心房纖顫的藥物與非藥物治療

關(guān)于心房纖顫的藥物與非藥物治療第1頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月2房顫的病因瓣膜病高血壓，冠心病首次就診的房顫，注意有無潛在的原因甲亢，二尖瓣狹窄，肺栓塞，心包炎新進(jìn)發(fā)生的房顫，尤其需要除外甲亢第2頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月3房顫的流行病學(xué)＞60歲人群房顫發(fā)生率1％＞69歲人群房顫發(fā)生率5％＞65歲人群有臨床心血管疾病者

9.1％合并房顫；有亞臨床心血管疾病者

4.6％合并房顫無臨床心血管疾病者

1.6％合并房顫第3頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月4房顫與血栓栓塞二尖瓣狹窄合并房顫，每年栓塞發(fā)生率4～6％非瓣膜病房顫病人卒中危險因素：卒中史或TIA（RR22.5），糖尿?。≧R1.7），高血壓（RR1.6），年齡（年齡每增長10歲，RR增加1.4），心衰，冠心病，左房＞2.5cm/㎡年齡＜65歲，無器質(zhì)性心臟病，無上述危險因素，每年卒中率＜1％第4頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月5房顫的診斷第5頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月6房顫的分類急性房顫初次發(fā)作的房顫且在48小時以內(nèi)慢性房顫：3P分類方法第6頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月7慢性房顫：3P分類方法Paroxysmal－陣發(fā)性房顫房顫反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作時間不超過48小時，可以自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律Persistent－持續(xù)性房顫房顫發(fā)作時間超過48小時，不能自發(fā)轉(zhuǎn)為竇律，但經(jīng)過轉(zhuǎn)復(fù)處理，可以轉(zhuǎn)為竇律Permanent

－永久性房顫慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無效，不可轉(zhuǎn)復(fù)第7頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月8房顫的治療房顫的藥物治療是臨床實踐中主要選擇防止血栓減少癥狀：控制心室率，維持竇律房顫的非藥物治療方法正在不斷發(fā)展之中第8頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月9急性房顫最初治療目標(biāo)：控制心室率通常可以在24小時內(nèi)自動轉(zhuǎn)復(fù)24小時內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)者：靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)或同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)48小時之內(nèi)的復(fù)律治療不需抗凝48小時之內(nèi)經(jīng)復(fù)律治療，仍未能轉(zhuǎn)復(fù)者：按持續(xù)性房顫處理快速心室率致血流動力學(xué)改變：直接同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)第9頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月10陣發(fā)性房顫常能自行終止發(fā)作時處理同急性房顫發(fā)作頻繁或發(fā)作時伴有明顯癥狀者，可以口服維持竇律的藥物，以減少發(fā)作次數(shù)和每次發(fā)作持續(xù)時間發(fā)作頻繁者，也應(yīng)進(jìn)行抗凝治療第10頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)性房顫的復(fù)律治療第11頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月12復(fù)律原則上，均應(yīng)力求恢復(fù)竇性心律特發(fā)性、孤立性房顫心臟結(jié)構(gòu)異常并房顫房顫時，心房有效收縮消失，心排血量減少達(dá)25％以上Atrialfibrillationbegetsatrialfibrillation房顫持續(xù)時間越長，越容易導(dǎo)致心房電重構(gòu)而不易轉(zhuǎn)復(fù)，因此復(fù)律治療宜盡早開始第12頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月13復(fù)律前評價復(fù)律及維持竇律的可能性心房大小，房顫持續(xù)時間長短左房大于50mm，或房顫持續(xù)時間超過半年～1年，一般不再考慮復(fù)律心房大小，房顫持續(xù)時間長短不是復(fù)律的禁忌評估竇房結(jié)的功能第13頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月14復(fù)律前房顫超過48小時復(fù)律，應(yīng)進(jìn)行抗凝治療復(fù)律前3周有觀點認(rèn)為，復(fù)律前6小時TEE檢查左房，若未見左房內(nèi)血栓或云霧狀回聲，可以直接轉(zhuǎn)復(fù)，以縮短房顫時間，減輕心房電重構(gòu)。安全性?更為安全的措施是進(jìn)行充分的抗凝后，復(fù)律前6小時同時行TEE檢查。條件，必要性？第14頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月15復(fù)律前擇期復(fù)律的注意事項臨床病情相對穩(wěn)定時進(jìn)行（心衰？缺氧？酸中毒？感染？）急性左心衰好轉(zhuǎn)3個月以上產(chǎn)后6個月以上二尖瓣手術(shù)（包括二尖瓣介入手術(shù)）術(shù)后3個月以上對新近發(fā)生栓塞并發(fā)癥者，不宜復(fù)律復(fù)律當(dāng)日無低血鉀服用洋地黃者，至少停用洋地黃24小時。洋地黃中毒為復(fù)律禁忌。第15頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月16復(fù)律前如準(zhǔn)備電復(fù)律與麻醉科聯(lián)系參加復(fù)律患者或委托人簽署知情同意轉(zhuǎn)復(fù)前一天通知次晨禁食一般選擇上午復(fù)律心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通路第16頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月17復(fù)律的實施口服藥物復(fù)律：Ia、Ic、III類藥物胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪、普魯卡因胺、奎尼丁，丙吡胺、索他洛爾分次口服普羅帕酮450mg~600mg頓服成功率？療程1個月有效的口服復(fù)律藥物也可以用于竇律的維持第17頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月18復(fù)律的實施靜脈藥物復(fù)律普羅帕酮、胺碘酮、普魯卡因胺、Flecainide、Ibutilide成功率：35％～75％，靜脈胺碘酮復(fù)律成功率與安慰劑相似第18頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月19復(fù)律的實施同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗，作為最后的復(fù)律機會也可直接采用電轉(zhuǎn)復(fù)方法，復(fù)律前，予口服復(fù)律藥物2周，降低除顫閾快速心室率致血流動力學(xué)改變時，作為緊急的處理措施150J始，如未復(fù)律，予200J，如仍未復(fù)律，放棄成功率：90％，復(fù)律后不用藥1年竇律維持率僅30％～50％。第19頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月20復(fù)律后無論采取何種方法，復(fù)律成功后，仍需要繼續(xù)口服維持竇律藥物，逐漸減量。維持竇律有效率：50～70％。胺碘酮100-400mg/d肺毒、甲功、竇緩、TdP、光敏、N炎索他洛爾160-320mg/dTdP、心衰、竇緩、氣道普羅帕酮450-900mg/d室速、心衰、加快房撲時室率第20頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月21復(fù)律后復(fù)律成功后，心房電收縮恢復(fù)，但機械收縮并不能立刻恢復(fù)（Stunned），因此要繼續(xù)正規(guī)抗凝4周第21頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)性房顫的心室率控制治療第22頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月23心室率控制治療心室率控制治療是房顫治療的另一項重要措施房顫復(fù)律治療失敗雖然復(fù)律，但竇律難以維持房顫本身的因素患者的因素：不能正規(guī)服用維持竇律的藥物，或不能定期隨訪因種種原因不考慮復(fù)律治療者第23頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月24心室率控制治療常用藥物洋地黃類

受體阻滯劑Ca2+拮抗劑第24頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月25洋地黃制劑適用于心衰病人。通過興奮迷走神經(jīng)起作用，伴心衰時首選。只對靜息心率有效，一般均需與受體阻滯劑或Ca2+拮抗劑合用。對重癥、交感興奮病人療效差。急診控制心室率：靜脈制劑第25頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月26受體阻滯劑控制活動時心室率，可與地高辛合用冠心病病人首選，心衰病人選用美托洛爾5mg靜注;倍他樂克25-50mgBid口服阿替洛爾12.5-25mgBid比索洛爾(高選擇性1受體阻滯劑）2.5-5mg/日第26頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月27鈣拮抗劑維拉帕米、地爾硫唑，口服或靜脈COPD、肺心病病人首選高血壓合并房顫靜脈地爾硫唑，安全、作用快、有效受體阻滯劑與Ca2+拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用時需謹(jǐn)慎第27頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月28室率控制目標(biāo)靜息心率60～80bpm輕度活動后心率90~110bpm第28頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)性房顫的抗凝治療第29頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月30抗凝治療抗凝治療是房顫治療中的一項重要內(nèi)容華法令抗凝可以降低腦卒中危險率68％，阿司匹林治療可以降低腦卒中危險率21％。其中阿司匹林使用325mg/d才具有統(tǒng)計學(xué)意義。第30頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月31抗凝治療血栓栓塞危險因素栓塞史，尤其是腦栓塞左心衰，尤其是EF＜40％者伴高血壓、冠心病或糖尿病瓣膜病或人工瓣膜左房＞50cm年齡大于75歲，尤其女性甲狀腺功能亢進(jìn)尚未糾正者第31頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月32抗凝治療90年代末，歐、美心臟病學(xué)會分別建議：＜65歲，不具有血栓栓塞危險因素?zé)o需抗凝治療，予阿司匹林65歲～75歲，不具有血栓栓塞危險因素首選抗凝治療，也可以予阿司匹林具血栓栓塞危險因素抗凝治療＞75歲，不能耐受抗凝治療阿司匹林第32頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月33抗凝治療《抗心律失常藥物治療建議》：有條件的醫(yī)院宜參照國際標(biāo)準(zhǔn)，在嚴(yán)密觀察下，正規(guī)抗凝。《心律失常的臨床對策》：有條件的醫(yī)院，對以下病人宜進(jìn)行抗凝治療?！耙话惴款?，可選用小劑量阿司匹林”。血栓栓塞史左房血栓二尖瓣狹窄，左房明顯擴(kuò)大人工瓣膜置換術(shù)后第33頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月34抗凝治療積極？？有條件者（定期隨診凝血功能，依從性好），積極按照國際標(biāo)準(zhǔn)治療不具抗凝條件，予阿司匹林，如無特殊合并癥或不良反應(yīng)史，300mg/d高齡，＞75歲如無明確的血栓栓塞史，不用積極抗凝，可予阿司匹林，不追求300mg/d的劑量?？鼓?適當(dāng)降低抗凝強度高血壓病人抗凝前，應(yīng)將血壓降至<140/90mmHg第34頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月35抗凝治療抗凝治療的實施Warfarine3mgQd有條件時，使用Warfarine之前，予LMWH2～4天，繼以Warfarine+LMWH重疊3天，停LMWH，繼續(xù)使用Warfarine并監(jiān)測PT-INR。Warfarine抗凝初期，存在一過性高凝狀態(tài)。第35頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月36抗凝治療監(jiān)測Warfarine3dose后，1周，2周，3周，4周查PT-INR，以后每月查PT-INRPT-INR2～3之間年齡＞75歲：PT-INR2.0風(fēng)心瓣膜病、人工瓣；既往栓塞史；TEE心房血栓：2.5～3.5第36頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月37永久性房顫控制心室率抗凝治療第37頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫的非藥物治療第38頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月39維持竇律心房迷宮術(shù)射頻消融術(shù)起搏器治療房內(nèi)植入起搏除顫器第39頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月40心房迷宮術(shù)20世紀(jì)90年代初提出，基于房顫的“多個折返環(huán)”理論。通過多點切割分離左右心房肌，阻斷折返環(huán)，造成一條從竇房結(jié)到房室結(jié)的特殊通道。1996年，CoX報道隨訪3個月以上，治愈率達(dá)93％，復(fù)發(fā)率7％。第40頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月41心房迷宮術(shù)術(shù)式不斷改進(jìn)，創(chuàng)傷減少，效果肯定。但需要開胸，創(chuàng)傷較大，難以推廣。對經(jīng)藥物治療無效的房顫同時合并其它心臟?。ㄈ绨昴げ　⑾忍煨孕呐K?。┬枋中g(shù)矯治者，可以考慮手術(shù)中同時進(jìn)行迷宮手術(shù)。第41頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月42射頻消融術(shù)局灶性射頻消融線性消融（也稱“類迷宮術(shù)”）。成功率？并發(fā)癥？嚴(yán)格掌握指征：①有明顯癥狀且藥物難以控制的房顫；②病人希望不依賴藥物或器械治療而改善生活質(zhì)量(需要考慮可獲得改善生活質(zhì)量與治療風(fēng)險的利弊)。第42頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月43局灶性射頻消融陣發(fā)性房顫患者的肺靜脈中（主要是上肺靜脈，少數(shù)是上腔靜脈、冠狀靜脈等）存在心肌袖形套入，產(chǎn)生局部電活動，擾亂心房正常激動或誘發(fā)折返性房顫。在房性早搏或房性心動過速起源的部位消融，可以預(yù)防臨床上房顫的發(fā)生。6～8個月成功率：60～70％；第43頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月44局灶性射頻消融適應(yīng)目前條件的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)年齡≤70歲的陣發(fā)性房顫，>70歲者根據(jù)患者體質(zhì)決定。24h動態(tài)心電圖顯示同時伴有頻發(fā)房早（>700/24h）。多種藥物治療無效且發(fā)作頻繁、癥狀明顯。既往有栓塞史或房顫發(fā)作時血液動力學(xué)明顯惡化者優(yōu)先考慮。非瓣膜病房顫。如為慢性或持續(xù)性房顫，應(yīng)具有復(fù)律指征，且復(fù)律后有頻發(fā)房早。第44頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月45局灶性射頻消融主要存在的問題消除終點的制定困難，需要長期隨訪確定。復(fù)發(fā)率較高，可能因消融病灶復(fù)發(fā)或新的病灶產(chǎn)生。消融后肺靜脈狹窄，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺動脈高壓，需要嚴(yán)格控制消融功率(不超過20W)和消融溫度(60℃左右)。適應(yīng)證窄利用心腔內(nèi)超聲有可能幫助提高成功率，減少并發(fā)癥。第45頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月46線性消融房顫產(chǎn)生機制是由多個子波形成，每個子波需要一定的結(jié)構(gòu)區(qū)域。線性消融通過線性分割心房，造成解剖障礙，減少子波數(shù)量，終止房顫。雙心房線性消融成功率為18％～48％。單純右心房線性消融成功率為10％～46％。并發(fā)癥發(fā)生率10～20％左右。第46頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月47線性消融線性消融存在的主要風(fēng)險有：血栓栓塞并發(fā)癥、出血(心包填塞、血腫)、致心律失常作用、肺靜脈狹窄、膈神經(jīng)損傷、心房收縮功能受損和放射性損傷等。缺點：耗時長、并發(fā)癥多、成功率不高、切割線不統(tǒng)一第47頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月48射頻消融方法的選擇對正常心臟的陣發(fā)性房顫，可選擇局灶性消融的方法治療。對有輕度心臟病伴輕度左房增大的持續(xù)性房顫，可采取局灶性消融加少量線性消融。對有明顯器質(zhì)性心臟病，心房明顯增大的慢性房顫，可能需要線性消融治療。第48頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月49起搏器治療針對一些心跳緩慢、早搏或早搏后長間歇引起的房顫，可以采用起搏器治療。尤其適合房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和