外科術后下肢深靜脈血栓形成的預防

關于外科術后下肢深靜脈血栓形成的預防第1頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月深靜脈血栓形成病因經(jīng)典的Virchow理論認為，血管壁損傷、血流淤滯和血液高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的三個主要因素，任何外界的危險因素最終都通過這3個中的一個或多個因素引發(fā)血栓形成。第2頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月深靜脈血栓形成的易患因素

1.年齡2.制動3.靜脈血栓史4.惡性腫瘤5.手術6.創(chuàng)傷7.產(chǎn)后8.口服避孕藥9.血型10.人種11.中心靜脈插管12.腸炎13.系統(tǒng)性紅斑狼瘡14.其他第3頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月1.年齡深靜脈血栓(DVT)可見于任何年齡者，但統(tǒng)計顯示隨年齡增大，發(fā)病率逐步增高，80歲人群的發(fā)病率是30歲人群的30余倍。年齡對深靜脈血栓發(fā)病的影響是多方面的，年齡增加，DVT的易患因素也隨之增加。實驗表明，老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內淤滯較重，因此DVT的發(fā)病率較年輕人高。返回第4頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月2，制動臨床上常能見到長期臥床的病人容易患DVT，尸體解剖發(fā)現(xiàn)臥床0～7d的病人DVT的發(fā)病率為15%，而臥床2～12周者，DVT的發(fā)病率達79%～94%。卒中病人中，下肢麻痹者，DVT發(fā)病率為53%，無下肢麻痹者，DVT發(fā)病率只有7%。在長途坐車或坐飛機旅行的人群中，DVT的發(fā)病率也較高。小腿肌肉的泵作用對下肢靜脈的回流起著重要的作用，制動后靜脈血回流明顯減慢，從而增加了DVT發(fā)病的風險。返回第5頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月3，靜脈血栓史有23%～26%的急性DVT病人既往有過靜脈血栓病史，且這些新形成的血栓往往來自原來病變的靜脈。研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)的DVT病人血液常呈高凝狀態(tài)。返回第6頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月4，惡性腫瘤統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，19%～30%的DVT病人合并有惡性腫瘤。惡性腫瘤患者，因癌細胞釋放促凝血物質，提高血液凝血因子活性，同時，腫瘤病人血液中纖維蛋白原的濃度和血小板計數(shù)往往高于正常，而抗凝物質如抗凝血酶Ⅲ、蛋白質C和蛋白S低于正常。第7頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月此外，腫瘤患者進行化療時，也可因化療藥物對血管內皮細胞的損傷、誘導高凝狀態(tài)、抑制纖溶活性、導致腫瘤細胞壞死等因素發(fā)生靜脈血栓形成。臨床上常見的肺癌、泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道惡性腫瘤易發(fā)生DVT。有時，DVT可以作為惡性腫瘤的信使，當無明顯誘因下發(fā)生DVT時，應警惕可能患有惡性腫瘤。返回第8頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月5，手術手術后DVT高發(fā)病率顯示手術是DVT重要的易患因素，病人的年齡、手術種類、創(chuàng)傷大小、手術時間及術后臥床時問等都影響DVT的發(fā)生。其中手術類型尤為重要，普外科手術術后DVT的發(fā)病率在19%左右，神經(jīng)外科手術在24%左右，而股骨骨折、髖關節(jié)成形術、膝關節(jié)成形術則分別高達48%、52%和62%。第9頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月手術中用核素掃描已能發(fā)現(xiàn)約有半數(shù)病人在下肢有125I標記的纖維蛋白原沉積，其余的在術后3～5d均能發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原沉積，但這并不表明DVT術后馬上發(fā)生。有統(tǒng)計顯示，腹部手術后有25%的病人在出院后6周內發(fā)生DVT。手術引發(fā)DVT的原因包括圍手術期的制動，大量止血藥物的使用，術中術后體內凝血、抗凝及溶栓系統(tǒng)的異常，以及靜脈血管的損傷等。返回第10頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月6.創(chuàng)傷創(chuàng)傷死亡的尸體解剖發(fā)現(xiàn)62～65%的死者有DV'T發(fā)生。由于創(chuàng)傷可能導致下肢骨折、脊髓損傷、靜脈血管損傷及需要手術治療等，使創(chuàng)傷病人容易發(fā)生DVT。另外，機體創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)，也促使血栓形成。返回第11頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月7.產(chǎn)后產(chǎn)后深靜脈血栓發(fā)生率較高，而國內奸娠期DVT病人較為少見。產(chǎn)后DVT的發(fā)生與血液呈高凝狀態(tài)密切相關。產(chǎn)后子宮內胎盤剝離能在短期內迅速止血，不致發(fā)產(chǎn)后大出血，除子宮本身收縮外，與血液高凝狀態(tài)直接相關。妊娠時胎盤產(chǎn)生大量雌激素，足月時達最高峰，體內雌三醇的量可增加到非孕時的1000倍，雌激素促進肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，同時妊娠末期體內纖維蛋白原大量增加，加重高凝狀態(tài)，有可能導致DVT發(fā)生。返回第12頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月8.口服避孕藥早在20世紀60年代有報道口服避孕藥易引發(fā)DVT?，F(xiàn)己發(fā)現(xiàn)，患DVT的育齡婦女中有1/4與服用避孕藥有關，調查還發(fā)現(xiàn)，育齡婦女停用避孕藥后DVT引發(fā)的肺栓塞明顯降低。避孕藥易引發(fā)DVT的原因可能與凝血因子Ⅴ變異有關，使凝血因子Ⅴ降低了C蛋白的抗凝作用。第13頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月避孕藥中雌激素的劑量越大，越容易引起DVT。雌激素還用于治療男性前列腺肥大和女性更年期綜合征，以及哺乳婦女的退乳。這些人中DVT的發(fā)病率也較高。雌激素有升高血液粘滯度、提高血液纖維蛋白原、血漿凝血囚子Ⅶ和Ⅹ的濃度、增加血小板的粘附性和聚集作用，因此容易形成血栓。返回第14頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月9.血型已發(fā)現(xiàn)血型與DVT存在一定的關系，A型血的人最容易患DVT，相對而言O型血患DVT的風險最小，其原因尚不完全清楚，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)不同血型的人血管內皮細胞表面的某些結構不同，O型血內皮細胞表面的vWF明顯減少。返回第15頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月10.人種DVT在歐洲的發(fā)病率較亞洲高得多，雖然種族差異可能導致機體凝血、抗凝系統(tǒng)的不同，但生活習慣及飲食結構的不同，同樣也可能影響DVT的發(fā)生，調查發(fā)現(xiàn)美洲黑人DVT的發(fā)病率較同一種族的非洲黑人要高。返回第16頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月11.中心靜脈插管臨床上中心靜脈插管越來越多，使得DVT的發(fā)生率也相應增高。尤其在上肢DVT的病人中有65%與中心靜脈插管有關。靜脈插管不僅損傷血管壁，同時在靜脈插管的表面也容易形成血栓。導管的種類對DV'T的發(fā)生有很大的影響，聚四氟乙烯（PTFE）導管或表面涂有肝素的導管發(fā)生DVT的機會較其他導管小。導管的口徑、靜脈穿刺次數(shù)、放置時間及所灌注的藥物均會影響DVT的發(fā)生。返回第17頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月12.腸炎臨床上常有報道腸炎病人合并肺栓塞。腸炎引起DVT的原因不清楚，只是發(fā)現(xiàn)這些病人血液中血小板計數(shù)、凝血因Ⅴ、Ⅶ含量及纖維蛋白原濃度明顯升高。腸炎引發(fā)的DVT部位常不典型，如顱內靜脈竇血栓等。返回第18頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月13.系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病人常合并動靜脈血栓形成、反復流產(chǎn)、血小板減少癥及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。這可能與活動期休內狼瘡性抗凝血酶抗體及抗心肌磷脂抗體較高有關。其他一些自身免疫病者也有類似情況。研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人中抗凝血酶抗體含量高的發(fā)生靜脈源性肺栓塞的機會是對照組的6倍，而抗心肌磷脂抗體較高的是對照組的2倍。返回第19頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月14.其他肥胖、下肢靜脈曲張及心功能不全等是否是DVT的易患因素日前尚有爭議。多因素統(tǒng)計分析認為肥胖、下肢靜脈曲張及心功能不全不是獨立的易患因素，這些病人易患DVT可能與相伴的其他易患因素有關。返回第20頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月針對以上的危險因素，美國胸科醫(yī)師協(xié)會提出DVT危險等級：①極高危級：≥40歲病人行大手術，同時伴有已知的DVT病史、癌癥或血液高凝狀態(tài)，膝關節(jié)或骸關節(jié)置換術后，髖關節(jié)骨折術后，較大的創(chuàng)傷，脊髓束的損傷。②高危組：≥60歲的病人行中型手術，伴或不伴有臨床危險因素；≥40歲的病人行大型手術，伴或不伴有臨床危險因素；③中危組：40歲～60歲的病人行非復雜性手術，沒有臨床危險因素；＜40歲的病人行大手術，沒有臨床危險因素；④低危組：＜40歲的病人行非復雜性手術，沒有臨床危險因素。第21頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月DVT的預防1極高危組病人2高危組病人3中危組病人4低危組病人第22頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月針對諸多與DVT形成的相關危險因素，采用針對性預防干預措施。物理方法簡單易行，臥床病人的按時翻身、按摩或擠捏肢體、抬高肢體等從被動運動盡早過渡到主動運動如早期下床活動等。這些措施有利于靜脈回流，從實際操作很難及時、規(guī)范化地完成。第23頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月目前預防DVT的方法主要分為機械性預防和藥物性預防。機械性預防方法主要包括壓力梯度長襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）和靜脈足泵（VFP）等；藥物性預防主要包括普通肝素（UFH）、低分子質量肝素（LMWH）或維生素K拮抗劑（VKA）等.

第24頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月絕大多數(shù)情況下外科手術患者并不存在抗凝治療的禁忌證。如果病人確實存在抗凝治療的絕對禁忌證，則應選擇機械方法預防DVT的發(fā)生。第25頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月一、DVT機械預防方法

早期頻繁活動對有DVT風險的病人來講非常重要，但是很多外科手術患者常無法進行早期充分的活動。機械預防方法可以增加靜脈血流和（或）減少腿部靜脈血流的淤滯。目前已證實，機械預防方法對骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科病人有效，可以減少DVT的發(fā)生。機械預防方法最突出的優(yōu)點是不增加出血的風險，對于存在高出血風險的病人具有很大優(yōu)勢。壓力梯度長襪是目前世界應用較為廣泛的預防DVT的產(chǎn)品，第26頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月1、穿有階梯差的彈力襪，對預防深靜脈血栓有一定得作用，由于其方法簡單、安全，適用于有輕度血栓傾向的病人，或配合其他預防措施，提高預防的有效性。2、采用多腔的充氣加壓,使整個下肢處于梯度加壓的狀態(tài)(小腿所受壓力大于大腿部),并能產(chǎn)生一種類似“擠奶”的波動作用,從而促進下肢血液循環(huán),預防凝血因子的聚集及對血管內膜的黏附,增加血流速度,降低靜脈血栓的發(fā)生率。第27頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月二、LMWH和UFH

LMWH和UFH是臨床最常用的預防DVT發(fā)生的藥物，已有多項研究證實其有效性。多項研究顯示，在多發(fā)創(chuàng)傷和骨科大手術等具有發(fā)生DVT高度風險的病人中，LMWH預防DVT療效優(yōu)于UFH。在行人工髖關節(jié)置換和膝關節(jié)置換手術的骨科病人中，大量的研究證明LMWH比UFH更有效。

目前缺乏UFH與LWMH對于此類DVT高風險病人預防療效比較的、大樣本隨機臨床對照研究的結論。

第28頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月三、華法林抗凝治療：

停用LMWH或UFH后應用雙香豆素類繼續(xù)抗凝治療以防止復發(fā)，華法令是最常用的藥物，一般第1、2天華法令的平均維持劑量為5mg／d，這樣INR可在4～5d內達到2．0～3．0。應用華法令(2～3)d后即應檢測INR，之后根據(jù)INR調整華法令的劑量。第1、2周時應每周測2次INR，之后4周應每周1次，之后1個月每2周1次第29頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月因為口服抗凝藥治療不方便，LMWH較華法令有幾個優(yōu)點：(1)LMWH無需測監(jiān)INR，患者無法采血化驗時可用LMWH；(2)LMWH起效快，其作用抵消也快，患者抗凝治療中需介入治療或手術治療時更為方便；(3)臨床發(fā)現(xiàn)LMWH對DVT伴有惡性腫瘤患者或復發(fā)性DVT患者較華法令更有效。但LMWH需皮下注射且價格較高。第30頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月4．抗凝治療持續(xù)的時間：抗凝治療的時限取決于出血與血栓復發(fā)的風險比值以及患者的情況。一般抗凝治療至少應維持3個月。第31頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月1.極高危組病人采用置入臨時性下腔靜脈濾過器預防致命性肺動脈栓塞的發(fā)生越來越多的被醫(yī)師和病人選擇。一但肺動脈栓塞發(fā)生的危險性解除或者降低后，可轉為高危組病人的預防。返回第32頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月2.高危組病人可以選擇：機械性預防藥物預防彈力襪間歇氣體壓迫裝置普通肝素低分子肝素返回第33頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月3.中危組病人在術后活動的基礎上可以視自身情況增加機械性預防，如果不適合機械性預防，可在沒有抗凝禁忌癥前提下選擇藥物抗凝。返回第34頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月4.低危組的病人術后有效的活動即可降低發(fā)病率。返回第35頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月2004年美國心臟協(xié)會推薦的預防下肢深靜脈血栓及肺動脈栓塞的方法第36頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月深靜脈血栓預防指南（ACCP,2008）指南解讀1.0推薦總則2.0普通外科手術、血管外科手術、婦產(chǎn)科手術和泌尿外科手術3.0骨科手術4.0神經(jīng)外科5.0創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷6.0癌癥患者7.0危重監(jiān)護8.0長途旅行第38頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月1.0推薦總則

1.4.3我們推薦,機械性預防血栓方法主要應用于出血高風險的患者(1C級)或作為抗凝劑預防血栓的輔助方法(2A級)。我們推薦使用機械性裝置必須謹慎,以確保正確和最佳的使用(1C級)。

1.4.4我們推薦,對于任何患者,都反對單獨使用阿司匹林來預防血栓(1A級)。

1.4.5.1對于每一種抗血栓藥物,我們推薦,臨床醫(yī)師必須考慮生產(chǎn)廠家的劑量使用指南(1C級)。

1.4.5.2我們推薦,在決定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制劑和其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時,特別是對老年患者和有出血高風險的患者,應考慮其對腎功能的損害(1C級)。

1.5.1我們推薦,對于接受神經(jīng)軸麻醉（腰麻及硬膜外麻醉）或鎮(zhèn)痛患者,使用抗凝劑預防時要特別小心(1C級)。返回第39頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月2.0普通外科手術、血管外科手術、婦產(chǎn)科手術和泌尿外科手術2.1普通外科手術2.2血管外科手術2.3婦產(chǎn)科手術2.4泌尿外科手術2.5腹腔鏡外科手術

返回第40頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月2.1普通外科手術2.1.1接受小手術、年齡小于40歲和無其他危險因素的低危普通外科患者,我們推薦,除早期和堅持活動外,不需特殊的預防(1C級)。2.1.2對于中度危險的普通外科患者,即年齡在40~60歲,而且接受非大型手術,或者有其他危險因素的患者,以及對于年齡在40歲以下、接受大手術而且無其他危險因素的患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000U,每天2次,或低分子量肝素≤3400U,每天1次(1A級)。第41頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月2.1普通外科手術2.1.3對于接受非大型手術而且年齡大于60歲或者有其他危險因素,以及對于接受大型手術而且年齡大于40歲或有其他危險因素的更高危險普外科患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000U,每日3次,或低分子量肝素≥3400U,每天1次(1A級)。

2.1.4對于有多種危險因素的高危普通外科手術患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000U,每天3次,或低分子量肝素≥3400U/天)和彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置聯(lián)合應用(1C級)。

第42頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月2.1普通外科手術2.1.5對于出血高危的普通外科手術患者,我們推薦,一開始即使用機械預防方法,至少直至出血危險降低(1A級)。2.1.6對于某些高危的普通外科患者,包括接受較大腫瘤手術的患者,我們建議,出院后低分子量肝素預防治療(2A級)。第43頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2血管外科手術2.2.1對于接受血管外科手術而又無其他血栓栓塞危險因素的患者,我們建議,臨床醫(yī)師不要常規(guī)進行血栓預防治療(2B級)。2.2.2對于接受血管大手術又有其他血栓栓塞危險因素的患者,我們推薦,應用低劑量普通肝素或低分子量肝素預防(1C級)。第44頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月2.3婦產(chǎn)科手術2.3.1對于手術時間小于30分鐘的良性疾病的婦產(chǎn)科患者,我們推薦,除了早期和堅持活動,不需要特別預防(1C級)。2.3.2對于接受腹腔鏡手術又有其他血栓栓塞危險因素的患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置等(1C級)。

2.3.3我們推薦,對所有婦產(chǎn)科大手術患者進行血栓預防(1A級)。

第45頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月2.3婦產(chǎn)科手術2.3.4對于接受良性疾病大手術的婦產(chǎn)科患者,如果沒有其他血栓栓塞危險因素,我們推薦低劑量普通肝素,5000U,每天2次(1A級)。其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素,≤3400U/天(1C級),或手術前開始應用間歇氣囊壓迫裝置直至術后患者能行走時(1B級)。

第46頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月2.3婦產(chǎn)科手術2.3.5對于接受較大的惡性腫瘤手術患者和有其他血栓栓塞危險因素的患者,我們推薦,常規(guī)應用普通肝素5000U,每天3次(1A級),或大劑量低分子量肝素(≥3400U/天)(1A級)。其他方法包括單獨使用間歇氣囊壓迫裝置直至出院(1A級),或應用低劑量肝素或低分子量肝素聯(lián)合間歇氣囊壓迫裝置或彈力襪(1C級)。

第47頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月2.3婦產(chǎn)科手術2.3.6對于婦產(chǎn)科大手術患者,建議預防持續(xù)至患者出院(1C級)。對于接受癌癥手術,年齡大于60歲,或者既往有靜脈血栓栓塞史等特別高危的患者,我們建議,持續(xù)預防直至出院后2~4周(2C級)。第48頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月2.4泌尿外科手術2.4.1對于接受經(jīng)尿道或其他低危泌尿外科手術的患者,我們推薦,除早期和堅持活動外,不需特別的預防(1C級)。2.4.2對于接受較大的開放性泌尿外科手術患者,我們推薦,低劑量普通肝素,2~3次/天(1A),其他方法包括間歇氣囊壓迫裝置和或彈力襪(1B級),或低分子量肝素(1C級)。

2.4.3對于有活動性出血或有出血高風險的泌尿外科患者,我們推薦,使用間歇氣囊壓迫裝置和(或)彈力襪機械性預防方法,至少直至出血危險降低(1C級)。

2.4.4對于有多種危險因素患者,我們推薦,聯(lián)用間歇氣囊壓迫裝置和(或)彈力襪加低劑量肝素或低分子量肝素(1C級)。

第49頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月2.5腹腔鏡外科手術

2.5.1我們推薦除積極活動外不需常規(guī)的血栓預防(1A級)。2.5.2對于有其他血栓栓塞危險因素接受腹腔鏡手術患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置(1C級)。返回第50頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月3.0骨科手術3.1選擇性髖關節(jié)成形術3.2選擇性膝關節(jié)成形術3.3膝關節(jié)鏡手術3.4髖關節(jié)手術3.5骨科大手術的其他預防要點3.6選擇性脊柱手術3.7單獨下肢損傷第51頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月3.1選擇性髖關節(jié)成形術3.1.1對于選擇性髖關節(jié)成形術患者,我們推薦常規(guī)應用以下三種方法之一:⑴低分子量肝素(通常高風險劑量),手術前12小時或手術后12~24小時開始應用,或手術后4~6小時應用通常高風險劑量的一半,第2天增至通常高風險劑量;

⑵戊糖(fondaparinux,2.5mg,術后6~8小時開始);⑶維生素K拮抗劑,術前或手術當晚(INR目標為2.5,范圍為2.3~3.0)(1A級）

基本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是因為我們相對較少注重靜脈血栓的預防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。第52頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月3.1選擇性髖關節(jié)成形術

3.1.2對于選擇性髖關節(jié)成形術患者,我們推薦不單獨使用阿司匹林、右旋糖苷、低劑量普通肝素、彈力襪、間歇氣囊壓迫裝置或足部靜脈泵進行預防(1A級)。第53頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月3.2選擇性膝關節(jié)成形術

3.2.1對于選擇性膝關節(jié)成形術患者,我們推薦常規(guī)應用低分子量肝素(通常高風險劑量)、戊糖、維生素K拮抗劑(INR目標為2.5,范圍為2.3~3.0)(1A級)。

基本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是因為我們相對較少注重靜脈血栓的預防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。3.2.2較好地使用間歇氣囊壓迫裝置可替代抗凝劑預防(1B級)。3.2.3我們推薦反對單獨使用下列一種血栓預防方法:阿司匹林(1A級);低劑量普通肝素(1A級);或足部靜脈泵進行預防(1B級)。第54頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月3.3膝關節(jié)鏡手術3.3.1我們建議除早期活動外不需常規(guī)行血栓預防(2B級)。3.3.2對于接受膝關節(jié)鏡手術,有靜脈血栓栓塞危險因素或手術時間延長,手術復雜等風險高于一般的患者,我們建議采用低分子量肝素預防血栓(2B級)。第55頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月3.4髖關節(jié)手術3.4.1對于髖關節(jié)手術患者,我們推薦常規(guī)應用戊糖(1A級)、通常高風險劑量低分子量肝素(1C+級)、維生素K拮抗劑(INR目標為2.5,范圍為2.3~3.0)(2B級)或低劑量普通肝素(1B級)。3.4.2我們推薦不單獨使用阿司匹林(1A級)。3.4.3如果手術可能推遲,我們推薦在入院至手術期間開始應用低劑量普通肝素或低分子量肝素(1C級)。3.4.4如果抗凝藥預防血栓因為出血高風險而有禁忌時,我們推薦機械性預防方法(1C+級)。第56頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月3.5骨科大手術的其他預防要點3.5.1對于骨科大手術,我們推薦藥物預防的開始時間應在權衡特殊藥物療效和出血的基礎上進行(1A級)。對于低分子量肝素,因術前或術后開始應用的時間差別極小,兩種方法皆可接受(1A級)。3.5.2對于出院時無癥狀的骨科大手術患者,我們推薦不必常規(guī)進行超聲檢查(1A級)。第57頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月3.5骨科大手術的其他預防要點3.5.3.1我們推薦接受全髖關節(jié)置換術、全膝關節(jié)成形術或髖關節(jié)骨折修復術患者使用以下藥物預防血栓至少10天:戊糖(2.5mg/天)、高風險劑量低分子量肝素、或維生素K拮抗劑(INR目標為2.5,范圍為2.3~3.0)(1A級)。3.5.3.2對于接受全髖關節(jié)置換術、髖關節(jié)骨折修復術患者,我們推薦血栓預防時間延長至術后28~35天(1A級)。對于全髖關節(jié)置換術患者推薦使用低分子量肝素(1A級)、維生素K拮抗劑(1A級)、戊糖(1C+級);髖關節(jié)骨折修復術推薦使用戊糖(1A級)、低分子量肝素(1C+級)、維生素K拮抗劑(1C+級)。

第58頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月3.6選擇性脊柱手術

3.6.1對于無其他危險因素的脊柱手術患者,我們推薦除了早期和堅持活動,不常規(guī)進行血栓預防(1C級)。3.6.2對于有其他危險因素的脊柱手術患者如年齡大,惡性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路徑手術,我們推薦采用一些血栓預防措施(1B級)。第59頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月3.6選擇性脊柱手術3.6.3對于有其他危險因素的患者,我們推薦下列預防措施:術后單獨應用低劑量普通肝素(1C+級);術后單獨應用低分子量肝素(1B級);圍手術期單獨應用間歇氣囊壓迫裝置(1B級),其他方法包括圍手術期單獨使用彈力襪(2B級)或圍手術期聯(lián)合應用彈力襪和間歇氣囊壓迫裝置(2C級);對于有多種血栓栓塞危險因素的患者,我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素加彈力襪和(或)間歇氣囊壓迫裝置(1C+級)。第60頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月3.7單獨下肢損傷

我們建議單獨下肢損傷的患者,不進行常規(guī)血栓預防(2A級)。返回第61頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月4.0神經(jīng)外科4.0.1我們推薦對接受神經(jīng)外科大手術患者常規(guī)進行血栓預防(1A級)。

4.0.2對于接受顱內神經(jīng)外科手術的患者,我們推薦間歇氣囊壓迫裝置或聯(lián)合彈力襪(1A級)。

4.0.3其他可以替代上述措施的預防方法有低劑量普通肝素(2B級)或術后低分子量肝素(2A級)。4.0.4對于高危的神經(jīng)外科手術患者,我們建議聯(lián)合應用機械預防[如彈力襪和(或)間歇氣囊壓迫裝置]和藥物預防(低劑量普通肝素或低分子量肝素)(2B級)。返回第62頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月5.0創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷5.1創(chuàng)傷5.2急性脊髓損傷5.3燒傷第63頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

5.1創(chuàng)傷5.1.1我們推薦所有創(chuàng)傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險因素,盡可能接受血栓預防(1A級)。5.1.2對于無明顯禁忌,使用是安全的患者,我們推薦盡早使用低分子量肝素預防(1A級)。5.1.3如果低分子量肝素預防延緩或因為活動性出血,或出血高風險有禁忌時,我們推薦單獨使用彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置的機械預防方法(1B級)。第64頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月5.1創(chuàng)傷5.1.4靜脈血栓栓塞的高風險患者(如脊髓損傷,下肢或骨盆骨折,較大的頭部外傷,股靜脈留置導管)和未接受預防或預防不太滿意患者,我們推薦進行多普勒超聲篩查(1C級)。

5.1.5對于創(chuàng)傷患者,我們推薦不使用下腔靜脈濾器作為主要的預防措施(1C級)。5.1.6我們推薦持續(xù)血栓預防直至出院,包括住院患者恢復期(1C+級)。我們建議行走有明顯障礙的患者出院后,持續(xù)應用低分子量肝素或維生素K拮抗劑(INR目標為2.5,范圍為2.3~3.0)(2C級)。

第65頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月5.2急性脊髓損傷5.2.1我們推薦所有急性脊髓損傷的患者進行血栓預防(1A級)。5.2.2我們推薦反對將低劑量普通肝素、彈力襪和(或)間歇氣囊壓迫裝置作為單獨的預防措施(1A級)。5.2.3對于急性脊髓損傷的患者,我們推薦一旦主要的出血已明顯制止,即開始應用低分子量肝素(1B級)