《巧用常規(guī)化驗》

巧用常規(guī)檢查精選課件歡迎下載gky密碼：abc123201203北醫(yī)骨干精選課件本講來歷一、根據(jù)本人臨床與查房心得。二、醫(yī)療糾紛病例。三、檢驗學的基礎理論。四、查閱文獻。精選課件本講要點第一部分：血常規(guī)第二部分：尿常規(guī)第三部分：生化精選課件第一部分：血常規(guī)1.血細胞計數(shù)單位；2.RBC計數(shù)；Hb測定3.紅細胞比容測定4.紅細胞平均值計算5.紅細胞寬度（RDW）6.RBC與Hb關系7.白細胞分類8.血小板與感染性疾病；9.血沉，10.CRP精選課件血常規(guī)全血細胞計數(shù)全血細胞分析精選課件血液常規(guī)檢驗血細胞計數(shù)及相關參數(shù)計算稱為全血細胞計數(shù)（Completebloodcount）或全血細胞分析（北京市醫(yī)療收費標準）習慣上稱血常規(guī)檢驗，精選課件1.血細胞計數(shù)單位——新舊對比自動分析儀（L）手工計數(shù)(mm3)RBC5.0×1012/L5.0×106×106/L500萬/mm3;5.0×106/mm3WBC5.0×109/L5.0×103×106/L5000/mm35.0×103/mm3PLT50.0×109/L50.0×103×106/L50000/mm350.0×103/mm3精選課件1L=1000ml1ml=1000mm31L=106mm3精選課件腦脊液與體腔液腦脊液成人正常：（0-8）×106/L化腦：1000×106/L腹水漏出液<300×106/L

滲出液>500×106/L精選課件2.紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定（略）精選課件3.紅細胞比容積用紅細胞占全血的百分數(shù)表示。受脫水與血液稀釋影響。精選課件紅細胞比容積1L0.401L血液中紅細胞體積1000ml400ml精選課件某男性48歲，因咽痛、惡心、嘔吐來診。Hb183g/L,Hct52%,又用氟美松，5%GS錯誤：①葡萄糖液；②未糾正Hct.2天后嚴重糖尿病酮癥酸中毒，搶救無效死亡。尸檢：胰腺嚴重纖維化。嘔吐→Hb183g/L,Hct52%—脫水精選課件教訓常規(guī)檢查不重視未查尿糖、酮體；未注意Hct（脫水）嘔吐：是一個急癥；必須糾正到能進食必查血尿常規(guī)；尿糖，酮體必糾：脫水，酮體精選課件其他疾病肺心病Hct升高；應酌情抗凝精選課件3.紅細胞平均值MCVMCHHCTRBCHbHCT(L/L)÷RBC數(shù)Hb÷RBC數(shù)精選課件MCHC150g/L0.4L/LHb÷Hct=MCHC150g÷0.4150÷400/1000150×1000/400150×2.5=3751/0.4=2.5精選課件4.紅細胞平均值計算MCV（fl）——平均每個紅細胞V

Hct（L/L）÷RBC（個/L）;80-100(90)fl;MCH（pg)——平均每個紅細胞的Hb量

Hb（g/L）÷RBC（個/L）;27-34(30)pg；MCHC（g/L）—平均每升紅細胞的Hb量Hb（g/L）÷Hct（L/L）;310-360(330)g/L；精選課件MCVMCV=Hct（L/L）÷RBC（個/L）=0.42（L/L）÷5.0×1012/L=0.42（L）÷5.0×1012

=0.42×1015）÷5.0×1012=420×1012÷5.0×1012=420÷5.0=84（fl）1L=1015fl精選課件MCV簡化公式：MCV=Hct×1000÷RBC(百萬）（fl）=0.42×1000÷5.0=420÷5=84（fl）1L=1015fl×1012精選課件MCHMCH（pg）=Hb（g/L）÷RBC（個/L）=150g/L÷5.0×1012/L=150g÷5.0×1012=150×1012÷5.0×1012

=150÷5.0=30（pg）（27-34）精選課件MCHCMCHC（g/L）=

Hb（g/L）÷Hct（L/L）

=150g/L÷0.42（L/L）=150g÷0.42（L）=357g/L

精選課件5、RBC與Hb相關性因5.0×1012/LRBC；相應150g/LHb故1.0×1012/LRBC相當于30g/LHb急性溶血時，此比例破壞；某患者，使用頭孢三嗪。出現(xiàn)血尿（Hb尿）125g/L→84g/LRBC0.88×1012/L精選課件男性73歲入院診斷：矽肺伴感染；左側肺切除；肺氣腫；冠心??；Hb:134g/L;肌酐133μmol/L精選課件5%GS100+頭孢曲松4.040滴；8天；黃芪40mlqd1天。第8天上午10時。輸液上肢皮膚花斑，粉紅色尿，考慮頭孢曲松過敏。精選課件處理：停輸原液；吸氧；5%GS250+氟美松10mg+VC2.5g，10分鐘花斑消失；尿常規(guī)：肉眼血尿；潛血＋＋＋；蛋白＋＋，糖＋。擬查腎功、電解質(zhì)……；輸160ml拔液；家屬要求轉院。診斷：血尿待查。精選課件1400到中心醫(yī)院急診室作肝膽胰脾B超；立位腹平片未見異常。1530收住院，36.18822160/80；二級護理。白細胞20.80×109/L；血紅蛋白83.3/L，紅細胞0.88×1012/L。精選課件20點10分病情變化，21點7分死亡。病程中最后出現(xiàn)黃疸。記載：血尿、黃疸、貧血不能排除溶血.

精選課件經(jīng)驗教訓—常規(guī)檢查不熟悉血尿與血紅蛋白尿；紅細胞與血紅蛋白關系血氣；肌酐（133）與用藥精選課件6.紅細胞體積分布寬度1983年bessman提出RedbloodcellvolumedistributionWidth（RDW）臨床意義：正常：紅細胞均一性增高：紅細胞大小不等精選課件類型MCVRDW病因小均↓正常血紅蛋白?。焕^貧小不↓增寬缺鐵；某些Hb病；正均正常正常再障；白血；肝腎；化療正不正常增寬混貧；Hb病；骨纖化；鐵粒大均增高正常MDS；某再障；肝腎；大不增高增寬巨幼紅精選課件實例女42歲指甲蒼白——貧血Hb90g/L;MCV62(fl);RWD增大結合月經(jīng)增多。缺鐵性貧血。補鐵Hb120g/L余正常。精選課件7.白細胞分類女18歲晚期急性淋巴細胞性白血病死亡前：淋巴細胞95%根據(jù)病情—原始淋巴細胞原因：血細胞分析儀不敏感精選課件血細胞分析儀國際血液學標準化委員會；原理：體積、電傳導、光散射（VCS）精選課件根據(jù)血細胞通過微孔時的電阻變化產(chǎn)生脈沖電流而計數(shù),也就是說根據(jù)細胞的大小篩選后將其歸為淋巴細胞群、中間細胞膜群、粒細胞膜群。不能準確地分為某種細胞,不能將變異的一些細胞比較準確地歸類,表現(xiàn)出此類儀器的局限性。不能完全代替血涂片染色用油鏡人工分類精選課件精選課件精選課件白細胞分類淋巴細胞值很高70%—90%淋巴＋單核>中性應做手工分類精選課件結果推斷成熟淋巴細胞—慢淋異形淋巴細胞—傳單幼稚細胞—白血病精選課件例1男29歲，發(fā)熱2周，白細胞分類：中性23%淋巴60%單核17%手工涂片：有幼稚細胞；診斷：急性白血病精選課件例2女21甲院：淋巴細胞90%乙院：傳染性單核細胞增多癥我院：急性淋巴細胞性白血病精選課件例3男24歲發(fā)熱18天來我院血液病門診，末梢血涂片分類：確診急性白血病。首次淋巴細胞70%。精選課件文獻報告一金長碧等報告：5840例門診病人，經(jīng)手工分類白細胞10例；傳染性單核細胞增多癥5例金長碧等，鏡檢法白細胞分類在門診的重要性。臨床與實驗室醫(yī)學雜志2006，5（8）：1196精選課件文獻報告二梁淑連等，儀器法白細胞分類不能完全代替手工法涂片鏡檢，

實用醫(yī)技雜志，2006，13（2）：324精選課件例1女,28歲。因全身有出血點而就診,懷疑血小板減少性紫癜(ITP)。血細胞分析儀檢查顯示,Hb68g/L,PLT30×109/L,WBC8.2×109/L,LY0.88,MO0.01,GR0.11。染色鏡檢顯示,原幼0.40,原單0.07,骨穿顯示粒一單白血病。精選課件例2男,13歲。因咳嗽、發(fā)熱,曾懷疑是上呼吸道感染。分析儀測定,Hb126g/L,PLT130×109/L,WBC11.6×109/L,LY0.52,MO0.08,GR0.40。涂片檢查,嗜酸性粒細胞0.31,最后診斷為嗜酸性細胞增多癥。精選課件例3男,26歲。因頭暈嚴重、面色蒼黃而就診。分析儀檢查顯示,Hb60g/L,PLT130×109/L,WBC3.9×109/L,LY0.42,MO0.06,GR0.52。涂片檢查,幼稚WBC0.06,骨穿診斷為急淋。精選課件手工分類指征1.有血液病的癥狀與體征：貧血、出血、淋巴結腫大等。2.有Hb、WBC、PLT計數(shù)異常。3.有白細胞分類異常4.報告單，未計數(shù)或分類5.檢測結果帶有報警信號。精選課件有人報告：儀器粒細胞結果：偏低10%精選課件8.血小板與感染哈氏內(nèi)科學原理：嚴重膿毒癥：血小板≤80.0×109/L或比3天內(nèi)最高值低于50%精選課件實例女60歲。腰痛5天，發(fā)熱3天，40℃碎石。血小板31×109/L一過性血壓80/600930-1530急診觀察1530-1755泌尿病房1755轉ICU途中呼吸停止精選課件馬興龍等，老年人肺部感染與血小板關系的探討(附76例報告)

貴州醫(yī)學2009，33（2）159精選課件例APACHⅡMODS死亡率減少組4521.42±5.8186.8%47.3%不減組3117.51±6.6828.7%9.2%精選課件血小板減少——獨立風險標志膿毒癥患者普遍存在凝血系統(tǒng)紊亂,具體表現(xiàn)為外周血中出現(xiàn)有形成分異常,如白細胞增高、血小板減少,嚴重時出現(xiàn)全血細胞下降,而又以血小板降低最為常見。由于血小板對細菌毒素較為敏感,即在感染早期就有所表現(xiàn),故目前認為血小板減少是ICU患者獨立的風險標志之一。膿毒癥常伴有血小板減少,并與病情的發(fā)展和預后有一定關系。精選課件9.血沉RBC表面——唾液酸（-）纖維蛋白原、γ；其次α、β、免疫復合物（+）膽固醇、甘油三脂（+）血沉>100:結核、免疫、腫瘤精選課件10.CRPCRP：感染較敏感結核均↑，免疫，血沉>CRP精選課件96例下肺部感染CRP84.4%WBC26%N52.1%ERS51%T>37℃33%精選課件急性胰腺炎淀粉酶檢出率82.4%CRP91.1%二者97.1%最早2小時大于120mg/L重癥胰腺炎精選課件第二部分尿常規(guī)應做三次少尿；心衰補液；比重；pH;酮體顏色：紅色（血尿、Hb尿、肌紅蛋白）白色黃色亞硝酸鹽精選課件1.每個住院病人應查三次實例。感染性心內(nèi)膜炎。老年前列腺炎。精選課件男79月日潛血紅細胞/白細胞0714微量20/00716—0/00720中量12/00720少量0/00728大量80/30精選課件2.尿量第6生命指征;補液的依據(jù)；少尿<400ml/24h;無尿<100ml/24h正常尿量：1000-2500ml/24h（1500）尿量0.5ml/kg/h；0.5-1.0；1.0-3.0早期危重：<200ml/8小時晚期危重：<200ml/24小時精選課件少尿是相對的基本尿量是能排出機體的代謝產(chǎn)物。決定于腎濃縮功能如體內(nèi)溶質(zhì)為600mmol/L尿能濃縮到1200mmol/L則只需要500ml尿液精選課件3.心衰病人如何補液容量不足必須補液方法：靜脈20-30滴，持續(xù)滴入觀察心率

皮下補液精選課件4.比重——腎小球濾過作用原尿1.010超濾液180升/24h1-2L/24h1.015-1.0251.005-1.0301.003-1.005↓精選課件固定比重1.010說明腎小管無重吸收功能精選課件5.pH持續(xù)6.0以上腎小管性酸中毒遠曲小管泌氫↓，氨生成不足近曲小管重吸收碳酸氫鹽障礙病因：先天后天（慢性腎盂腎炎、其他腎小管病精選課件6.酮體丙酮（2%）可檢乙酰乙酸（20%）可檢敏感新鮮尿β羥丁酸（78%）不精選課件酮癥經(jīng)治療，酮體增多，不代表病情惡化

β羥丁酸→乙酰乙酸精選課件7.尿色紅色血尿血紅蛋白尿肌紅蛋白尿精選課件實例男73矽肺伴感染；左側肺切除；肺氣腫；冠心??；頭孢曲松4.0qd40滴；8天；黃芪40mlqd1天。第8天（24日）精選課件輸液上肢皮膚花斑；粉紅色尿,考慮頭孢曲松過敏。尿常規(guī)：肉眼血尿；潛血＋＋＋；蛋白＋＋；糖＋。Hb134g/L血尿原因待查；家屬要求轉上級醫(yī)院

精選課件中心醫(yī)院病程時分處理及病情1400到急診科Hb83g/L;RBC0.88×1012/L1530收住院2030病情惡化2107死亡精選課件紅色和醬油尿的原因及鏡下特征原因潛血（新鮮）沉渣上清液血尿＋～＋＋＋紅色黃色肌紅蛋白尿＋～＋＋＋正常紅色至褐色血紅蛋白尿＋～＋＋＋正常紅色至褐色卟啉尿陰性正常紅色膽色素陰性正常褐色食物與藥物陰性正常紅色至褐色精選課件引起紅色或褐色尿的食物與藥物食物藥物紅色甜菜、大黃、黑莓食物著色劑、蠶豆、酚酞、利福平、多柔比星、去鐵胺、氯喹、布洛芬、甲基多巴褐色左旋多巴、甲硝唑、呋喃妥因、山梨醇鐵、氯喹、甲基多巴精選課件黑色胃液黑色胃液，潛血±，不是出血。精選課件血紅蛋白尿尿液含有游離血紅蛋白；血管內(nèi)溶血，尿液呈暗紅色或醬油樣尿，鏡檢無或僅少許紅細胞，潛血試驗強陽性。見于血型不配的輸血反應陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿典型病例少見。彌漫性血管內(nèi)凝血可見產(chǎn)科DIC精選課件肌紅蛋白尿

肌肉組織變性、炎癥、廣泛損傷及代謝紊亂，致肌紅蛋白自肌肉組織中滲出，因其分子量小易從腎臟排出而發(fā)生肌紅蛋白尿，尿液呈暗紅色，精選課件肉眼難與血紅蛋白尿鑒別，需要實驗室檢查確定。但本癥有肌肉疼痛、無力或有嚴重肌肉損傷的臨床表現(xiàn)，故結合臨床可初步作出判斷。見于橫紋肌溶解綜合癥。擠壓綜合癥嚴重燒傷、電燒傷精選課件血紅蛋白尿與肌紅蛋白尿鑒別肌紅蛋白血紅蛋白

小分子大分子迅速排出不能血清清亮紅色精選課件7b.白色尿乳糜尿磷酸鹽尿精選課件7c.黃疸泡沫黃精選課件8.如何利用尿常規(guī)鑒別黃疸溶血肝病阻塞膽紅素---++++間膽+白蛋白不濾過直膽濾過尿膽元++++---到腸道不到腸道精選課件膽紅素與尿膽元膽紅素間接膽紅素＋白蛋白（不能濾過腎小球）直接膽紅素（能濾過腎小球）膽紅素—（腸道）—尿膽元（素）

膽道阻塞—腸道無尿膽元（素）精選課件間接直接尿—尿＋尿＋尿—血液+白蛋白腸精選課件9.亞硝酸鹽試驗本法是泌尿道感染的過篩試驗，陽性提示泌尿道感染，陰性不能排除感染。精選課件原理細菌硝酸鹽→亞硝酸鹽（紫紅色為陽性）敏感性為92%特異性為95%精選課件臨床意義陽性>105/cm大腸、變性±銅綠陰性球菌、真菌精選課件影響因素一、細菌還原強度不同（細菌種類與數(shù)量）最強：革蘭陰性桿菌，大腸埃希氏菌屬變形桿菌較弱：銅綠假單胞菌屬；無效：球菌；真菌；精選課件二、膀胱內(nèi)足夠貯存時間（>3小時）；三、尿液中有足夠硝酸鹽；食物亞硝酸鹽影響結果。（見后）四、標本留置過久（>2小時）可呈假陽性。五、細菌量過?。?lt;105/ml）呈假陰性。精選課件利用尿常規(guī)檢查亞硝酸鹽中毒尿亞硝酸鹽陽性——確診陰性——排除

簡便、迅速紫紺，美蘭治療無效，應考慮硫化血紅蛋白精選課件六、其他前3天停用抗生素容器干凈多次送檢精選課件尹報告：840泌感，培養(yǎng)陽性251例（30.8%）培養(yǎng)陽性亞硝＋亞硝—G-桿16592（55.7%）73G+桿826G+球20020真菌50050G-桿＋真菌844合計25198（39%）153精選課件結論一、敏感性39%；特異性90.7%二、快捷、簡便、經(jīng)濟、特異——過篩方法三、污染27例，陽性10例，陰性17例。精選課件假陰性與假陽性假陰性假陽性細菌種類與數(shù)量污染（未及時送檢、容器）膀胱留滯短食物影響尿硝酸鹽少未?？股鼐x課件敏感性與特異性陽性陰性合計泌感組a23真陽b7假陰a+b30非泌感組c1假陽d29真陰C+d30a+c24總陽b+d36總陰敏感性=a/a+b=23/30=76%特異性=d/c=d=29/30=96%陽性預檢值=a/a+c=23/24=96%陰性預檢值=