

抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第33頁

治療施慧達2.5mg

qd美卡素40mg

qd抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第34頁患者在入院第5天，突然大吵大鬧，訴說關(guān)鍵問題

醫(yī)護人員不關(guān)心他。是醫(yī)護人員不關(guān)心他？還是另有原因？屢次與患者溝通后了解，患者在4個月前退休，以前是一位領(lǐng)導(dǎo)---

適應(yīng)障礙情緒發(fā)泄路徑抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第35頁

適應(yīng)障礙（adjustmentdisorder）

指在顯著生活改變或環(huán)境改變時產(chǎn)生、短期和輕度煩惱狀態(tài)和情緒失調(diào)，常有一定程度行為改變等。但并不出現(xiàn)精神病性癥狀。

經(jīng)典生活事件有：居喪、離婚、事業(yè)或變換崗位、遷居、轉(zhuǎn)學(xué)、患重病、經(jīng)濟危機、退休等。心理社會應(yīng)激原因與個體素質(zhì)共同作用結(jié)果。抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第36頁(二)臨床表現(xiàn)

應(yīng)激性生活事件發(fā)生后1～3個月內(nèi)出現(xiàn)

1：心理障礙：

抑郁為主者，表現(xiàn)為情緒不高、對日常生活喪失興趣、自責(zé)、無望無助感，伴有睡眠障礙、食欲改變和體重減輕，有激越行為。

焦慮為主者，表現(xiàn)為焦慮不安、擔(dān)心害怕、神經(jīng)過敏心慌、呼吸急促，窒息感等。

2：軀體功效障礙(頭疼、腹部不適、胸悶、心慌)，社會功效或工作受到損害。有些患者可出現(xiàn)暴力行為抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第37頁

(三)診療與判別診療

在CCMD-3中，適應(yīng)障礙診療標(biāo)準(zhǔn)以下：

1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)

(1)有顯著生活事件為誘因，尤其是生活環(huán)境或社會地位改變(如移民、出國、入伍、退休等)；

(2)有理由推斷生活事件和人格基礎(chǔ)對造成精神障礙均起著主要作用；

(3)以憂慮、煩惱、抑郁、焦慮、害怕等情感癥狀為主，并最少有以下1項：

①適應(yīng)不良行為障礙，如退縮、不注意衛(wèi)生、生活無規(guī)律等；

②生理功效障礙，如睡眠不好、食欲不振等；

中國精神障礙分類與診療標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3）

抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第38頁

(4)存在見于情感性精神障礙(不包含妄想和幻覺)、神經(jīng)癥、應(yīng)激障礙、軀體形式障礙、品行障礙各種癥狀，但不符合上述障礙診療標(biāo)準(zhǔn)；

2．病程標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生后1個月內(nèi)，癥狀連續(xù)普通不超出6個月。

抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第39頁(四)治療

適應(yīng)障礙病程限定為1至6個月，心理治療為主，處理患者心理應(yīng)對方式和情緒發(fā)泄路徑。主要采取個別指導(dǎo)、家庭治療和社會支持等方式

藥品治療+心理治療、可依據(jù)詳細(xì)情況采取抗焦慮藥品和抗抑郁藥品等。以低劑量、短療程為宜抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第40頁——

雙心患者識別41抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第41頁共有癥狀增加診療困難42心血管疾病相關(guān)癥狀暈厥血壓高心動過速胸悶、胸痛心悸、氣短呼吸困難頭痛、頭暈睡眠障礙過分擔(dān)心消極厭世焦慮/抑郁障礙相關(guān)癥狀.抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第42頁心內(nèi)科焦慮、抑郁誤診和漏診

國外非?？漆t(yī)師對精神障礙識別率為15％～25％我國對1673例心血管疾病患者分析顯示4315.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%識別率漏診誤診率84.10%抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第43頁常見量表1、SCL-90：癥狀自評量表SCL-902、SAS：焦慮自評量表3、SDS：抑郁自評量表4、CES-D：流調(diào)用抑郁自評量表5、GAS：大致評定量表6、CGI:臨床總體評定量表7、HAD:醫(yī)院焦慮抑郁量表8、HAMA：漢密頓焦慮量表9、HAMD：漢密頓抑郁量表10、PHQ-9和PHQ-2:患者健康問卷44雙心患者識別抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第44頁PHQ2問卷①過去一月，你是否經(jīng)常被情緒低落、沮喪或無望情緒所困擾？②過去一月，你是否經(jīng)常感到做事沒有任何興趣和愉悅感？評分標(biāo)準(zhǔn)：從來沒有0分偶然有1分超出二分之一時間有2分幾乎天天都有3分45抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第45頁過去2周，你被以下問題所困擾頻度怎樣？①做事缺乏興趣或愉悅感。②感覺情緒低落、沮喪或無望。③入睡困難，易醒或睡眠過多。④覺疲乏或無力。⑤沒有胃口或暴飲暴食。⑥對自己評價低，以為自己是失敗者或者讓自己或家人失望。⑦注意力不集中，如在讀報或看電視時。⑧行動或講話異乎尋常遲緩，或過于焦躁或難以平靜⑨以為自己最好死去，或思索過以何種方式傷害自己。評分標(biāo)準(zhǔn)：沒有0分少有二分之一時間1分超出二分之一時間2分幾乎天天都有3分PHQ9問卷46抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第46頁篩查流程PHQ2篩查≥3分<3分PHQ9篩查PHQ9<10癥狀輕連續(xù)時間短PHQ910~19癥狀中度無合并癥PHQ9≥20嚴(yán)重癥狀隨訪1月假如癥狀連續(xù)惡化接收心理科專業(yè)全方面臨床評定決定是否開始適當(dāng)治療（抗抑郁藥品、心理療法或其它干預(yù)）監(jiān)測治療依從性及藥品效果與安全性假如問題9得分≥1分提醒有自殺傾向，需要精神心理專業(yè)人員馬上介入安全有風(fēng)險精神科首先介入?？浦委?7抑郁和適應(yīng)障礙的診斷與治療病例第47頁焦慮/抑郁診療注意事項考慮原因48器質(zhì)性原因，軀體疾病造成或藥品治療引發(fā)；對于有情感障礙患者，應(yīng)注意其既往發(fā)作情況，家族發(fā)病情況；焦慮和抑郁可同時或先后出現(xiàn)；進行自殺風(fēng)險評