小兒腹痛的診斷思維程序

關(guān)于小兒腹痛的診斷思維程序第1頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月小兒腹痛臨床極其常見小兒消化道內(nèi)窺鏡檢查的普及和技術(shù)水平的提高新技術(shù)的開展小兒腹痛診斷及治療水平明顯提高診斷可能比過去更為明確和清晰

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC但是千千萬萬要慎之又慎第2頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)今強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué),其核心是以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的良好意愿醫(yī)學(xué)well-meaningmedicine[亦稱經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)(empiricalmedicine)]向以科學(xué)為依據(jù)的即有據(jù)可循的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展。

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC第4頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月第5頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月但循證醫(yī)學(xué)并非替代經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué),仍不能忽視兒科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及基本技能訓(xùn)練,同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)證據(jù)的權(quán)重與其代價(jià)并非函數(shù)關(guān)系,對于疾病的判斷與決策,證據(jù)的多少應(yīng)適當(dāng)。因此,“循證醫(yī)學(xué)”與“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”應(yīng)緊密結(jié)合,貫穿于小兒腹痛診斷思維的始終。

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC第6頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月腹痛的確認(rèn)腹痛屬小兒疼痛范疇,疼痛為主觀的感知。腹痛的表述有賴于患兒,但由于年齡分期差異懸殊,使得小兒腹痛的臨床表現(xiàn)年齡特點(diǎn)特別顯著。第7頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒、嬰兒胎兒期----人類感知疼痛的中樞、末梢和傳導(dǎo)系統(tǒng)已形成并具備功能。新生兒----神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論,認(rèn)為出生時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全,疼痛刺激可引發(fā)神經(jīng)纖維間的異常連接,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生永久性改變而且尚可引發(fā)精神軀體癥狀和形成痛覺高敏。因此新生兒腹痛對其今后神經(jīng)系統(tǒng)有重要影響,應(yīng)予以高度重視。

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC腹痛的確認(rèn)第8頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC腹痛的確認(rèn)小兒腹痛(疼痛)客觀存在，對于無法表述之患兒,

可依據(jù)其行為表現(xiàn)和生理指標(biāo)變化程度進(jìn)行評估小兒面部表情與疼痛程度相關(guān),表現(xiàn)為:

皺眉、擠眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下頜顫動(dòng)

(面部表情9種差別量表法)嬰兒則表現(xiàn)為哭鬧之頻率、聲調(diào)與受驚或發(fā)怒時(shí)的“哭聲”不同,兒科醫(yī)師對以上表現(xiàn)均較熟悉,但缺乏量化評估依據(jù);幼兒及學(xué)齡前兒童已具有初步的腹痛表述能力,但準(zhǔn)確性差,評估時(shí)仍需慎重。第9頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC面部表情9種差別量表法第10頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月學(xué)齡期兒童表述腹痛較為準(zhǔn)確,隨著年齡的增長,疼痛的局限化趨于明顯,可采用的評估方法有“小兒視覺模擬評分法”(VAS法)、“OPS”(objectivepainscale)評分法。評估疼痛的各種方法均要求連續(xù)性、客觀性、科學(xué)性,嚴(yán)防主觀的暗示或粗暴對待患兒。

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC腹痛的確認(rèn)第11頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC第12頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

個(gè)別學(xué)齡期“患兒”應(yīng)謹(jǐn)慎除外“偽病”,曾被稱之為“拒學(xué)性腹痛”,屬小兒心理障礙范疇,其病史資料與客觀檢查有諸多矛盾之處,且富于戲劇性色彩。

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC腹痛的確認(rèn)第13頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

確認(rèn)腹痛的存在是臨床思維的首要程序部分病例遇到困難多數(shù)患兒能“一步到位”確認(rèn)。

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC第14頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn)闌尾炎、美克爾憩室、腸系膜淋巴結(jié)炎、出血性壞死性小腸結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、急性膽囊炎、胰腺炎、肝膿腫、腹膜炎、泌尿系感染消化道梗阻、腹內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)出血、穿孔、損傷、空腔臟器破裂腹外疾患及全身性疾病通過詳細(xì)詢問病史及細(xì)致反復(fù)的體檢可逐一區(qū)分

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC第15頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn)

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC小兒腹痛臨床特點(diǎn)，臨床醫(yī)師必須了如指掌，方能結(jié)合必要的輔助檢查，爭取在較短時(shí)間內(nèi)予以確診。疑難病例需住院嚴(yán)密觀察方能明確診斷，切忌武斷、簡單處理而終結(jié)診療過程。第16頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

及時(shí)隨訪可修正個(gè)別病例因就診時(shí)間差異、內(nèi)臟解剖位置異常(如異位闌尾、內(nèi)臟扭轉(zhuǎn))、腹痛程度判斷困難以及藥物(鎮(zhèn)靜止痛藥、激素、抗生素)對癥狀影響,使癥狀、體征不典型而造成不恰當(dāng)?shù)脑\斷、治療掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn)

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC第17頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn)

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC

內(nèi)外之分極其重要

內(nèi)科性疾病在不同病期可向外科性疾病轉(zhuǎn)化，如過敏性紫癜可致嚴(yán)重腹痛，早期系粘膜下出血刺激腸管發(fā)生痙攣所致，不需手術(shù)，但晚期病例可并發(fā)腸套疊、腸穿孔，則需手術(shù)治療第18頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月急性闌尾炎胃十二指腸潰瘍穿孔急性膽道疾病（炎癥及結(jié)石）。急性胰腺炎腸梗阻掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn)常見的外科急腹癥第19頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn)

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC

注意鑒別器質(zhì)性疾病與功能性疾病同時(shí)并存如腸蛔蟲癥時(shí)因蟲體刺激可引起腸痙攣致陣發(fā)性腹痛，但亦可因蛔蟲成團(tuán)而阻塞腸腔出現(xiàn)腸梗阻，此時(shí)需小兒內(nèi)、外科醫(yī)師共同觀察處理第20頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn)

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC

診斷功能性再發(fā)性腹痛應(yīng)謹(jǐn)慎，其重要性有關(guān)資料已反復(fù)論證。診斷功能性再發(fā)性腹痛合并心理障礙因素時(shí)，必須有客觀的心理測試檢查，無器質(zhì)病變并非心理障礙的診斷依據(jù)第21頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn)

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC

小兒排便紊亂(包括嬰兒排便困難、功能性便秘、功能性糞滯留)、功能性消化不良,非特異性消化不良、腸易激綜合征、腹型偏頭痛及吞氣癥等均可致腹痛。第22頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn)

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC

近年對以腹痛為主要表現(xiàn)的上消化道疾病與Hp感染的關(guān)系曾進(jìn)行廣泛討論，應(yīng)用胃鏡鉗取胃竇部粘膜行病理學(xué)及Hp檢測,病變檢出率接近100%，Hp平均感染率38.8%，并隨年齡增長而增加。說明Hp感染為小兒腹痛之重要原因之一。給予適當(dāng)處理，治療后腹痛獲緩解或痊愈，值得重視第23頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點(diǎn)

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC

學(xué)齡期兒童反復(fù)腹痛的病因比較復(fù)雜，涉及消化、循環(huán)、神經(jīng)、泌尿、生殖等多個(gè)系統(tǒng)疾病共20余種，說明器質(zhì)性疾患為引起學(xué)齡期兒童反復(fù)腹痛的重要原因。因此遇有非典型臨床表現(xiàn)之病例應(yīng)全面考慮，系統(tǒng)回顧、逐一排除少見情況第24頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月確定病變部位與性質(zhì)

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC

腹內(nèi)臟器與皮膚感覺有一定的感應(yīng)區(qū),可協(xié)助確定病變部位。但由于小兒年齡特點(diǎn)及病因、病程、病期不同,其準(zhǔn)確性較差,僅供臨床判斷時(shí)參考。如急性闌尾炎早期腹痛部位常在臍部、下葉肺炎所致之感應(yīng)痛在右上腹。第25頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月腹痛癥狀分析需注意

部位:功能性---臍部非放射性疼痛器質(zhì)性---偏離腹中線性質(zhì):功能性---持續(xù)性鈍痛或隱痛輕重:功能性---輕、中度器質(zhì)性---劇烈特點(diǎn):功能性---發(fā)作性器質(zhì)性---持續(xù)性(特別是睡眠中痛醒者)全身狀況:功能性---良好器質(zhì)性---影響精神、睡眠及食欲,發(fā)熱確定病變部位與性質(zhì)

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC第26頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查

對腹痛患兒應(yīng)進(jìn)行全面體檢，以避免遺漏腹部以外的病灶，特別是大葉性肺炎、泌尿系結(jié)石、心包炎、帶狀皰疹、過敏性紫癜、溶血性貧血及血友病等。應(yīng)注意患兒精神、表情、面色及體位。對嬰幼兒患兒應(yīng)注意機(jī)體應(yīng)激性過高的特點(diǎn)，局部病變刺激可引起較劇烈的全身反應(yīng)，以致掩蓋局部病變的癥狀、體征，如嬰兒闌尾炎可迅速引起高熱等癥狀，以致常忽略腹痛。確定病變部位與性質(zhì)

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC第27頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月腹部檢查仍按望、觸、叩、聽順序,但鑒于各年齡組小兒及患兒合作程度不一,可靈活掌握;盡可能查明陽性和陰性體征,對明確診斷有決定意義;觸診為關(guān)鍵,以查明壓痛、反跳痛及觸摸腫物為主,手法輕柔不應(yīng)增加患兒痛苦,先從不痛之部位開始檢查,并按淺、中、深的層次觸摸。觸診同時(shí)可與患兒交談,使其轉(zhuǎn)移注意力,并察看面部表情,判斷患兒對觸診的反應(yīng)。女性患兒應(yīng)注意卵巢囊腫破裂、扭轉(zhuǎn)及輸卵管炎可能被誤診為闌尾炎。確定病變部位與性質(zhì)

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC第28頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸指檢

為體檢之最后必行步驟,注意:直腸內(nèi)有無壓痛、腫塊、糞塊;指套有無粘附血液、粘液及膿液,特別對消化道出血(如腸套疊、腸重復(fù)畸形及出血性壞死性腸炎)有重要意義。確定病變部位與性質(zhì)

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC第29頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月血尿糞常規(guī)檢查必不可少X線腹部平片、鋇劑造影應(yīng)根據(jù)病情選擇。腹部B型超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹部腫物、積液及其它異常情況。為常規(guī)檢查項(xiàng)目。CT、MRI、數(shù)字減影、選擇性血管造影等檢查,可依據(jù)需要進(jìn)行。腹腔穿刺、腹腔灌洗檢查,對腹膜炎、腹部外傷患兒,其它檢查不能確診時(shí)可選擇。輔助檢查

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

yuyingChildren’sHospitalofWMC第30頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月胃鏡、結(jié)腸鏡、膽道鏡及腹腔鏡檢查,對胃炎、消化性潰瘍、消化道出血、炎性腸病、膽道畸形等疾患應(yīng)分別列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。胃腸動(dòng)力學(xué)檢查:小兒胃腸動(dòng)力障礙性疾病(如胃輕癱、假性腸梗阻、功能性便秘等)亦可致腹痛,應(yīng)進(jìn)行胃排空、消化道測壓、胃腸電圖檢查予以確定。輔助檢查

溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院