常用護(hù)理診斷及措施范文四篇

第常用護(hù)理診斷及措施范文四篇 常用護(hù)理診斷及措施11．意識(shí)障礙與腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)

目標(biāo)：患者意識(shí)障礙程度逐漸減輕，或意識(shí)清楚。

(1)嚴(yán)密觀察并記錄生命體征及意識(shí)、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生。

(2)使用氣墊床，保持床單整潔、干燥，取平臥位或側(cè)臥位，取下活動(dòng)性義齒，定時(shí)翻身拍背，及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰。

(3)給予高維生素、高熱量飲食、補(bǔ)充足夠水分，鼻飼流質(zhì)者應(yīng)進(jìn)行正確的鼻飼流程和管道護(hù)理。

(4)譫妄躁動(dòng)者加床欄，必要時(shí)適當(dāng)約束，防止墜床和自傷或傷害他人。

2．自理缺陷與醫(yī)源性限制、偏癱或共濟(jì)失調(diào)有關(guān)。

目標(biāo)：患者能適應(yīng)自理能力降低的狀態(tài)，住院期間生活需要得到滿足。

(1)給病人講解清潔護(hù)理的重要性。

(2)做好晨晚間護(hù)理：洗臉、洗手、口腔護(hù)理、溫水擦背、會(huì)陰檫洗、溫水泡腳等增加病人舒適感。

(3)操作時(shí)注意保暖，避免暴露病人過久，預(yù)防感冒。

(4)保持床單元清潔、干燥。

(5)協(xié)助進(jìn)食、穿衣、入廁等生活護(hù)理。

3．疼痛與顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激癥或顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙有關(guān)。

目標(biāo)：病人能敘述加重或激發(fā)頭痛的原因并能設(shè)法避免；頭痛發(fā)作次數(shù)減少或程度減輕。

(1)向病人解釋疼痛的原因。

(2)提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。

(3)安慰病人，消除其緊張情緒，鼓勵(lì)病人保持最佳心理狀態(tài)。

(4)遵醫(yī)囑給予脫水劑和止痛劑，并觀察用藥后反應(yīng)

(5)做各種操作規(guī)程時(shí)動(dòng)作要輕巧，以免加重病人疼痛。

(6)指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：聽音樂、分散注意力等。

4．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：代于機(jī)體需要量與吞咽困難、意識(shí)障礙等各種原因?qū)е聽I(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān)。

目標(biāo)：機(jī)體獲得足夠熱量，水電解質(zhì)和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善。

(1)協(xié)助病人采取舒適的體位，飯前保持心情愉快。

(2)選擇軟飯或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。

(3)給病人提供充足的進(jìn)餐時(shí)間：喂飯速度要慢，每次喂食量要小，讓病人充分咀嚼，吞咽后再繼續(xù)喂。

(4)在進(jìn)食期間保持安靜，避免分散病人注意力。

(5)進(jìn)食時(shí)，囑病人不要說話，以免引起誤吸。

(6)喂藥前，將藥片研碎，以利吞咽。

(7)準(zhǔn)備好吸引器于病人床前，以防誤吸。

(8)面癱病人，應(yīng)將食物放入健側(cè)的舌后方。

(9)腦出血恢復(fù)期病人，鼓勵(lì)并協(xié)助其自行進(jìn)食，囑病人細(xì)嚼慢咽，避免誤吸。

(10)必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)。

5．語言溝通障礙與大腦語言中樞功能受損有關(guān)。

目標(biāo)：患者能配合進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，語言表達(dá)能力逐步恢復(fù)正常。

(1)給病人解釋不能說話的原因。

(2)注意保護(hù)病人的自尊心，因無法表達(dá)自己的需要及感情常使病人十分自卑。

(3)與病人交談時(shí)要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個(gè)輕松、和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁。

(4)為病人提供安靜的交流環(huán)境，給病人足夠的時(shí)間做出反應(yīng)

(5)根據(jù)病人的不同情況選用不同的溝通方法，可以使用身體語言，給病人清楚、簡(jiǎn)單的指導(dǎo)。

(6)鼓勵(lì)病人采取任何方式向工作人員及家屬表達(dá)自己的需要。

(7)可利用卡片、筆、本、手勢(shì)、圖片，提供簡(jiǎn)單而滿意的雙向交流方式。使用一些相應(yīng)的提示物，如說床時(shí)指一下床等等

(8)盡量提問一些簡(jiǎn)單的問題，可以讓病人用“是”、“否”或者點(diǎn)頭，搖頭來回答。利用讀唇語獲得病人要表達(dá)的信息。

(9)以輕松的、非指責(zé)性的方式為病人提供護(hù)理。指出取得的進(jìn)步，鼓勵(lì)病人。

(10)鼓勵(lì)家屬與病人交流。

6．軀體移動(dòng)障礙與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)。

目標(biāo)：患者能適應(yīng)臥床狀態(tài)，配合進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)能力逐漸加強(qiáng)。

(1)給病人講解活動(dòng)的重要性。

(2)保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能。

(3)每2h～4h改變一次體位。

(4)每日做3-4次四肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。

(5)隨著病情的穩(wěn)定和肌張力的增加，逐漸增加肢體活動(dòng)量。

(6)教會(huì)病人及家屬鍛煉和翻身的技巧。

(7)腦出血恢復(fù)期鼓勵(lì)并協(xié)助病人做漸進(jìn)性活動(dòng)：

①協(xié)助病人在床上慢慢坐起。

②坐在床沿?cái)[動(dòng)腿部數(shù)分鐘。

③下床時(shí)，使用輔助器具或由人攙扶。

④活動(dòng)時(shí)間要逐漸延長(zhǎng)。

(8)鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)手臂進(jìn)行活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)。

(9)加強(qiáng)對(duì)病人的保護(hù)，下床活動(dòng)初期需有人陪伴，防止損傷。

7.吞咽障礙：與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)。

目標(biāo)：患者能掌握正確進(jìn)食方式，不發(fā)生誤吸，吞咽功能恢復(fù)正常。

措施：（1）評(píng)估吞咽障礙的程度。

（2）飲食護(hù)理：選擇軟飯，糊狀或半流食物，避免粗糙干硬，刺激性食物。少量多餐，提供充分進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)食后保持坐立位30-60min。必要時(shí)給予鼻飼。

（3）防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁備吸引裝置，及時(shí)清除口鼻腔分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢。

8．有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)模糊、肌無力、感覺缺失、大腦功能受損有關(guān)。目標(biāo)：患者能描述導(dǎo)致受傷的原因，并采取積極應(yīng)對(duì)措施，不發(fā)生受傷。

(1)平臥位，頭偏向一側(cè)，每2～4h更換一次體位，每次改變體位時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓、心率。

(2)保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人深呼吸和有效的咳嗽，必要時(shí)吸痰及提供呼吸支持。

(3)避免增加顱內(nèi)壓如保持情緒穩(wěn)定，防止便秘。

(4)急性期限制病人體力活動(dòng)，病情平穩(wěn)后根據(jù)病人體力逐漸增加活動(dòng)。

(5)觀察病人體溫，高熱時(shí)給予降溫措施。

(6)使用氣墊床、墊枕以預(yù)防皮膚損傷。

(7)使用保護(hù)性約束，如床檔、約束帶，以防止病人受傷同時(shí)又允許其適當(dāng)活動(dòng)。

(8)把病人經(jīng)常使用的物品放在病人伸手可及處，病人活動(dòng)時(shí)適當(dāng)提供幫助，保持周圍環(huán)境中無障礙物。

9．有誤吸的危險(xiǎn)與吞咽障礙有關(guān)。

目標(biāo)：患者能描述引起誤吸的原因并積極應(yīng)對(duì)，不發(fā)生誤吸。

(1)進(jìn)食時(shí)，協(xié)助病人采用舒適體位，并將床頭輕度抬高。

(2)喂飯動(dòng)作要輕巧，給病人充分吞咽的時(shí)間。

(3)藥物需研碎后再服用，以利吞咽。

(4)飯前一小時(shí)協(xié)助病人排痰，保持呼吸道通暢，防止誤吸。

(5)指導(dǎo)病人正確使用飲水管，吸水時(shí)勿用力過猛，防止嗆咳。

(6)進(jìn)食前，床邊備好吸引器，如有誤吸，及時(shí)吸出。

(7)嚴(yán)重吞咽困難者，遵醫(yī)囑給予鼻飼。

10．便秘與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減少有關(guān)。

目標(biāo)：患者能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘或便秘時(shí)得到及時(shí)解決。

(1)指導(dǎo)病人多食新鮮水果、蔬菜，增加病人食物中的纖維素含量。

(2)保證充足的液體入量。鼓勵(lì)病人多飲水，每天>1500ml。

(3)排便時(shí)，如果病情允許可以抬高床頭，協(xié)助病人坐在便盆上排便。

(4)排便時(shí)不要太用力，可在排便用力時(shí)呼氣，以預(yù)防生命體征發(fā)生改變。

(5)不習(xí)慣床上排便的病人，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理由，并在病人排便時(shí)用屏風(fēng)遮擋，信號(hào)燈放在伸手易拿到的地方，然后工作人員離開，避免干擾病人。每日順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。

(6)在病人病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加活動(dòng)量。

(7)遵醫(yī)囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必要時(shí)灌腸。

11．有感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、吞咽功能障礙引起墜積性肺炎、長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管、氣管切開有關(guān)。

目標(biāo)：患者能描述可能導(dǎo)致感染的原因并積極采取應(yīng)對(duì)措施，不發(fā)生感染。

(1)進(jìn)食時(shí)協(xié)助病人采取舒適的體位。

(2)指導(dǎo)臥床病人進(jìn)行深呼吸，恢復(fù)期病人鼓勵(lì)多活動(dòng)。

(3)注意口腔、會(huì)陰部衛(wèi)生。

(4)定時(shí)給病人翻身、拍背，由下向上，由外向內(nèi)，并鼓勵(lì)咳痰。

(5)氣管切開處定時(shí)換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

(6)需要導(dǎo)尿者，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染、定時(shí)夾閉尿管，訓(xùn)

練膀胱機(jī)能。

(7)維持足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和維生素。

(8)保持床單位清潔、干燥，減少污染機(jī)會(huì)。

12．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與偏癱、感覺障礙有關(guān)。

目標(biāo)：患者能敘述可能導(dǎo)致皮膚受損或壓瘡的原因，住院期間不發(fā)生壓瘡。

(1)避免局部長(zhǎng)期受壓，定時(shí)翻身。

(2)保持皮膚和床單元清潔、干燥，及時(shí)更換潮濕的衣服及被褥。

(3)有條件時(shí)使用安普貼薄膜保護(hù)易受壓處皮膚。

(4)長(zhǎng)期臥床的病人使用氣墊床。

13．體溫過高與病毒感染、體溫中樞受損有關(guān)。

目標(biāo)：體溫能得到有效控制，力求降至正常范圍。

(1)監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察熱型。

(2)臥床休息，減少機(jī)體消耗。

(3)高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。生命體征變化，并做好記錄。

(4)降溫過程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單元干燥，注意降溫后反應(yīng)，避免虛脫。

(5)降溫處理30min后測(cè)量體溫。

(6)補(bǔ)充水分防止脫水，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。

(7)做好口腔護(hù)理。（修訂2011-10-3臨床護(hù)理實(shí)踐指南第四章癥狀護(hù)理-發(fā)熱護(hù)理）

14．排尿異常：尿失禁、尿潴留與排尿功能受損有關(guān)。

目標(biāo)：患者留置尿管期間不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，力求排尿功能逐漸恢復(fù)正常。

(1)留置尿管的病人保持會(huì)陰部清潔。

(2)病情應(yīng)許鼓勵(lì)病人多飲水，每天>2000ml。

(3)更換尿袋時(shí)，注意無菌操作，保持尿袋位置低于恥骨聯(lián)合。

(4)制定病人排尿時(shí)間表，以避免膀胱過度充盈。

(5)尿失禁的病人要及時(shí)更換尿墊，并清洗會(huì)陰，防止皮膚破損。

(6)提醒飯后少喝水，睡前先排尿，夜間定時(shí)叫醒病人排尿。

15．清理呼吸道無效與咳嗽無力及氣管分泌物增多有關(guān)。

目標(biāo)：病人能有效咳嗽咳痰，及時(shí)清除痰液，保持呼吸道通暢。

(1)密切觀察病情，病人突然出現(xiàn)呼吸困難、躁動(dòng)不安、心率加快、發(fā)紺，應(yīng)立即吸氧。

(2)及時(shí)清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。

(3)定時(shí)翻身、叩背。

(4)囑病人保持安靜，以減少氧的消耗。

(5)限制探視，減少交叉感染。

(6)必要時(shí)氣管切開，使用人工呼吸機(jī)。

16．焦慮與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

目標(biāo)：患者住院期間情緒穩(wěn)定，能采取有效方法應(yīng)對(duì)或緩解焦慮。

(1)認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。

(2)主動(dòng)向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。

(3)耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。

(4)使病人感到安全，必要時(shí)陪伴病人。

(5)經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，鼓勵(lì)病人當(dāng)產(chǎn)生焦慮時(shí)告訴工作人員。

(6)通過連續(xù)性護(hù)理與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。

(7)說話速度要慢，語調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的問題。

(8)保持環(huán)境安靜，避免讓其他焦慮病人接觸

(9)指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等。

17．知識(shí)缺乏缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)

目標(biāo)：患者能描述疾病相關(guān)知識(shí)

(1)通過交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮給予解釋或指導(dǎo)。

(2)運(yùn)用通俗易懂的語言向病人介紹病程及治療。

(3)定時(shí)發(fā)放健康教育處方。提供適合病人所需的學(xué)習(xí)材料。

(4)鼓勵(lì)病人提出問題，耐心給予解答。

18.有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

目標(biāo)：患者不發(fā)生肢體攣縮畸形等并發(fā)癥。

(1)早起康復(fù)干預(yù)：腦梗死只要意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展48

小時(shí)后即可進(jìn)行。腦出血可在病后10-14天開始。（重視患側(cè)刺激和保護(hù)，保持良好的肢體位置，翻身和床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

(2)恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練

(3)綜合康復(fù)治療：針灸、理療、按摩等。

常用護(hù)理診斷及措施2骨科常見護(hù)理診斷與措施

1.疼痛：與創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)切口有關(guān)；

措施：根據(jù)疼痛的刺激源，給予不同的方法，如遵醫(yī)囑給予止痛劑，護(hù)患溝通，轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力，或采用中醫(yī)療法，針刺止痛、按摩等以活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)等，也有很好的止痛效果，也可物理止痛，如冷療、熱療等。

2.知識(shí)缺乏：與角色突變，未接受相關(guān)知識(shí)有關(guān)；

措施：根據(jù)患者的健康狀況，疾病的性質(zhì)、原因、向患者及家屬宣教醫(yī)學(xué)知識(shí)，介紹有關(guān)治療護(hù)理的方法和意義，

3.焦慮、恐懼：與意外受傷，無思想準(zhǔn)備，擔(dān)心不良預(yù)后有關(guān)；

措施：鼓勵(lì)患者講出自身感受（心理、生理等）給予針對(duì)性處理，介紹疾病相關(guān)知識(shí)，講解成功病例，鼓勵(lì)患者有戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.生活自理缺陷：與疾病和治療限制，骨折后患肢功能受限有關(guān)；

措施：指導(dǎo)病人使用呼叫器，將常用物品放置病人易取到的地方，及時(shí)給予生活上的護(hù)理，協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人完成病情允許的自理活動(dòng)或部分自理活動(dòng)，使病人的生活需要得到滿足。

5.軀體移動(dòng)障礙：與受傷后肢體功能障礙和治療限制有關(guān)；

6.有皮膚完整性受損的可能；與長(zhǎng)期臥床有關(guān)；

7.有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床及患肢制動(dòng)，活動(dòng)受限和減少有關(guān)；

措施：醫(yī)護(hù)合作，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，做示范動(dòng)作，教會(huì)病人并檢查患者是否掌握。

8.睡眠形態(tài)紊亂：與疾病、心理因素、治療限制和環(huán)境改變有關(guān)；

措施：給予心理護(hù)理，減輕患者對(duì)疾病及相關(guān)因素的緊張情緒，針對(duì)患者主訴及癥狀，配合醫(yī)生給予相應(yīng)的處理，保持病室環(huán)境安靜整潔舒適，并給予患者講解促進(jìn)睡眠的方法。

9.體溫升高：與手術(shù)創(chuàng)傷、感染有關(guān)；

措施：給予必要的解釋工作，根據(jù)病因，遵醫(yī)囑給予降溫措施，指導(dǎo)患者多飲水，按時(shí)進(jìn)行病室內(nèi)空氣凈化消毒。

10.潛在并發(fā)癥：肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、深靜脈血栓、便秘、心腦血管意外等措施：

（1）預(yù)防心腦血管疾?。喝缋夏耆斯钦酆?，循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生明顯衰退性變化，心血管系統(tǒng)不能適應(yīng)應(yīng)激狀態(tài)，加之受傷后疼痛刺激，易導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生，要多巡視病房，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、患者神志、表情變化等，多與病人交流，傾聽患者主訴，及時(shí)了解病情，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

（2）預(yù)防消化系統(tǒng)疾病：患者患病后由于長(zhǎng)時(shí)間臥床，個(gè)別病人因生活不能自理，怕給他人增添麻煩，為減少大小便次數(shù)，而控制飲食。這樣的病人應(yīng)向其說明營(yíng)養(yǎng)的重要性。因?yàn)槲改c蠕動(dòng)慢，排空慢，易引起腹脹，便秘，應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)行順時(shí)針按摩腹部，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，從而預(yù)防并減輕腹脹、便秘。另外督促患者多飲水，飲食平衡，多吃新鮮蔬菜及粗糧等，飲食有規(guī)律、定時(shí)定量，并養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)給予緩瀉劑。

（3）預(yù)防呼吸系統(tǒng)疾?。豪夏耆斯钦酆?，呼吸功能相對(duì)減弱，長(zhǎng)期臥床及術(shù)后病人易發(fā)生肺部并發(fā)癥。因此病人入院，要求不吸煙，講清吸煙對(duì)術(shù)后身體的危害性。鼓勵(lì)病人咳嗽、作深呼吸，上肢能活動(dòng)的作擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，增加肺活量。在協(xié)助病人翻身時(shí)，給予叩背，使積痰易于排出，怕疼痛、不能咳嗽的病人鼓勵(lì)病人盡量把痰咳出，若痰液粘稠可給予霧化吸入。病房應(yīng)經(jīng)常開窗通氣，保持空氣新鮮，注意保暖，預(yù)防感冒。

（4）預(yù)防泌尿系統(tǒng)疾?。夯颊咭蚺P床時(shí)間長(zhǎng)，加之骨折處疼痛，怕多飲水排尿不方便，易發(fā)生泌尿系感染。要鼓勵(lì)患者多飲水，定時(shí)改變體位，有利于尿沉渣的排出，保持會(huì)陰部清

潔，對(duì)留置尿管患者每日會(huì)陰護(hù)理2次，每周更換集尿袋并保持引流通暢。

（5）預(yù)防壓瘡：長(zhǎng)期臥床患者皮膚耐受性降低，皮膚彈性差，易受損，加之疼痛，不愿意活動(dòng)，易造成壓瘡，應(yīng)指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，并定時(shí)改變體位，減輕局部皮膚受壓，長(zhǎng)期臥床，截癱或需牽引病人，由于全身血液循環(huán)差，皮膚抵抗力低下，局部組織長(zhǎng)期受壓，尤其是骶尾部、后枕部、踝關(guān)節(jié)、足跟部各骨突處容易發(fā)生褥瘡，因此病人入院后給予氣墊床，不能自行翻身的隔1h—2h協(xié)助翻身，保持皮膚清潔干燥，必要時(shí)涂油保護(hù)，按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)。指導(dǎo)家屬正確使用便盆，預(yù)防壓瘡和擦傷發(fā)生。

（6）預(yù)防深靜脈血栓：很多老年患者由于血管彈性降低，血液粘稠度增高，血液流動(dòng)緩慢，極易形成靜脈血栓。指導(dǎo)患者對(duì)肢體主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，患肢抬高，并經(jīng)常按摩患肢增加血流。嚴(yán)密觀察患肢血液、感覺、運(yùn)動(dòng)等情況，重視患者的疼痛主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期治療。

另：石膏固定病人：

（1）自理缺陷：與石膏固定肢體，醫(yī)療限制有關(guān)；

（2）有壓瘡的危險(xiǎn)：與石膏壓迫肢體有關(guān)；

措施：經(jīng)常檢查并石膏的松緊度，詢問患者感覺，傾聽患者主訴，查看石膏邊緣有無擦傷，觀察患肢的皮溫、顏色、血液循環(huán)情況。

（3）潛在并發(fā)癥：石膏綜合征、肢體血循環(huán)障礙、肌肉萎縮；

措施：講解石膏固定的患肢功能鍛煉的意義和方法，做肌肉收縮活動(dòng)及鄰近關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，并注意未被固定的肢體的活動(dòng)，防止肌肉廢用性萎縮。石膏綜合征的表現(xiàn)：腹脹腹痛、惡心嘔吐等，頭頸胸、軀干、髖人字石膏患者可能會(huì)發(fā)生。

骨盆骨折：

（1）便秘：與骨盆骨折刺激腹膜造成植物神經(jīng)紊亂級(jí)長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)；

（2）潛在并發(fā)癥：出血性休克，膀胱、尿道、直腸損傷；

股骨頸骨折：

（1）有牽引效能降低或失效的可能：與病人不合作和缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)；

脛腓骨骨折：

（1）潛在并發(fā)癥：神經(jīng)血管功能障礙；

脊柱骨折：

（1）自理缺陷：與臥床及神經(jīng)功能受損有關(guān)；

（2）自我形象紊亂：與肢體癱瘓有關(guān)；

（3）排泄形態(tài)改變：尿潴留、便秘、尿失禁，與神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)；

（4）舒適的改變：腹脹與胃腸功能紊亂有關(guān)；

（5）有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與脊髓損傷有關(guān)；

手外傷：

（1）自理障礙：與手部功能障礙有關(guān)；

（2）自我形象紊亂：與手功能改變有關(guān)；

腰椎間盤突出癥：

（1）疼痛：與神經(jīng)根受壓和被動(dòng)體位有關(guān)；

（2）舒適的改變：與神經(jīng)根受壓，腰肌痙攣有關(guān)；

（3）排泄形態(tài)改變：與馬尾神經(jīng)受壓級(jí)臥床時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)；

（4）自理缺陷：與疾病所致，治療限制有關(guān)；

（5）有壓瘡的可能：與皮膚感覺減退和局部長(zhǎng)期受壓有關(guān)；

（6）有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與神經(jīng)受壓時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)；

頸椎?。?/p>

（1）

（2）

（3）

（4）軀體移動(dòng)障礙：與頸椎病變刺激或壓迫神經(jīng)有關(guān)；自理缺陷：與疾病致肢體功能障礙有關(guān)；有排泄形態(tài)的改變：與馬尾神經(jīng)受壓有關(guān)；舒適的改變：與神經(jīng)根受壓、刺激交感神經(jīng)和椎動(dòng)脈痙攣有關(guān)；

常用護(hù)理診斷及措施3定義

個(gè)體的皮膚已有損傷。

依據(jù)

1.表皮受損：擦傷、抓傷。Ⅰ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

2.皮膚全層受損：Ⅱ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

相關(guān)因素

1.與損傷有關(guān)（外傷、燒傷、燙傷、凍傷）。

2.與局部持續(xù)受壓有關(guān)（截癱、牽引。固定、長(zhǎng)期臥床）（如可寫為與長(zhǎng)期臥床有關(guān)）。

3.與皮膚脆弱有關(guān)（高齡人、新生皮膚）。

4.與皮膚營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)（血栓病、靜脈曲張、糖尿病）。

5.與體液刺激有關(guān)（尿液、腸液、滲出液、汗液）（可直接寫為與漏出腸液刺激有關(guān)）。

6.與皮膚水腫有關(guān)。

7.與惡液質(zhì)有關(guān)。

8.與放射治療有關(guān)。

9.與皮膚感覺障礙有關(guān)。

10.與瘙癢有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)

1.破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。

2.不出現(xiàn)新的皮膚損傷。

3.破損皮膚愈合。

4.病人（家屬）能復(fù)述皮損護(hù)理的要點(diǎn)。

護(hù)理措施

1.評(píng)估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。

2.講解皮損處護(hù)理要點(diǎn)：

⑴保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時(shí)換藥；

⑵出現(xiàn)滲液，疼痛時(shí)及時(shí)通知護(hù)士；

⑶關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動(dòng)。

3.預(yù)防發(fā)生皮損的護(hù)理措施：

⑴定時(shí)按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；

⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；

⑶指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；

⑷指導(dǎo)病人床上活動(dòng)技巧、制定床上活動(dòng)計(jì)劃；

⑸老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營(yíng)養(yǎng)不良者：

①內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；

②增減衣被及時(shí)、適宜；

③使用中性肥皂，清洗時(shí)水溫40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉；

④嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。

⑹皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；

⑺向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素。

有皮膚受損的危險(xiǎn)（有壓瘡的危險(xiǎn)）

定義

個(gè)體處于皮膚易受損傷的危險(xiǎn)狀態(tài)。

預(yù)期目標(biāo)

1.病人（家屬）能是被可造成皮膚損傷的危險(xiǎn)因素。

2.病人（家屬）能復(fù)述皮膚自護(hù)的方法。

3.病人不發(fā)生皮膚損傷。

相關(guān)因素與護(hù)理措施

請(qǐng)參考“皮膚受損”的相關(guān)內(nèi)容。

清理呼吸道低效

定義

個(gè)體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀態(tài)。

依據(jù)

1.痰液不易咳出甚至無法咳出。

2.聽診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。

3.可伴有紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)。

相關(guān)因素

1.與痰液粘稠有關(guān)。

2.與痰量多有關(guān)。

3.與身體虛弱或疲乏有關(guān)。

4.與氣管插管（氣管切開使用呼吸機(jī)）有關(guān)。

5.與限制咳嗽有關(guān)。

6.與昏迷有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)

1.病人掌握了有效咳嗽的方法。

2.聽診痰鳴音、羅音減少或消失。

3.紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。

4.沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息。

護(hù)理措施

1.觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否易咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。

2.注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識(shí)障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。

3.囑患者每2~4小時(shí)做幾次深呼吸，同時(shí)護(hù)士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。

4.教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。

5.保持病室清潔，維持室溫在18~22℃，濕度在50~60%。

6.對(duì)于咳嗽時(shí)疼痛的患者，護(hù)士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位，如腹部傷口。

7.有大量濃痰的患者應(yīng)做好體位引流，每日1~3次，每次15分鐘。體味引流應(yīng)在餐前進(jìn)行，引流時(shí)注意觀察病人的反應(yīng)，嚴(yán)防窒息發(fā)生。

8.氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)或昏迷的病人應(yīng)及時(shí)吸痰。

9.對(duì)于痰液粘稠的患者：

⑴應(yīng)保證攝入足夠的水分，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝水量應(yīng)在1500毫升以上。

⑵遵醫(yī)囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。

疼痛

定義

個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適的感覺。

依據(jù)

病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動(dòng)受限或保護(hù)性體位。

相關(guān)因素

1.與組織創(chuàng)傷有關(guān)。

2.與組織炎癥有關(guān)。

3.與組織缺血、缺氧有關(guān)。

4.與體位不適有關(guān)。

5.與臥床過久有關(guān)。

6.與局部受壓有關(guān)。

7.與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。

8.與晚期癌癥有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)

1.主訴疼痛消除或減輕。

2.能運(yùn)用有效方法消除或減輕疼痛。

護(hù)理措施

1.觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。

2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。

3.調(diào)整好舒適的體位。

4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。

5.指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護(hù)疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。

6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。

7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松弛療法。

體溫升高

定義

機(jī)體體溫高于正常范圍。

依據(jù)

體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適。

相關(guān)因素

1.與感染有關(guān)。

2.與無菌性組織損傷有關(guān)。

3.與某些疾病有關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝障礙、免疫缺陷等。

4.與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。

注；某些病人體溫升高原因不明時(shí)，最好不要用此診斷。建議從發(fā)燒導(dǎo)致對(duì)其他功能影響的反應(yīng)，如活動(dòng)無奈力、自理（清潔、沐浴入廁）障礙確定出護(hù)理診斷名稱，“體溫升高”作為相關(guān)因素陳述。

預(yù)期目標(biāo)

1.體溫不超過38.5℃。

2.病人自述舒適感增加。

護(hù)理措施

1.臥床休息。

2.定時(shí)測(cè)量并記錄體溫。

3.保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18~22℃，濕度在50~70%。

4.給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

5.鼓勵(lì)病人多飲水或飲料。

6.體溫超過38.5℃時(shí)根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時(shí)測(cè)量體溫1次。

7.保持口腔清潔，口唇干燥時(shí)涂石蠟油或護(hù)唇油。

8.出汗后及時(shí)更換衣物，避免影響機(jī)體散熱。

9.衣服和蓋被要適中，避免影響機(jī)體散熱。

10.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。

11.高熱患者給予吸氧。

便秘

定義

個(gè)體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴排便費(fèi)力。

依據(jù)

1.大便次數(shù)少。

2.糞便干、硬。

3.左下腹部可觸及包塊。

4.排便時(shí)費(fèi)力、疼痛。

相關(guān)因素

1.與液體攝入不足有關(guān)。

2.與攝入纖維不足有關(guān)。

3.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

4.與排便環(huán)境有關(guān)。

5.與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。

6.與長(zhǎng)期使用緩瀉劑有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)

1.主訴便秘癥狀減輕或消失。

2.建立定時(shí)排便習(xí)慣。

護(hù)理措施

1.飲食中增加纖維素含量，補(bǔ)充足夠水分。

2.囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)。

3.為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。

4.教會(huì)并督促病人順腸蠕動(dòng)方向做腹部按摩。

5.冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。

6.督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識(shí)的抑制排便。

7.指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣。

8.對(duì)直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤(rùn)滑劑。排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。

9.遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時(shí)可低壓灌腸。

營(yíng)養(yǎng)不足

定義

個(gè)體處于攝入的營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要的狀態(tài)。

依據(jù)

1.體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上。（男性標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-100，女性標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-105）。

2.食物攝入絕對(duì)不足或相對(duì)不足收存在障礙。

3.三頭肌皮摺厚度，上臂中圍均小于正常值的60%。

4.血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低于正常。

5.吸收存在障礙。

相關(guān)因素

1．與機(jī)體代謝率有關(guān)。（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等）。根據(jù)個(gè)體情況可直接寫為與高熱（與感染）有關(guān)。

2．與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)后。

3．與進(jìn)食困難有關(guān)，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍形成、進(jìn)食后立即有飽脹感（可具體寫為與咀嚼困難有關(guān)；與吞咽困難有關(guān)）。

4．與缺乏正確營(yíng)養(yǎng)知識(shí)有關(guān)。

5．與食欲下降有關(guān)如機(jī)體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)時(shí)

6．與偏食有關(guān)。

7．與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。

8．機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要增多有關(guān)，如妊娠、哺乳、青春期（與妊娠有關(guān)、與哺乳有關(guān)）。

預(yù)期目標(biāo)

1.能說出導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生的原因。

2.能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素。

3.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)，表現(xiàn)在＿＿。

護(hù)理措施

1.將病人的營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估結(jié)果告訴病人及家屬。

2.與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因。

3.了解病人以往的飲食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味、進(jìn)食時(shí)間等。

4.盡量選擇適合病人口味的食物。

5.為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排泄物、分泌物等。

6.協(xié)助病人清潔雙手，必要時(shí)清潔口腔。

7.協(xié)助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位

8.進(jìn)餐時(shí)不要催促病人，應(yīng)允許病人慢慢進(jìn)食，進(jìn)食中可適當(dāng)休息。

9.進(jìn)餐后不要立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位15-30分鐘。

10.必要時(shí)鼓勵(lì)病人少量多餐。

11.根據(jù)病人所需，設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加不足部分營(yíng)養(yǎng)的攝入量。

12.對(duì)疼痛病人，可遵醫(yī)囑在進(jìn)食前半小時(shí)給予止疼處理。

13.對(duì)因惡心而厭食的患者因?yàn)槠錅?zhǔn)備偏涼的飲食，或遵醫(yī)囑進(jìn)食前給予止吐劑。

14.注意監(jiān)測(cè)病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化情況。

15.向病人及家屬推薦食物營(yíng)養(yǎng)成份表。

有外傷的危險(xiǎn)

定義

個(gè)體適應(yīng)好和（或）防御能力的改變而處于一種易受損害的危險(xiǎn)狀態(tài)。

相關(guān)因素

1.與頭暈/眩暈有關(guān)。

2.與疲乏、無力有關(guān)。

3.與意識(shí)改變有關(guān)。

4.與感覺障礙有關(guān)，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關(guān)）。

5.與平衡障礙有關(guān)。

6.與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。

7.與缺乏防護(hù)知識(shí)有關(guān)。

8.與癲癇有關(guān)。

9.與精神障礙有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)

1.病人及家屬能描述潛在的危險(xiǎn)因素。

2.病人及家屬能為自己及病人采取自護(hù)和防護(hù)措施。

3.病人不發(fā)生意外。

護(hù)理措施

1.向病人詳細(xì)介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用呼叫系統(tǒng)。

2.教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識(shí)。

3.將病人的常用物品置于易拿取的地方。

4.保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。

5.協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。

6.病人離床活動(dòng)、上廁所或外出時(shí)應(yīng)有人陪伴，并給予攙扶。

7.對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢(shì)，避免突然改變體位。

8.為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導(dǎo)病人正確使用。

9.給病人加床檔、防止墜床。

10.給病人運(yùn)用保護(hù)性約束帶。

11.督促、協(xié)助病人按時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察用藥后效果。

12.功能鍛煉時(shí)，行走、站立練習(xí)時(shí)間為次/日，分/次。

13.觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。

14.病人抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用牙墊，防止舌咬傷。

15.病人抽搐發(fā)作時(shí)，切勿用力按壓病人肢體。

有廢用綜合征的危險(xiǎn)

定義

由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動(dòng)，病人處于骨骼，肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)狀態(tài)。如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂。

相關(guān)因素

1.與重度營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。

2.與無力活動(dòng)有關(guān)。

3.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

4.與活動(dòng)減少有關(guān)。

5.與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。

6.與癱瘓有關(guān)。

7.與劇痛有關(guān)。

8.與限制活動(dòng)有關(guān)。

9.與大范圍燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)

1.病人能說出廢用后果。

2.病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。

3.病人顯示主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

4.病人不出現(xiàn)廢用綜合征。

護(hù)理措施

1.評(píng)估病人引起骨骼、肌肉、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)程度。2.向病人反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果。

3.計(jì)劃病知道病人主動(dòng)活動(dòng)。

4.鼓勵(lì)并實(shí)施主動(dòng)的或被動(dòng)的患肢功能鍛煉，按摩療法。

5.經(jīng)常給病人翻身或改變體位，翻身時(shí)注意觀察皮膚狀況。

6.保證給予良好的清潔衛(wèi)生護(hù)理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會(huì)陰護(hù)理。

7.必要時(shí)按計(jì)劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。

8.經(jīng)常與病人交談，幫助病人樹立信心，并給予必要的感官刺激。

口腔黏膜改變

定義

指?jìng)€(gè)體口腔黏膜/組織已發(fā)生破損。

依據(jù)

1.口腔黏膜、牙齦舌面已發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結(jié)痂、皰疹等。

2.主訴口腔內(nèi)疼痛不適。

相關(guān)因素

1.與機(jī)械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、開口器）有關(guān)。

2.與禁食有關(guān)。

3.與感染（發(fā)燒）有關(guān)。

4.與唾液分泌減少有關(guān)。

5.與張口呼吸有關(guān)。

6.與化學(xué)損傷有關(guān)（服毒、刺激性藥品）。

7.與頭頸部放射治療有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)

1.病人主訴疼痛（不適）感減輕（消失）。

2.口腔內(nèi)潰瘍（糜爛、炎癥）愈合。

3.口腔黏膜/組織水腫（出血、結(jié)痂、干裂）消除。

4.病人（家屬）能列舉2種以上清潔口腔衛(wèi)生的方法。

護(hù)理措施

1.觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾液PH值的變化，需要時(shí)做咽拭子培養(yǎng)。

2.給予口腔清潔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生（根據(jù)病情指導(dǎo)病人采取刷牙、清潔、漱口、沖洗等不同方式）。

3.黏膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進(jìn)組織修復(fù)的漱口液含漱。

4.進(jìn)餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。

5.提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。

6.向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識(shí)。

有口腔黏膜改變的危險(xiǎn)

定義

個(gè)體存在引起口腔黏膜組織受損的危險(xiǎn)因素。

預(yù)期目標(biāo)

1.病人能積極配合口腔清潔護(hù)理。

2.病人能說出2種以上預(yù)防口腔粘膜改變的方法。

3.病人口腔黏膜/組織維持正常狀態(tài)。

護(hù)理措施

1.向病人及家屬講解口腔黏膜/組織改變的危險(xiǎn)因素。

2.具體介紹消除危險(xiǎn)因素的有效措施。

注：其余內(nèi)容參考“口腔黏膜”的護(hù)理措施。

活動(dòng)無耐力

定義

個(gè)體無足夠的能量耐受或完成日?；顒?dòng)。

依據(jù)

1.自訴疲乏或軟弱無力。

2.活動(dòng)后有異常的心率或血壓反應(yīng)；用力后不適或呼吸困難。

3.心電圖改變、反應(yīng)出心律不齊或心肌缺血。

相關(guān)因素

1.與氧供不足有關(guān)的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。

2.與高代謝有關(guān)的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。

3.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

4.與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。

5.與過度肥胖有關(guān)。

6.與身體虛弱有關(guān)。

注：在陳述該護(hù)理診斷時(shí)，第1.2兩種因素需具體化，例如：活動(dòng)無耐力：與貧血有關(guān)（活動(dòng)無耐力：與重度感染有關(guān)）。

預(yù)期目標(biāo)

活動(dòng)耐力提高。

護(hù)理措施

1.評(píng)估患者目前的活動(dòng)程度：目前活動(dòng)和休息方式。

2.合理安排活動(dòng)計(jì)劃。

3.監(jiān)測(cè)患者對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并交給患者自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)：

⑴測(cè)量休息時(shí)脈搏。

⑵在活動(dòng)中和活動(dòng)后即刻測(cè)量脈搏。

⑶活動(dòng)后3分鐘測(cè)脈搏。

⑷告訴患者當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)并報(bào)告醫(yī)務(wù)人員：

活動(dòng)中脈搏減慢：脈率＞112次/分鐘，脈搏不規(guī)律；

活動(dòng)3分鐘后脈率比休息時(shí)脈率快6次以上：呼吸困難；胸痛；心悸；感到活動(dòng)后疲勞。

語言溝通障礙

定義

個(gè)體不能與他人進(jìn)行正常的言語交流。

依據(jù)

1.說話或發(fā)音困難。

2.嚴(yán)重口吃。

3.聽力下降或喪失。

4.不會(huì)使用、不理解通用語言。

相關(guān)因素

1.與腦部疾患有關(guān)，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風(fēng)。

2.與治療性失音有關(guān)，如氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)、喉全切等。

3.與解剖性缺陷有關(guān)，如唇、腭裂。

4.與心理因素、精神障礙有關(guān)，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。

5.與文化差異有關(guān)，如使用不同的語言、方言。

6.與聽力障礙有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)

建立一種有效的交流方式。

護(hù)理措施

1.評(píng)估語言溝通障礙的程度。

2.確認(rèn)可以使用的交流方式：

⑴對(duì)于無精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進(jìn)行交流。

⑵對(duì)于有精神障礙的患者，應(yīng)多了解患者的心理狀況，給患者以安慰并鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受，逐步建立一種能相互理解的交流方式。

焦慮

定義

病人即將出現(xiàn)的、不夠明確的、模糊的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)。

依據(jù)

1.情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預(yù)感不幸，神經(jīng)過敏，缺乏自信，有無助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現(xiàn)有激動(dòng)易怒，哭泣，退縮，缺乏動(dòng)機(jī)，自責(zé)或譴責(zé)他人等。

2.認(rèn)知方面：可表現(xiàn)為健忘，沉思，注意力不集中，對(duì)周圍不注意，思維中斷或不愿意面對(duì)現(xiàn)實(shí)等。

3.生理方面：可表現(xiàn)為脈搏、呼吸增快，血壓升高,面色潮紅，手腳濕冷，疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等：還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等癥狀：運(yùn)動(dòng)方面可出現(xiàn)顫抖，肌肉僵硬，坐立不安等表現(xiàn)。

相關(guān)因素

1.與預(yù)感到個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。

2.與手術(shù)/檢查有關(guān)。

3.與診斷不明（預(yù)后不清）有關(guān)。

4.與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。

5.與已經(jīng)預(yù)感到將要失去親人（離婚）有關(guān)。

6.與擔(dān)心社會(huì)地位改變（擔(dān)心事業(yè)受到影響）有關(guān)。

7.與經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。

8.與受到他人焦慮情緒感染有關(guān)。

注：輕度的焦慮能夠成功地幫助人適應(yīng)生活。中度以上的焦慮方能對(duì)人的正常生活和軀體健康產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響，因而需要提供護(hù)理幫助。

預(yù)期目標(biāo)

1.能說出應(yīng)對(duì)焦慮的原因及自我具體表現(xiàn)。

2.能運(yùn)用應(yīng)對(duì)焦慮的有效方法。

3.焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加。

護(hù)理措施

1.理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因及表現(xiàn)，并對(duì)其焦慮程度作出評(píng)價(jià)。

2.理解病人，耐心傾聽病人的訴說。

3.允許病人來回踱步或哭泣。

4.當(dāng)病人表現(xiàn)憤怒時(shí)，除過激行為外，不應(yīng)加以限制。

5.對(duì)病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性聯(lián)系。

6.創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。

7.限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸。

8.向病人蜿蜒說明焦慮對(duì)身心健康和人際關(guān)系可能產(chǎn)生的不良影響。

9.幫助并指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)用松弛療法、按摩等。

10．幫助病人總結(jié)以往對(duì)付挫折的經(jīng)驗(yàn)，探討正確的應(yīng)對(duì)方式。

11.對(duì)病人的合作與進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。

恐懼

定義

使病人面臨某種具體而明確的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)。

依據(jù)

1.自訴有恐慌、驚懼、心神不安。

2.有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。

3.活動(dòng)能力減退、沖動(dòng)性行為和疑問增多。

4.軀體反應(yīng)可表現(xiàn)為顫抖、肌肉緊張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高、呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動(dòng)、記憶力減退、失眠多夢(mèng)、瞳孔散大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、胃腸活動(dòng)減退、厭食等。

相關(guān)因素

1.病人能說出引起恐懼的原因。

2.病人能正確采用對(duì)待恐懼的有關(guān)知識(shí)和方法。

3.病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少。

護(hù)理措施

1.對(duì)病人的恐懼表示理解，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，并耐心傾聽病人說出恐懼的原因。

2.減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關(guān)因素。

3.充分地介紹與病人有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生員及病友的情況。

4.盡量避免患者接觸到搶救或危重病人

5.家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉(zhuǎn)移注意力的交談，適當(dāng)?shù)陌茨Φ取?/p>

6.兒童患者可請(qǐng)父母適當(dāng)陪伴。

7.根據(jù)病人的興趣和可能，鼓勵(lì)病人參加一些可以增加舒適和松弛的活動(dòng)，如呼吸練習(xí)、氣功、太極拳、肌肉松弛術(shù)、瑜珈術(shù)等。

8.鼓勵(lì)病人參加文化活動(dòng)，讀書報(bào)、聽音樂、看電視及棋類活動(dòng)。

9.對(duì)患者的進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。

注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術(shù)、野獸動(dòng)物、黑暗等，當(dāng)威脅不存在時(shí)，恐懼也就消失了；而焦慮則是對(duì)一個(gè)人的信念和保障的威脅所產(chǎn)生的一種模糊的憂慮和不適感?？謶趾徒箲]能長(zhǎng)生相似的交感神經(jīng)反應(yīng)，如心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦慮還出現(xiàn)副交感神經(jīng)的反應(yīng)，如胃腸活動(dòng)增加，而恐懼是胃腸活動(dòng)減退。從行為上看，恐懼者表現(xiàn)為注意力和警惕性增高，，可采取逃避或進(jìn)攻開獎(jiǎng)的威脅的危險(xiǎn)性；但焦慮者則表現(xiàn)為全身不安、失眠、無助感，和對(duì)情景的模糊感，并且不容易躲避和主動(dòng)出擊。

潛在并發(fā)癥（PotentialComplication，簡(jiǎn)稱PC）

定義

是護(hù)理人員無法獨(dú)立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護(hù)理人員通過檢測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)又是能運(yùn)用護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來共同處理的。

各系統(tǒng)常見的并發(fā)癥

1.心血管系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：

心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心臟驟停、出血、栓塞、高血壓危象。

2.呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

呼吸衰竭、氣胸、肺性腦病、咯血/再咯血、窒息、感染。

3.消化系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

消化道出血、穿孔，肝昏迷，消化道梗阻，電解質(zhì)紊亂。

4.神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

顱內(nèi)高壓、腦出血、驚厥發(fā)作、腦水腫、窒息、感染。

5.泌尿系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

急性腎衰、尿潴留、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、感染、出血/再出血。

6.生殖系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、妊娠合并高血壓綜合征、產(chǎn)褥感染。

7.血液系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

出血、感染、貧血。

8.肌肉骨骼系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

病理性骨折、廢用綜合征、下肢靜脈血栓形成、微循環(huán)障礙。

9.內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

甲亢危象、低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低鈣血染、過敏反應(yīng)。

10.藥物治療常見并發(fā)癥：

抗凝血治療的副作用、出血、抗腫瘤治療的副作用、化療藥物副作用、抗心律失常治療的副作用、洋地黃中毒。

注：此合作性問題的陳述方式可以寫明相關(guān)因素，如出血與抗凝治療有關(guān)。

11.與手術(shù)有關(guān)的常見并發(fā)癥：

切口裂開、切口感染、肺不張、失血/術(shù)后休克。

舉例說明

一、潛在并發(fā)癥：心律失常

護(hù)理措施

1.采取檢測(cè)措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀與體征：異常的心率/節(jié)律；心悸、胸痛、暈厥；低血壓。

2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)與識(shí)別常見心律失常的心電圖。

3.準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀。

4.嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。

5.必要時(shí)給予氧氣吸入。

6.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及氧飽和度的情況。

7.監(jiān)測(cè)心臟起搏器及植入性心臟自動(dòng)除顫器的情況。

二、潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血

護(hù)理措施

1.嚴(yán)密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并記錄其量與性質(zhì)。監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10—15分鐘測(cè)量一次。

2.絕對(duì)臥床休息，減少和消除外界不良刺激。

3.合理飲食：

⑴對(duì)少量出血無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動(dòng)出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。出血停止后改為半流質(zhì)飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開始少量多餐，以后改為正常飲食。

⑵指導(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。

4.患者嘔血、黑便后護(hù)士應(yīng)盡快消除一切血跡，同時(shí)安慰和關(guān)心病人，讓其安靜。

5.維持靜脈通道通暢。

6.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)┗蜉斞?/p>

7.給予患者舒適體位。

8.準(zhǔn)備好一切急救藥物。

三、潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征

護(hù)理措施

1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、尿常規(guī)及24小時(shí)出入量。2.每日監(jiān)測(cè)體重，檢測(cè)水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。

3.觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進(jìn)展情況。

4.根據(jù)病情安排休息，指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為宜。

5.在飲食上注意，進(jìn)低鹽、高蛋白飲食。

6.保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。

7.監(jiān)測(cè)胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。

8.注意有無陰道流血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等情況。

9.按醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。

10.根據(jù)病人興趣，鼓勵(lì)病人增加松弛的活動(dòng)，如聽音樂、看電視、讀書報(bào)等。

四、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒

護(hù)理措施

1.給藥時(shí)間、劑量準(zhǔn)確。

2.應(yīng)用洋地黃藥物前后監(jiān)測(cè)心率、心律，當(dāng)HR＜60次/分，禁止給藥。

3.觀察病人飲食情況，有無惡心、色覺異常。

4.監(jiān)測(cè)血鉀、血藥濃度。

5.避免與鈣同時(shí)應(yīng)用（可引起洋地黃中毒的因素）。

6.了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱；心肌嚴(yán)重?fù)p傷；低鉀低鎂；缺氧（這些情況下機(jī)體對(duì)洋地黃耐受性低。易中毒）。

7.如發(fā)現(xiàn)各種快速和緩慢的心律失常，應(yīng)立即停用洋地黃。

8.囑患者若漏服了洋地黃，不要補(bǔ)服。

有感染的危險(xiǎn)

定義

個(gè)體處于易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)。

相關(guān)因素

1.與皮膚破損有關(guān)。

2.與靜脈留置有關(guān)。

3.與分泌物排出不暢有關(guān)。

4.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

5.與留置導(dǎo)尿有關(guān)。

注：“有感染的危險(xiǎn)”與“潛在并發(fā)癥：感染”的根本區(qū)別在于：“有感染的危險(xiǎn)”屬于護(hù)理診斷，其相關(guān)因素均系護(hù)理職責(zé)范疇之內(nèi)，通過采取積極的護(hù)理措施，可預(yù)防感染發(fā)生。

預(yù)期目標(biāo)

1.病人能復(fù)述感染的危險(xiǎn)因素。

2.病人無感染發(fā)生。

護(hù)理措施

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。

2.嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。

3.按需要進(jìn)行保護(hù)性隔離。

4.限制探視人數(shù)。

5.鼓勵(lì)病人進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。

6.檢測(cè)體溫每四小時(shí)1次。

7.加強(qiáng)靜脈通道及各種引流管的護(hù)理。

8.向病人講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。

9.按醫(yī)囑使用抗生素。

常用護(hù)理診斷及措施4主要護(hù)理診斷及措施：

1、氣體交換受損：與咳嗽、咯血有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）置患者于半臥位或抬高床頭，安靜休息，減少氧的消耗。

（2）給氧根據(jù)缺氧程度決定氧流量及供氧。

（3）按醫(yī)囑給予抗感染藥物消除肺部炎癥，促進(jìn)氣體交換，并觀察藥物療效。

2、清理呼吸道低效：與呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有關(guān)。

（1）保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，鼓?lì)患者多飲水，防止痰液黏稠不易咳出。

（2）幫助患者翻身、拍背，方法為：五指并攏、稍向內(nèi)合掌成空心狀，由下向上，由外向內(nèi)地輕叩背部，以利分泌物排出。也可進(jìn)行體位引流。

（3）給予超聲霧化吸入以稀釋痰液利于咳出，必要時(shí)及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。

3、體溫過高：與免疫力低下及肺部感染有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，每天兩次紫外線消毒。臥床休息、限制活動(dòng)量、減少機(jī)體消耗。

（2）高熱期間給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不低于3000ml。

（3）密切觀察體溫的變化，體溫高達(dá)39.0oC時(shí)，，給予冰塊物理降溫，降溫時(shí)注意保暖、防虛脫、保持皮膚清潔干燥、及時(shí)更衣、更換床單被套等。

（4）遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，合理安排抗生素輸注順序，保證一定的血藥濃度。

（5）使用升白細(xì)胞藥物時(shí)應(yīng)將藥物4℃冰箱保存，抽取劑量準(zhǔn)確，防止藥液浪費(fèi)，使用后應(yīng)注意定期觀察血象的變化。

4、有出血加重的危險(xiǎn)：與血小板降低有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）經(jīng)常檢查皮膚、粘膜有無出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)、瘀斑，注意觀察有無鼻出血、血尿及大便顏色的變化。

（2）抽血時(shí)，止血帶禁忌繃扎太久，以免引起皮膚粘膜出血點(diǎn)的出現(xiàn)。

（3）避免外傷，各種處置及操作時(shí)動(dòng)作輕柔，禁用熱敷和乙醇擦浴，避免肌注，減少靜脈穿刺。

（4）飲食質(zhì)地柔軟，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、給予口腔護(hù)理，避免刺激、摩擦皮膚、衣著松軟、毛巾柔軟，保持鼻腔濕潤(rùn)，防干燥出血。

5、舒適度改變：與胸悶伴咳嗽、咯血有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）咯血后及時(shí)漱口，囑患者勿將血液咽下。

（2）胸悶氣喘時(shí)給予低流量氧氣吸入3-5L/分，必要時(shí)可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐臥位，指導(dǎo)家屬為患者進(jìn)行背部叩擊，加速痰液的排出。遵醫(yī)囑正確及時(shí)為患者霧化及吸痰。

（3）細(xì)心傾聽患者述說不舒適的原因，幫助患者分析問題，減輕痛苦。

6、活動(dòng)無耐力：與長(zhǎng)期臥床、貧血、發(fā)熱有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，下床活動(dòng)一定要有人攙扶，防止體位性低血壓。

（2）創(chuàng)造一個(gè)良好的進(jìn)食環(huán)境，保證食物的色、香、味，以增進(jìn)病人的食欲。對(duì)病人及家屬講解保持充足攝入量的重要性，鼓勵(lì)病人多進(jìn)食。給予高蛋白、高熱量、高維生素、清淡

易消化的飲食，

（3）遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用。

7、電解質(zhì)紊亂：與長(zhǎng)期納差，發(fā)熱出汗過多及使用兩性霉素B有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）定期化驗(yàn)?zāi)I功能+電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。K+較低時(shí)，遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)達(dá)秀等，或者緩慢靜脈泵入氯化鉀溶液。

（2）定時(shí)記錄尿液的量及顏色，見尿補(bǔ)鉀。

8、導(dǎo)管相關(guān)性感染

護(hù)理措施：

（1）患者血小板較低的情況下，定時(shí)用生理鹽水對(duì)患者CVC導(dǎo)管進(jìn)行沖管。

（2）嚴(yán)密觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感染現(xiàn)象，有無膿性分泌物，若觀察穿刺部位有滲血或患者出汗較多敷料潮濕發(fā)生卷邊、脫開等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換敷貼，保持局部皮膚干燥，減少感染的發(fā)生。

（3）每次更換敷貼時(shí)應(yīng)徹底洗手，戴口罩、帽子，嚴(yán)格消毒皮膚，按常規(guī)用碘伏消毒穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚6-10cm，無菌敷料覆蓋。

（4）若有導(dǎo)管堵塞時(shí)，可用生理鹽水反復(fù)脈沖式注射直至完全通暢，必要時(shí)可采用尿激酶溶栓處理。

9、睡眠形態(tài)紊亂：與肺部感染引起的胸悶伴咳嗽、咯血有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）建立良好的休息環(huán)境，及時(shí)熄燈，避免噪音（不要超過30分貝），為患者創(chuàng)造安靜舒適的氛圍。

（2）夜間查房時(shí)，除了必要的操作外，盡量不要干擾病人的睡眠。

（3）減少探視，限制陪護(hù)，及時(shí)清除無關(guān)人員，督促患者早點(diǎn)入睡。

（4）積極治療肺部感染。

10、皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床生活無法自理有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）臥床休息，嚴(yán)密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。

（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

（3）胸悶、氣喘時(shí)給予吸氧，端坐臥位，遵醫(yī)囑強(qiáng)心、利尿等治療。

（4）定時(shí)檢查身體各處受壓部位（尤其是坐骨結(jié)節(jié)）的皮膚是否紅腫、疼痛，如有以上癥狀，立即用膠原蛋白材料覆蓋，臀部墊以軟枕，防止繼續(xù)受壓。

（5）建立壓瘡評(píng)估單，定期進(jìn)行壓瘡評(píng)估，并采取相關(guān)措施，防止壓瘡的進(jìn)一步發(fā)生。

11、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期發(fā)熱消耗增加有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）爭(zhēng)取每天測(cè)量體重，遵醫(yī)囑定期檢測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白、肌酐等水平，以了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

（2）鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食，指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備可口的食物，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師共同制定飲食計(jì)劃。

（3）遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

（4）為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保證室內(nèi)空氣清新，減少環(huán)境中的不良刺激，包括視覺、聽覺、嗅覺。

（5）患者如果出現(xiàn)口腔炎或口腔疼痛時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者勿食過硬過熱的食物，避免刺激性強(qiáng)的調(diào)味品或飲料。

12、知識(shí)缺乏：病人及家屬對(duì)相關(guān)疾病不了解

護(hù)理措施：

（1）關(guān)心體貼患者，耐心與患者交談，通過交談了解患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度（

（2）采用多種形式向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。

（3）創(chuàng)造一個(gè)相互尊重、和諧信任的氛圍，認(rèn)真傾聽患者的述說，并認(rèn)真解答，鼓勵(lì)患者及家屬自學(xué)有關(guān)疾病的知識(shí)。

（4）請(qǐng)患有相同疾病且恢復(fù)良好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法