大面積燒傷的護(hù)理業(yè)務(wù)查房

關(guān)于大面積燒傷的護(hù)理業(yè)務(wù)查房第1頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月燒傷定義

燒傷是物理或化學(xué)因素作用于人體所致的組織傷害，主要由熱力、電能、激光、放射線、化學(xué)物質(zhì)等引起。第2頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月燒傷程度的評估（一）面積估計1.手掌法2.中國九分法第3頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月中國新九分法第5頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月燒傷程度的評估（二）深度估計（三度四分法）淺度燒傷：

I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷第8頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月I?燒傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著第9頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈如無感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著第10頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)需時3~4周，且常有瘢痕增生第12頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月表皮松動，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）第13頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅲ?燒傷皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯第14頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍第15頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月燒傷程度的判斷Ⅱ?以上燒傷面積輕度：9%以下中度：10-29%，或有III度燒傷但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%或雖小于30%但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%以上或III度20%以上第16頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月燒傷的分期休克期36-48小時感染期2--4周修復(fù)期第17頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月1.急性體液滲出期（休克期）嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施第18頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月休克期護(hù)理重點靜脈補液

速度：心率影響大，尿量最準(zhǔn)確，1ml/kg.h避免補液過量，心率>120次/分，需注意雙肺底聽診

質(zhì)量：晶膠水，雙通道，膠體持續(xù)晶水交替影響因素：懸浮床、吸入性損傷有效氧療：保持呼吸道通暢胃腸道保護(hù)：早期喂養(yǎng)，少量多次，促進(jìn)蠕動神志狀態(tài)：敏感指標(biāo)，煩躁多因腦組織缺血缺氧所致第19頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)生關(guān)心的病情變化和化驗檢查1臨床表現(xiàn)：神志無煩躁尿量均勻暴露創(chuàng)面成痂2血常規(guī)：血紅蛋白紅細(xì)胞比積血小板白細(xì)胞總數(shù)3肝腎功：白蛋白轉(zhuǎn)氨酶肌酐尿素氮鈉、鉀第20頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月2.感染期從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合感染時燒傷病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生第21頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月感染期護(hù)理重點體溫觀察與降溫措施

發(fā)熱規(guī)律：每日發(fā)熱次數(shù)與最高體溫，可能的關(guān)聯(lián)因素；有效的降溫措施與藥物額外的水份補充。

發(fā)熱時心肺保護(hù)：降心率治療、加強霧化吸入治療?？股刂委?/p>

：給藥時間：

2/日1/12h，3/日1/8h兩種抗生素的交錯給藥。

營養(yǎng)支持的正確方法

：鼻飼、腸道益生菌時間創(chuàng)面護(hù)理：涂藥、翻身、燈烤環(huán)境護(hù)理：有意識建立病人晝夜生理節(jié)律，夜間環(huán)境管理第23頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)生關(guān)心的病情變化和化驗檢查2血常規(guī)：血紅蛋白紅細(xì)胞比積血小板白細(xì)胞總數(shù)中性粒細(xì)胞百分比3肝腎功：蛋白水平肌酐、尿素氮轉(zhuǎn)氨酶鈉、鉀細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果臨床表現(xiàn)：日最高體溫痂皮變化神志變化出入量平衡血糖水平臨床表現(xiàn)：發(fā)熱規(guī)律當(dāng)日最高體溫痂皮變化神志變化出入量平衡血糖水平11111第24頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月3.修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始淺度燒傷多能自行修復(fù)深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復(fù)Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期重點是對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生第25頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月常見護(hù)理診斷及問題1.疼痛與組織受損、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.組織灌注改變與大量液體滲出、有效循環(huán)血容量減少有關(guān)。3.皮膚完整受損與皮膚燒傷、失去屏障功能有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)與燒傷后能量消耗增加、攝入量不足有關(guān)。5.自我形象紊亂與燒傷后外表形象及肢體功能改變有關(guān)。6.有感染的危險與皮膚屏障功能受損、機體免疫力低下、創(chuàng)面污染有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥休克、感染、窒息、畸形等。第27頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

現(xiàn)場救護(hù)第28頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

迅速脫離致熱源搶救生命簡單有效處理嚴(yán)重復(fù)合傷

穩(wěn)定傷員情緒鎮(zhèn)靜止痛保護(hù)創(chuàng)面保暖盡快轉(zhuǎn)送現(xiàn)場救護(hù)第29頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸道護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理心理護(hù)理補液護(hù)理感染護(hù)理營養(yǎng)支持護(hù)理燒傷病人的護(hù)理措施第30頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月創(chuàng)面護(hù)理包扎療法的護(hù)理暴露療法的護(hù)理第31頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月包扎療法適用于四肢燒傷或小面積燒傷或不合作者。第32頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理要點抬高患肢觀察肢端血運保持關(guān)節(jié)功能位保持敷料干燥第33頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月暴露療法適用于頭頸部、會陰部燒傷、大面積燒傷或傷后嚴(yán)重感染者。第34頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月保持室內(nèi)合適的溫（28-32℃）、濕度(70%)保持創(chuàng)面的干燥暴露療法的護(hù)理第35頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月暴露療法的護(hù)理第36頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月暴露療法的護(hù)理約束肢體第37頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)形焦痂觀察呼吸和肢端血運暴露療法的護(hù)理第38頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月定時翻身：

1次/4-6小時暴露療法的護(hù)理第39頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月康復(fù)護(hù)理（1）維持功能體位第40頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月康復(fù)護(hù)理（2）鼓勵患者進(jìn)行肢體及關(guān)節(jié)活動第41頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月康復(fù)護(hù)理（3）早期下床活動第42頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月康復(fù)護(hù)理（4）防止紫外線照射第43頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月康復(fù)護(hù)理（5）防止搔癢抓傷第44頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持

燒傷后組織分解、蛋白質(zhì)丟失，能量消耗增加，基礎(chǔ)代謝率升高。如并發(fā)燒傷感染，則消耗更大。正確的營養(yǎng)支持，有利于降低代謝消耗，維護(hù)重要臟器的功能，增強免疫機制，預(yù)防和控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。第45頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月心理護(hù)理

耐心傾聽病人對容貌或形體改變產(chǎn)生的不良感受，給予安慰和開導(dǎo)，取得病人的信任和配合。邀請已進(jìn)入康復(fù)期的病人與其交談，交流感受、介紹經(jīng)驗，使其正確面對現(xiàn)實，增強治療信心。鼓勵病人積極參加生活和社交活動，減輕心理壓力，促進(jìn)康復(fù)。第46頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理目標(biāo)1.病人疼痛得到控制。2.病人生命體征平穩(wěn)，血容量恢復(fù)，尿量正常。3.病人創(chuàng)面逐漸愈合，肢體功能最大程度恢復(fù)。4.病人營養(yǎng)狀況得到改善，滿足機體需要量，體重穩(wěn)定。5.病人情緒穩(wěn)定，能正確面對現(xiàn)實，配合治療。6.病人燒傷創(chuàng)面得到妥善處理，感染得到有效防治。7.病人未發(fā)生并發(fā)癥或得到及時控制。第47頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評價1.病人是否得到迅有效的救治，疼痛是否減輕。2.補液措施是否得當(dāng)，病人血容量是否恢復(fù)，有無低血容量性休克的發(fā)生。3.創(chuàng)面是否逐漸愈合，肢體功能是否恢復(fù)，有無畸形或功能障礙發(fā)生。4.全身支持治療是否落實，有無營養(yǎng)不良發(fā)生，各器官功能是否正常。5.心理狀態(tài)是否穩(wěn)定，能否正確面對現(xiàn)實，配合治療。6.燒傷創(chuàng)面早期處理是否得當(dāng)，有無感染發(fā)生。7.病人是否發(fā)生各種并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得到及時有效的控制。第48頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊燒傷的護(hù)理吸入性燒傷頭面部燒傷會陰部燒傷第49頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月吸入性損傷的護(hù)理1、保持呼吸道通暢2、霧化吸氧3、防止補液過量，少輸庫存血4、無菌操作5、監(jiān)測呼吸功能第50頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

鼓勵深呼吸，咳嗽咳痰翻身拍背霧化吸入及時清除分泌物必要時氣管插管、切開和機械輔助通氣第51頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第52頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月頭面部燒傷多采用暴露療法，注意觀察有無合并吸入性燒傷。及時用無菌棉簽清除各部位的分泌物，預(yù)防感染。眼部燒傷，眼瞼水腫者，局部涂抹燒傷膏或用燒傷膏紗布覆蓋眼瞼難以閉合者，則用油紗覆蓋，眼藥水和抗生素眼膏可防止眼內(nèi)感染。耳部燒傷者，應(yīng)用無菌紗布鋪墊，避免耳廓受壓。鼻燒傷者，在鼻黏膜表面涂抹燒傷濕潤膏，防止干燥出血?？诖綗齻撸瑧?yīng)保持局部濕潤，使痂皮軟化，加強口腔護(hù)理，防止口腔黏膜潰瘍或感染。第53