復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)

復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)第1頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月流產(chǎn)分類時間分類早期：受精卵形成～12周晚期：12～27周（<1000g)次數(shù)及連續(xù)性分類Sporadic：一次或數(shù)次偶發(fā)，25%-50%，多染色體異常Recurrent：連續(xù)3次或3次以上，0.5%-1%；連續(xù)2次或2次以上，5%；多染色體正常疾病進(jìn)程分類先兆，難免，不全，完全，過期流產(chǎn)個人意愿自然流產(chǎn)，人工流產(chǎn)（藥物流產(chǎn)，鉗刮吸宮術(shù)D&C）第2頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月自然流產(chǎn)發(fā)生率50%發(fā)生于臨床證實前（隱性流產(chǎn)occulta.）可證實的自然流產(chǎn)占總?cè)焉?5%～25%約80%的自然流產(chǎn)發(fā)生在12周內(nèi)受精卵結(jié)局第3頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月病因第4頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月自然流產(chǎn)的常見原因胎兒異常宮腔粘連免疫性因素遺傳因素(10-50%)縱隔/雙角子宮自身免疫型代謝異常子宮動脈阻抗增高同種免疫型結(jié)構(gòu)異常系統(tǒng)性疾病血栓性疾病環(huán)境因素母體因素抗磷脂抗體綜合征化：毒物，麻醉性氣體感染（50%，有爭議）系統(tǒng)性紅斑狼瘡理：放射線、電磁波內(nèi)分泌異常(10-20%)糖尿病生：動、植物黃體期缺陷慢性腎病醫(yī)：藥物超聲甲狀腺疾病慢性心血管疾病高雄激素癥PCOS婦科疾病:EMT未明原因（特發(fā)性）高泌乳素血癥其他解剖因素(6-12%)心理因素（社會壓力）子宮肌瘤、息肉生活方式（吸煙/飲酒）第5頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月影響復(fù)發(fā)的因素孕婦年齡＞35歲，復(fù)發(fā)率明顯增加。流產(chǎn)的胚胎核型正常，無大體畸形的復(fù)發(fā)率較核型異常或有畸形者高。流產(chǎn)發(fā)生越晚，復(fù)發(fā)率越高。月經(jīng)稀發(fā)者，復(fù)發(fā)率高。緊張型夫婦，容易復(fù)發(fā)。有活產(chǎn)史者，復(fù)發(fā)率低，＜30％。

第6頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月胚胎/胎兒染色體畸變約50%早孕（孕10周前）流產(chǎn)歸因于胚胎染色體異常，其中一半為常染色體三體（21-T，18-T），三體>多倍體>X單體。如果第一個流產(chǎn)兒是染色體異常所致，則第二個胚胎流產(chǎn)原因，80%是染色體異常引起的。自然流產(chǎn)高危因素：過多的社會交往與夫妻年齡較大卵泡池學(xué)說：育齡婦女卵巢的卵泡是有限的。有報道稱①發(fā)生三體流產(chǎn)的女性更早絕經(jīng)；②RSA行IVF-PCG時具有更多的胚胎染色體異常，③篩查發(fā)現(xiàn)trisomy流產(chǎn)婦女易再發(fā)生三體性流產(chǎn)。胎兒因素第7頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月遺傳方式遺傳方式染色體疾病單基因遺傳病多基因遺傳病體細(xì)胞遺傳病線粒體遺傳病胎兒因素第8頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月染色體疾病數(shù)目異常整倍體三倍體、四倍體非整倍體三體：21三體、18三體單體：45X結(jié)構(gòu)異常缺失、插入、易位、倒位、環(huán)形染色體等胎兒因素第9頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月21-三體綜合癥胎兒因素第10頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月非整倍體發(fā)病示意圖胎兒因素第11頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月單基因疾病常染色體顯性遺傳(autosomaldmominantinheritance,AD)常染色體隱性遺傳（autosomalrecessiveinheritance,AR）性連鎖顯性(sex-linkeddominantinheritance,XD)隱性遺傳(sex-linkedrecessiveinheritance,XR)

胎兒因素第12頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月多基因疾病基本概念多基因遺傳（polygenicinheritance）微效基因（minorgene）累加效應(yīng)（additiveeffect）主基因（majorgene）特點從輕到重的連續(xù)過程，病情越重，說明有越多的基因缺陷常有性別轉(zhuǎn)移累加效應(yīng)胎兒因素第13頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月遺傳異常遺傳病≠染色體病!!染色體數(shù)目與結(jié)構(gòu)原因是染色體斷裂、丟失、重排（不等交換）。非整倍體（Aneuploidy）可致偶發(fā)或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)多見于年齡較大的夫婦，其精子質(zhì)量較差。異位（Translocations）夫婦之一具有平衡異位或Robertsonian異位，本身表型正常，5%～7%。習(xí)慣性流產(chǎn)（3次以上）夫婦一方或雙方平衡易位的發(fā)生率為9.20%。50%-70%的胚胎則因不平衡異位而流產(chǎn)。盡管如此，此類夫婦亦可生育出正常的小孩。胎兒因素第14頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)前診斷對象35歲以上的高齡孕婦生育過染色體異常兒的孕婦夫婦一方有染色體平衡易位者先天性畸形生育史性連鎖隱性基因攜帶者胎兒因素第15頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)前診斷對象夫婦一方有先天性代謝疾病，或以生育過病兒的孕婦在妊娠早期致畸物質(zhì)接觸史有遺傳性家族史或近親婚配史的孕婦原因不明的流產(chǎn)、死產(chǎn)、畸胎或有新生兒死亡史的孕婦本次妊娠有羊水過多、羊水過少、發(fā)育受限等，疑有畸胎的孕婦胎兒因素第16頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月能產(chǎn)前診斷的疾病染色體病性連鎖遺傳病遺傳性代謝缺陷病先天性畸形第三節(jié) 產(chǎn)前診斷胎兒因素第17頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月染色體診斷羊水穿刺（amniocentesis）絨毛穿刺取樣（chorionicvillussampling,CVS）經(jīng)皮臍血穿刺技術(shù)（pervcutaneousumbilicalcordbloodsampling,PUBS）又稱臍帶穿刺（cordocentesis）胎兒因素第18頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)前診斷的方法觀察胎兒的結(jié)構(gòu)染色體核型分析基因檢測檢測基因產(chǎn)物胎兒因素第19頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月染色體異常的檢測熒光原位雜交（FISH)，需要染色體特異探針，可使用間期細(xì)胞，而核型分析顯帶技術(shù)需要分裂中期細(xì)胞。不同熒光標(biāo)記同時檢測一個間期細(xì)胞多條染色體分析的細(xì)胞數(shù)取決地獲得排除占少數(shù)的細(xì)胞群體結(jié)論所需的統(tǒng)計學(xué)能力。（20-50個細(xì)胞）胎兒細(xì)胞分析胎兒臍血進(jìn)行染色體分析（例：染色體核型為47,XX，+18）著床前胚胎遺傳學(xué)診斷胎兒因素第20頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月多種感染會導(dǎo)致偶發(fā)性流產(chǎn)李斯特菌(listeria)弓形體(toxoplasmosis)病毒：rubella，herpessimplex，麻疹病毒(measles),cytomegalovirus,柯薩奇(coxsackievirus),PB19

感染的前期表現(xiàn)：流感與上感？

至今未證實上述感染將致RSA梅毒、瘧疾、布魯氏菌可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。細(xì)菌性陰道炎是晚期流產(chǎn)與早產(chǎn)的因素，及時治療有早產(chǎn)病史的孕婦，則能降低之。母體因素感染第21頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)分泌因素妊娠黃體或胎盤孕激素分泌不足甲狀腺功能異常：甲減或甲亢甲狀腺自身抗體的存在致流產(chǎn)，但并不導(dǎo)致RSA。糖尿?。何幢徽J(rèn)識到或控制較差時PCOS:RSA者發(fā)生率40%vs正常妊娠20%。胰島素抵抗(IR)/高胰島素血癥/高雄激素抑制高LH并未提高活產(chǎn)率IR：抑制纖維蛋白溶解而影響著床,PAI-1基因啟動子4G/5G突變泌乳素：影響排卵與促進(jìn)子宮內(nèi)膜成熟高泌乳素血癥致RSA，溴隱停子宮內(nèi)膜泌乳素受體低下時，致RSA母體因素第22頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮解剖因素子宮發(fā)育異常:雙角子宮或縱隔子宮，RM群體中發(fā)生率1.8%-37.6%，提示診斷標(biāo)準(zhǔn)及影像技術(shù)上的嚴(yán)重不一致子宮肌瘤（人群發(fā)病率30%）:粘膜下/較大肌壁間，占位機制與控制分化的HOX10基因的低表達(dá)內(nèi)膜息肉宮腔粘連:Asherman`ssyndrome,炎癥的存在異物殘留:骨片，異常的細(xì)胞宮頸機能不全:嚴(yán)格的圍手術(shù)期管理與手術(shù)本身母體因素第23頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月縱隔子宮；有時會見到雙宮頸與雙陰道.在縱隔的左側(cè)有一個肌壁間肌瘤子宮縱隔與肌瘤母體因素第24頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重的內(nèi)科疾病肝豆核變Wilson'sdisease苯丙酮尿癥發(fā)紺性心臟疾病血液系統(tǒng)異常：血紅蛋白病或再障炎癥性腸炎（IBD）腫瘤血栓性疾病免疫性疾病母體因素第25頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓形成傾向(Thrombophilicdisorders)約15%RSA與此有關(guān)。血栓形成傾向者，易在血管內(nèi)形成血栓，致流產(chǎn)、早產(chǎn)、心血管疾病。預(yù)實驗表明抗凝治療能改善妊娠結(jié)局；但樣本量小、病人配對不嚴(yán)格、分層偏差等不足，仍需前瞻性研究與實驗。Meta分析表明：factorV(Leiden)與凝血酶原prothrombin基因突變（純合子）有關(guān)（95%）。雜合子Leiden與凝血酶原基因缺陷者（4%），亦可多次正常妊娠。但為此進(jìn)行夫婦雙方Leiden基因分析，則檢測昂貴，而且目前沒有有效的治療措施。母體因素ReyE..Lancet2003;361:901–8.第26頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓形成傾向鼠實驗：血栓形成異常時，子宮胎盤血栓形成(thrombosis),而且通過多種機制加劇Tros凋亡。有報告稱過早、過多的氧負(fù)荷（oxidativestress)導(dǎo)致早孕Tros凋亡與G-6-PD及NO合成酶缺乏有關(guān)，二者參與活性氧簇（reactiveoxygenspecies)臨床檢測指標(biāo)：母體因素ReyE..Lancet2003;361:901–8.第27頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月抗鱗脂抗體(APA)綜合征最重要、可治療的RSA病因，15%；未干預(yù)時流產(chǎn)率達(dá)90%診斷標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)3次以上的孕10周前的不明原因流產(chǎn).②一次以上原因不明的10周以上的正常形態(tài)胎兒的死胎.③一次以上的孕34周的正常形態(tài)的早產(chǎn)或不足34周而出現(xiàn)子癇前期或胎盤功能不良。WilsonWALupus2001;10:457–60機制：直接結(jié)合細(xì)胞膜上的鱗脂。致胎盤血管血栓與梗死---無普遍性與特異性In-vitro實驗表明：APA能促進(jìn)Tros凋亡、抑制其合體化與侵襲及抑制內(nèi)膜細(xì)胞蛻膜化。LMWH能逆轉(zhuǎn)之。Meta分析表明，aspirin+heparin療效優(yōu)于單獨用藥或aspirin+prednisolone。RaiR,BMJ1997;314:253–57CarusoA.Placenta1995;16:75–83.母體因素第28頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月CT-Cellcolumns,T-Interstitialtrophoblast,F-Fibrinoidmaterial,E-Endovasculartrophoblast,GC-Placentalbedgiantcell,S-Stromalcell,,M-macrophages,T-TcellsAshleyM..Nat.rev.immunol.,2002,2(9)免疫因素---母胎界面第29頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫耐受機制TrowsdaleJ,etal.Nat.immunol.2006,7(3):241-6Ag-independentinhibitionAg-specificinhibition胎兒IDOtryptophanHuman

MHCIKIR2DL1-4blockNKrecognition,regulatevascularizationinhibitoryheterodimerimmunerecognition,placentation免疫因素第30頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月母-胎免疫狀態(tài)識別低下型（同種免疫）封閉抗體缺乏為特征，抗磷脂抗體及同種血型抗體均陰性，是RSA的主要病因類型，原發(fā)性流產(chǎn)常表現(xiàn)為B-Ab及B-iAb(獨特型抗體)共同缺乏；而繼發(fā)性流產(chǎn)僅B-iAb缺乏。宜LIT和IVIg治療。識別過度型包括自身免疫異常型（如透明帶抗體、ACA等）及同種免疫異常型（母-胎ABO血型不合）兩類。治療以免疫抑制劑為主，不宜LIT。識別紊亂型RSA患者既表現(xiàn)同種免疫識別低(B-Ab缺乏)；同時也表現(xiàn)出自身免疫及同種免疫損傷異常增高。臨床處理十分棘手，有待探索以誘導(dǎo)母體對胚胎免疫耐受為主導(dǎo)的治療方案。

第31頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫檢查適應(yīng)證年齡＞35歲，2次自然或2次IVF或GIFT失?。荒挲g＜35歲，3次自然流產(chǎn)或IVF或GIFT失敗。刺激排卵周期，卵泡發(fā)育不良（少于6個卵泡）枯萎卵。不孕：排除其他不孕原因，或/和不孕期>3年。免疫紊亂史（ANA陽性、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE等）FGR妊娠史。有一胎活產(chǎn)，以后反復(fù)流產(chǎn)者。第32頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室免疫檢查項目基礎(chǔ)研究的指標(biāo)：如細(xì)胞數(shù)量與功能（分泌的各種細(xì)胞因子），特異性抗體的定性與定量，分子結(jié)構(gòu)與水平上變化男/女方血清中精子抗體IgG及宮頸粘液中精子抗體IgG/A或透明帶抗體---與原發(fā)性不孕癥明顯相關(guān)，而與RSA無明顯相關(guān)。同種免疫自身免疫第33頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月ABO與RH溶血征ABO溶血征RH溶血征機制O型母親的抗體主要來自自然界血型物質(zhì)初胎致RH(-)母體致敏IgM→IgG，二胎時發(fā)?。ㄊ茉?8天表達(dá)Rh(D)Ag）抗體孕16周測基礎(chǔ)抗A/B抗體水平，28-32周復(fù)測，1:64可疑，1:256高度可疑，1:512病情嚴(yán)重孕24周前每4周復(fù)測，各實驗室Ab滴度可能不同，1:2-1:8正常，如>1:16可嚴(yán)重溶血。母體300ugRhIgG其他不規(guī)則抗體（其他血型抗原）胎次第一胎可發(fā)病病情輕重與胎次無關(guān)第二胎以后胎次越多，病情越重黃疸出生24h后，第2~3天多為第1天，甚至幾小時貧血出現(xiàn)時間晚，輕出生即有，嚴(yán)重貧血伴有全身水腫、腹水、肝脾腫大，甚至發(fā)生心衰治療光療換血免疫因素第34頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)境因素與生活方式物理：放射線、電磁波化學(xué)：環(huán)境毒物、麻醉氣體，抗抑郁藥物與非甾體抗生素生物：寵物，花卉植物醫(yī)源性：藥物與檢查，醫(yī)院環(huán)境，但原發(fā)病的不良影響更主要。生活方式：吸煙、飲酒、可卡因、咖啡因第35頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)第36頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床進(jìn)程

先兆流產(chǎn)（threatenedabortion)特殊類型:過期流產(chǎn)（misseda.）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA)

習(xí)慣性流產(chǎn)（habituala.)

感染性流產(chǎn)完全流產(chǎn)不完全流產(chǎn)難免流產(chǎn)(inevitablea.）繼續(xù)妊娠早產(chǎn)或足月產(chǎn)或過期產(chǎn)第37頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月流產(chǎn)類型出血量下腹痛組織排出宮頸口超聲子宮大小處理先兆少無-輕無關(guān)閉胎心管搏動與孕周符P20mg/d，甲狀腺素片HCG3ku1/2d,VitE,難免增多加重?zé)o松馳-擴張一周無心管搏動，孕囊下移相符-略小盡快排出組織物不全多減輕有松馳擴張，有物堵塞組織減少略小輸液、血同時D&C完全少-無無全部排出關(guān)閉宮內(nèi)無組織物基本正常無感染時不需處理，但可例行清宮臨床表現(xiàn)與處理第38頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月過期流產(chǎn)（稽留流產(chǎn)）胚胎或胎兒已死亡滯留于宮腔內(nèi)尚未排出早孕過程正常，有先兆流產(chǎn)的癥狀或無任何癥狀。隨停經(jīng)時間延長，子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失，宮口不開，質(zhì)地不軟。并發(fā)癥胎盤組織可與子宮壁機化粘連---刮宮困難凝血功能障礙---DIC處置：勿一味保胎而忽略過期流產(chǎn)凝血功能異常時，處理DIC及備血刮宮或引產(chǎn)，術(shù)前E25mgtid*5d臨床表現(xiàn)

第39頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

不全流產(chǎn)或人流史；陰道流血持續(xù)并有異味，腹痛；查體：下腹壓痛，子宮大有壓痛；宮口開大、有異味。彩超示子宮大、宮腔內(nèi)有殘留。嚴(yán)重感染可導(dǎo)致盆腔膿腫、血栓性靜脈炎、感染性休克、ARF、DIC

處置

輕度感染時或出血較多，靜滴有效抗生素同時刮宮。嚴(yán)重感染且出血不多時，可高效廣譜抗生素控制感染，其后清宮。感染性流產(chǎn)（流產(chǎn)感染）臨床表現(xiàn)

第40頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷異位妊娠功能失調(diào)性子宮出血盆腔炎急性闌尾炎宮頸息肉與宮頸炎葡萄胎第41頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)發(fā)性流產(chǎn)收治的臨床路徑第42頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月宣教對醫(yī)生：轉(zhuǎn)變診治與服務(wù)觀念避免消極診治：認(rèn)為亂花病人錢，否認(rèn)目前的醫(yī)學(xué)進(jìn)步不能真正幫助病人。增進(jìn)服務(wù)理念：尊重病人的知識，耐心專業(yè)地解釋病機，充分溝通，獲得信任，認(rèn)真隨訪。對病人：使其認(rèn)識到復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與習(xí)慣性流產(chǎn)的危害，從而接受相應(yīng)的檢查與治療。第43頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

查因及治療去除RSA高危因素安排受孕

出現(xiàn)先兆流產(chǎn)時癥狀時

安胎繼續(xù)妊娠如難免流產(chǎn)，則盡快清宮、盡量減少流產(chǎn)相關(guān)損害收集資料，以指導(dǎo)下次妊娠診治方式：門診與住院診治計劃臨床路徑第44頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月查找RSA病因或高危因素對象發(fā)生過一次以上（含一次）自然流產(chǎn)、有生育要求者復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病人再孕前高危咨詢內(nèi)容病史查體輔助檢查：已有（<3月），待測，復(fù)測與復(fù)查建檔高危咨詢臨床路徑-查因第45頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月病史LMP：既往史夫妻雙方內(nèi)外科疾病自身免疫性疾病如SLE、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，過敏史與過敏性疾病史如哮喘、過敏性鼻炎工作生活環(huán)境因素：⑴持續(xù)接觸電磁、麻醉性氣體、放射線；⑵廢水處理、洗滌、塑料橡膠廠（苯、鉛、砷、汞等）；⑶房屋家俱污染；食品、雌激素；⑷家養(yǎng)的動植物；⑸生活方式與習(xí)俗：煙、酒、咖啡、可樂、吸毒。治療史：方案，用藥名稱與劑量、時間、效果生育史：孕產(chǎn)，自然流產(chǎn)次，流產(chǎn)時妊娠天數(shù)；人工流產(chǎn)的次數(shù)與方式：藥流次，D&C術(shù)次，末次流產(chǎn)的時間Excel軟件內(nèi)容臨床路徑-查因第46頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查系統(tǒng)性疾?。簨D科情況：Excel軟件內(nèi)容：臨床路徑-查因第47頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查與結(jié)果胚胎因素：主要為染色體異常，包括：⑴數(shù)目異常；⑵結(jié)構(gòu)異常：胚胎解剖結(jié)構(gòu)的異常感染：UU，CT（陰道宮頸分泌物、子宮內(nèi)膜與盆腔液），采用ELISA測試血清TORCHIgM。內(nèi)分泌因素：甲狀腺功能,黃體功能(測P/HCG的水平），糖尿病與胰島素水平，女性激素，PRL全身性因素：內(nèi)外科疾病，嚴(yán)重貧血與營養(yǎng)不良、高血壓、慢性腎炎；其他外科疾病。免疫因素：抗EM-Ab，BE-Ab，抗獨特型抗體丈夫：精液分析Excel軟件內(nèi)容臨床路徑-查因第48頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)檢查超聲：HSG：腔鏡：子宮畸形（縱隔、雙角？）子宮肌瘤內(nèi)膜息肉，月經(jīng)各期內(nèi)膜厚度，宮腔內(nèi)異物臨床路徑-查因第49頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮解剖異常的處理

宮腔異常完全或不完全縱隔：宮腔鏡下縱隔切除。粘膜下肌瘤：宮腔鏡下做肌瘤切除術(shù)。官腔粘連：宮腔鏡下粘連分離，術(shù)后放置IUD3個月。多次自然流產(chǎn)且不能排除盆腔炎癥（特異性與非特異性感染）時，腹腔鏡檢查時取腹腔液檢查UU/CT等。術(shù)中改善腹盆腔的微環(huán)境；術(shù)后中藥調(diào)理。

宮頸機能不全于14-16周入院行宮頸環(huán)扎術(shù)及安胎治療。宮口已開大(小于4.0cm)---環(huán)扎術(shù)。母兒并發(fā)癥較高，如胎膜早破、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染等。臨床路徑-處理第50頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月感染因素--夫妻同治梅毒：陰道毛滴蟲：沙眼衣原體、支原體：首選紅霉素，0.5g，q6h*7d。弓形蟲感染：乙胺嘧啶，第1天75mg，以后25mg/d*30d。生殖器假絲酵母菌?。杭?xì)菌性陰道病：CMV，早孕期感染CMV建議終止之。晚孕期感染對胎兒危害較小，宮頸分離到CMV時建議剖宮產(chǎn),人工喂養(yǎng)。CMVIgG陽性者可以妊娠，而且不必治療。CMVIgM陽性者以轉(zhuǎn)陰后妊娠為宜。生殖器皰疹：由HSVI與II型性接觸感染。用HSVII抗體檢測，PCR檢測。治療的目的是防止下次再發(fā)。孕婦使用無環(huán)鳥苷的致畸率并無增高。分娩時無活動性生殖器損害，則無需剖宮產(chǎn)。如臨產(chǎn)時有活動，如羊膜未破，可延緩；如已破膜，胎肺成熟，則剖宮產(chǎn)。臨床路徑-抗感染第51頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月先兆流產(chǎn)的監(jiān)測依患者實際情況（緊張程度、心態(tài)、年齡、經(jīng)濟條件）建議盡量住院隔天血孕酮與HCG的水平每3-5d床邊超聲測孕囊/胚芽大小，動作輕柔陰道分泌物培養(yǎng)+藥敏（入院即查，住院>10d時復(fù)查）早孕反應(yīng)的監(jiān)測與治療陰道流血量、腹痛、腹脹的觀察晚期先兆流產(chǎn)子宮較大時，以胎監(jiān)監(jiān)測宮縮，而FHR變化意義不大臨床路徑-監(jiān)測第52頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月一般處理疾病健康教育：自然選擇vs全力安胎心理疏導(dǎo)與自我調(diào)整臥床、休息止血抗感染VitE（100mg/次,tid)等多種維生素HCG2-3KU/2d。腹痛時，用硫酸舒喘靈，20周后可用MgSO4及安寶營養(yǎng)支持治療臨床路徑-處理第53頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月針對性處理內(nèi)分泌因素的處理受孕前即應(yīng)調(diào)整內(nèi)分泌異?？刂蒲羌耙葝u素增敏（二甲雙胍）高泌乳素血癥：溴隱停黃體酮針：在卵泡分泌中晚期及早孕期，能補充孕酮量的不足。對于RSA有療效。20-40mg/次，qd-bid甲狀腺素片或?qū)辜卓嚎寡ㄐ纬桑篈spirin+heparin免疫治療：免疫增強與免疫抑制臨床路徑-處理第54頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月配偶淋巴細(xì)胞回輸治療或淋巴細(xì)胞免疫治療（Lymphocyteimmunologytherapy,LIT）1970-1979年Beer開始LIT的實驗動物研究，1978年開始用于RSA的婦女，再還用于原因不明的不孕與IVF失敗的夫婦研究結(jié)果顯示，流產(chǎn)次數(shù)越多或IVF失敗次數(shù)越多，這些婦女的免疫紊亂越嚴(yán)重---免疫干預(yù)。國內(nèi)研究現(xiàn)狀：妊娠成功率達(dá)86.4%，國外報道的75%-80%，機理：未明安全性：無明顯并發(fā)癥。子代出生體重、產(chǎn)后生長發(fā)育及智力發(fā)育等方面均與正常對照組無差異。免疫增強第55頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月LIT適應(yīng)癥不明原因RSA多次IVF失敗免疫性不孕或不明原因不孕封閉抗體缺乏或自身抗體陰性的RSA夫婦HLA-DQ相容性大，或夫婦間有2個或2個以上相同的HLA抗原。無抗父親淋巴細(xì)胞毒抗體微細(xì)胞毒交叉試驗陰性MLC抑制試驗結(jié)果呈低增殖抑制率免疫增強第56頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月LIT方法免疫原丈夫/第三方淋巴細(xì)胞或白細(xì)胞，或臍血單核細(xì)胞，或滋養(yǎng)層組織提取物。淋巴細(xì)胞的分離與計數(shù)：20-50ml肝素抗凝靜脈血，F(xiàn)icoll離心，洗滌，調(diào)密度為3-10×107/mL。IFN-γ+PHA體外誘生免疫途徑：皮內(nèi)注射（雙前臂，每點0.3-0.5mL）>皮下注射>靜脈注射(3mL，免疫3-5次)。免疫時機：妊娠前、后連續(xù)。妊娠前為宜，安排在3個月內(nèi)妊娠，以在妊娠40天之內(nèi)進(jìn)行效果好。妊娠前2-4次，每次間隔2-4周，妊娠第6周前后加強免疫1-3次。監(jiān)測指標(biāo)：末次免疫1-2周后測。封閉效率(BE-Ab1)，封閉抗體抗獨特型抗體(BE-Ab2)免疫增強第57頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈滴注免疫球蛋白（IVIG）機理：Ig含有抗胎盤滋養(yǎng)層抗原的獨特型抗體及抗獨特型抗體，用于自身抗獨特型抗體產(chǎn)生不足的RSA。平衡TH1/TH2免疫系統(tǒng)。方法孕前0.5mg/kg/月，孕5周時治療一次，劑量為500-600mg/kg，其后每隔2周一次，劑量300-400mg/kg，直至孕22-24周受精前，IVIG用于≥3次IVF失敗的特發(fā)性不孕，明顯改善生殖結(jié)局。免疫增強第58頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月自身免疫性疾病的免疫抑制主要用于抗精子抗體、APA及其他自身抗體陽性和自身免疫性疾病的RSA患者。①低劑量維持：強的松，5mg，qd-bid，3-12m；②大劑量沖擊：甲基氫化考的松98mg/d*7d，或強的松10mg/d*7d。③陰道用藥；氫化考的松10mg/d,6m。

CsA：25mg/粒免疫抑制第59頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月中醫(yī)處理臨床路徑-處理母-胎免疫識別低下型辨證：腎氣不固，胎火上炎。治則：補腎益氣，清熱安胎。母-胎免疫識別過度型

辨證：濕熱粘滯，氣滯血瘀治則：滋補腎陰，清瀉虛火：適于透明帶陽性者。清熱利濕，養(yǎng)血活血：磷脂/血型抗體陽者母-胎免疫識別紊亂型

中醫(yī)：濕盛熱積，腎虛血瘀。反方：不主張中藥保胎，有的中藥有活血的副作用，有的中藥藥理不明，是否致畸致突變第60頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月先兆→難免流產(chǎn)：收集流產(chǎn)的蛻膜與絨毛。目標(biāo)：定性：宮內(nèi)/外孕，正常絨毛/HM，常規(guī)病理檢查。查染色體培養(yǎng)胎兒源細(xì)胞--染色體顯帶分析核型其他分子生物方法