外科圍手術(shù)期患者血液管理

外科圍手術(shù)期患者血液管理第1頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄輸血–是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？患者血液管理–基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式

貧血和失血對圍手術(shù)期患者的危害患者血液管理–全球?qū)嵺`結(jié)果第2頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄輸血–是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？患者血液管理–基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式

貧血和失血對圍手術(shù)期患者的危害患者血液管理–全球?qū)嵺`結(jié)果第3頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月缺鐵性貧血是WHO定義中，發(fā)病率最高的疾病之一11.2004年世界衛(wèi)生組織更新(/healthinfo/globalburdendisease/GBDreport2004updatepart3.pdf)貧血參考文獻(xiàn)1，p32,42/160第4頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月65,788例患者術(shù)前評估基于WHO的貧血定義男性女性年齡術(shù)前貧血的發(fā)生率22.KulierA,etal.Anaesthesist,2001,50(2):73-86.貧血第5頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月相當(dāng)一部分患者在手術(shù)之前已經(jīng)存在輕度甚至中重度貧血3.GombotzH,etal.Transfusion,2007,47(8):1468-1480.4.BeattieAS,etal.Anesthesiology,2009,110(3):574-581.5.SalehE,etal.BrJAnaesth,2007,99(6):801-808.6.CarsonJL,etal.JAMA,1998,279(3):199-205.7.AuerbachM,etal.Transfusion,2008,48(5):988-1000.8.Karkouti,K,etal.Circulation,2008,117(4):478-484.9.MusallamKM,etal.Lancet,2011,378(9800):1396-1407.貧血第6頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月薈萃分析顯示骨科手術(shù)患者的貧血患病率10

10.ShanderA,etal.AmJMed,2004,116Suppl7A:58S–69S.第7頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月*復(fù)合不良結(jié)局：住院死亡，中風(fēng)，急性腎損傷3500名進(jìn)行心外科手術(shù)的患者

術(shù)前貧血的患病率：26%7.5%的患者中有復(fù)合不良結(jié)局*術(shù)前貧血是心外科手術(shù)不良轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立相關(guān)因素8

8.KarkoutiK,etal.Circulation,2008,117(4):478-484.貧血術(shù)前Hb（g/dL）第8頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月Women0.080.120.100.060.040.020789101112131415N=7,759未校正OR：4.7495%CI3.3-6.7；P<0.0001校正OR：2.3695%CI1.57-3.41P<0.000190天死亡率術(shù)前Hb（g/dL）術(shù)前貧血增加非心臟手術(shù)的死亡率4

4.BeattieASetal.Anesthesiology,2009,110(3):574-581.貧血第9頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血是患者死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一1111.HerzogCA,etal.JCardFail,2004,10(6):467-472.無HF、無CKD、無貧血僅有貧血僅有CKD僅有HFCKD、貧血HF、貧血HF、CKDHF、CKD、貧血全因死亡率HRN=1,136,201（5%醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫，1996-1997），不包括確診2年的終末期腎病患者Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析全因死亡率注：心力衰竭（HF）、慢性腎臟病（CKD）*P<0.0001貧血1.60*1.64*2.25*2.49*2.62*3.30*3.63*第10頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血患者血紅蛋白濃度越低，術(shù)后功能恢復(fù)越差12.LawrenceVA,etal.Transfusion,2003,43(12):1717-1722.一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究分析了5793例老年髖骨骨折患者，主要終點(diǎn)：出院時遠(yuǎn)處行走能力，雙變量分析發(fā)現(xiàn)：高的術(shù)后血紅蛋白（Hb）是出院時遠(yuǎn)處行走英尺的獨(dú)立相關(guān)因素（p＜0.001）12。貧血患者平均血紅蛋白濃度與出院時實(shí)際行走英尺數(shù)11第11頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血在圍術(shù)期的發(fā)生率高發(fā)圍手術(shù)期貧血，會造成更高的死亡率，更差的術(shù)后恢復(fù)，更差的預(yù)后小結(jié)第12頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄輸血–是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？患者血液管理–基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式

貧血和失血對圍手術(shù)期患者的危害患者血液管理–全球?qū)嵺`結(jié)果13第13頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月失血-輸血，出血的默認(rèn)解決辦法我們了解輸血嗎？第14頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月我們了解輸血嗎？臨床輸血風(fēng)險(xiǎn)第15頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床輸血風(fēng)險(xiǎn)13感染性輸血風(fēng)險(xiǎn)1非感染性輸血風(fēng)險(xiǎn)2經(jīng)血傳播常見病毒肝炎病毒艾滋病毒經(jīng)血傳播常見疾病梅毒梅毒瘧疾新克-雅病弓形體病其他經(jīng)血傳播的疾病成人T淋巴細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒血液制品污染導(dǎo)致感染輸血不良反應(yīng)免疫抑制與免疫耐受增加惡性腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移增加術(shù)后感染的發(fā)生率13.汪德清.中國臨床醫(yī)生雜志,2014,42（11）:1-4.第16頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月我們了解輸血嗎？臨床輸血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)輸血我們不知道的是什么？第17頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析了45個輸血與高危住院患者發(fā)病率和死亡率的相關(guān)性研究1414.MarikPE,etal.CritCareMed,2008,36（9）:2667-2674.42/45個實(shí)驗(yàn)的結(jié)果表示風(fēng)險(xiǎn)大于收益2項(xiàng)研究結(jié)果中立僅其中一項(xiàng)研究的亞組分析顯示輸血有利CriticalCareMedicine2008Vol36,No.9我們的分析結(jié)果表明：對于成年患者、重癥監(jiān)護(hù)病房、創(chuàng)傷及手術(shù)患者而言紅細(xì)胞輸注與發(fā)病率及死亡率的升高密切相關(guān)，因此有必要對目前的輸血實(shí)踐進(jìn)行重新評估；對每一例患者輸血前都需要評估輸血的風(fēng)險(xiǎn)和獲益情況。18第18頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月開放性輸血策略的患者死亡率和感染率更高15一項(xiàng)研究分析了19項(xiàng)研究中共6264例患者的資料限制性輸血策略降低了患者接受RBC輸血39％的風(fēng)險(xiǎn)限制性輸血策略較開放性輸血策略降低了23%的住院死亡率采取限制性輸血策略降低了19%的感染率1項(xiàng)研究顯示，與開放性輸血策略相比，采取限制性輸血策略患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低15.CarsonJL,etal.CochraneDatabaseSystRev.2012Apr18;4:CD002042.doi:10.1002/14651858.CD002042.pub3.第19頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血帶來的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于原公認(rèn)的輸血風(fēng)險(xiǎn)開放性輸血策略的患者死亡率和感染率更高小結(jié)第20頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄輸血–是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？患者血液管理–基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式

貧血和失血對圍手術(shù)期患者的危害患者血液管理–全球?qū)嵺`結(jié)果21第21頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月第1方面第2方面第3方面優(yōu)化紅

細(xì)胞量最小化失血和出血利用和優(yōu)化貧血的生理儲備患者血液管理的組成模塊1616.HofmannA,etal.Oncologist,2011,16suppl3:3-11.第22頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月第1方面優(yōu)化紅細(xì)胞量第2方面最小化失血和出血第3方面利用和優(yōu)化貧血的生理儲備檢查貧血確認(rèn)貧血引起的潛在疾病管理疾病如果有必要則用于進(jìn)一步評價(jià)的參考治療未達(dá)最佳的鐵貯存/鐵缺乏/慢性疾病引起的貧血/鐵限制性紅細(xì)胞生成治療其他補(bǔ)血物質(zhì)缺乏注意：貧血是選擇性手術(shù)的禁忌癥擇期手術(shù)根據(jù)血液學(xué)的優(yōu)化刺激紅細(xì)胞生成注意能夠增加貧血的藥物之間相互作用確認(rèn)和管理出血風(fēng)險(xiǎn)最小化醫(yī)源性失血對手術(shù)作計(jì)劃和排練圍術(shù)期自體備血其他細(xì)致的止血法和手術(shù)技術(shù)節(jié)約血液的手術(shù)設(shè)備麻醉的血液保護(hù)性策略維持正常體溫藥理學(xué)/止血藥物警慎的監(jiān)控和術(shù)后的出血管理避免二次出血快速保溫/維持正常體溫（除非存在特殊的低體溫指征）自體血液回收系統(tǒng)最小化醫(yī)源性失血止血/抗凝血管理預(yù)防上消化道出血及時避免/治療感染充分清楚不良反應(yīng)的治療優(yōu)化心臟輸出優(yōu)化通氣和氧合作用嚴(yán)格控制輸血指針優(yōu)化貧血儲備最大化氧輸出量最小化氧消耗量及時避免/治療感染限制性的輸血閾值手術(shù)前·手術(shù)中·手術(shù)后16.HofmannA,etal.Oncologist,2011,16suppl3:3-11.評價(jià)/優(yōu)化患者的生理儲備和風(fēng)險(xiǎn)因子比較評估患者的失血量-失血的特異性耐受度使用合適的血液存儲形式規(guī)劃患者特異性的管理計(jì)劃以最小化失血、優(yōu)化紅細(xì)胞量和管理貧血限制性的輸血閾值第23頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月澳大利亞指南1717.PatientBloodManagementGuidelines,2012.如果預(yù)計(jì)術(shù)后血紅蛋白下降大于30g/L,則考慮采取鐵及治療如果鐵指標(biāo)顯示缺鐵，<30mcg/L,則查明原因，確定胃腸道檢查的需求24第24頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血管理營養(yǎng)缺乏必須被糾正。確診缺鐵性貧血患者應(yīng)給予鐵劑補(bǔ)充。接受骨科手術(shù)和大腸癌手術(shù)患者術(shù)給予口服鐵劑被證實(shí)是有效果的。如果術(shù)前不補(bǔ)鐵，術(shù)后口服補(bǔ)鐵可能會無效。由于缺鐵或慢性疾病引起的術(shù)前貧血患者，根據(jù)手術(shù)前時間安排，口服鐵劑耐受程度和鐵狀態(tài)，給予口服或靜脈鐵劑治療。在ESA治療期間，患者應(yīng)始終給予鐵劑補(bǔ)充，優(yōu)化手術(shù)前ESA劑量-反應(yīng)和紅細(xì)胞的生成。ESA治療加鐵劑補(bǔ)充能有效降低異體血液的輸注的需求。Nata指南1818.GoodnoughLT,etal.

BrJAnaesth.

2011

Jan;106(1):13-22.doi:10.1093/bja/aeq361.25第25頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄輸血–是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？患者血液管理–基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式

貧血和失血對圍手術(shù)期患者的危害患者血液管理–全球?qū)嵺`結(jié)果26第26頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月27PBM的效果——降低輸血率19

P<0.001紅細(xì)胞輸注率19.GrossI,etal.Transfusion,2015,55(5):1075-1081.一項(xiàng)研究分析2662例患者的數(shù)據(jù)（采用患者血液管理前后分別為387例和2275例）醫(yī)院死亡率與腦血管事件發(fā)生率保持不變術(shù)后腎臟損傷（p=0.039）、住院時長及調(diào)整后住院總直接成本（p<0.001）均減少第27頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月PBM的效果——住院總成本減少12%2020.FrankSM,etal.Transfusion,2014,54(10Pt2):2668-2677.P=0.046死亡率經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)校正后，發(fā)現(xiàn)無血護(hù)理并非復(fù)合負(fù)面醫(yī)療結(jié)果的獨(dú)立預(yù)測因子無血組患者的住院總成本與直接成本分別減少12%和18%（p=0.02）血液管理措施具有相似或更好的醫(yī)療結(jié)果，且住院成本同等或更低第28頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血患者輸血率（%）PBM的效果2121.Theusin