10.11王曲電廠外委人員觸電人身死亡事故

10.11王曲電廠外委人員觸電人身死亡事故（一）事故經(jīng)過10月11日17時(shí)30分左右，王曲電廠#2機(jī)6KV配電室開關(guān)觸頭加裝無線測(cè)溫元件準(zhǔn)備工作中，發(fā)生一起外委承包商（珠海一多監(jiān)測(cè)科技有限公司）人員觸電事故。（二）事故原因分析珠海一多公司員工蘇某嚴(yán)重違章，在未辦理工作票和現(xiàn)場(chǎng)無監(jiān)護(hù)人的情況下，強(qiáng)行解除2B凝結(jié)水泵開關(guān)間隔柜內(nèi)機(jī)械閉鎖裝置,私自開展測(cè)溫元件安裝工作。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查，蘇某已將線路側(cè)三相測(cè)溫元件安裝完畢,然后打開母線側(cè)隔離擋板試圖進(jìn)行電源側(cè)測(cè)溫元件安裝，由于母線未停電，當(dāng)手拿測(cè)溫元件接近電源側(cè)靜觸頭小于安全距離時(shí)，電源側(cè)靜觸頭對(duì)其放電，導(dǎo)致蘇某觸電身亡。（三）暴露問題1.安全責(zé)任制落實(shí)不到位。監(jiān)護(hù)人徐某未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，違反公司《基層單位主要安全生產(chǎn)管理人員到崗到位管理規(guī)定》“外來工作人員必須在監(jiān)護(hù)人的帶領(lǐng)下工作，不得單獨(dú)在設(shè)備區(qū)停留”和王曲電廠《關(guān)于進(jìn)一步完善現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)點(diǎn)到崗到位的通知》“安全監(jiān)護(hù)人全程必須在現(xiàn)場(chǎng)”規(guī)定，在離開現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行其他工作時(shí)，未重新指定監(jiān)護(hù)人或停止外委人員工作并帶離現(xiàn)場(chǎng)。2.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控不到位?！?kV開關(guān)觸頭加裝無線測(cè)溫裝置”工作危險(xiǎn)源辨識(shí)不清，安全技術(shù)交底沒有針對(duì)性，安全技術(shù)交底內(nèi)容有防止工器具傷人、防止高處墜落、動(dòng)火作業(yè)防止火災(zāi)、受限空間作業(yè)，但沒有提及6kV母線尚未停電存在觸電風(fēng)險(xiǎn)，沒有相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施。在配電室工作現(xiàn)場(chǎng)，也未現(xiàn)場(chǎng)指認(rèn)6kV開關(guān)母線帶電的部位和存在的危險(xiǎn)。3.運(yùn)行安全措施有漏洞?！峨娏Π踩ぷ饕?guī)程》規(guī)定“高壓開關(guān)柜內(nèi)手車開關(guān)拉至‘檢修’位置時(shí)，隔離帶電部位的擋板封閉后不應(yīng)開啟，并設(shè)置‘止步，高壓危險(xiǎn)！’的標(biāo)識(shí)牌”，2B凝結(jié)水泵手車開關(guān)已拉出間隔，但未在隔離擋板上設(shè)置“止步，高壓危險(xiǎn)！”的標(biāo)識(shí)牌，且柜門未上鎖，存在安全隱患。4.承包商管理不嚴(yán)格。一是王曲電廠對(duì)國神集團(tuán)公司三令五申加強(qiáng)承包商管理的要求重視不夠，未吸取今年集團(tuán)電力板塊多起承包商人員傷亡事故教訓(xùn)，沒有做到對(duì)外來作業(yè)人員進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)。二是對(duì)珠海一多公司違反招標(biāo)文件及合同約定“至少派出2人以上安裝調(diào)試工程師現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)”，只派出1名工作人員，不能滿足現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際作業(yè)需求的情況，王曲電廠未及時(shí)提出增加人員要求，合同條款執(zhí)行不嚴(yán)，存在以包代管現(xiàn)象。5.相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度不健全、執(zhí)行不嚴(yán)格。一是配電室管理存在嚴(yán)重漏洞，更換門禁系統(tǒng)后，未及時(shí)修訂《生產(chǎn)重點(diǎn)區(qū)域管理辦法》相關(guān)條款，人員進(jìn)出配電室失控，機(jī)組檢修時(shí)外來人員隨意進(jìn)出配電室。二是未根據(jù)國神集團(tuán)《外委業(yè)務(wù)及承包商安全管理辦法》“兩個(gè)以上外委承包商在同一區(qū)域作業(yè)時(shí)，應(yīng)明確各自安全職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施”制定相關(guān)管理制度。6.檢修標(biāo)準(zhǔn)化管理不規(guī)范。技改項(xiàng)目三級(jí)管理不嚴(yán)格，6kV開關(guān)觸頭加裝無線測(cè)溫裝置項(xiàng)目“三措一案”把關(guān)不嚴(yán)，未履行審批手續(xù)，未制定施工方案；在策劃項(xiàng)目時(shí)無明確工作安排，無施工計(jì)劃；在具體執(zhí)行時(shí)未編制檢修文件包，不掌握外委人員的作業(yè)能力。7.安全教育培訓(xùn)針對(duì)性、實(shí)效性不強(qiáng)，流于形式。廠級(jí)和部門級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容千篇一律，未針對(duì)此項(xiàng)技改工作存在的風(fēng)險(xiǎn)因素開展相應(yīng)的培訓(xùn)；班組未對(duì)蘇某進(jìn)行入廠安全教育培訓(xùn)、考試，僅進(jìn)行安全技術(shù)交底，違反王曲電廠《外委業(yè)務(wù)及承包商安全管理辦法》“外委人員必須經(jīng)三級(jí)教育考試合格后，統(tǒng)一簽發(fā)上崗證”規(guī)定。8.班組基礎(chǔ)管理薄弱。工作計(jì)劃性不強(qiáng)，班前會(huì)工作任務(wù)安排不全面、不具體，人員分配不合理，一人多點(diǎn)監(jiān)護(hù)；班組工作日志內(nèi)容不全，事發(fā)前兩日無記錄。（四）防范措施1.電廠檢修現(xiàn)場(chǎng)全面停工整頓。一是開展全員反思大討論活動(dòng)，提高思想認(rèn)識(shí)；二是制定學(xué)習(xí)提綱，學(xué)習(xí)安規(guī)、安全管理制度及事故案例等內(nèi)容；三是對(duì)現(xiàn)場(chǎng)各作業(yè)面開展全面隱患排查，檢查各作業(yè)面、各項(xiàng)工作步序的風(fēng)險(xiǎn)防范措施是否規(guī)范、到位；四是完善作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隔離措施以及各類安全警告、警示標(biāo)志。整頓完畢后嚴(yán)格履行復(fù)工手續(xù)。2.制定特殊時(shí)期保穩(wěn)定措施,穩(wěn)定員工情緒,保障正常工作秩序，確保檢修質(zhì)量和安全生產(chǎn)工作穩(wěn)定。3.加大反違章查處力度。針對(duì)當(dāng)前工作情況，由電廠領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)深入現(xiàn)場(chǎng)、深入班組進(jìn)行全面自查自糾，做到立查立改，并形成反違章工作的制度化、常態(tài)化，牢固樹立全員“不安全不生產(chǎn)”的理念。4.對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)護(hù)安排進(jìn)行梳理，選派責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的人員擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員，提高現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)護(hù)水平，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)需求，配置數(shù)量足夠的監(jiān)護(hù)人員，確保對(duì)承包商作業(yè)進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)。5.加強(qiáng)外委承包商管理。重點(diǎn)排查各承包商現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)人員數(shù)量、素質(zhì)是否滿足合同要求，在工作中對(duì)承包商員工進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和評(píng)價(jià)，對(duì)不滿足要求的人員立即更換。6.扎實(shí)開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理并加強(qiáng)培訓(xùn)。根據(jù)#2機(jī)組檢修安排，重新對(duì)各項(xiàng)目開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，確保辨識(shí)的結(jié)果切合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際，制定有效的預(yù)控措施并做好培訓(xùn)，尤其是針對(duì)附屬、輔助、服務(wù)的短期項(xiàng)目或臨時(shí)工作的承包商，以及設(shè)備供應(yīng)商附帶現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的外委人員，必須開展有針對(duì)性的安全培訓(xùn)和安全技術(shù)措施交底，全程監(jiān)護(hù)。管理人員深入班組對(duì)班組人員學(xué)習(xí)情況進(jìn)行抽查考問，確保措施執(zhí)行效果。7.針對(duì)本次事故教訓(xùn)，制定有針對(duì)性的高壓開關(guān)柜防人身觸電安全技術(shù)措施或反事故措施，對(duì)五防閉鎖裝置、高壓開關(guān)柜柜門上鎖、隔離帶電部位的擋板上設(shè)置永久性“高壓危險(xiǎn)”警示標(biāo)志、開關(guān)檢修傳動(dòng)停送電操作等作出明確規(guī)定，并檢查落實(shí)，嚴(yán)防電氣誤操作和人身觸電事故發(fā)生。8.全面梳理安全生產(chǎn)管理制度，針對(duì)事故暴露出來的問題，結(jié)合生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際對(duì)《外委業(yè)務(wù)及承包商安全管理辦法》、《生產(chǎn)重點(diǎn)區(qū)域管理辦法》等制度進(jìn)行修訂完善，明確標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范流程，使制度具有可操作性，能夠切實(shí)發(fā)揮作用。9.加強(qiáng)班組管理。推行管理人員班組包保制度，結(jié)合班組日常工作，從班前會(huì)到現(xiàn)場(chǎng)工作，再到班后會(huì)全過程緊盯，切實(shí)抓住現(xiàn)場(chǎng)工作重點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，真正落實(shí)好到崗到位要求。根據(jù)班組工作范圍，按照要求有針對(duì)性地開展技術(shù)、技能、安全培訓(xùn)，學(xué)習(xí)掌握技術(shù)規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)、安全規(guī)章制度等，提高人員的安全意識(shí)和技術(shù)素質(zhì)。10.嚴(yán)格執(zhí)行檢修標(biāo)準(zhǔn)化制度。重新梳理檢修技改項(xiàng)目“三措一案”的編制和審批情況，合理調(diào)整施工進(jìn)度，做好項(xiàng)目全過程管控，切實(shí)履行驗(yàn)收手續(xù)，確保檢修質(zhì)量。11.全面排查工作票辦理和執(zhí)行情況。在事故調(diào)查過